FACTORES%20PREDICTIVOS%20DE%20BUENA%20RESPUESTA%20AL%20TRATAMIENTO%20CON%20INTERFERON

1
Ascitis refractaria
Ramon Planas i Vilà Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol Badalona
XXVI Jornadas de la Sociedad Canaria de
Patología Digestiva. Tenerife, 3 de diciembre de
2005
2
Ascitis refractaria. Definición

• Ascitis que no puede movilizarse o su
  recurrencia precoz que no puede evitarse con
  tratamiento diurético.

• ascitis resistente a los diuréticos ausencia de
  respuesta a la dieta hiposódica y al tratamiento
  diurético intensivo (Esp 400 mg/día F 160
  mg/día)).
• ascitis intratable con diuréticos desarrollo de
  complicaciones inducidas por los diuréticos que
  impiden el uso de dosis adecuadas de diuréticos.

International Consensus Conference Ascites Club
3
Ascitis intratable con diuréticos
Cuando aparecen complicaciones que impiden la
administración de la dosis necesaria de
diuréticos.

• Aparición de encefalopatía, en ausencia de otros
  factores precipitantes
• Elevación de la creatinina sérica del 100
• (siempre que sea gt 2mg/dl)
• Descenso de la concentración sérica de sodio gt10
  mEq
• (siempre que sea lt 125 mEq/l)
• Cambios de la concentración de potasio sérico
  
• (que superen las concentraciones entre 3 y 6
  mEq/l)

International Consensus Conference Ascites Club
4
n 263 C-ascitis (41 3 meses)
Ascitis refractaria
93
30 (11,4 )
7
resistente
intratable
Hospital del Mar, Hospital Germans Tries i Pujol
2005
5
Características de los pacientes con ascitis y
con ascitis refractaria
Ascitis (n 263)
Ascitis refractaria (n 30)
Child-Pugh MELD Bilirrubina (mg/dL) BUN
(mg/dL) Creatinina (mg/dL) MAP (mmHg) Sodio
plasma Sodio orina
8,3 0,7 10,6 0,01 2,5 0,1 20 0,9 0,9
0,03 89 0,9 136 0,2 48 2
10,3 0,3 17,8 1 3,5 0,5 41 4 1,7 0,1 74
2 132 1 15 2
6
WORSENING OF CIRRHOSIS LEADS TO WORSENING OF
ASCITES AND HEPATORENAL SYNDROME
Cirrosis
Ascitis refractaria
Ascitis
7
Ascitis refractaria. Tratamiento

• Diuréticos
• Anastomosis peritoneovenosa
• Paracentesis total
• Derivación portosistémica percutánea
  intrahepática
• Trasplante hepático

8
Tratamiento diurético en pacientes con ascitis
refractaria
Ausencia de datos objetivos. El consenso de la
AEEH 2003 consideró, aceptable su uso si Sodio
orina gt30mEq, en ausencia de HE o hiponatremia
grave.
Consenso Español AEEH. Gastroenterol Hepatol
200427535-44
9
MECHANISMS OF ACTION OF LARGE VOLUME PARACENTESIS
IN THE MANAGEMENT OF
Cirrosis
Resistencia arteriolar (vasodilatación)
Resistencia intrahepática
Effective arterial blood volume

Presión sinusoidal
Activación sistemas vasoactivos
Retención sodio y agua
Ascites
10
Paracentesis total con albúmina ev

• Tratamiento estándar en la ascitis refractoria
  al ser eficaz y segura en la eliminación de la
  ascitis.
• Puede producir DCP mayor recurrencia de la
  ascitis y reducción de la supervivencia.
• Tratamiento local que no modifica los mecanismos
  responsables de la formación de ascitis, por lo
  que la recidiva de la ascitis es muy frecuente.

11
POST-PARACENTESIS CIRCULATORY DYSFUNCTION (PCD)
DEPENDS ON THE TYPE OF PLASMA VOLUME EXPANDER AND
THE AMOUNT OF ASCITES REMOVED
La disfunción circulatoria post-paracentesis
(DCP) depende del tipo de espansor plasmático y
del volumen de ascitis extraído
Gines et al., Gastroenterology 1988 941493
Gines et al., Gastroenterology 1996
1111002 Sola-Vera et al., Hepatology 2003
371147
12
PERITONEO-VENOUS SHUNT (PVS) IS USEFUL IN THE
TREATMENT OF REFRACTORY ASCITES
Anastomosis peritoneovenosa en la ascitis
refractaria
13
Paracentesis vs. anastomosis peritoneovenosa
170 pacientes cirróticos con ascitis refractoria
Paracentesis Albúmina (8 g/L) 83 pacientes
LeVeen Shunt 48 pacientes
LeVeen Shunt Punta titanio 39 pacientes
Alta con diuréticos
N Engl J Med 1991 Hepatology 1995
14
Paracentesis vs. anastomosis peritoneovenosa
N Engl J Med 1991 Hepatology 1995
Probabilidad de obstrucción del shunt
APV Mejora el control a largo plazo de la
ascitis, pero..... no mejora la supervivencia y
requiere reintervenciones frecuentes
global
Extremo venoso
meses
15
PERITONEO-VENOUS SHUNT (PVS) IS USEFUL IN THE
TREATMENT OF REFRACTORY ASCITES
Anastomosis peritoneovenosa en la ascitis
refractaria
El uso de la vena yugular puede dificultar una
DPPI posterior
Las adherencias intraabdominales pueden
dificultar el trasplante hepático
16
THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
Derivación portosistémica percutánea
intrahepática (DPPI)
Vena hepática
DPPI
Vena esplénica
Vena porta
Vena mesentérica
17
Resultados morfológicos y hemodinámicos de la DPPI
18
MECHANISMS OF ACTION OF THE TRANSJUGULAR
INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT IN THE
MANAGEMENT OF ASCITES
Cirrosis
Resistencia arteriolar (vasodilación)
Resistencia intrahepática
DPPI
Activación sistemas vasoactivos
Retención sodio y agua
Ascitis
19
Principales inconvenientes de la DPPI

• Encefalopatía hepática (15-30)
• Deterioro de la función hepática
• Estenosis-obstrucción de la prótesis (30-60)
• Aumento mortalidad en pacientes Child C

20
Paracentesis frente a DPPI en la ascitis
refractaria. Estudios publicados

• Lebrec D, et al. J Hepatol 199625135-44
• Rössle M, et al. N Engl J Med 20003421701-7
• Ginès P, et al. Gastroenterology
  20021231839-47
• Sanyal AJ, et al. Gastroenterology
  2003124634-41
• Salerno F, et al. Hepatology 200440629-35
• Meta-análisis
• Deltenre P, et al. Liver International
  200525349-56
• DAmico G, et al. Gastroenterology
  20051291282-93
• Abillos A, et al. J Hepatol 200543990-6

21
DPPI vs paracentesis. Características de los
pacientes incluidos en 5 estudios controlados
Estudio
Lebrec D DPPI/P (13/12)
Rössle M DPPI/P (29/31) Ginès P
DPPI/P (35/35) Sanyal A DPPI/P
(52/57) Salerno F DPPI/P (33/33)
Alcohol Child C 76/83
31/33 83/74 38/22 51/60
37/43 62/58 -- 58/60
79/73
Sodio orina Ascitis
lt5/lt5 refractaria 45/61
refractaria/recidivante 9/7
refractaria NR
refractaria 38/38 refractaria/recidiv
ante


22
Resultados técnicos de la DPPI en los 5 estudios
controlados
Colocación correcta () 77 100 97 94 89
Reducción GPP 6 14 10,4 11,5 13,8
GPP post DPPI 14 10 8,7 8,3 8,7
Disf DPPI () 30 45 38 73 41
Perm asist/ aleat () 46 93 91 gt90 82
Lebrec Rössle Ginès Sanyal Salerno
23
Supervivencia
DPPI frente a paracentesis en la ascitis
refractaria
Rossle 2000
Salerno 2004
Lebrec 1996
DPPI
Paracentesis
24
Efecto del tratamiento sobre la mortalidad.
Análisis univariado
Covariable Año publicación Edad
media Bilirrubina media Albúmina
media Creatinina EH aleatoriazación Child-Pugh
score DPPI satisfactoria
Coeficiente
Valor de p
-0,16 -0,22 4,99 -0,15 -2,33 -0,02 1,41 -6,42
0,29 0,006 0,001 0,30 0,36 0,28 0,57 0,14
DAmico et al. Gastroenterology 20051291282-93
25
Efecto del tratamiento sobre la mortalidad.
Análisis uni y multivariado
DAmico et al. Gastroenterology 20051291282-93
26
Log-OR para la mortalidad en los 5 estudios según
las 2 variables significativas en el análisis
multivariado
Lebrec
Lebrec
DAmico et al. Gastroenterology 20051291282-93
27
Efecto del tratamiento sobre la recurrencia de
ascitis
OR (IC 95)
Lebrec (1996)
0,30 (0,03-3,41)
Rössle (2000)
0,18 (0,05-0,6)
Ginès (2003)
0,20 (0,06-0,59)
Sanyal (2003)
0,14 (0,06-0,34)
Salerno (2004)
0,02 (0,00-0,17)
0,14 (0,08-0,26)
Global (IC95)
Excluyendo Lebrec
0,14 (0,07-0,27)
,01
,5
1
10
Mejor DPPI
Mejor paracentesis
DAmico et al. Gastroenterology 20051291282-93
28
Efecto del tratamiento sobre la encefalopatía
hepática
OR (IC 95)
Lebrec (1996)
8,33 (0,39-180,3)
Rössle (2000)
2,43 (0,55-10,8)
Ginès (2003)
1,76 (0,61-5,05)
Sanyal (2003)
2,48 (1,08-5,68)
Salerno (2004)
2,37 (0,88-6,35)
2,34 (1,41-3,87)
Global (IC95)
Excluyendo Lebrec
2,26 (1,35-3,76)
,2
2
1
Mejor DPPI
Mejor paracentesis
DAmico et al. Gastroenterology 20051291282-93
29
Efecto del tratamiento sobre la mortalidad
OR (IC 95)
Lebrec (1996)
4,50 (0,84-24,8)
Rössle (2000)
0,37 (0,13-1,10)
Ginès (2003)
1,26 (0,49-3,23)
Sanyal (2003)
1,16 (0,54-2,51)
Salerno (2004)
0,42 (0,16-1,13)
0,90 (0,44-1,81)
Global (IC95)
Excluyendo Lebrec
0,74 (0,40-1,37)
,1
1
,5
5
Mejor DPPI
Mejor paracentesis
DAmico et al. Gastroenterology 20051291282-93
30
Conclusiones

• La DPPI mejora el control de la ascitis, pero su
  uso se asocia con un aumento de la frecuencia y
  gravedad de la encefalopatía
• No mejora la supervivencia, pero existe una
  tendencia favorable
• En futuros estudios con DPPI, seleccionar
  pacientes según bilirrubina y evitar los que
  presentan riesgo elevado de encefalopatía
  post-DPPI
• Coste del tratamiento? Calidad de vida?

DAmico et al. Gastroenterology 20051291282-93
31
Coste del tratamiento (dólares EEUU)
972,450 27,784
837,116 23,917
318,151 9,090
221,675 6,333
TOTALES Coste/paciente Diferencias
16
43
Costes calculados según análisis de intención de
tratar
Ginès P, et al . Gastroenterology 20021231839-47
32
Calidad de vida en la ascitis refractaria DPPI
frente a paracentesis (SF-36)
Cambio respecto basal Cambio DPPI frente a
paracentesis
Campbell MS, et al . Hepatology 200542635-40
33
Calidad de vida en la ascitis refractaria DPPI
frente a paracentesis. Análisis multivariado

• Mejora componente físico
• ausencia de confusión
• mejora ascitis
• ausencia de hospitalización
• no diferencia según tratamiento
• Mejora componente mental
• DPPI
• ausencia de confusión

Campbell MS, et al . Hepatology 200542635-40
34
POLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS
DPPI cubierta con Politetrafluoroetileno
35
COVERED STENTS ARE MORE LIKELY TO REMAIN
FUNCTIONAL THAN UNCOVERED STENTS
Las DPPI cubiertas permanecen más funcionantes
que las no cubiertas
100
Cubierta
80
Libre de disfunción
60
p0.0005
40
No cubierta
20
0
24
0
18
12
6
Meses
Bureau et al. Gastroenterology 2004 126469
36
COVERED TIPS STENTS ARE ASSOCIATED TO LESS
ENCEPHALOPATHY WITH EQUIVALENT SURVIVAL
La DPPI cubierta produce menos encefalopatía sin
modificar la supervivencia?
Encefalopatía
Mortalidad
100
Cubierta
Cubierta
80
p 0,0586
Libres
60
No cubierta
No cubierta
40
p 0,17
20
0
0
6
12
18
24
0
6
12
18
24
Meses
Meses
Bureau et al. Gastroenterology 2004 126469
37
Sumario (I)

• En todo paciente con ascitis refractaria ha de
  evaluarse la posibilidad de un trasplante
  hepático.
• La paracentesis total repetida con albúmina ev
  es actualmente el primer tratamiento de elección.
• Los pacientes pueden continuar con tratamiento
  diurético si lo toleran y es algo efectivo.

38
Sumario (II)

• La DPPI puede recomendarse en pacientes que no
  toleran la paracentesis total repetida (3 o más
  paracentesis por mes?), o si la paracentesis no
  puede evacuar la ascitis.
• La DPPI está contraindicada en pacientes con un
  Child-Pugh de 13 o más puntos, encefalopatía
  crónica o cardiopatía.
• En los no candidatos a trasplante, la
  anastomosis peritoneovenosa en caso de fracaso de
  la paracentesis o contraindicaciones a la DPPI.

39
Ascitis refractaria. Tratamiento
Falta de respuesta a Esp 400mg/día Fur 160
mg/día o complicaciones con dosis menores
Paracentesis total más albúmina ( 8 g/L)
Consenso Español AEEH. Gastroenterol Hepatol
200427535-44