COMA

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COMA

• Dr. Ignacio J. Previgliano

Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral . De
Agudos J.A. Fernández GCBA
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(No Transcript)
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CONCIENCIA

• PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO
  RODEA
• Contenido (funciones mentales superiores)
• Reactivdad (SARA)

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Alteraciones parciales de la conciencia

• OBNUBILACION Alteración de funcio-nes mentales
  supe-riores, principal-mente atención y
  sensopercepción.

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Alteraciones parciales de la conciencia

• CONFUSION Alteración de fun-ciones mentales
  superiores princi-palmente ideación y asociación
  de ideas.

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Alteraciones parciales de la conciencia

• DELIRIUM Desconocimiento del mundo
  exte-rior, vivencia de lo interior como glo-bal.
  Predominan las ilusiones y alu-cinaciones.

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Alteraciones parciales de la conciencia

• ESTUPOR Alteración global del contenido
  de conciencia, con re-actividad conser-vada.
• ABRE LOS OJOS

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COMA

• Verdadero estado de inconciencia, alteración del
  contenido y la reactividad.
• OJOS CERRADOS

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CLASIFICACION

• COMA I Localiza estímulos.
• COMA II Decortica o descerebra.
• COMA III Respuesta vegetativa.
• COMA IV Paro respiratorio.

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EVALUACIONEscala de Glasgow
Respuesta
Respuesta
Respuesta
Ocular
Verbal
Motora
4- Espontánea
5- Orientada
6- Obedece
3- A la voz
4- Frases
5- Localiza
2- Al dolor
3- Palabras
4- Retira
1- Cerrados
2- Sonido
3- Flexión
1- Ninguna
2- Extensión
1- Ninguna
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EVALUACIONPatrón respiratorio

• Respiración normal
• Cheyne Stokes
• Hiperventilación neurógena central
• Respiraciones apnéusticas

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EVALUACIONTamaño y simetría pupilar

• Pupilas isocóricas, reactivas
• Pupilas intermedias, hiporreactivas
• Pupilas mióticas. hipo o arreactivas
• Pupilas midriáticas, arreactivas
• Anisocoria (III par)

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GCS Motor 6 5 4 3 2 1
Normal
Cheyne Stokes HV neurógena central Respiraciones
apneústicas
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EVALUACIONReflejos de tronco cerebral

• Oculocefálicos
• Oculovestibulares
  

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EVALUACIONPOTENCIALES EVOCADOS

• Auditivos o de tronco cerebral
  - Presencia o ausencia de ondas
  - Tiempo de conducción central (I a V)
• Somatosensitivos
  - Indemnidad del nervio periférico
  - Presencia o ausencia de ondas
  (N20 o P40) - Tiempo de latencias
  - Amplitud del
  potencial de acción

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EVALUACIONOtros métodos

• Electroencefalograma
• Döppler transcraneano
• Oximetría cerebral
• Polisomnografía
• PET o SPECT

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EVALUACIONEscala de Glasgow de Recuperación

• 1- Muerte
• 2- Secuela grave
• 3- Secuela moderada
• 4- Secuela leve
• 5- Sin secuela

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Muerte cerebral

• Paro respiratorio (test de apnea)
• Ausencia de reflejos de tronco cerebral
• Test de atropina negativo
• EEG plano en 2 determinaciones con 6 horas de
  diferencia
• PEA ausencia de ondas II a V
• Angiografía de los 4 vasos del cuello

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Muerte cerebral

• Denuncia obligatoria
• Corresponsabilidad
• Multas de 5.000 a 100.000
• Inhibición profesio-nal de 1 a 5 años has-ta
  perpetua

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Estado Vegetativo

• Alteración en la aferentización.
• Mira pero no ve, oye pero no escucha.
• Sinonimias Coma vigil, síndrome apáli-co,
  mutismo aquiné-tico.

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Síndrome de enclaustramienteo

• Alteración en la eferentización.
• Paciente lúcido, mira y ve, oye y escuha.
• Sinonimia Looked in syndrome.

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Secuelas

• Secuela moderada requiere de terceros para las
  actividades básicas de la vida diaria (higiene,
  alimentación, etc.). Foco motor completo o
  afasia.
• Secuela leve Autoválido. Foco motor in-completo
  o disfasias.
• Sin secuela Puede desarrollar un trabajo
  independiente.

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Manejo en la sala de emergencia
COMA
Vitamina B1 Glucosado hipertónico
Laboratorio Ionograma, urea, glucemia, ácido
base, Ca, Mg.
Miniexámen neurológico
Foco
No despierta
Despierta
TAC
Flumazenilo Naloxona
No despierta
UTIN o sala general
UTI
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Medidas generales

• a- Cabecera entre 0 y 30º permite una PPC
  óptima.
• b- Alimentación precoz
  Enteral (K108 o PEG) preferentemente.
• c- Mantenimiento de normotermia Medios
  físicos
  Antipiréticos

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Medidas generales

• d- Mantenimiento adecuado del medio interno
  
  pH gt 7.35 PCO2 28-32 PO2 gt 80
  Na gt 130
  
  Ca gt 7.5
  Mg gt1.8
• e- Higiene oral con clorhexidine.

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Medidas generales

• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.
• g- Colchón neumático o de agua.
• h- Decúbitos frecuentes.
• i- Kinesioterapia respiratoria y movilización
  pasiva.
• j- Prevención de TVP.
• h- Tubo de Guedel

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Indicaciones de ARM

• Hipoventilación alveolar (PO2 lt 60 mm Hg o PCO 2
  gt 40 mm Hg).
• Hipertensión endocraneana.
• Adaptación al ventilador con midazolam u opiáceos
  más pancuronio.
• SIMV más PS si no hay hipertensión endocraneana.

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Indicaciones de monitoreo de PIC

• Ante la presunción de hipertensión endocraneana
  por la patología de base.
• Coma postoperatorio de neurocirugía.

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Comas estructuralesEtiología

• Lesiones focales infra o supratentoriales
  ACV hemorrágico ACV isquémico
  extenso Hematoma intracraneal
  Tumores Abscesos
  Hidrocefalia

• Lesiones difusas Meningitis
  Encefalitis Status epiléptico
  Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa
  Lesiones secundarias a aumento de la PIC

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Comas metabólicosEtiología

• Encefalopatías metabólicas
  Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Coma
  hiperosmolar Uremia
  Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia
  Hipo/hipercalcemia Mixedema
• Carenciales Encefalop. de
  Wernike

• Encefalopatías hipóxicas PCR
  Insuf. cardíaca congest. Insuf.
  respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.)
• Tóxicas Metales pesados
  Monóxido de carbono Fármacos
  Alcohol
  Bacteriemia
• Físicas

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Estadísticas de la UTI Hospital J.A. Fernández
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Estadísticas de la UTI Hospital J.A. Fernández
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Problemas éticos

• Actitud del equipo terapéutico frente al paciente
  en coma.
• Estado vegetativo persistente (casos Crouzan,
  Brophy, Kinlian).
• Síndrome de enclaustramiento.
• Muerte cerebral.

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Muchas Gracias