Interrupcin legal del embarazo: estrategias para mejorar el acceso a los servicios

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Interrupción legal del embarazo estrategias
para mejorar el acceso a los servicios

• Conferencia Latinoamericana de Prevención y
  Atención del Aborto Inseguro CLACAI.
• Junio 29 y 30 de 2009.
• Ana Cristina González Vélez. M.D.

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Aborto legal y aborto no punible ILE

• Situaciones en las que el aborto no está
  penalizado es legal
• hasta determinada semana de gestación por la sola
  voluntad
• de la mujer
• Incluye también las causales por medio de las
  cuales se ha
• establecido excepciones al delito de aborto en la
• jurisprudencia o en los códigos penales

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Elementos centrales para el debate las
estrategias en la Región

• Estrategia arte de dirigir un asunto para lograr
  un objetivo
• Propuestas para llevarlas a cabo caminos no
  excluyentes
• I. Reformas legales Cambios marco legal
• 1. Legalización México D.F. 12 semanas
• 2. Despenalización Colombia 3 circunstancias
• II. Exigibilidad mejorar acceso aborto seguro lo
  que requiere un mínimo de legalidad
• 1.Regulaciones sanitarias por causales Brasil
  (violencia), Costa Rica (salud o vida)
• 2.Mecanismos para interpretar ampliamente
  causales construcción de consensos

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• III. Reducir efectos negativos aborto inseguro
  estrategias contextos restrictivos parcial o
  totalmente
• Reducción daños
• Acceso al aborto con medicamentos Colombia
• Expansión de la AMEU (postaborto) Perú
• Fortalecimiento redes proveedores privados
• IV. Litigio en casos concretos
• Transformaciones en el ámbito jurídico que
  tradicionalmente eran ámbitos propios del
  legislador. No solo afectan a las dos partes que
  dan la pelea cambian sistema jurídico, cambian
  precedentes, si son muy publicitados tienen
  impacto social
• Ventajas y limitaciones esquema para el
  análisis. Pueden ser
• probadas y/o potenciales

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I. Reformas legales1. Legalización

• Leyes nacionales o estatales Guyana (8 semanas)
  y México DF (12 semanas)
• Favorabilidad del cambio está dada por la
  composición política mayoritaria oportunidad
  política
• No sabemos que es lo que los políticos temen
  perder en términos electorales y sociales
  investigar como ya se está haciendo Argentina

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• Ventajas
• Expresan mayor consenso social y político
  durabilidad
• Establece un período de decisión absoluta de la
  mujer y respeto de su autonomía (conquista de
  derechos)
• Ampliación base ciudadana

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• Limitaciones
• A veces no funciona? Brasil crecimiento
  políticos que representan creencias religiosas
  negociación intereses mujeres versus otros
  intereses dificultades de acuerdos políticos
• Debilidad del tema en la agenda política de los
  partidos y en la agenda social no es tema
  electoral
• Uruguay existencia mecanismos no democráticos
  como el veto poder presidencial contra poder
  legislativo
• Inequidad cuando es estatal México
• La arbitrariedad del límite gestacional

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I. Reforma Legal2. Despenalización

• Vía el Código penal ó litigio en altas cortes
  (control
• abstracto mediante comparación de dos normas
• Constitución (norma de normas) y Código penal
• Costa Rica, Colombia
• Limitaciones
• Sigue siendo delito
• Interpretación restrictiva de las causales
• Causales/excepciones que menos frecuentes
  penuria económica, razones sociales
• Coexistencia aplicación de requisitos más
  gravosos
• Cortes no siempre cosa juzgada

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II. Exigibilidad1. Regulaciones sanitarias

• Ventajas
• Crear condiciones para garantizar y proteger
  derechos política pública y responsabilidad del
  estado
• Paso obligado y base fundamental para contribuir
  al acceso a servicios de ILE seguros y oportunos
• Acceso real evitar cargas desproporcionadas para
  las mujeres (aquella que no se puede obligar a
  una persona a soportar por carecer de cualquier
  tipo de fundamento jurídico, o ético exigir el
  sacrificio de la propia vida o sacrificios
  heroicos sobre la propia salud

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• Las normas se orientan a reducir barreras
  potenciales en la prestación del servicio y a
  minimizar los riesgos para la salud y favorecer
  enfoque integral y con calidad.
• Reducir barreras sobre
• La organización de los servicios
• Calidad
• Financiamiento
• Aspectos administrativos

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• Regulaciones brindar elementos para
  interpretarlas en forma amplia e integral (DDHH)
• Herramienta para hacer seguimiento a su
  cumplimiento acompañamiento de casos (Colombia
  la Mesa por la vida y la salud de las mujeres y
  WL)
• Brindan certidumbre a profesionales

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• Limitaciones
• Hay medidas de autoridades sanitarias nacionales,
  de hospitales, o incluso interpretaciones que en
  la práctica restringen los marcos legales o los
  hacen más complejos
• Interpretaciones restrictivas objeción
  conciencia, CI en menores
• Debilidad sobre mecanismos que permitan resolver
  los problemas de implementación de la norma
  dentro del mismo sistema reglas de
  interpretación, conflictos, tiempos
• Debilidad en la definición de responsables y
  tiempos para resolver conflictos

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II. Exigibilidad2. Ampliación mediante
interpretación integral de causales salud o vida

• Es uno de los supuestos de permisión legal para
  la interrupción del embarazo consagrado en
  mayoría de países de LAC. Interrumpir cuándo el
  embarazo pone en riesgo la salud de la mujer
• Su aplicación práctica obstáculos que han
  provocado que muchas mujeres no accedan a
  servicios seguros y oportunos pese a la legalidad

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• Ventajas
• Entender la causal en el marco de los DDHH,
• contribuye a enriquecer el discurso y la práctica
  de los y
• las profesionales de la salud
• Salud y derechos
• Salud como concepto integral
• En LAC refleja un amplio consenso profesionales,
  redes y campañas, organizaciones internacionales
  de salud y DDHH sobre aspectos médicos y técnicos
  con elementos de derechos.
• Diálogo saberes y experiencias consenso regional
  causal salud

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• Hay elementos del escenario internacional y sus
  tendencias enriquecen el debate
• La comprensión del concepto integral de salud
  (comisión determinantes sociales, San Salvador)
• Las regulaciones
• El afianzamiento del derecho a la salud como
  derecho humano fundamental estrechamente ligado
  con otros derechos (Hunt, San Salvador).
• La aceptación de que la negación de servicios que
  solo las mujeres requieren es una forma de
  discriminación
• La convicción de difundir el consenso guías de
  entrenamiento para profesionales, participación
  en reuniones internacionales, elaboración de
  videos y otros materiales de difusión para
  proveedores y mujeres

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• Las preguntas del debate amplían las
• concepciones sobre aborto Qué tanta afectación
  de su salud, o riesgo de afectación, está
  obligada a soportar una mujer? Cuándo deviene
  riesgo o afectación irrazonable? Quién lo
  determina?
• Se abre a la interpretación sobre el derecho a la
  salud interpretarse en consonancia con los
  instrumentos internacionales de derechos humanos
  según los cuales salud el disfrute del más alto
  nivel posible de bienestar físico, mental y
  social
• La convivencia del discurso médico se enriquece
  del legal Siempre que haya dudas sobre su
  interpretación aplicar aquella que mejor se
  ajuste con los derechos principio pro hómine o
  pro persona interpretación amplia de las
  libertades y restrictiva de las prohibiciones

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• Ese mismo discurso legal permite hablar de
  principios
• Respeto y protección obligación de no
  obstaculizar directa o indirectamente, el
  ejercicio de los derechos. Impide
• Intromisiones arbitrarias que nieguen o
  restrinjan el acceso a ILE (requisitos no
  contemplados en la ley la constatación del
  riesgo NO puede entenderse como autorización para
  el procedimiento)
• Cumplimiento obligación de crear todas las
  condiciones necesarias de infraestructura,
  reglamentación, recursos humanos, para disponer
  de capacidad institucional para garantizar
  servicios de ILE

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• Igualdad y equidad todas acceder por igual, y
  además medidas diferentes para distintos grupos
  de mujeres
• No discriminación ni los profesionales ni las
  mujeres
• La negación de servicios o imposición de
  obstáculos que hagan difícil o impidan el acceso
  son formas de DISCRIMINACION (servicios que son
  solo para las mujeres)

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• Interrupción legalmente factible cuando
  cualquiera de estas dimensiones está en riesgo
• Mas alto nivel
• El nivel de salud que permite vivir dignamente
• Factores S-E vida sana
• Acceso a servicios y protección de la salud
• Noción que excede el sentido biológico e incluye
  aspectos relacionados con el bienestar y el
  proyecto de vida
• Con la autonomía y la posibilidad de determinar
  las características del proyecto de vida (vivir
  como se quiere)
• Ciertas condiciones materiales para la existencia
  (vivir bien)
• La integridad física y moral (vivir sin
  humillaciones)

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• Estándares de salud son INDIVIDUALES
• Salud interdependiente con otros derechos
  autonomía, libertad, libre desarrollo de la
  personalidad la relación de la salud con estos
  derechos se refleja en el respeto de las
  decisiones de las mujeres sobre su proyecto de
  vida, el bienestar y la calidad de vida
• Respeto a autonomía en mujeres menores proteger
  y acompañar sus decisiones
• Con la información clara, veraz, oportuna, bien
  comprendida. NO es posible intervenciones
  arbitrarias en el acceso a la información
  (errónea, con pretensiones disuasivas)

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• Limitaciones
• Que no se mantengan salud y vida como dos
  supuestos legales separados de tal manera que se
  termine sujetando la protección de la salud al
  riesgo para la vida
• Que no se asuma la salud como concepto integral
  Estado completo de bienestar con tres
  dimensiones física, mental y social.
• Que se creen requisitos NO previstos en la ley en
  relación a temas como gravedad, permanencia del
  riesgo, consolidación daño
• Que se adopten interpretaciones restrictivas de
  los textos legales (riesgo para la salud es sólo
  físico), no exigir riesgo de muerte

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• La ampliación de la causal genera suspicacias
  entre proveedores que la ven como una puerta
  abierta a la ILE y se refuerzan resistencias que
  no son nuevas
• Dificultades con la apropiación de la dimensión
  social de la salud como se pone en práctica,
  como se obtiene certidumbre sobre si el marco
  legal incorpora realmente esta dimensión de la
  salud

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III. Reducir efectos negativos aborto
inseguro1. Reducción de daño

• Uruguay Ley 9.763 de 1938. Artículo 328
  (atenuantes y eximentes) Incisos 1º al 4º
• Salvar el propio honor, el de la esposa o
  pariente próximo
• Eliminar el fruto de la violación
• Causas graves de salud
• Por razones de angustia económica
• Sin consentimiento de la mujer atenuación
• Con consentimiento de la mujer eximente de la
• pena. Honor decisión del juez

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Ordenanza 369/04

• Consulta pre
• Informar sobre aborto provocado en condiciones
  riesgo
• Desestimular aborto como sucedáneo de los MAC
• Ofrecer instancias y tiempos para reflexionar
  sobre aborto
• Información sobre alternativas adopción
• Ante la percepción de que no va a cambiar la
  decisión informar y disponer de cuidados de
  protección de preaborto que incluye administrar
  preventivamente antibióticos
• Consulta post
• Detectar y prevenir complicaciones
• Rehabilitar integralmente
• AC

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• Ventajas
• Prevenir el daño en contextos restrictivos
  mediante asesoría temprana que permita a las
  mujeres prevenir complicaciones derivadas del
  aborto inseguro acudir al aborto con
  medicamentos
• Informar, prevenir y asesorar sobre riesgo y
  daño
• Asegurar el uso futuro de anticoncepción
• Prevención futuros abortos
• Contextos de total restricción es una opción

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• Limitantes
• No se garantiza acceso por las causas que están
  eximidas de la pena contexto no tan restrictivo
  se hace más conservador
• Se deja a la mujer la búsqueda del método para
  interrupción
• Medicamentos precios aumentados, difícil
  consecución
• Si el MD asesora y el medicamento no tiene
  permitido uso riesgo legal para profesionales
  que puede desincentivar la práctica

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III. Reducir efectos negativos aborto inseguro2.
Acceso al aborto con medicamentos

• Ventajas
• Ampliación de indicación para G-O u aborto
• Introducción nuevos medicamentos mifepristone
  (estudios OMS, rutas institucionales)
• Trabajo farmacias para incrementar el acceso,
  favorecer precios, brindar asesoría
• Factor de autonomía y movilidad para las mujeres

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• Misoprostol en la lista de medicamentos
  esenciales
• No necesita al laboratorio ampliación de
  indicación
• Evidencia mundial que soporta la importancia de
  usar medicamentos para ILE

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• Limitaciones
• Ampliación indicación solo permita uso del
  misoprostol para causales de aborto y no para
  hemorragias G-O
• Recorrer ruta institucional
• identificar institución responsable (Colombia
  INVIMA)
• Definir mecanismo funcionamiento sala de
  medicamentos expertos
• Lograr diálogo político para plantearlo desde la
  autoridad sanitaria

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• Limitaciones Mifepristone (Colombia)
• Nuevo medicamento medabone (OMS)
• Dos principios activos
• Verificar si están en norma farmacológica
• Solicitud de evaluación para inclusión en norma
  (sala especializada INVIMA
• Después registro estudios clínicos y
  paraclínicos y otros requisitos
• Participación/compromiso autoridad sanitaria

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III. Reducir efectos negativos aborto inseguro3.
Expansión AMEU

• Ventajas
• Estimular el aborto temprano
• Involucrar prestadores método sencillo
• Costo/beneficio ambulatorio, bajo costo, baja
  complejidad
• Limitaciones
• Legrado a AMEU
• Entrenamiento profesionales
• Adquisición y disponibilidad de los equipos

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III. Reducir efectos negativos aborto inseguro4.
Fortalecimiento y creación redes de proveedores
privados

• Ventajas
• Grupos de proveedores privados que trabajan en
  red con otras instituciones para atención de
  casos de embarazo no deseado (ILE y no ILE)
• Buscan replicar modelos de atención integral del
  embarazo no deseado
• Uso de AMEU y medicamentos

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• Limitaciones
• Debilite la atención integral
• Consejería y atención post aborto que se
  debilite el componente por la necesidad de
  proveer servicios
• No siempre ayudan a cambiar el contexto legal
• No refuerzan institucionalidad vínculos con la
  institucional

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IV. Litigio casos concretos

• Además de su función de comparar normas
  abstractas, las
• cortes controlan situaciones concretas para que
  se
• ajusten a Constitución, tanto en países donde hay
• mecanismos constitucionales para hacerlo (tutela)
  como
• donde se hace a través de jueces (responsabilidad
  civil).
• El impacto puede ser alto porque se sientan
  precedentes
• (jurisprudencia), se definen reglas concretas en
  función de
• las limitaciones o barreras de un caso concreto,
  amplia
• difusión social cambio mentalidad

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• Ventajas
• Altas Cortes nacionales como instancia para
  mejorar el acceso a través de casos concretos
  sentando jurisprudencia para remover barreras
  específicas.
• Corte Constitucional de Colombia T-209/08 se
  pronuncia sobre objeción de conciencia negando
  que pueda hacerse institucional T- 988/07
  requisitos en casos de discapacidad T-946/08
  indemnización.
• Brasil anencefalia en la Corte Suprema

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• Otras Cortes Canadá, Inglaterra, Irlanda
  (adolecentes, concepto de salud)
• Litigio Internacional
• Comité de Derechos Humanos de Naciones Unidas
  Caso K (trato cruel, inhumano y degradante)
• Avances conceptuales y medidas concretas que
  desencadenan otras medidas protocolos
• Estimulan trabajo colaborativo entre ONG locales
  e internacionales (CRR

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• Limitaciones
• Limitación judicialización del tema de aborto
• Sujetos a la composición de las cortes aunque se
  apuesta a la neutralidad de la razón pública
• Jueces objetores
• Lo pueden utilizar detractores
• Decisiones pueden ser cambiadas vulnerabilidad

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• Síntesis
• Distintos caminos en la conquista de derechos
• No siempre suficientes para el acceso
• Complementarios reducción aborto inseguro y
  acceso oportuno
• Análisis contexto siempre necesario legal,
  político y social (mujeres, proveedores, medios
  comunicación, opinión pública)
• Visión política debe basarse en derechos humanos
  de las mujeres y la conquista de la autonomía
  (emancipación de los cuerpos, insubordinación
  frente al orden social controla cuerpo de las
  mujeres
• Estrategias resultado de visión y oportunidades

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• Siempre análisis de pérdidas y ganancia
  democracia y para las mujeres
• Cualquier estrategia es válida? Estrategia versus
  postura política veto
• Cuáles son las limitaciones de cada estrategia y
  cómo cambian en el tiempo
• Que otras discusiones se abren con cada nueva
  pregunta semanas de gestación
• Momentum para la estrategia composición cortes,
  mecanismo legal que uno se juega (Colombia
  constitucionalidad mayor participación
  magistrados- versus sala tutela limita a la
  composición de cada sala y son 9)

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• Gran parte de estas acciones fomentan las
  alianzas y algunas el trabajo entre grupos que
  tradicionalmente no venían trabajando juntos
  mediante la creación de profesionales de la
  salud, feministas, investigadores
• Hay más producción de información
• Circulación de noticias, denuncias
• Espacios de debate

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• Estrategias para limitar el acceso como
  resistirlas?
• Objeción de conciencia
• Personal y no institucional
• Urgencia
• Remisión
• No objeción para información
• Solo directamente involucrados
• Consentimiento informado
• Menores padres
• Mejor interés menor
• Capacidades evolutivas
• Información
• Voluntariedad

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• Dilatar la atención para pasar el límite
  gestacional cuando lo hay o por no contar con
  proveedores (II y III)
• Limitación semanas de gestación El lobby
  antiaborto -que es totalmente opuesto al del
  derecho de las mujeres a elegir- ha enfocado sus
  actividades en establecer un límite superior para
  el aborto, con el fin de confundir tanto a la
  opinión pública como a los políticos

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Límite superior a las semanas de gestación para
ILE

• Arbitrariedad en el establecimiento del límite
  superior 8 semanas (Guyana por libre decisión)
  12 semanas (México DF, Noruega, Sudáfrica 16
  semanas Guyana (riesgo de vida y daño para la
  salud) hasta la viabilidad fetal (Puerto Rico).
  Otros 90 días (Italia)
• Cuando es por causales el límite se establece en
  las normas (22 semanas, 24 semanas). Peticiones
  desde la semana 17

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• Ideal si no hay referencias explícitas, no
  establecer límites
• Otros mecanismos limitar ACE, semanas gestación
• No podemos echar el reloj para atrás
• criminalizando al pequeño grupo de mujeres que se
  encuentran en la situación
• de necesitar un aborto tardío

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Elementos comunes para avanzar

• Difusión marcos normativos y de derechos mujeres
  y proveedores
• Entrenamiento a proveedores aspectos técnicos,
  éticos y de DDHH
• Empoderamiento de la demanda
• Vigilancia cambios en las leyes (congreso),
  restricciones en las políticas (autoridad
  sanitaria), cambios en la jurisprudencia de las
  altas cortes, conceptos de la procuraduría
• Siempre política pública

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• Investigación estudios de costo/beneficio,
  impacto sobre morbilidad y mortalidad, calidad de
  vida, goce efectivo de derechos
• Sostenibilidad financiera
• Seguimiento en medios
• Marco internacional de derechos humanos de
• las mujeres, la convicción de conquistar y
• ampliar libertades y el deseo de las mujeres de
• controlar su cuerpo y tomar decisiones en
• conciencia