TBC-SIDA

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TBC-SIDA

• Dr. Eduardo Gotuzzo
• Instituto de Medicina Tropical Alexander von
  Humboldt
• Universidad Peruana Cayetano Heredia

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(No Transcript)
3
(No Transcript)
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TBC Primaria 5 desarrollan la enfermedad en 2
años 5 desarrollan la enfermedad en el
transcurso de su vida 90 serán
asintomáticos La TBC primaria progresiva
ocurre con diseminación hematógena (en niños y
ancianos, huésped inmunosuprimido) Pulmonar M
iliar TBC meningea
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Riesgo para desarrollar TBC - Enfermedad

• Conversor reciente
• PPD () con cicatriz pulmonar en Rayos X
• Pacientes Inmunosuprimidos
• Uso de corticoides por un largo periodo
• Gastrectomia
• Silicosis
• Diabetes mellitus No-compensada
• Mujeres embarazadas con
• Lesion cavitaria curada
• Cicatriz por TBC pero nunca recibió tratamiento

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MANEJO CLINICO DE TUBERCULOSIS
Riesgo para adquirir TBC en personal de
Salud HOSPITAL BROMPTON HA TRATADO MAS DE
15,000 CASOS DE TBC EN LOS ULTIMOS 20 AÑOS Y NO
SE HA INFECTADO NINGUNA ENFERMERA NI MEDICO
Williams, BMJ 19092433
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MANEJO CLINICO DE TUBERCULOSIS
El cuidado de pacientes con TBC representa un
riesgo ocupacional desde los 1950s. Docenas de
estudios prospectivos bien conducidos de
infección y tasas de enfermedad entre alumnos de
enfermería y de medicina. El personal de Salud
(PS) tienen un riesgo 2-10 veces mayor que la
población general.
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POBLACION BACTERIANA

• Cavidad
• Replicación activa
• Población 107 - 109
• Mutantes resistentes
• 105 - 106
• S, INH - IRF, PZA ?

Macrófagos, replicación lenta Población 104 -
105 PZA, RIF, INH
Caseo Sólido, población de replicación lenta 104
- 103 --- Mutante Resistente105 - 106 RIF, INH
Bacilos durmientes Poca inmunidad
- - - -
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Efecto de la Direct Observed Therapy(DOT) en la
Tasa de Resistencia a las drogas y Recaida de TBC
NEJM 1994 3301179.
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INDICACIONES PARA DOT

• Todos los casos de tuberculosis con esputo
  positivo
• Abuso de alcohol
• Personas indigentes
• Enfermedad resistente
• Historia de tratamiento previo con recaida
• Abuso de drogas endovenosas
• Trastornos siquiátricos o problemas de memoria
• Adherencia deficiente durante terapia inicial no
  supervisada
• Conversión de esputo lenta
• Adolescentes
• Demasiado enfermo para automanejar terapia
• Niños de padres que abusan del alcohol y drogas

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Estudio de 2 regiones de China

• DOTS NO
  DOTS
• Diagnóstico Esputo Rx.
  Torax
• Tratamiento Standard No
  standard
• (guías)
• Proveedor de .Mini-Hospital Hospital
• tratamiento .CS/Posta
• (village docts)
• La reducción fue significativamente más
  importante y sostenibles en áreas donde se usó
  DOTs

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(No Transcript)
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• Información de 1999
• 
  Brasil Perú
• Población 168 M
  25M
• Nuevos casos TBC 78.460
  40.345
• Tasa
  74x105 228x105 hab.
• Nuevos casos
• -BK() estimado 54.000
  26.000
• -BK () esputo notificado 41.434(75)
  24.511(96)
• -BK () tratado bajo DOTS 2.108(7)
  24.177(casi 100)
• -TBC con VIH
  5 1-2
• -TBC-MDR No
  información 2-3
• Update in TB Control-WHO-2001 (pag.36-39)

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• The Diagnosis of TB in Response to Years of
  Internal Control Efforts in Peru
• P.G. Suárez y col., Clin Inf Dis 2001184473

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TBC NUEVOS PROBLEMAS POR LA EPIDEMIA DE SIDA

• Infecciones Nosocomiales
• Incremento de casos en muchos países
• Incremento en los pacientes con VIH
• Aumento de transmisión en el personal de Salud
  (PS)
• Brotes de TBC-MDR nosocomial y transmisión al
  PS
• Interacción con drogas mas potentes
• Antiretrovirales Inhibidores de Proteasa
• NNRTI

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Numero Estimado de Adultos Infectados con TBC y
VIH en 1995
Clin Inf Dis 1996 22 683.
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• Personas con VIH y TBC son más contagiosas, por
  ello es más probable que causen la diseminación
  nosocomial.
• El personal que trabaja con pacientes VIH y TBC
  tuvieron 7/85, pero los que trabajan con
  pacientes sin VIH y con TBC tuvieron 2/1079
  (RR 44.4)

Perri. Infect Control Hosp Epid 1993 14 67.
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TBC y SIDA - 1995

• 1. Rayos X y clínica son diferentes
• Más compromiso bilateral
• Más enfermedad severa y rápida
• 2. Cuando la baciloscopía es positiva es 2 o 3
  
• 3. La respuesta a tratamiento standard es bueno
  sólo cuando el
• paciente recibe 2 drogas diarias en 2a. fase
  o 9 meses de
• tratamiento.
• 4. La baciloscopía se negativiza más
  lentamente(más del
• 50 al mes de tratamiento)

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BROTES DE TBC MULTI-RESISTENTE FACTORES
CONTRIBUYENTES (I)

• Convergencia de pacientes susceptibles (VIH,
  immunosuprimidos)
• con pacientes con TBC
• Demora en el diagnóstico de TBC
• Falta de sospecha clínica
• Patrón de Rayos X
• Demora en el Laboratorio
• Demoras en el reconocimiento de
  multi-resistencia
• Demoras en el uso de medicación efectiva

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BROTES DE TBC MULTI-RESISTENTE FACTORES
CONTRIBUYENTES (II)

• Demoras en el aislamiento
• Ventilación inadecuada en cuartos de aislamiento
• Duración del aislamiento
• Pronta interrupción del aislamiento
• Precauciones inadecuadas durante los
  procedimientos clínicos

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TBC RESISTENTE EN RELACION AL VIH/SIDA
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TBC-MDR en el Mundo

• 2.2 de los casos en el mundo son
  multidrogoresistente.
• Existe claras diferencias epidemiológicas entre
  los países en vías de desarrollo y los
  desarrollados
• HOT SPOTS (MDR gt4 de casos de TBC)
  principalmente en los paises de bajos o medianos
  recursos económicos
• Considerar que algunas tasas de MDR aumentan
  cuando los casos decrecen se requiere una
  profunda evaluación

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Prevalence of MDRTB among new cases in Latin
America
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TBC-MDR
Existen 2 indicadores adicionales necesarios A.
TBC-MDR Incidencia/100,000 habitantes/año B.
Número esperado de casos nuevos con
TBC-MDR/año A B Argentina 4.5 1,598
Brazil 1.0 1,591 Bolivia 5.3
431 Cuba 0.2 20 Peru
11.9 2,906
J Int TB and Inf. Dis 2000 4 387.
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TBC-MDRUtilidad de la Biología Molecular

• La caracterización molecular en el futuro sería
  un medio de identificar cepas resistentes
• Hay cepas resistentes por una mutación que son
  de peor pronóstico que por otra (ej. INH)
  sobretodo para contactos
• Hay cepas especialmente virulentas que han sido
  caracterizadas por biología molecular (ej. la
  cepa W en brotes en EUA)

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Impacto del Genotipo Especial en el Perfil de
Resistencia(n 277 cepas de Armenia, Kazahistan
y Siberia)
L. Rigouts/F. Portaels, 2001
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TBC-MDR

• Tratamiento con 6-7 drogas
• Terapia diaria durante 18 meses
• Pobre adherencia
• Costo
• Profilaxis lt 5 US Dollars
• Tratamiento TBC-S 150-200 US
  Dollars
• Tratamiento TBC-MDR 4,000 US Dollars
• Tasa alta de efectos colaterales
• Contactos familiares Todavia no es evaluabe la
  profilaxis
• CDC recomienda Py2 mas fluoroquinolonas por 9
  meses

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Tratamiento TBC-MDR

• Convencer al paciente que puede ser la
  diferencia entre la vida y la muerte.
• Debe ser meticuloso y tolerar. Pero lo más
  importante es la DOT, cada dosis debe ser
  supervisad, por lo menos hasta que el esputo sea
  negativo
• No se deben tratar de guardar reservas el
  paciente ya falló y no puede volver a fallar.
• Idealmente se debe iniciar el tratamiento con el
  paciente hospitalizado

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TBC-MDRCirugía

• Se ha descrito su mayor eficacia en aquellos
  resistenes a todo menos 2 o 3 drogas debiles y
  que tengan enfermedad localizada (poco
  frecuente).
• La tasa de cura es mayor si la cirugía se realiza
  cuando ya hay buena respuesta a la medicación.
  Por lo menos 2 meses luego de haber iniciado
  tratamiento.
• La administracion de tratamiento se continúa
  18-24 meses luego de la conversión del esputo,
  igual que sin cirugía.