Sangrado uterino anormal en el climaterio' Implicancias del TRH' - PowerPoint PPT Presentation

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Sangrado uterino anormal en el climaterio' Implicancias del TRH'

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... deber a usarse estr genos combinados continuos, ni tibolona, porque suelen ... estr genos y progestinas combinados continuos, todo sangrado amerita ser estudiado. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Sangrado uterino anormal en el climaterio' Implicancias del TRH'


1
Sangrado uterino anormal en el climaterio.
Implicancias del TRH.
  • Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.
  • Dr. Sócrates Aedo M.
  • Post Grado del Depto. Ginecología y Obstetricia.
  • Facultad de Medicina. Campus Oriente.
  • Universidad de Chile.

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Sangrado uterino anormal.
  • Definición
  • Cualquier variación del patrón de sangrado
    cíclico normal de la mujer.
  • Ciclo Normal Cada 28 días ( 7
    días). Duración 4 días ( 2 días). Cantidad
    gt 30 mL a lt 80 mL.
  • Exige una adecuada interacción del eje
  • Hipotálamo- Hipófisis- Ovario- Endometrio.

3
Sangrado uterino anormal.
  • 1.- Enfermedades del tracto reproductivo.
  • 2.- Causas iatrogénicas.
  • 3.- Causas sistémicas.
  • 4.- Metrorragias disfuncionales.

4
SANGRADO UTERINO ANORMAL.
  • 1.- Enfermedades del tracto reproductivo
  • - Obstétricas Aborto. Embarazo ectópico.
    Enfermedad del trofoblasto. Restos
    placentarios.
  • -Tumores malignos Endometrial, cervical,
    vaginal, vulvar, trompas, ováricos
    (granulosa o teca).
  • - Prolif. benignas Pólipos cervicales o
    endometriales, miomas submucosos,
    adenomiosis, endometriosis.
  • - Infecciones Endometritis, salpingitis,
    vaginitis severas, cervicitis.
  • - Traumatismos Traumas vulvo-vaginales,
    cuerpos extraños intra-uterinos o vaginales.

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Sangrado uterino anormal.
  • 2.- Causas iatrogénicas
  • - Esteroides sexuales.
  • - Sedantes con acción hipotalámica.
  • - Digitalis.
  • - Fenitoína.
  • - Anticoagulantes.
  • - Anticonceptivos intra-uterinos.

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Sangrado uterino anormal.
  • 3.- Causas sistémicas
  • - Transtornos de mecanismos coagulación.
  • Púrpura trombocitopénico idiopático.
  • Leucemias.
  • Enf. de Von Willebrand.
  • - Hepatopatías.
  • Ej, cirrosis Se reduce la producción de
    fibrinógeno, plasminógeno, factores vitamina K
    dependientes, antitrombinas y capacidad de
    metabolizar estrógenos.- Nefropatías.
  • Interfieren excreción normal de estrógenos y
    progesterona. Se altera función y número de
    plaquetas.- Enf. Tiroídeas.
  • Hipotiroidismo (hiperprolactinemia, ciclos
    anovulatorios) e hipertiroidismo.

7
Sangrado uterino anormal.
  • 4.- Metrorragias disfuncionales
  • De la pubertad.
  • Descamación endometrial irregular.
  • Proliferaciones endometriales no invasoras
    Hiperplasias endometriales.
  • Del climaterio.
  • Atrofia endometrial.
  • Descamación endometrial irregular.
  • Proliferaciones endometriales no invasoras
    Hiperplasias endometriales.

8
Sangrado uterino anormal.
  • Epidemiología de las metrorragias disfuncionales
  • Es de las edades extremas
  • Mecanismos reguladores fisiológicamente
    alterados.
  • Ciclos anovulatorios frecuentes.
  • 20 - 25 de consultas ginecológicas.
  • 25 de intervenciones ginecológicas.
  • Se presenta en
  • 25 de las adolescentes.
  • 50 de mujeres con gt 40 años.

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Sangrado uterino anormal.
  • Orientación del pensamiento clínico.
  • En adolescencia
  • Coagulopatía (mientras no se demuestre lo
    contrario).
  • En edad reproductiva
  • Complicación de embarazo (salvo que se demuestre
    otra causa).
  • En climaterio
  • Proceso maligno (mientras no se pruebe otra
    causal).

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Clasificación de las hiperplasias endometriales.
  • Clasificación 1975 () Clasificación 1985 ()
    ()
  • Hiperplasia glandular quística. Hiperplasia
    endometrial a) Simple. Hiperplasia
    adenomatosa. b) Compleja.
    Hiperplasia atípica. Hiperplasia
    atípica a) Simple. b) Compleja.
    () Poulsen H E, Taylor C W. Geneva
    World Health Organization, 1975.
  • () Kurman R.J. y Cols. Cancer 56 403, 1985.
  • \ () Scully R E, Bonfiglio T A, Kurman R J,
    Silverberg S G, Wilkinson E J. Berlin
    Spriger-Verlag. 1994.

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Hiperplasia Endometrial.
  • Etiopatogenia y mecanismos moleculares.-
  • Proto-oncogen bcl-2
  • - Regulado por estrógenos.
  • - Su expresión inhibe la apoptosis (muerte
    celular programada).
  • - Estaría involucrado en la transformación del
    endometrio normal a hiperplasia endometrial.
  • - Pero no estaría involucrado en las etapas
    tardías del paso de hiperplasia simple a
    carcinoma endometrial.
  • Niemann TH et al. Gynecol Oncol 1996
    63(3)318-322. Henderson GS et al. Mod Pathol
    1996 9(4)430-438.

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Hiperplasia Endometrial.
  • Etiopatogenia y mecanismos moleculares.-
  • - En endometrio normal y en hiperplasia
    endometrial
  • No hay aumento de actividad aromatasa
    endometrial.
  • - En carcinoma endometrial
  • Está aumentada fuertemente la actividad
    aromatasa del endometrio.
  • Watanabe y Cols. Am J Pathol 1995 146(2)
    491-500.

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Hiperplasia Endometrial.
  • Etiopatogenia y mecanismos moleculares.-
  • Las hiperplasias endometriales, después del
    tratamiento con MPA, presentan en su componente
    epitelial una anormalidad en los mecanismos de
    down-regulation de los receptores esteroidales
    sexuales (comparando con endometrio normal)
  • - Las hiperplasias tienen deterioro del
    down-regulation de los receptores de estrógeno.
  • - Las hiperplasias atípicas tienen deterioro
    del down-regulation de los receptores de
    estrógeno y de progesterona.
  • Mazuzawa H et al. Cancer
    199474(8)2321-2328.

14
Hiperplasia Endometrial.
  • Etiopatogenia y mecanismos moleculares.-
  • En endometrios con lesiones premalignas y
    malignas (mediante técnicas de electroforesis) se
    ha planteado que el papiloma virus humano,
    especialmente HPV-16, jugaría un rol importante
    en los adenocarcinomas endometriales.
  • Fujita M et al. Hum Pathol
    199526(6)650-658.

15
Hiperplasia Endometrial.
  • Etiopatogenia y mecanismos moleculares.-
  • Se ha visto que a medida que aumenta la atipía
    en la lesión endometrial disminuye la cantidad de
    mastocitos y macrófagos, dependiendo de los
    niveles hormonales presentes (en relación
    universalmente proporcional).
  • D'Souza OA, et al. Indian J Pathol Microbiol
    1994,37(4)367-373.

16
Hiperplasia Endometrial.
  • Etiopatogenia y mecanismos moleculares
  • Aumento significativo del factor de crecimiento
    de transformación beta (TGF-ß) y de sus isoformas
    en el epitelio endometrial de las hiperplasias
    endometriales complejas (es una evidencia de
    acción paracrina y autocrina).
  • Gold LI et al. Increased expression of
    transforming grouth factor beta isoforms and
    basic fibroblast growth in complex hiperplasia
    and adenocarcinoma of endometrium evidence for
    paracrine and autocrine action. Cancer Res.
    1994, 54(9) 23347- 23358.

17
Hiperplasia Endometrial.
  • Mecanismos de metrorragia
  • En la hiperplasia endometrial sin atipias se ha
    demostrado un bajo número de comunicaciones
    intercelulares entre epitelio y estroma, a
    diferencia del endometrio normal.
  • Horbelt DV et al. Estromal-epithelial
    communications hyperplastic human endometrium.
    AM J Obstet Gynecol. 1994 170(4) 1061- 1070.

18
Hiperplasia Endometrial.
  • Mecanismos de metrorragia
  • - Un incremento del factor de crecimiento
    angiogénico se ha demostrado en la hiperplasia
    endometrial.
  • - Consecuentemente, a mayor alteración y atipía
    endometrial el número de vasos en el estroma va
    aumentando.
  • - Además, la microvasculatura en la hiperplasia
    endometrial pierde la cohesión del complejo
    célula a célula.
  • Morgan Kg et al. Angiogenesis in normal,
    hyperplastic, and neoplastic endometrium. J
    Pathol. 1996 179(3) 317- 320.
  • Horbelt DV et al. Ultraestructure of the
    microvasculature in human endometrial
    hyperplasia. AM J Obstet Gynecol. 1996 174(1)
    174- 183).

19
Hiperplasia Endometrial.
  • Mecanismos de metrorragia
  • Se ha planteado que la angiotensina II puede
    tener un rol en la menstruación disfuncional.
  • - En endometrios con hiperplasia (a diferencia
    del endometrio normal), con técnica de
    inmuno-reactividad, se demostró disminución de
    los niveles de distribución celular de
    angiotensina II y sus receptores (AT1 y AT2).
  • Li XF et al. Expresion of angiotensin II and
    its receptors subtypes in endometrial
    hyperplasia a posible role in dysfunctional
    menstruation. Lab invest. 1996, 75(2) 137- 145.

20
Sangrado uterino anormal y perimenopausia
  • HIstología obtenida por D C en 457
    pacientes.
  • - Atrofia endometrial 50 -
    Muestra insuficiente 14 -
    Hiperplasia endometrial 10 - Pólipos
    0.8 -
    Adenocarcinoma 0.8
  • Gredmarck Br J Obst Gyn, Feb 1995.

21
Biopsias de endometrio (usando pipelle) en
climatéricas perimenopáusicas sin TRH.
  • Endometrio basal. Tipo histológico N
    Insuficiente 24 42,1
  • Proliferativo 13 22,8
  • Secretor 8 14
  • Mixto 4 7
  • Hiperpl. simple 3 5,3
  • Hiperpl. Quística 0 0 Hiperpl.
    adenom. 5 8,8
  • Hiperpl. atípica 0 0
  • No logra muestr 0 0
  • Tot al de biopsias 57 100,0
  • (Adaptado de Porcile et al. Maturitas, 1994
    18 93-103).

22
Hiperplasia endometrial.
  • Métodos diagnósticos.
  • Endopap
  • Citología en muestras de cepillado endometrial.
  • Meisels A. Endometrial hyperplasia and
    neoplasia, cytologic screening with endopap
    endometrial sampler. J Reprod Med. 1983
    28(5) 309- 313.
  • Marcadores de regiones organizadoras del
    nucléolo Muestran diversos grados de
    hiperplasia, ya que sirven como marcadores de
    proliferación. Brustmann H. Nucleolar organizer
    regions as markers of endometrial
    proliferation, a study of normal, hyperplastic,
    and neoplastic tissue. Human Pathol. 1995
    26(6) 6647.

23
Hiperplasia Endometrial.
  • Métodos diagnósticos.
  • Análisis morfométrico computarizado Es útil
    para predecir aquellas pacientes en que la
    hiperplasia coexiste con carcinoma.
  • Valor predictivo positivo 83. Valor
    predictivo negativo 100. Sensibilidad
    100. Especificidad 88,5.
  • Dunton CJ et al. Am J Obstet Gynecol. 1996
    174(5) 1518- 1521.

24
Hiperplasia Endometrial.
  • Métodos diagnósticos.
  • Ecografía (I)
  • Está bien establecida la utilidad de ecografía
    transvaginal en la búsqueda de hiperplasia
    endometrial, carcinoma, y en evaluación de la
    invasión miometrial.
  • Sin embargo, revisiones críticas recientes
    demandan cautela porque, en ocasiones, los
    informes ecográficos sugerentes de hiperplasia
    endometrial, las respectivas biopsias
    histeroscópicas han determinado que eran
    endometrio atrófico.
  • Series de estudios histológicos y la experiencia
    histeroscópica han demostrado que un porcentaje
    significativo de las hiperplasias endometriales
    se desarrollan en islotes microscópicos,
    difíciles de pesquizar por ecografía.

25
Hiperplasia endometrial.
  • Métodos diagnósticos.
  • Ecografía (II)
  • - Podría ser que falte aún aclarar exactamente
    qué se observa a la ecografía en aquellos casos
    que orientan erróneamente a endometrios
    engrosados.
  • - Estudios con RNM del útero demuestran una zona
    del músculo liso adjunto al endometrio que tiene
    un aspecto diferente. Corresponde a una zona con
    actividad contráctil que sería dependiente del
    metabolismo endometrial.
  • Lenner et al. Obstet and Gynecol Surv. 1996
    51(12) 718- 725.

26
Hiperplasia Endometrial.
  • Métodos diagnósticos.
  • Histeroscopía Valor predictivo positivo
    63 Valor predictivo negativo
    99 Sensibilidad 98 Especificidad 95Es un
    método ideal para el diagnóstico, debido a alta
    precisión y mínimo trauma.
  • Loverro et al. Maturitas. 1996, 25(3) 187-191.

27
Hiperplasia Endometrial. Comparación del
seguimiento de pacientes con hiperplasia simple
compleja e hiperplasia atípica simple y
compleja. (170 casos).
  • Kurman RJ. et al. Cancer. 1985, 56 403.

28
Hiperplasia Endometrial. Características
asociadas con incidencia del cáncer endometrial.
(PEPI). 596 post-menopáusicas sanas, entre 45 y
64 años, tratadas con THR.
  • The postmenopausal estrogen/progestin
    interventions (PEPI) trial. The writing group for
    the PEPI trial. Effects of hormone replacements
    therapy on endometrial histology in
    postmenopausal women. Jama. 1996 275(5) 370-
    375.

29
Hiperplasia Endometrial.
  • Tratamientos.
  • GNRH análogos Con agonistas GnRH habría
    disminución en la actividad proliferativa de las
    células endometriales (demostrado con estudios
    histológicos, morfométricos y citometría de DNA).
  • Este efecto dura un largo tiempo después de
    dejar de usar el tratamiento.
  • Agorastos et al. Tratamiento de hiperplasia
    endometrial con agonista GnRH. Gynecol Oncol.
    1995 65 102- 114.
  • Esta metódica podría tener utilidad en la
    perimenopausa, especialmente como preparación
    previa a una ablación endometrial.

30
Hiperplasia Endometrial.
  • Tratamientos
  • Progestinas cada 3 meses El régimen de TRH con
    progestinas cada tres meses previene el
    desarrollo de hiperplasia endometrial, pero no es
    capaz de restaurar el endometrio hiperplásico a
    una normalidad endometrial persistente en el
    tiempo. Hirvonen E et al. Can progestin be
    limited to every third month only in
    postmenopausal women taking estrogen?
    Maturitas. 1995 21 39- 44.

31
Hiperplasia Endometrial.
  • Tratamientos.
  • Administración vaginal de progesterona natural
    micronizada Buena alternativa para pacientes
    con patologías metabólicas, mínimos efectos
    adversos, reduce la cantidad, duración y
    frecuencia del sangrado menstrual. Protege de
    hiperplasia endometrial. Affinito P. et al.
    Endometrial hyperplasia Efficacy of a new
    treatment with a vaginal cream containing
    natural micronized progesterone. Maturitas.
    1994 20 191- 198.

32
Hiperplasia Endometrial.
  • Tratamientos
  • Danazol no tendría efecto sobre hiperplasia
    endometrial, pero aún faltan más estudios.
    Mariani. Postmenopausal endometrial
    hyperplasia role of Danazol therapy. Int J
    Gynecol Osbt. 1994 44 155- 159.
  • Sin embargo, se ha postulado usarlo para preparar
    el endometrio previo a ablación endometrial.

33
Hiperplasia Endometrial.
  • Ablación endometrial versus histerectomía
  • La ablación endometrial histeroscópica es más
    fácil de hacer, y segura que la histerectomía.
  • Es adecuada alternativa a la histerectomía para
    manejo del sangrado uterino anormal. Baggish MS
    et al. Endometrial ablation a series of 568
    patients treated over an 11-year period. Am J
    Obstet Gynecol. 1996 174 908- 913.
  • Los costos totales directos e indirectos de la
    ablación endometrial histeroscópica son
    significativamente más bajos.
  • Brumsted JR et al. Hysteroscopy versus
    hysterectomy for the treatment of anormal
    uterine bleeding a comparison of cost. Fertil
    Steril. 1996 65 310- 316.

34
Histerectomía.
35
Tratamiento de la metrorragia disfuncional del
climaterio.
  • Descartar patología orgánica. Evaluar cantidad
    de sangrado. Eventual manejo de
    volemia. Evaluar nivel de estrogenización. Educa
    ción al paciente. Psicoterapia de
    apoyo. Raspado uterino fraccionado (80
    éxito). Tratamiento hormonal. Considerar
    ablación endometrial (90 éxito). Histerectomía
    (última opción). Hormonoterapia preventiva de
    recidivas.

36
Tratamientos hormonales en las metrorragias
disfuncionales del climaterio.
  • Progesterona micronizada oral. Progestinas
    orales (19 C)
  • levonorgestrel.
  • desogestrel.
  • etc.
  • Progestinas orales (21 C)
  • acetato de medroxi-progesterona. Estrógenos
    progestinas periódicas

37
Metrorragias no orgánicas como consecuencia de
los diferentes esquemas de THR en el climaterio.
  • Si es tratamiento con estrógenos (TRE) sin
    progestina oponente, con útero presente, todo
    sangrado genital requiere ser estudiado.
  • Desde que está comprobado con TRE un aumento
    significativo de hiperplasias endometriales (con
    o sin atipías) y del adenocarcinoma endometrial.

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Metrorragias no orgánicas como consecuencia de
los diferentes esquemas de TRH en el climaterio.
  • En la perimenopausa no debería usarse estrógenos
    combinados continuos, ni tibolona, porque suelen
    producirse metrorragias que son confundentes.

39
Metrorragias no orgánicas como consecuencia de
los diferentes esquemas de THR en el climaterio.
  • En los esquemas de THR con progestinas
    periódicas, los sangrados están relacionados con
    el término de la progestina en cada ciclo
    terapéutico.
  • Si hay una estrogenización importante, se habrán
    producido más receptores estrogénicos y de
    progesterona y la respuesta será de un sangrado
    más abundante y una descamación endometrial muy
    cercana al cese de la progestina periódica.
  • Si estrogenización escasa, sangrará poco y más
    retrasada en relación a la progestina pudiendo
    incluso no sangrar.

40
Metrorragias no orgánicas como consecuencia de
los diferentes esquemas de THR en el climaterio.
  • En estricto rigor, en el climaterio
    postmenopáusico, el usar THR con estrógenos y
    progestinas combinados continuos, todo sangrado
    amerita ser estudiado.
  • A pesar de la comunicación de Leon Speroff de que
    la observación histeroscópica ha demostrado que
    frecuentemente estarían relacionados con pequeños
    miomas submucosos.
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