Interacci

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Interacción Clopidogrel y IBPsActualización
18 diciembre 2009F. Puigventós Servei de
Farmacia
2
Interacción IBPs (Mucho interés y muchos
intereses)

• Es relevante clínicamente la interacción?
• Efecto clase?
• Clopidogrel versus Prasugrel
• Clopidogrel o Prasugrel STEMI en que se prevee
  PCI primaria (1)
• Clopi en - PCI no primaria. -PCI primaria con
  antecedentes de ictus o AIT (1)
• IBPs
• Es mejor pantoprazol que omeprazol u otros IBPs
• Alternativas cuando y cuales?
• Anti H2 Ranitidina, Famotidina

(1) ACC/AHA Guidelines Pacientes con STEMI u PCI.
Ultima versión 6 Dic 2009. Circulation 2009
1202271-2306
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(No Transcript)
4
IBPs Clopidogrel Estudios realizados sobre
variables clínicasestimación de resultados sobre
datos crudos (en amarillo)
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2
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Estudios observacionales
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Ho PM JAMA 2009Estudio cohortes. Resultados
7
Juurlink DN CMAJ 2009Estudio de casos y
controles Resultados
8
Medco 2009 Estudio cohortes. Resultados
9
Medco 2009 Estudio cohortes. Resultados
Medco 2009
10
Medco 2009
11
Medco 2009
12
Ensayos clínicos
13
ODonoghue ML Lancet 2009 Ensayo clínico
TRITON-TIMI38 post-hoc
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COGENT-1 Ensayo clínico resultados
15
COGENT-1
16
COGENT-1
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IBPs Clopidogrel Estudios realizados sobre
variables clínicasestimación de resultados sobre
datos crudos (en amarillo)
Resumen

• Los estudios observacionales (4) muestran un
  aumento del riesgo CV (IM, SCA, ....) con OR, RR,
  HR del orden de 1,22 a 1,79
• Sesgos posibles
• En general los pacientes del grupo con IBPs tiene
  más comorbilidad
• Algunos resultados de aumento de efectos
  cardiovasculares por IBPs superan el potencial
  efecto del Clopidogrel totalmente, lo que es poco
  plausible.
• Son estudios de cohortes y caso control, con sus
  limitaciones

• Los ensayos clínicos (2) no muestran diferencias
  del riesgo
• Sesgos posibles
• Un estudio es un análisis post-hoc del ensayo
  TRITON-TIMI38
• El ensayo COGENT, no se terminó y se ha publicado
  parcialmente

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FDA, EMEA, AEMPS
Lo que dicen las agencias
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Interacción IBPs incertidumbres(Mucho interés
y muchos intereses)

• Es relevante clínicamente la interacción?
• Parece que si, algo hay (evidencia moderada)
• Efecto clase?
• Clopidogrel versus Prasugrel
• No diferencias clínicas entre ambos cuando se
  combinan a un IBP (ensayo TRITON TIMI38).
• Prasugrel es algo más eficaz pero no hay
  estudios que evalúen la interacción potencial
• IBPs y Anti H2
• Omeprazol es el más estudiado.
• FDA indica que omeprazol y esomeprazol deben
  evitarse.
• Un estudio clínico indica que pantoprazol no
  interacciona en contraste al resto de IBPs,
  Varios estudios encuentran no diferencias de
  riesgo en todos los IBPs incluido pantoprtazol.
• Alternativas cuando y cuales?
• Famotidina y Ranitidina no interaccionan. Pero
  son eficaces?

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Scylla o Charybdis?y sin pitonisa!

• Ello se refleja en el debate y controversia en
  publicaciones, por ejemplo
• Dos cartas seguidas en Farm Hosp
• Adendas a la revisiones en AJHSP
• Desmentidos de editoriales separar toma de IBP y
  Clopidogrel, no es eficaz.
• Abundancia de notas de las agencias, notas FDA
• No definiciones claras de propuesta en Guidelines
  ACC/AHA
• Controversias en Blogs

?
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5 ALTERNATIVAS
1-volver a AAS? o a AAS IBP
2-Ser muy selectivo antes de asociar IBP a
Clopidogrel
3-Cuando está indicada la doble antiagregación
Anti H2 ?
4-Si hay causa conocida y se puede solucionar
Erradicar H Pylori
5-Alerta al asociar otros AINES
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2 Ser muy selectivo antes de asociar IBP a
Clopidogrel
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Individualizar según los factores de riesgo del
paciente de eventos cardiovasculares y de
hemorragia digestiva
2 Ser muy selectivo antes de asociar IBP a
Clopidogrel

• Valorar alternativas, teniendo en cuenta la
  limitada evidencia
• Alternativas
• Famotidina
• Ranitidina
• Si hay que usar IBP
• Pantoprazol?

-Como definir pacientes de alto riesgo de
hemorragia gastrointestinal?  -Ulcus 
-Antecedentes hemorragia  -AINEs 
-Corticoides  -Edad-Como definir pacientes de
alto riesgo cardiovascular?  -recurrencia
ictus?  -cardiaco?
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Alternativa anti H2?Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions (SCAI)
3 Cuando está indicada la doble antiagregación
Anti H2 ?

• SCAI released a statement urging health
  professionals who are treating patients who have
  received a stent and are taking dual-antiplatelet
  therapy (e.g., aspirin and clopidogrel) to
  consider prescribing a H2 blocker such as
  famotidine or ranitidine or antacids instead of a
  PPI.
• Clinicians must exercise caution when
  interpreting these new recommendations, however.
  SCAIs statement is not evidence based because
  the number of patients in Medcos data on H2
  blockers was limited, and there is no evidence
  showing H2 blockers to be effective in reducing
  gastrointestinal bleeding risks in patients on
  dual antiplatelet therapy.
• In addition, H2 blockers are not effective in
  reducing NSAID-induced gastric ulcers.

http//www.pharmacist.com/AM/Template.cfm?Template
/CM/ContentDisplay.cfmContentID19717
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37
Diferencias entre IBPs, estudios clínicos
Enlace
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5 Alerta asociar otros AINES
Paracetamol y Metamizol analgésicos que se
asocian a menor riesgo de hemorragia
gastrointestinal que los AINEs
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Interacción Clopidogrel e IBPs Avance de
Conclusiones (14-12-2009)

• El contexto de registro de nuevos fármacos y los
  intereses promocionales deben tenerse en
  consideración al evaluar la información que se
  difunde sobre esta interacción. Llevamos 10 años
  con Clopidogrel y hasta ahora no se había
  planteado la importancia de la interacción
• Actualmente existen pocas dudas acerca de que los
  IBP reducen el efecto antiagregante de
  clopidogrel.
• Pero existe controversia sobre el grado y la
  relevancia clínica de la interacción. Además la
  calidad de la evidencia es moderada.
• Las Agencias reguladoras y los expertos que
  intervienen en la elaboración de GPC, difunden
  información. Aunque no hay evidencias de alto
  nivel, recomiendan no asociar IBPs y Clopidogrel
  si no es estrictamente necesario-
• Existen indicios de que el grado de interacción
  no es igual para todos los IBP. Sin embargo no se
  dispone de datos suficientes que permitan
  asegurar la inocuidad de ninguno de los IBP.
• Omeprazol y esomeprazol están formalmente
  desaconsejados por la FDA. Pantoprazol en
  estudios de actividad y en un estudio
  observacional parece que tiene menor interacción
  potencial, otros estudios no encuentran
  diferencias
• La FDA ha publicado una lista de farmacos de uso
  común que también interaccionan y debe evitarse
  tomar junto a Clopidogrel antifúngicos
  (voriconazol, ketoconazol, flucoazol),
  antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina) y otros
• Prasugrel No está estudiada la interacción. En
  un estudio post-hoc de ensayo clínico no
  diferencias con Clopi.
• Alternativa Individualizar
• En pacientes con SCA con riesgo moderado-alto de
  eventos cardiovasculares (PENDIENTE DE DEFINIR)
  en los que se requiere profilaxis de la
  hemorragia digestiva, ranitidina y famotidina
  parecen presentar un perfil beneficio riesgo
  favorable. Valorar dosis altas de los antiH2.
• En pacientes riesgo moderado-alto de hemorragia
  digestiva (PENDIENTE DE DEFINIR) mantener IBP (en
  este caso Pantoprazol?)
• Evitar causas conocidas
• Erradicar H. pylori
• Evitar la asociación de otros AINEs gastrolesivos
  (Paracetamol y Metamizol tienen menos riesgos).
  Evitar ibuprofeno que puede disminuir efecto
  antiagregante,

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Interacción Clopidogrel e IBPs Avance de
Conclusiones (14-12-2009)

• El contexto de registro de nuevos fármacos y los
  intereses promocionales deben tenerse en
  consideración al evaluar la información que se
  difunde sobre esta interacción. Llevamos 10 años
  con Clopidogrel y hasta ahora no se había
  planteado la importancia de la interacción
• Actualmente existen pocas dudas acerca de que los
  IBP reducen el efecto antiagregante de
  clopidogrel.
• Pero existe controversia sobre el grado y la
  relevancia clínica de la interacción. Además la
  calidad de la evidencia es moderada.
• Las Agencias reguladoras y los expertos que
  intervienen en la elaboración de GPC, difunden
  información. Aunque no hay evidencias de alto
  nivel, recomiendan no asociar IBPs y Clopidogrel
  si no es estrictamente necesario-
• Existen indicios de que el grado de interacción
  no es igual para todos los IBP. Sin embargo no se
  dispone de datos suficientes que permitan
  asegurar la inocuidad de ninguno de los IBP.
• Omeprazol y esomeprazol están formalmente
  desaconsejados por la FDA. Pantoprazol en
  estudios de actividad y en un estudio
  observacional parece que tiene menor interacción
  potencial, otros estudios no encuentran
  diferencias
• La FDA ha publicado una lista de farmacos de uso
  común que también interaccionan y debe evitarse
  tomar junto a Clopidogrel antifúngicos
  (voriconazol, ketoconazol, flucoazol),
  antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina) y otros
• Prasugrel No está estudiada la interacción. En
  un estudio post-hoc de ensayo clínico no
  diferencias con Clopi.
• Alternativa Individualizar
• En pacientes con SCA con riesgo moderado-alto de
  eventos cardiovasculares (PENDIENTE DE DEFINIR)
  en los que se requiere profilaxis de la
  hemorragia digestiva, ranitidina y famotidina
  parecen presentar un perfil beneficio riesgo
  favorable. Valorar dosis altas de los antiH2.
• En pacientes riesgo moderado-alto de hemorragia
  digestiva (PENDIENTE DE DEFINIR) mantener IBP (en
  este caso Pantoprazol?)
• Evitar causas conocidas
• Erradicar H. pylori
• Evitar la asociación de otros AINEs gastrolesivos
  (Paracetamol y Metamizol? tienen menos riesgos).
  Horario de ibuprofeno que puede disminuir efecto
  antiagregante,

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Ser selectivosIndividualizar según riesgo de
hemorragia gastrointestinal y riesgo
cardiovascular e intentar definir donde se pone
el listón de mantener IBPs, o pasar a AntiH2
-Como definir pacientes de alto riesgo de
hemorragia gastrointestinal?  -Ulcus 
-Antecedentes hemorragia  -AINEs 
-Corticoides  -Edad qué edad? -Como definir
pacientes de alto riesgo cardiovascular? 
-recurrencia ictus?  -cardiaco?

• Monoterapia Clopi
• Ictus isquémico cuando no se puede administrar
  AAS
• Ictus recurrencia 
• Ictus isquémico en fase aguda  (ulcera estres)
• Terapia dual AASClopi
• - SCA con elevación ST
• - SCA sin elevación ST
• - PCI

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http//www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionCATAHUS
D/ENLACES_COMUNICADOS_CATA.htm