Trastornos por consumo de alcohol

1
Trastornos por consumo de alcohol

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

2
Quién bebe alcohol?

• Sobre un 75 de la población general consume
  alcohol
• Y sobre un 23 abusa o depende de esta substancia
• Los hombres presentan 2-3 veces más problemas con
  la bebida que las mujeres
• Pese que las mujeres esconden el consumo con más
  frecuencia

3
Se transmite familiarmente?

• Los estudios muestran un vínculo genético
• Los hijos de bebedores presentan vulnerabilidad
  al consumo
• Los estudios con gemelos (incluyendo gemelos en
  adopción) muestran que hijos de alcohólicos
  presentan 4 veces más probabilidad de desarrollar
  problemas
• Se observa también en estos niños una disminución
  en la intensidad de la reacción al alcohol

4
Cuáles son los signos y síntomas de una
intoxicación etílica?

• La persona intoxicada puede presentar

• Ataxia
• Discurso irregular
• Humor variable
• Disminución de la concentración y la memoria

• Pobreza facial
• Pupilas agrandadas
• Nistagmus
• Juicio empobrecido

5
Intoxicación

• Pese a que los efectos iniciales del alcohol son
  estimulantes, un aumento del consumo provoca
• Depresión respiratoria, de la tensión arterial y
  de la temperatura corporal
• Seguido de estupor, coma y muerte
• Los niveles de alcohol en sangre se miden en
  gramos por ciento (g) o miligramos por 100
  mililitros (mg/dl)

6
Intoxicación
Falta de intoxicación en un nivel de 100 mg/dl
es evidencia de tolerancia, y sospecha de un
trastorno por dependencia alcohólica
7
Cuáles son los síntomas y el curso de la
abstinencia alcohólica?

• En algunas dependencias alcohólicas la retirada o
  disminución de la cantidad de alcohol puede
  provocar síntomas de abstinencia
• Que reflejan una hiperactividad del sistema
  nervioso central y autónomo
• Los síntomas aparecen en 4-24 horas, llegando a
  lo más agudo en las 36-48 horas siguientes, y
  pueden permanecer durante 5 días

8
Abstinencia

• Los síntomas se hallan en proporción a la
  duración del consumo, pero la presencia de
  enfermedad médica incrementa su severidad
• La abstinencia se manifiesta en insomnio,
  irritabilidad, ansiedad y problemas
  gastrointestinales
• Que se inician unas 48 horas después de haber
  parado el consumo de alcohol

9
Abstinencia

• Estos síntomas pueden continuar y desarrollar
• Temblor, sudor
• Taquicardia
• Aumento de la presión arterial
• Nauseas, vómitos y diarrea
• Fiebre
• Alucinaciones y delirios
• Agitación y confusión

10
Abstinencia

• Las alucinaciones pueden aparecer entre las 24-96
  horas y pueden ser auditivas, táctiles o visuales
  (las más comunes)
• El delirium tremens aparece entre las 24 y 72
  horas
• Presenta una mortalidad del 5-15
• Se caracteriza por extrema agitación, delirios,
  psicosis (alucinaciones e ilusiones) y fiebre,
  llegando a durar 5 días

11
Qué son las crisis de abstinencia?

• Las crisis de abstinencia a menudo se dan entre
  las 6 y 48 horas de haber parado el consumo
• Ocurren en un 5 -10 de los pacientes con
  retirada de alcohol
• La crisis disminuye generalmente a las 6-12 horas
• Puede ser múltiple y suele causar crisis
  comiciales de gran mal
• Si el paciente tiene historia de ataques de
  pánico la recurrencia se incrementa en un 10

12
Cuál es la causa de estas crisis?

• Tan sólo un 5 de ellas son focales
• Deben evaluarse las posibles causas
• Hematomas subdurales
• Si ocurren después de las 48 horas pueden ser
  debidas a la retirada de sedantes
• Algunos alcohólicos tienen enfermedades
  pulmonares obstructivas y las crisis pueden
  deberse a una toxicidad teofilínica
• Otras pueden ser causados por enfermedades
  metabólicas
• Hipoglucemia, hipomagnesemia

13
Cuál es el tratamiento de la abstinencia
alcohólica?

• La retirada del alcohol conlleva un estado de
  hiperexcitabilidad
• Algunos pacientes son capaces de pasarlo sin
  medicación
• Los pacientes con síntomas de moderados a severos
  requieren de sedantes
• Las benzodiazepinas son las más útiles y
  prácticas
• Benzodiazepinas de larga acción diazepam,
  clorazepam,

14
Tto abstinencia

• Se utilizan en dosis decrecientes para prevenir
  los ataques y disminuir los síntomas de
  hiperexcitabilidad
• En pacientes con enfermedad crónica, los cuales
  pueden presentar acumulación de benzodiazepinas
  de larga acción en sus metabolitos, se recomienda
  el oxazepam
• Dado que presenta falta de metabolitos activos e
  independencia en la metabolización

15
Tto abstinencia

• El oxazepam y el lorazepam pueden administrarse
  intramuscularmente
• Otras benzodiazepinas se absorben muy pobremente
  con este tipo de administración
• Agonistas alfaadrenérgicos la clonidina y
  lofexidina reducen los síntomas noradrenérgicos
  pero no tienen efectos anticonvulsivantes y
  pueden provocar hipotensión

16
Tto abstinencia

• Antipsicóticos el haloperidol a dosis bajas se
  puede dar a pacientes con alucinaciones y
  agitación, que no responden a benzodiazepinas,
  pero no debe usarse sólo
• Los antipsicóticos no previenen los ataques
• La torazina no debe utilizarse dado que provoca
  hipotensión

17
Tto abstinencia

• Barbitúricos Son anticonvulsivantes efectivos
  pero conllevan depresión respiratoria
• Anticonvulsivantes como la Carbamazepina o el
  Ácido Valproíco se muestran efectivos
• Etanol Está contraindicado por su alta toxicidad

18
Tto abstinencia

• Propalonol Está contraindicado porque no
  previene los ataques, y debido a las
  carácterísticas de los alcohólicos crónicos,
• Enfermedades pulmonares con broncoespasmos
• Hipotensión
• Diabetes insulino-dependiente
• Insuficiencias cardíacas

19
Cuál es el tratamiento de los ataques de
abstinencia?

• Las benzodiazepinas de larga acción suelen ser el
  tratamiento de elección
• Diazepam, clordiazepoxida, clorazepam
• Algunos clínicos se resisten al diazepam porque
  puede provocar un estado de euforia
• Para pacientes de más edad o pacientes enfermos
  se puede usar las benzodiazepinas de corta acción
• Oxazepam, lorazepam
• Que permiten la acumulación metabólica y se
  pueden administrar parenteralmente

20
Necesitan los pacientes la Fenitoina como
profilaxis de los ataques de abstinencia del
alcohol?
La evidencia sugiere que el uso de esta
medicación para el tratamiento profiláctico de
los ataques de abstinencia de alcohol disminuye
la probabilidad de un ataque
21
Qué es el síndrome de Wernicke-Korsakoff?

• La enfermedad o encefalopatía de Wernicke se
  caracteriza por confusión, adormecimiento, ataxia
  y alteraciones oculares
• Puede presentarse de forma aguda o de manera
  insidiosa, durante una semana y de forma
  progresiva

22
Wernicke-Korsakoff

• La psicosis de Korsakoff es un estado de amnesia
  que usualmente sigue al síndrome de Wernicke
• Los pacientes presentan amnesia anterógrada
• Imposibilidad de retener aspectos nuevos en la
  memoria
• Y posiblemente también amnesia retrógrada
• Imposibilidad para recordar el pasado

23
Wernicke-Korsakoff

• Los pacientes están alerta, con buena respuesta,
  y estado normal
• A menudo intentan encubrir el problema de memoria
  inventando las respuestas o confabulando
• El tratamiento con tiamina suele ser efectivo
  para las alteraciones oculares y la ataxia que
  remiten por completo
• No es efectivo con la confusión ni los problemas
  amnésicos

24
Wernicke-Korsakoff

• El tratamiento rápido del síndrome de Wernicke
  puede prevenir la psicosis de Korsakoff
• Si se omite el tratamiento el paciente puede
  desarrollar una demencia y estar imposibilitado
  para cuidar de sí mismo
• Por ello, la encefalopatía de Wernicke es una
  urgencia médica

25
Cuándo necesitamos la tiamina?

• Los alcohólicos crónicos a menudo presentan
  malnutrición
• La deficiencia de tiamina es común y puede ser
  causante de un síndrome de Wernicke-Korsakoff
• El tratamiento consiste en la administración de
  la tiamina, 100 mg intramusculares

26
Tiamina

• Seguidos de 100 mg intramusculares u orales
  durante los dos días siguientes
• La administración de tiamina debe darse anterior
  a la de glucosa
• Dado que al dar la glucosa disminuye la vitamina
  B

27
Cuáles son las complicaciones médicas del
consumo crónico de alcohol?

• Existen una serie de complicaciones médicas
• Gastrointestinales
• Neurológicas
• Cardiovasculares
• Pulmonares
• Hematológicas
• Endocrinas

28
Complicaciones médicas
Gastrointestinales

• Incluyen
• Gastritis, Úlcera gástrica, Esofaguitis, Varices
  en el Esófago, Hepatitis alcohólica, Cirrosis y
  Pancreatitis
• Excepto la cirrosis, todas son reversibles con la
  abstinencia del alcohol
• Aprox. un 15-20 de los alcohólicos desarrollan
  cirrosis
• La mayoría de pacientes con cirrosis (80) son
  alcohólicos

29
Complicaciones médicas
Neurológicas

• El síndrome de Wernicke-Korsakoff es una
  emergencia médica
• La encefalopatía hepática se da cuando el hígado
  no es capaz de metabolizar y desintoxicar la
  sustancia
• La asterixis aparece tarde
• Los primeros síntomas incluyen confusión,
  agitación, y cambios de personalidad

30
Complicaciones médicas
Neurológicas

• La neuropatía periférica suele ser simétrica y
  darse en las extremidades inferiores
• Con un consumo prolongado puede desarrollarse la
  demencia alcohólica
• Con alteraciones en la memoria y dificultad para
  nuevos aprendizajes y en el pensamiento abstracto
• La degeneración cerebelar puede provocar
  alteraciones en la marcha
• La abstinencia y el tratamiento vitamínico pueden
  disminuir estas alteraciones

31
Complicaciones médicas
Cardiovasculares

• El consumo de alcohol crónico provoca
  hipertensión
• Los pacientes que continúan con el consumo
  padecen una no-respuesta a los antihipertensivos
• Con la abstinencia muchos pacientes normalizan la
  tensión

32
Complicaciones médicas
Cardiovasculares

• La cardiomiopatía alcohólica se presenta
  inespecíficamente
• El diagnóstico suele basarse en la historia
  alcohólica del paciente
• Debe sospecharse en pacientes más jóvenes de 50
  años que presentan deficiencia cardíaca
• El consumo de alcohol y la abstinencia alcohólica
  provocan taquicardias sinusales

33
Complicaciones médicas
Pulmonares

• Los alcohólicos tienen más incidencia de
  tuberculosis y neumonías bacterianas
• Debido a que al menos el 80 de los alcohólicos
  son fumadores, la incidencia de bronquitis,
  enfisemas y enfermedades pulmonares obstructivas
  crónicas son comunes

34
Complicaciones médicas
Hematológicas

• La macrocitosis (agrandamiento de los glóbulos
  rojos) es una de las primeras manifestaciones del
  alcoholismo
• Es debida a la deficiencia fólica o la toxicidad
  directa del alcohol
• Padecen anemia férrica debido al sangrado
  gastrointestinal crónico

35
Complicaciones médicas
Hematológicas

• El alcohol daña la producción y función de los
  glóbulos blancos, neutrofilos y limfocitos, y
  aumenta el riesgo de infección
• También suprime la producción de plaquetas
• Las funciones plaquetarias se ven afectadas

36
Complicaciones médicas
Endocrinas

• El alcohol suprime los niveles de testosterona
• Por sus efectos en la glándula pituitaria y
  testículos
• También daña el metabolismo de los estrógenos
  (incrementa niveles)
• Ambos efectos dan como resultado signos de
  feminización

37
Complicaciones médicas
Endocrinas

• También provoca
• Ginecomastia y distribución femenina de la grasa
• Disminución de la líbido
• Atrofia testitular e impotencia
• La mujer experimenta irregularidades en la
  menstruación
• Desde el cese del período hasta un excesivo
  sangrado

38
El tabaquismo se asocia al alcoholismo?

• El 80-90 de alcohólicos son regulares o severos
  fumadores
• Algunas de las complicaciones médicas son debidas
  al tabaquismo
• El cual incrementa la mortalidad
• Se observa una alta incidencia de alcoholismo en
  poblaciones fumadoras
• Como pacientes con enfermedad pulmonar
  obstructiva crónica

39
Cómo podemos detectar los problemas con el
alcohol?

• La historia y el examen físico son el primer paso
• El diagnóstico de abuso o dependencia del alcohol
  se debe realizar en pacientes que presentan
  síndromes de abstinencia
• O en aquellos que traen una intoxicación etílica

40
Cómo podemos detectar los problemas con el
alcohol?

• Los síntomas asociados a las condiciones médicas
  también sugieren el diagnóstico
• Diarrea, anemia, impotencia
• El profesional debe preguntar sin ser acusador ni
  juzgar
• Los bebedores suelen ser honestos si no se
  sienten juzgados

41
Qué signos físicos son comunes en los bebedores
crónicos?

• Cara enrojecida
• Agrandamiento de la glándula parotida
• Ginecomastia en los hombres
• Distensión abdominal
• Alteración del equilibrio por la degeneración
  cerebelar

• Dilatación de las venas superficiales del abdomen
• Hepatomegalia
• Parestesias en los pies
• Desgaste muscular

42
Puede algún test de laboratorio diagnosticar el
abuso y dependencia del alcohol?
El cuestionario verbal es más sensible que los
tests de laboratorio para detectar problemas de
alcohol No existe ningún test que pueda probar
el abuso y dependencia
43
Test de laboratorio

• El test de la gamma-glutamyltransferasa (GGT) es
  el más usado
• No es específico pero en muchos alcohólicos se
  dan niveles altos de GGT
• Un volumen corpuscular elevado (MCV) puede ser un
  signo de consumo crónico de alcohol
• Pero tampoco es específico
• La Aspartato aminotransferasa (AST) y la alanino
  aminotransferasa (ALT) no son indicadores
  específicos de daño hepático pero están alteradas
  en los alcohólicos crónicos
• Un ALT/AST gt 2 es especialmente sospechoso

44
Test de laboratorio

• Otros tests sanguíneos alterados en los
  alcohólicos crónicos son la fosfatasa alcalina,
  el colesterol y el ácido úrico
• Se debe mirar los marcadores de laboratorio en
  combinación
• Si la mayoría de test están alterados, es
  probable que el paciente sea un bebedor severo
• El test de la deficiencia de carbohidratos
  transferidos, el cual se plantea como un marcador
  de estado de alcoholismo, parece prometedor

45
Qué es el síndrome alcohólico fetal?

• El feto se ve afectado por el consumo de alcohol
  de la madre
• Probablemente de forma dosis-dependiente
• No se conoce la dosis mínima segura para el feto
• Pero la probabilidad de que se de el síndrome
  alcohólico fetal aumenta con el aumento del
  consumo
• Las primeras semanas del primer trimestre son las
  de mayor vulnerabilidad

46
Síndrome alcohólico fetal

• Los bebés con este síndrome presentan
• Tamaño reducido
• Pueden presentar retraso mental
• Tienen características faciales determinadas
  (labio superior más delgado, orejas caídas)
• El tabaquismo, la malnutrición y el consumo de
  drogas complican los problemas clínicos de estos
  niños

47
Existe alguna aproximación farmacológica para el
tratamiento del abuso o dependencia después de la
abstinencia?

• Disulfiram (Antabús)
• Se usa para evitar el consumo
• Si el paciente consume alcohol siente dolor de
  cabeza intenso, nauseas, vómitos, taquicardias,
  hipotensión e hiperventilación
• Raramente puede provocar el colapso
  cardiovascular y la muerte
• Un estudio amplio muestra su eficacia
• Los resultados mejoran si el paciente toma el
  disulfiram bajo observación

48
Tto

• Naltrexona
• Es un antagonista opioide que se ha utilizado en
  el tratamiento de los problemas del alcohol
• Disminuye el deseo y reduce la probabilidad del
  consumo continuado en las recaídas
• Debido a que atenúa las propiedades reforzantes
  del alcohol, ayuda en el tto de la dependencia
  alcohólica
• Nalmefeno
• Es un antagonista opioide oral experimental
• Parece tan efectivo como la naltrexona y
  posiblemente de menos riesgo y toxicidad

49
Tto

• Acamprosato
• Un análogo del ácido homocisteico, produce un
  altos niveles de abstinencia
• Parece que actúa como un excitante de los
  neurotransmisores aminoácidos y posiblemente
  sobre el sistema GABA
• Gamma hidroxibutirato
• Se usa en la abstinencia alcohólica y opioide
• Pero puede resultar una droga de abuso