Title: Sangrado uterino anormal en el climaterio' Implicancias del TRH'
1Sangrado uterino anormal en el climaterio.
Implicancias del TRH.
- Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.
- Dr. Sócrates Aedo M.
- Post Grado del Depto. Ginecología y Obstetricia.
- Facultad de Medicina. Campus Oriente.
- Universidad de Chile.
2Sangrado uterino anormal.
- Definición
- Cualquier variación del patrón de sangrado
cíclico normal de la mujer. - Ciclo Normal Cada 28 días ( 7
días). Duración 4 días ( 2 días). Cantidad
gt 30 mL a lt 80 mL. - Exige una adecuada interacción del eje
- Hipotálamo- Hipófisis- Ovario- Endometrio.
3Sangrado uterino anormal.
- 1.- Enfermedades del tracto reproductivo.
- 2.- Causas iatrogénicas.
- 3.- Causas sistémicas.
- 4.- Metrorragias disfuncionales.
4SANGRADO UTERINO ANORMAL.
- 1.- Enfermedades del tracto reproductivo
- - Obstétricas Aborto. Embarazo ectópico.
Enfermedad del trofoblasto. Restos
placentarios. - -Tumores malignos Endometrial, cervical,
vaginal, vulvar, trompas, ováricos
(granulosa o teca). - - Prolif. benignas Pólipos cervicales o
endometriales, miomas submucosos,
adenomiosis, endometriosis. - - Infecciones Endometritis, salpingitis,
vaginitis severas, cervicitis. - - Traumatismos Traumas vulvo-vaginales,
cuerpos extraños intra-uterinos o vaginales.
5Sangrado uterino anormal.
- 2.- Causas iatrogénicas
- - Esteroides sexuales.
- - Sedantes con acción hipotalámica.
- - Digitalis.
- - Fenitoína.
- - Anticoagulantes.
- - Anticonceptivos intra-uterinos.
6Sangrado uterino anormal.
- 3.- Causas sistémicas
- - Transtornos de mecanismos coagulación.
- Púrpura trombocitopénico idiopático.
- Leucemias.
- Enf. de Von Willebrand.
- - Hepatopatías.
- Ej, cirrosis Se reduce la producción de
fibrinógeno, plasminógeno, factores vitamina K
dependientes, antitrombinas y capacidad de
metabolizar estrógenos.- Nefropatías. - Interfieren excreción normal de estrógenos y
progesterona. Se altera función y número de
plaquetas.- Enf. Tiroídeas. - Hipotiroidismo (hiperprolactinemia, ciclos
anovulatorios) e hipertiroidismo.
7Sangrado uterino anormal.
- 4.- Metrorragias disfuncionales
-
- De la pubertad.
- Descamación endometrial irregular.
- Proliferaciones endometriales no invasoras
Hiperplasias endometriales. - Del climaterio.
- Atrofia endometrial.
- Descamación endometrial irregular.
- Proliferaciones endometriales no invasoras
Hiperplasias endometriales.
8Sangrado uterino anormal.
- Epidemiología de las metrorragias disfuncionales
- Es de las edades extremas
- Mecanismos reguladores fisiológicamente
alterados. - Ciclos anovulatorios frecuentes.
- 20 - 25 de consultas ginecológicas.
- 25 de intervenciones ginecológicas.
- Se presenta en
- 25 de las adolescentes.
- 50 de mujeres con gt 40 años.
9 Sangrado uterino anormal.
- Orientación del pensamiento clínico.
- En adolescencia
- Coagulopatía (mientras no se demuestre lo
contrario). - En edad reproductiva
- Complicación de embarazo (salvo que se demuestre
otra causa). - En climaterio
- Proceso maligno (mientras no se pruebe otra
causal).
10Clasificación de las hiperplasias endometriales.
- Clasificación 1975 () Clasificación 1985 ()
() -
- Hiperplasia glandular quística. Hiperplasia
endometrial a) Simple. Hiperplasia
adenomatosa. b) Compleja.
Hiperplasia atípica. Hiperplasia
atípica a) Simple. b) Compleja.
() Poulsen H E, Taylor C W. Geneva
World Health Organization, 1975. - () Kurman R.J. y Cols. Cancer 56 403, 1985.
- \ () Scully R E, Bonfiglio T A, Kurman R J,
Silverberg S G, Wilkinson E J. Berlin
Spriger-Verlag. 1994.
11 Hiperplasia Endometrial.
- Etiopatogenia y mecanismos moleculares.-
- Proto-oncogen bcl-2
- - Regulado por estrógenos.
- - Su expresión inhibe la apoptosis (muerte
celular programada). - - Estaría involucrado en la transformación del
endometrio normal a hiperplasia endometrial. - - Pero no estaría involucrado en las etapas
tardías del paso de hiperplasia simple a
carcinoma endometrial. - Niemann TH et al. Gynecol Oncol 1996
63(3)318-322. Henderson GS et al. Mod Pathol
1996 9(4)430-438.
12Hiperplasia Endometrial.
- Etiopatogenia y mecanismos moleculares.-
- - En endometrio normal y en hiperplasia
endometrial - No hay aumento de actividad aromatasa
endometrial. - - En carcinoma endometrial
- Está aumentada fuertemente la actividad
aromatasa del endometrio. -
- Watanabe y Cols. Am J Pathol 1995 146(2)
491-500.
13Hiperplasia Endometrial.
- Etiopatogenia y mecanismos moleculares.-
- Las hiperplasias endometriales, después del
tratamiento con MPA, presentan en su componente
epitelial una anormalidad en los mecanismos de
down-regulation de los receptores esteroidales
sexuales (comparando con endometrio normal) -
- - Las hiperplasias tienen deterioro del
down-regulation de los receptores de estrógeno.
-
- - Las hiperplasias atípicas tienen deterioro
del down-regulation de los receptores de
estrógeno y de progesterona. - Mazuzawa H et al. Cancer
199474(8)2321-2328.
14Hiperplasia Endometrial.
- Etiopatogenia y mecanismos moleculares.-
- En endometrios con lesiones premalignas y
malignas (mediante técnicas de electroforesis) se
ha planteado que el papiloma virus humano,
especialmente HPV-16, jugaría un rol importante
en los adenocarcinomas endometriales. - Fujita M et al. Hum Pathol
199526(6)650-658.
15Hiperplasia Endometrial.
- Etiopatogenia y mecanismos moleculares.-
- Se ha visto que a medida que aumenta la atipía
en la lesión endometrial disminuye la cantidad de
mastocitos y macrófagos, dependiendo de los
niveles hormonales presentes (en relación
universalmente proporcional). - D'Souza OA, et al. Indian J Pathol Microbiol
1994,37(4)367-373.
16Hiperplasia Endometrial.
- Etiopatogenia y mecanismos moleculares
- Aumento significativo del factor de crecimiento
de transformación beta (TGF-ß) y de sus isoformas
en el epitelio endometrial de las hiperplasias
endometriales complejas (es una evidencia de
acción paracrina y autocrina). -
- Gold LI et al. Increased expression of
transforming grouth factor beta isoforms and
basic fibroblast growth in complex hiperplasia
and adenocarcinoma of endometrium evidence for
paracrine and autocrine action. Cancer Res.
1994, 54(9) 23347- 23358.
17Hiperplasia Endometrial.
- Mecanismos de metrorragia
- En la hiperplasia endometrial sin atipias se ha
demostrado un bajo número de comunicaciones
intercelulares entre epitelio y estroma, a
diferencia del endometrio normal. - Horbelt DV et al. Estromal-epithelial
communications hyperplastic human endometrium.
AM J Obstet Gynecol. 1994 170(4) 1061- 1070.
18Hiperplasia Endometrial.
- Mecanismos de metrorragia
- - Un incremento del factor de crecimiento
angiogénico se ha demostrado en la hiperplasia
endometrial. - - Consecuentemente, a mayor alteración y atipía
endometrial el número de vasos en el estroma va
aumentando. - - Además, la microvasculatura en la hiperplasia
endometrial pierde la cohesión del complejo
célula a célula. - Morgan Kg et al. Angiogenesis in normal,
hyperplastic, and neoplastic endometrium. J
Pathol. 1996 179(3) 317- 320. - Horbelt DV et al. Ultraestructure of the
microvasculature in human endometrial
hyperplasia. AM J Obstet Gynecol. 1996 174(1)
174- 183).
19Hiperplasia Endometrial.
- Mecanismos de metrorragia
- Se ha planteado que la angiotensina II puede
tener un rol en la menstruación disfuncional. - - En endometrios con hiperplasia (a diferencia
del endometrio normal), con técnica de
inmuno-reactividad, se demostró disminución de
los niveles de distribución celular de
angiotensina II y sus receptores (AT1 y AT2). - Li XF et al. Expresion of angiotensin II and
its receptors subtypes in endometrial
hyperplasia a posible role in dysfunctional
menstruation. Lab invest. 1996, 75(2) 137- 145.
20Sangrado uterino anormal y perimenopausia
- HIstología obtenida por D C en 457
pacientes. - - Atrofia endometrial 50 -
Muestra insuficiente 14 -
Hiperplasia endometrial 10 - Pólipos
0.8 -
Adenocarcinoma 0.8 - Gredmarck Br J Obst Gyn, Feb 1995.
21Biopsias de endometrio (usando pipelle) en
climatéricas perimenopáusicas sin TRH.
-
- Endometrio basal. Tipo histológico N
Insuficiente 24 42,1 - Proliferativo 13 22,8
- Secretor 8 14
- Mixto 4 7
- Hiperpl. simple 3 5,3
- Hiperpl. Quística 0 0 Hiperpl.
adenom. 5 8,8 - Hiperpl. atípica 0 0
- No logra muestr 0 0
- Tot al de biopsias 57 100,0
-
- (Adaptado de Porcile et al. Maturitas, 1994
18 93-103).
22Hiperplasia endometrial.
- Métodos diagnósticos.
- Endopap
- Citología en muestras de cepillado endometrial.
- Meisels A. Endometrial hyperplasia and
neoplasia, cytologic screening with endopap
endometrial sampler. J Reprod Med. 1983
28(5) 309- 313. - Marcadores de regiones organizadoras del
nucléolo Muestran diversos grados de
hiperplasia, ya que sirven como marcadores de
proliferación. Brustmann H. Nucleolar organizer
regions as markers of endometrial
proliferation, a study of normal, hyperplastic,
and neoplastic tissue. Human Pathol. 1995
26(6) 6647.
23Hiperplasia Endometrial.
- Métodos diagnósticos.
- Análisis morfométrico computarizado Es útil
para predecir aquellas pacientes en que la
hiperplasia coexiste con carcinoma. - Valor predictivo positivo 83. Valor
predictivo negativo 100. Sensibilidad
100. Especificidad 88,5. - Dunton CJ et al. Am J Obstet Gynecol. 1996
174(5) 1518- 1521.
24Hiperplasia Endometrial.
- Métodos diagnósticos.
-
- Ecografía (I)
- Está bien establecida la utilidad de ecografía
transvaginal en la búsqueda de hiperplasia
endometrial, carcinoma, y en evaluación de la
invasión miometrial. - Sin embargo, revisiones críticas recientes
demandan cautela porque, en ocasiones, los
informes ecográficos sugerentes de hiperplasia
endometrial, las respectivas biopsias
histeroscópicas han determinado que eran
endometrio atrófico. - Series de estudios histológicos y la experiencia
histeroscópica han demostrado que un porcentaje
significativo de las hiperplasias endometriales
se desarrollan en islotes microscópicos,
difíciles de pesquizar por ecografía.
25Hiperplasia endometrial.
- Métodos diagnósticos.
- Ecografía (II)
- - Podría ser que falte aún aclarar exactamente
qué se observa a la ecografía en aquellos casos
que orientan erróneamente a endometrios
engrosados. - - Estudios con RNM del útero demuestran una zona
del músculo liso adjunto al endometrio que tiene
un aspecto diferente. Corresponde a una zona con
actividad contráctil que sería dependiente del
metabolismo endometrial. - Lenner et al. Obstet and Gynecol Surv. 1996
51(12) 718- 725.
26Hiperplasia Endometrial.
- Métodos diagnósticos.
- Histeroscopía Valor predictivo positivo
63 Valor predictivo negativo
99 Sensibilidad 98 Especificidad 95Es un
método ideal para el diagnóstico, debido a alta
precisión y mínimo trauma. - Loverro et al. Maturitas. 1996, 25(3) 187-191.
27Hiperplasia Endometrial. Comparación del
seguimiento de pacientes con hiperplasia simple
compleja e hiperplasia atípica simple y
compleja. (170 casos).
- Kurman RJ. et al. Cancer. 1985, 56 403.
28 Hiperplasia Endometrial. Características
asociadas con incidencia del cáncer endometrial.
(PEPI). 596 post-menopáusicas sanas, entre 45 y
64 años, tratadas con THR.
- The postmenopausal estrogen/progestin
interventions (PEPI) trial. The writing group for
the PEPI trial. Effects of hormone replacements
therapy on endometrial histology in
postmenopausal women. Jama. 1996 275(5) 370-
375.
29Hiperplasia Endometrial.
- Tratamientos.
-
- GNRH análogos Con agonistas GnRH habría
disminución en la actividad proliferativa de las
células endometriales (demostrado con estudios
histológicos, morfométricos y citometría de DNA). - Este efecto dura un largo tiempo después de
dejar de usar el tratamiento. - Agorastos et al. Tratamiento de hiperplasia
endometrial con agonista GnRH. Gynecol Oncol.
1995 65 102- 114. - Esta metódica podría tener utilidad en la
perimenopausa, especialmente como preparación
previa a una ablación endometrial.
30Hiperplasia Endometrial.
- Tratamientos
- Progestinas cada 3 meses El régimen de TRH con
progestinas cada tres meses previene el
desarrollo de hiperplasia endometrial, pero no es
capaz de restaurar el endometrio hiperplásico a
una normalidad endometrial persistente en el
tiempo. Hirvonen E et al. Can progestin be
limited to every third month only in
postmenopausal women taking estrogen?
Maturitas. 1995 21 39- 44.
31Hiperplasia Endometrial.
- Tratamientos.
- Administración vaginal de progesterona natural
micronizada Buena alternativa para pacientes
con patologías metabólicas, mínimos efectos
adversos, reduce la cantidad, duración y
frecuencia del sangrado menstrual. Protege de
hiperplasia endometrial. Affinito P. et al.
Endometrial hyperplasia Efficacy of a new
treatment with a vaginal cream containing
natural micronized progesterone. Maturitas.
1994 20 191- 198.
32Hiperplasia Endometrial.
- Tratamientos
- Danazol no tendría efecto sobre hiperplasia
endometrial, pero aún faltan más estudios.
Mariani. Postmenopausal endometrial
hyperplasia role of Danazol therapy. Int J
Gynecol Osbt. 1994 44 155- 159. - Sin embargo, se ha postulado usarlo para preparar
el endometrio previo a ablación endometrial.
33Hiperplasia Endometrial.
- Ablación endometrial versus histerectomía
- La ablación endometrial histeroscópica es más
fácil de hacer, y segura que la histerectomía. - Es adecuada alternativa a la histerectomía para
manejo del sangrado uterino anormal. Baggish MS
et al. Endometrial ablation a series of 568
patients treated over an 11-year period. Am J
Obstet Gynecol. 1996 174 908- 913. - Los costos totales directos e indirectos de la
ablación endometrial histeroscópica son
significativamente más bajos. - Brumsted JR et al. Hysteroscopy versus
hysterectomy for the treatment of anormal
uterine bleeding a comparison of cost. Fertil
Steril. 1996 65 310- 316.
34Histerectomía.
35Tratamiento de la metrorragia disfuncional del
climaterio.
- Descartar patología orgánica. Evaluar cantidad
de sangrado. Eventual manejo de
volemia. Evaluar nivel de estrogenización. Educa
ción al paciente. Psicoterapia de
apoyo. Raspado uterino fraccionado (80
éxito). Tratamiento hormonal. Considerar
ablación endometrial (90 éxito). Histerectomía
(última opción). Hormonoterapia preventiva de
recidivas.
36Tratamientos hormonales en las metrorragias
disfuncionales del climaterio.
- Progesterona micronizada oral. Progestinas
orales (19 C) - levonorgestrel.
- desogestrel.
- etc.
- Progestinas orales (21 C)
- acetato de medroxi-progesterona. Estrógenos
progestinas periódicas
37Metrorragias no orgánicas como consecuencia de
los diferentes esquemas de THR en el climaterio.
- Si es tratamiento con estrógenos (TRE) sin
progestina oponente, con útero presente, todo
sangrado genital requiere ser estudiado. - Desde que está comprobado con TRE un aumento
significativo de hiperplasias endometriales (con
o sin atipías) y del adenocarcinoma endometrial.
38Metrorragias no orgánicas como consecuencia de
los diferentes esquemas de TRH en el climaterio.
- En la perimenopausa no debería usarse estrógenos
combinados continuos, ni tibolona, porque suelen
producirse metrorragias que son confundentes.
39Metrorragias no orgánicas como consecuencia de
los diferentes esquemas de THR en el climaterio.
- En los esquemas de THR con progestinas
periódicas, los sangrados están relacionados con
el término de la progestina en cada ciclo
terapéutico. - Si hay una estrogenización importante, se habrán
producido más receptores estrogénicos y de
progesterona y la respuesta será de un sangrado
más abundante y una descamación endometrial muy
cercana al cese de la progestina periódica. - Si estrogenización escasa, sangrará poco y más
retrasada en relación a la progestina pudiendo
incluso no sangrar.
40Metrorragias no orgánicas como consecuencia de
los diferentes esquemas de THR en el climaterio.
- En estricto rigor, en el climaterio
postmenopáusico, el usar THR con estrógenos y
progestinas combinados continuos, todo sangrado
amerita ser estudiado. - A pesar de la comunicación de Leon Speroff de que
la observación histeroscópica ha demostrado que
frecuentemente estarían relacionados con pequeños
miomas submucosos.