TECNICAS DE PROCREACIN HUMANA ASISTIDA

1
TECNICAS DE PROCREACIÓN HUMANA ASISTIDA

• ASPECTOS MÉDICOS
• 
  

2
ENFOQUE DE LA PAREJA ESTÉRIL

• PRIMERA PARTE

3
PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIDAD

• 1) EN EL TESTÍCULO SE DEBEN PRODUCIR
• ESPERMATOZOIDES EN CANTIDAD
  SUFICIENTE,CON CARACTERÍSTICAS APROPIADAS Y CON
  CAPACIDAD FECUNDANTE.
• NÚMERO100.000.000/ml de semen. Menos de
  20.000.000millones/ml (oligozoospermia) , hay
  esterilidad. Puede haber azoospermia.
• NORMALESSi hay anomalías mayores al 25
• la fecundidad suele estar disminuída.
• FECUNDANTESla capacitación consiste en la
  condensación del material nuclear,proceso que
  comienza en el testículo y termina al atravesar
  la pelúcida.
• MÓVILES menos del 60 es causa de esterilidad
  (astenospermia). En el test post coital, a la
  hora, el 60 deberá seguir siendo móvil y el 20
  a la 24Hs.

4
1. PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIDAD

• 2) EL LIQUIDO SEMINAL DEBE DEPOSITARSE EN FORMA
  SATIFACTORIA EN LAS PROXIMIDADES DEL ORIFICIO
  EXTERNO DEL CUELLO UTERINO.
• En el caso de la hipospadia,
• epispadia y la eyaculación
• precoz, en las cuales el semen
• no es eyaculado en
• el fondo de la vagina,
• es imposible que se forme
• un buen lago seminal
• con la consecuente
• mala impregnación del
• moco cervical.

5
1. PREMISAS BASICAS PARA LA FERTILIDAD

• 3) EL OVARIO DEBE PRODUCIR FOLÍCULOS Y LA
  MADURACIÓN DE UNO DE ELLO, DANDO UN OVOCITO EN
  CONDICIONES ADECUADAS PARA LA FECUNDACIÓN. PARA
  ESTO ES INDISPENSABLE UN ARMÓNICO ESTÍMULO
  HIPOTÁLAMOHIPOFISIARIO.
• Factores liberadores hipotalámicos.
• FSH Y LH.
• Actúan sobre los folículos, producen
• estrógenos y solo uno madura.
• Ovocito captado por la trompa.
• La cicatriz del folículo cuerpo amarillo.
• Este produce progesterona.
• Si esta armonía no se conserva
• se producen ciclos anovulatorios o
• incluso amenorrea.

6
1. PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIDAD

• 4) EL CUELLO UTERINO DEBE PRESENTAR CONDICIONES
  FISIOLÓGICAS ÓPTIMAS PARA ASEGURAR LA
  PENETRACIÓN, ALMACENAMIENTO Y REACTIVACIÓN DE
  LOS ESPERMATOZOIDES EN LA ÉPOCA OVULATORIA.
• -El moco cervical interactúa con el
  espermatozoide, produciendo su maduración,
  favoreciendo su movilidad e incluso
  almacenándolos por 3-4 y hasta 7 días.
• -Es en el moco cervical donde se puede
  dar el rechazo inmunológico.

7
1. PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIDAD

• 5)LAS TROMPAS DEBEN SER ANATÓMICAS Y
  FISIOLÓGICAMENTE NORMALES O SEA QUE PERMITAN EL
  ENCUENTRO ENTRE LOS GAMENTOS Y EL TRANSPORTE Y
  LA NUTRICIÓN DEL HUEVO FECUNDADO.
• La fertilización se produce en el tercio distal.
• El cigoto transita los sucesivos
• estadíos de 2,4,8 y 16
• blastómeros, luego el de mórula,
• llegando a la anidación
• aproximadamente el dia 7º
• como blastocito ya en la cavidad uterina.
• El 40 de las mujeres padece de alteraciones
• que deforman y alteran la estructura
• y la fisiología de la trompa
• y el ovario configurando
• el cuadro de factor tuboperitoneal
• Causas enf. pélvica inflamatoria
• aborto, cesárea, DIU, TBC, endometriosis etc.

8
1 .PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIDAD

• 6) EL PERITONEO PELVIANO NO DEBE OBSTACULIZAR LA
  PUESTA OVULAR NI LA CAPTACIÓN DEL OVOCITO POR LA
  TROMPA.
• A veces se forman adherencias por infecciones
  adyacentes, por endometriosis o por cirugía
  ginecológica o extraginecológica.

9
1. PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIDAD

• 7) El ENDOMETRIO TIENE QUE ESTAR ADECUADAMENTE
  PREPARADO POR LOS ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA PARA
  QUE EL EMBRIÓN ANIDE Y SE ALIMENTE EN LAS
  PRIMERAS ETAPAS DE SU EVOLUCIÓN.
• Fase proliferativa
• Acción estrogénica reepitelización,
• Vascularización, cantidad y calidad
• del moco cervical.
• Fase secretoria
• Acción progestacional estadío secretor.
• Su deficiencia causa
• la fase lútea inadecuada.

10
1. PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIZACIÓN

• 8) EL UTERO DEBE ESTAR EN CONDICIONES ANATÓMICAS
  Y FUNCIONALES QUE ASEGURE EL DESARROLLO
  ULTERIOR DEL EMBARAZO.
• Es el caso de todas
• las malformaciones uterinas
• de solución quirúrgica.
• 9) FINALMENTE, SI LA PAREJA NO ES FÍSICA,
  PSICOLÓGICA Y SEXUALMENTE SANA, HAY MAYORES
  POSIBILIDADES DE QUE HAYA ANOMALÍAS EN EL SISTEMA.

11
2. EFICIENCIA DE LA REPRODUCCIÓN HUMANA

• Tasa de concepción por ciclo menstrual en una
  pareja joven, sana, con relaciones sexuales
  frecuentes, sin medidas anticonceptivas
• 45.............10 se pierde imperceptiblemente
  en la menstruación.
• ..............10 se pierde como aborto
  clínico.
  
• 25
• Luego de los 35 años............20
• Luego de los 40 años............15

12
3. ESTERILIDAD

• LA PAREJA ESTÉRIL ES AQUELLA QUE
• LUEGO DE UN AÑO
• DE RELACIONES SEXUALES FRECUENTES (2-4 POR
  SEMANA),
• NO HA LOGRADO EL EMBARAZO.
• 40 FACTOR MASCULINO
• 40 FACTOR FEMENINO
• 20 FACTOR MIXTO

13
TECNICAS DE LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA

• SEGUNDA PARTE

14
1 . CLASIFICACIÓN

• TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD
• INDUCCIÓN A LA OVULACIÓN
• ESTIMULACIÓN DE LA OVULACIÓN
• TÉCNICAS DE MEDIANA COMPLEJIDAD
• INSEMINACIÓN ARTIFICIAL HOMÓLOGA Y HETERÓLOGA
• TÉCNICAS DE ALTAS COMPLEJIDAD
• FIV
• GIFT
• ICSI

15
2. INDICACIONES MÉDICAS

• ETIOLOGÍA
  INDICACIÓN
• OVARIO
  INDUCCIÓN OVÁRICA
• 
  ESTIMULACIÓN OVÁRICA
• 
  GIFT
• 
  FIV
• ..................................................
  ..................................................
  ............................
• ESPERMATOZOIDE
  INSEMINACIÓN ARTIFICIAL
• 
  FIV
• 
  ICSI
• ..................................................
  ..................................................
  ............................
• CUELLO UTERINO
  INSEMINACIÓN ARTIFICIAL
• 
  FIV
• ..................................................
  ..................................................
  ............................
• ENDOMETRIO
  INDUCCIÓN A LA OVULACIÓN
• 
  ESTIMULACIÓN DE LA OVULACIÓN
• 
  GIFT
• 
  FIV
• ..................................................
  ..................................................
  ...........................
• TROMPAS DE FALOPIO
  FIV

16
3. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL

• ES EL DEPÓSITO DE SEMEN EN EL TRACTO GENITAL
  FEMENINO
• DE FORMA NO NATURAL, CON LA FINALIDAD DE
  CONSEGUIR LA GESTACIÓN.
• A)CONDICIONES PARA SU REALIZACIÓN
• Por parte del varón
• -semen normal
• -seminogramamayor de 20.000.000 / ml
• -motilidad mayor del 20
• -formas normales mayor del 30
• -nº de espermatozoides/ post capacitación para
  IAC/IAD mayor de 2,5 millones.
• Por parte de la mujer
• -Ovulación
• -permeabilidad
• Por parte de ambos
• -Edad, años de infertilidad, consultas
  recurridas, tratamientos realizados.

17
INSEMINACIÓN ARTIFICIALa. Estimulación ovárica
controlada

• OBJETIVO
• PROVOCAR EL DESARROLLO DE VARIOS FOLÍCULOS
  OVÁRICOS PARA LA PRODUCCIÓN DE UNA MAYOR
  CANTIDAD DE ÓVULOS MADUROS, AUMENTANDO CON
  ELLO, LAS POSIBILIDADES DE ÉXITO EN CADA
  CICLO.
• Para lograrla se aplican desde el segundo día del
  ciclo menstrual, hormonas como el Humegon (FSH Y
  LH) o FSH pura por vía intramuscular.
• La respuesta del ovario se monitoriza mediante
  seguimiento folicular con ultra sonido dopler
  color endovaginal cada tres días y determinación
  de estrógenos séricos.
• Por estos medios se detecta cuándo los folículos
  ya están maduros y se procede a aplicar por vía
  intramuscular GCH a razón de 10.000 UI como
  dosis única. Esto provoca a las 36 hs. la
  ovulación, momento en que se procederá a
  inseminar.

18
3 . INSEMINACIÓN ARTIFICIAL a)
hiperestimulación ovárica

• SINDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA (SHO)
• JUNTO CON LOS EMBARAZOS MÚLTIPLES, ES UNA DE
  LAS COMPLICACIONES DE ESTA TÉCNICA.
• LEVE ENGROSAMIENTO DE OVARIO Y MOLESTIAS
  LEVES.
• MODERADO CON UN AUMENTO DEL TAMAÑO DEL OVARIO
• DE 10-12 CM, DISTENSIÓN ABDOMINAL,
  NAUSEAS, VÓMITOS ,
• DIARREA Y AUMENTO DE PESO.
• GRAVE OVARIOS MAYORES DE 12 CM, DISTENSIÓN
  ABDOMINAL,
• ASCITIS, OLIGURIA, DERRAME PLEURAL,
  ALTERACIONES
• ELECTROLITICAS Y SHOCK. Éste cuadro se
  presenta en menos del 2 de los casos.

19
INSEMINACIÓN ARTIFICIALb) Capacitación del
semen

• 1. Recolección del semen
• Se solicita el varón una muestra de semen, luego
  de 2-5 días de abstinencia, no más de 7 días, por
  masturbación o por relación sexual con
  recolección en un preservativo especial.
• 2. Proceso de capacitación de espermatozoides
• El propósito es eliminar las sustancias o células
  que alteren la capacidad fertilizante del
  espermatozoide. El método implica dilución y
  centrifugación.
• Swim up convencional
• Separa los espermatozoides por swim up a
  37ºC. Al mismo tiempo capacita a los
  espermatozoides paras desarrollar reacción
  acrosómica. Este método tiene baja recuperación
  espermática.
• Swim Up migración
• Separa los espermatozoides por migración
  espermática. Se recuperan más espermatozoides.
• Centrifugación por gradiente de percoll
• Por un gradiente de partículas de sílice
  coloidal cubiertas con polivinilpirrolidona. Este
  método aísla eficientemente espermatozoides
  móviles libres de otros constituyentes. Éstos
  se acumulan en el gradiente de densidad propia.
• La muestra espermática ya preparada, se conserva
  en tubo cerrado a
• temperatura ambiente hasta ser utilizada.

20
INSEMINACIÓN ARTIFICIALc) inseminación
propiamente dicha

• PUEDE SER DE DOS TIPOS
• INTRACERVICAL Se reserva practicamente para la
  inseminación con esperma donante (heteróloga).
• INTRAUTERINA
• Puesta la mujer en posición ginecológica,se
  coloca un espéculo vaginal estéril.
• A través de una cánula transcervical flexible
  que llega hasta el fondo del útero, se inocula
  el semen capacitado.
• En caso de no tener éxito, se repite la técnica
  por 6 ciclos.
• L0S EMBARAZOS MULTIPLES, COMPLICACIÓN FRECUENTE,
  PUEDEN REDUCIRSE ESPONTANEAMENTE.
• EN CASO CONTRARIO SE PROCEDE A LA REDUCCIÓN
  POR VÍA ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA.

21
FIV-TEa) estimulación ovárica controlada

• Se estimula de la misma forma que la
  inseminación artificial. Algunos prefieren
  hacerlo con el citrato de clomifeno, tanto
  en esta técnica como en la otra. En
  realidad este fármaco actuaría como inductor
  de la ovulación, al competir con los
  receptores estrogénicos de la hipófisis e
  impidiendo el feed back negativo. Es de más
  fácil manejo y más económico. El problema
  es que compite con los receptores
  estrogénicos de todo el organismo.

22
FIV-TE b) Captación de ovocitos

• Se hace directamente del ovario sin anestesia,
  con analgésicos, para evitar que las los
  anestésicos interfieran con las hormonas.
• La técnica es punción transvaginal dirigida
  con control ultrasonográfico. Dura 15-20 minutos
  y es poco dolorosa.
• Para realizar la captura se utiliza una vía
  ultrasonográfica endovaginal, introduciendo una
  aguja especial estéril, desechable, a través de
  la pared vaginal hacia los ovarios. Se aspiran
  los folículos y se pasan al laboratorio. Los
  ovocitos pasan a los medios adecuados y a la
  incubación.
• En el laboratorio
• se valora
• la madurez.

23
FIV-TEc) Capacitación espermática e inseminación
in vitro.

• La capacitación espermática es similar a la que
  se realiza en la inseminación artificial.
• La inseminación in vitro
• se puede hacer de dos formas
• 1. Pocillo con esperma
• donde se coloca al ovocito.
• 2. Pocillo con el ovocito
• donde se coloca el esperma por
  microgotas.
• Ésta es más eficaz y rentable.
• La tasa de fecundación óptima es de 10.000-20.000
  espermatozoides por ovocito.
• Se deja en un medio de cultivo a 37ºC.

24
FIV-TEd) Transferencia embrionaria

• Si se produce la fecundación tendremos
• varios cigotos a las 6-18 hs.
• A las 48-72 hs tendremos una blastómera
• de 8 celulas.
• Ese es el momento adecuado
• para implantar.
• Se toman 2-3 embriones en el caso
• de la mujer joven, y 4-5 embriones
• en el caso de 40 años o más.
• Se carga el catéter especial y se pasa por el
  cérvix hasta el interior del útero, donde están
  alojados los embriones.
• Luego de dos horas de reposo, la paciente se
  retira a su domicilio.
• Se apoya la fase lútea con progesterona. Los
  embriones sobrantes se criopreservan. En el
  descongelamiento,se pierden el 20.
• El éxito de esta técnica es del 15-20 (Htal de
  Clínicas de Caracas40).

25
GIFTa) generalidades

• ES UNA VARIANTE DE LA FECUNDACIÓN IN VITRO.
• PARA REALIZARLA SE NECESITAN TROMPAS PERMEABLES.
• SUS INDICACIONES SON
• ENDOMETRIOSES LEVE, INFERTILIDAD SIN CAUSA
  APARENTE, FACTOR MASCULINO LEVE Y FACTOR CERVICAL
  E INMUNOLÓGICO.
• Hace unos años era una técnica cara que requería
  internación y anestesia general. Hoy se puede
  resolver en algunas horas.
• Su éxito es del 25-30.

26
5.GIFT b) técnica

• 1) Estimulación ovárica controlada .
• 2) Se toma la muestra se semen y se lo capacita.
• 3) Se procede a la captura del ovocito.
• 4) Se los coloca en la misma cánula en que están
  los espermatozoides, separados por un espacio de
  aire abordando a las trompas por minilaparotomía,
  laparoscopía o histeroscopía Luego se inyectan
  en cada trompa de Falopio 2 ovocitos con 400.000
  espermatozoide. En algunos centros 3 ovocitos
  con 150.000 espermatozoides.
• 1 Captura de ovocitos por
• punción ovárica directa.
• 2 Verificación de calidad y
• madurez de ovocitos en
• el laboratorio.
• 3 Introducción a trompas.

27
6. ICSI a) generalidades

• El ICSI es un procedimiento de
  micromanipulación de gametos incorporado al
  tratamiento de esterilidad masculina en
  aquellos casos en que la calidad del semen
  no alcanza para la FIV.
• Los pasos a seguir son
• 1. Estimulación ovárica controlada (idem FIV).
• 2. Rescate de ovocitos (idem FIV).
• 3. Inyección de ovocitos.
• 4. Transferencia.

28
6. ICSI b) técnica

• Inyección de ovocitos Para llevar a cabo una
  ICSI, se necesita contar con un microscopio de
  alta resolución, al cual se le adosa un sistema
  de pequeños brazos que sujetan micropipetas.
• A través de las micropipetas, se fija un
  óvulo y se le inyecta un único espermatozoide
  recuperado ya sea del eyaculado o directamente
  del testículo.
• Entre las 12 y 18 hs. posteriores, se
  realiza la visualización de los pronúcleos para
  confirmar la fertilización
• 4.Transferencia embrionaria
• Entre 48-72 hs. de realizado el ICSI, se
  concreta la transferencia embrionaria, similar a
  la descripta para la FIV.

29
7.HATCHING ASISTIDO

• ESTA TECNICA CONSISTE EN EL ADELGAZAMIENTO Y
  APERTURA DE UN PEQUEÑO AGUJERO EN LA ZONA
  PELLÚCIDA DEL EMBRIÓN, CON EL FIN DE PROMOVER SU
  IMPLANTACION .
• EL HATCHING ASISTIDO SE RECOMIENDA EN PACIENTES
  MAYORES DE 38 AÑOS, CON FSH ELEVADA, EMBRIONES
  ALTAMENTE FRAGMENTADOS, CON VARIOS INTENTOS DE
  FIV SIN ÉXITO O QUE PRESENTAN EMBRIONES CUYA ZONA
  PELLÚCIDA ESTÁ ENGROSADA.

30
8. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA EFICACIA.

• TASA DE CONCEPCIÓN POR CICLO MENSTRUAL EN
  UNA PAREJA JOVEN Y SANA, CON RELACIONES
  FRECUENTES 25.
• A LOS 30 AÑOS 20. LUEGO DE LOS 40 AÑOS 15
• I A C/D 15-20
• FIV 15-20
• GIFT 25-30

31
9. CRIOPRESERVACION EMBRIONARIA

• POR ELLA SE PUEDE APLAZAR LA TRANSFERENCIA DE
  EMRIONES EN PACIENTES CON RIESGO DE DE
  HIPERESTIMULACION, OPTANDO A UNA NUEVA
  TRANSFERENCIA SIN ESTIMULACIÓN NI PUNCIÓN
  PREVIAS.
• LA TASA DE SUPERVIVENCIA DE LOS EMBRIONES
  CONGELADOS OSCILA ENTRE EL 60-80 Y DEPENDE
  FUNDAMENTALMENTE DE LA CALIDAD DE LOS EMBRIONES.
• EL DIAGNÓSTICO PREIMPLANTATORIO PUEDE SER UN PASO
  MÁS EN LA DETECCIÓN PRECÓZ DE LAS ENFERMEDADES
  GÉNICAS CON ÉL SE INTENTA HACER UN DIAGNÓSTICO
  EMBRIONARIO DESPUÉS DE LA FECUNDACIÓN Y ANTES DE
  SER TRANSFERIDO.