Title: Sesin Bibliogrfica 2148 El tratamiento con amlodipino en pacientes con enfermedad coronaria y presin
1Sesión Bibliográfica 2148 El tratamiento con
amlodipino en pacientes con enfermedad coronaria
y presión arterial normal redujo la incidencia de
sucesos cardiovasculares y la progresión de la
ateroesclerosisNissen SE, Tuzcu EM, Libby P,
Thompson PD, Ghali M, Garza D, et al. Effect of
Antihypertensive Agents on Cardiovascular Events
in Patients With Coronary Disease and Normal
Blood Pressure. The CAMELOT Study A Randomized
Controlled Trial. JAMA 2004 292
2217-2226.Revisado por Francisco Javier
Millet Medina (kikomillet_at_telefonica.net)Médico
de Familia
2- ANTECEDENTES
- Existen ensayos clínicos recientes que han
demostrado beneficios con los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los
antagonistas de los canales del calcio (ACC) en
pacientes con EC y PA normal o límite (1,2,3),
aunque pocos estudios se han centrado en
pacientes con obstrucción coronaria documentada
mediante angiografía y han limitado la selección
de pacientes con PA significativamente menor de
140/90 mm Hg.
3- ANTECEDENTES (cont.)
- El estudio CAMELOT (Comparison of Amlodipine
vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)
comparó el tratamiento con ambos fármacos frente
a placebo en pacientes normotensos con EC.
Amlodipino presenta efectos biológicos añadidos,
no mediados por la reducción de PA (4).
4- PREGUNTA CLÍNICA
- Cuál es el efecto del tratamiento con
amlodipino o enalapril sobre los sucesos
cardiovasculares en pacientes con enfermedad
coronaria (EC) y presión arterial (PA) normal?
5- POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
- Estudio desarrollado en 100 centros de Estados
Unidos, Canadá y Europa de 2 años de duración.
Participaron un total de 1.991 pacientes,
seleccionados entre abril de 1999 y abril de
2002. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, de
30 a 79 años de edad y que precisaron angiografía
coronaria (con 1 o más lesiones con estenosis
mayor del 20) para valoración de dolor
precordial o intervención coronaria percutánea
con PA diastólica menor de 100 mm Hg, con o sin
tratamiento (los IECA, antagonistas de receptores
de angiotensina y ACC fueron suspendidos durante
un período de 2 a 6 semanas y prohibidos durante
el estudio, a excepción de los fármacos
utilizados).
6- POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO (cont.)
- Los criterios de exclusión fueron una estenosis
mayor del 50 en la arteria coronaria izquierda,
una fracción de eyección del ventrículo izquierdo
menor del 40, o la insuficiencia cardíaca
moderada-grave.
7- DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
- Estudio doble ciego, comparativo y con
asignación aleatoria a amlodipino, 10 mg (663
pacientes) enalapril, 20 mg (673 pacientes) o
placebo (655 pacientes).
8- DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
- En 38 centros se realizó un subestudio
ecográfico (IVUS, intravascular ultrasound), con
un total de 274 pacientes (91, 88 y 95
respectivamente, en cada grupo de tratamiento).
Este estudio pretendía medir la progresión de la
ateroesclerosis, y se realizó al inicio y a los 2
años del tratamiento (en la arteria más larga y
con menor angulación, no sometida a angioplastia
y con una estenosis menor del 50 en un segmento
mínimo de 30 mm).
9- DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
- Los datos fueron analizados según la asignación
de los pacientes al tratamiento sin tener en
cuenta medicamentos posteriores (intención de
tratar).
10- EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
- La variable principal fue la incidencia de
sucesos cardiovasculares (CV) (muerte CV, infarto
de miocardio IM- no mortal, reanimación paro
cardíaco, revascularización coronaria,
hospitalización por angina o insuficiencia
cardíaca congestiva, accidente vascular cerebral
-AVC- mortal o no, accidente isquémico
transitorio y cualquier diagnóstico reciente de
enfermedad vascular periférica) en pacientes
tratados con amlodipino comparado con placebo. En
el subestudio IVUS, cambios porcentuales en el
tamaño de la placa de ateroma.
11- EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS (cont.)
- Las variables secundarias fueron la incidencia
de sucesos adversos en los tratados con enalapril
comparado con placebo y la comparación entre los
grupos de amlodipino y enalapril mortalidad por
cualquier causa e incidencia de revascularización
en portadores de stent.
12- RESULTADOS PRINCIPALES
- El promedio de PA al inicio fue de 129/78 mm Hg,
incrementándose durante el seguimiento 0,7/0,6 mm
Hg en el grupo placebo y disminuyendo 4,8/2,5 mm
Hg y 4,9/2,4 mm Hg en los grupos amlodipino y
enalapril, respectivamente (Plt0,001 para ambos
comparado con placebo).
13- RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
- Amlodipino frente a placebo. En el grupo placebo
hubo 151 (23,1) sucesos CV, y 110 (16,6) en los
tratados con amlodipino (RR, 0,69 IC 95,
0,54-0,88 P 0,003 Reducción Relativa del 31,
NNT de 16). En el grupo amlodipino, la reducción
en revascularización coronaria (componente más
frecuente de la variable principal) fue del 15,7
al 11,8 (RR, 0,73 IC 95, 0,54-0,98 P0,03) y
en la hospitalización por angina, del 12,8 al
7,7 (RR, 0,58 IC 95, 0,41-0,82 P0,002).
14- RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
- Amlodipino frente a enalapril. La variable
principal disminuyó en el grupo amlodipino de un
20,2 a un 16,6 (RR, 0,81 IC 95, 0,63-1,04
P0,10). Sólo la hospitalización por angina
mostró diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos (RR, 0,59 IC
95, 0,42-0,84 P0,003), con una tendencia a una
menor revascularización en los pacientes que
habían sido sometidos a intervención coronaria
percutánea al inicio (RR, 0,66 IC 95,
0,40-1,06 P0,09).
15- RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
- Enalapril frente a placebo. La incidencia de
sucesos CV disminuyó de un 23,1 a 20,2 en el
grupo enalapril (RR, 0,85 IC 95, 0,67-1,07
P0,16) sin diferencias significativas entre
ambos grupos en los componentes de la variable
principal ni en las variables secundarias.
16- RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
- Subestudio IVUS. Tendencia a una menor
progresión de la ateroesclerosis en el grupo
amlodipino frente a placebo (P0,12),
significativa en el subgrupo de pacientes con una
PA sistólica mayor de la media (P0,02). La
comparación del grupo enalapril con placebo no
fue estadísticamente significativa (P0,32).
17- RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
- Al comparar con los datos iniciales en cada
grupo de tratamiento, existió una progresión en
el de placebo (Plt0,001), una tendencia en el
grupo enalapril (P0,08) y ausencia de progresión
en el grupo amlodipino (P0,31). Utilizando
análisis de regresión lineal, ajustado según los
valores iniciales de PA, la correlación entre
reducción de PA y progresión fue r0,19, P0,07
en el grupo amlodipino (en los otros dos grupos
no hubo una correlación estadísticamente
significativa).
18- RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
- Otros análisis. En el subgrupo de pacientes
diabéticos, la variable principal se produjo en
un 19,1 de los tratados con amlodipino, 29,2
del grupo placebo y 29,7 del grupo enalapril
(amlodipino frente a enalapril RR, 0,58 IC 95,
0,34-0,99 P0,04).
19- CONFLICTOS DE INTERÉS
- Financiado por Pfizer, con participación en el
diseño del estudio, desarrollo del protocolo,
análisis estadísticos principales y revisión del
manuscrito. Algunos autores recibieron
subvenciones para investigación y honorarios por
conferencias por parte de diferentes
laboratorios, y otros son empleados de Pfizer.
20- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
- Conclusión
- El tratamiento con amlodipino en pacientes con
EC y PA normal redujo la incidencia de sucesos CV
y la progresión de la ateroesclerosis. Los
efectos del tratamiento con enalapril sobre los
sucesos CV fueron menores y no significativos.
21- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- Existen datos epidemiológicos que sugieren una
menor incidencia de sucesos CV en pacientes con
PA sistólica menor que las tendencias actuales de
tratamiento. En el presente estudio, por cada 16
pacientes tratados con amlodipino durante un
período de 2 años, se evitaría un episodio CV
adverso comparado con aquéllos tratados con
placebo.
22- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- Estos resultados se observaron en un conjunto de
pacientes con un tratamiento hipolipemiante
óptimo (con cifras de LDL colesterol iniciales de
100 mg/dL) y una elevada utilización de
tratamientos concomitantes (AAS -95-, estatinas
-83-, y B-bloqueantes -76-).
23- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- Las propiedades anti-anginosas de amlodipino
pueden haber tenido importancia en la reducción
de hospitalización y procedimientos de
revascularización. También la reducción de PA
puede haber contribuído en los beneficios (hubo
una reducción relativa del riesgo semejante para
el compuesto de mortalidad por cualquier causa,
IM y AVC variables que probablemente no están
mediadas por un efecto anti-anginoso).
24- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- Las PA conseguidas son las menores estudiadas en
un gran ensayo de tratamiento antihipertensivo,
aunque los hallazgos son insuficientes para
recomendar el tratamiento de todos los pacientes
normotensos con EC sin ensayos confirmatorios.
25- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- El estudio que se comenta es consistente con
otros ensayos clínicos recientes (5,6) que no han
demostrado mejores resultados con los moduladores
del sistema renina angiotensina, aunque, a
diferencia de éstos, la reducción de PA en ambos
grupos fue casi idéntica.
26- RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
- Comentario
- Es posible que una administración de enalapril
dos veces al día consiga beneficios semejantes a
los obtenidos con amlodipino (la larga vida media
de éste, con una reducción casi constante de la
PA, puede suponer una ventaja ya que muchos
episodios coronarios tienen lugar a primera hora
de la mañana).
27- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- 1.Heart Outcomes Prevention Evaluation Study
Investigators. Effects of an angiotensin-convertin
g-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular
events in high-risk patients. N Engl J Med
2000342145-153. - 2.Fox KM European Trial on Reduction of Cardiac
Events With Perindopril in Stable Coronary Artery
Disease Investigators. Efficacy of perindopril in
reduction of cardiovascular events among patients
with stable coronary artery disease randomised,
double-blind, placebo-controlled, multicentre
trial (the EUROPA study). Lancet 2003362782-788.
28- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
- 3.Pitt B, Byington RP, Furberg CD, et al
PREVENT Investigators. Effect of amlodipine on
the progression of atherosclerosis and the
occurrence of clinical events. Circulation
20001021503-1510. http//circ.ahajournals.org/cg
i/content/full/102/13/1503. - 4.Mason RP. Mechanisms of plaque stabilization
for the dihydropyridine calcium channel blocker
amlodipine review of the evidence.
Atherosclerosis 2002165191-199.
29- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (cont.)
- 5.ALLHAT Officers and Coordinators for the
ALLHAT Collaborative Research Group. Major
outcomes in moderately hypercholesterolemic,
hypertensive patients randomized to pravastatin
vs usual care the Antihypertensive and
Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 20022882998-3007. - 6.Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al VALUE
Trial Group. Outcomes in hypertensive patients at
high cardiovascular risk treated with regimens
based on valsartan or amlodipine the VALUE
randomised trial. Lancet 20043632022-2031.