Evaluaci

1
Evaluación Nutricional y Metabólica de los
pacientesMédico-Quirúrgicos
Dra. Hortensia Carvallo Unidad Asistencia
Nutricional Hospital Clínico Regional
Marzo 2005
2
Les presento a Juanito
3
Respuesta Metabólica al Estrés
Trauma o Infección
Cerebro
Fiebre
VLDL
Endot ? LPL
ACTH
Macrófago Citokinas
Suprarrenales
Amino ácidos
Músculo
Corticoides
Páncreas
Catecolaminas
Hígado
Glucosa
Proteínas fase aguda
Insulina Glucagón
4
Albúmina
Hígado
Leucocitos
PFA
AMINOACIDOS Pool extracelular
Glucosa
Reparación tisular
Urea
Músculo
Intestino
Piel
5
Recambio proteico (turn-over)
6
Pérdida Diaria de Masa Corporal Magra
Pérdida Proteica durante el Stress Crítico
Infección 97 g / día Trauma Oseo
131 g / día Quemaduras 175 g / día
Pérdida hasta 1 kg de masa magra c/ 5 -
10 días
7
BALANCE NITROGENADO NUU 0 - 4,9 g en 24 hrs.
es Normal 5 - 9,9
Catabolismo Leve 10 14,9
Catabolismo Moderado gt 15
Catabolismo Grave BN (N Aportado NUU) 2
(NP y NE Elemental) g en 24 hrs 3 (NE
semielemental) 4 (N Oral) BN gt 2
Anabolismo 2 a 2 Equilibrio -2 a 5
Catabolismo Leve -5 a 10 Catabolismo
Moderado gt - 10 Catabolismo Severo
8

• 1 g N 6,25 g de proteínas
• 30 g de masa magra
• Balance Nitrogenado Negativo
• Deterioro estructural y funcional
• ? Paciente en Ayuno sin estrés tiene balance N
  4 g/d
• ? Sobrevivencia de 80 días
• ? Paciente Hipercatabólico grave tiene balance N
  30 g/d
• ? Sobrevivencia de 14 días

9
Gasto Energético
10
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Trauma - Infección
SRIS Adaptación a enfermedad
Desnutrición previa Enfermedad
muy grave Complicaciones sucesivas
FOM Soporte nutricional
Muerte Fase Anabólica
Recuperación
11

• Principal problema Subnutrición
• en pacientes graves
• - 16 no reciben nutrición,
• - reciben 56 a 62 de sus
  requerimientos.

JPEN 27 74-83.2003
12
DESNUTRICION
Desorden de la composición corporal en la que
ocurren déficits de macro y/o micronutrientes
cuando la ingesta es menor que los
requerimientos, alterándose la función de
órganos, masa corporal, laboratorio y evolución
clínica menos buena. Común en pacientes
críticos, al ingreso y/o durante el curso de la
enfermedad.
13
INCIDENCiA al ingresoDE DESNUTRICION
INTRAHOSPITALARIA
10 DESNUTRICION SEVERA
21 DESNUTRICION MODERADA
69 NORMALES

• 46 en Medicina Interna
• 45 enfermos Respiratorios
• 27 Quirúrgicos
• 43 Ancianos
• McWhirter et al, Br J Med 1994

Detsky et al, JPEN 1987
14
(No Transcript)
15
Hipercatabolismo (autocanibalismo)
Proteolisis a pesar de aporte nutrientes Hiperm
etabolismo Gluconeogénesis a pesar de aporte
glucosa NOXA Falla Inmunidad - Infecciones
Daño de órganos x hipoxia Alteración de
Cicatrización
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PACIENTE CRITICO Evaluación del Estado
Nutricional

• Historia medica y nutricional
• Evaluación global subjetiva
• Examen físico
• Antropometría
• Laboratorio

17
(No Transcript)
18
AYUNO vs STRESS

• MOVILIZACION DE GRASAS
• Movilización de Proteínas

• Movilización de Grasas
• MOVILIZACION DE PROTEINAS

HIPERMETABOLISMO HIPERCATABOLISMO INMUNODEPRESI
ON Hiperglicemia y Resistencia a
Insulina Lipólisis acelerada
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PARAMETROS DE EVALUACION NUTRICIONAL
Historia Clínica Examen Físico Parámetros
Antropométricos Impedanciometría DEXA Parámetros
Bioquímicos Tests Cutáneos de Inmunidad Dinamometr
ía Valoración Global Subjetiva
20
HISTORIA Pérdida de Peso gt 10 en 1 mes
gt 20 en 6 meses Cambios en el
Apetito Cambios en la Ingesta Oral
21
EXAMEN FÍSICO Peso y Talla Trofismo
Muscular Signos de Hipovitaminosis Signos de
Anemia
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ANTROPOMETRIA
Técnica que describe la composición del cuerpo y
sus cambios. Mide MASA GRASA y MASA
MUSCULAR Peso/Talla Indice de Masa
Corporal Pliegues Cutaneos Perimetro
Braquial Perimetro Muscular Braquial Area
Muscular Braquial
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El PESO
a) Desnutrición b) Indice de Masa
Corporal (IMC) Peso/ H2 N 18.5 25

24
Pliegues Subcutáneos

• Pliegues Bicipital ½ cara ant. del brazo
• Suprailíaco 2 cm. sobre cresta ilíaca
• Subescapular bajo punta de escápula
• TRICIPITAL ½ cara posterior del brazo
• H 11 mms, M 19 mms
• - en hemicuerpo dominante
• de pié, brazo a lo largo, o decúbito lateral
  izq.
• 1/2 de trayecto entre acromion y olecranon
• 3 mediciones para c/ pliegue, a 1 cm de borde de
  piel

25
Pliegue Tricipital Pliegue Subescapular
26
Perímetros a) Perímetro Braquial H 30,7
cm M 27,1 cm b) Perímetro Muscular Braquial
PB (0,314 x Pl. Tric.)
27

• Areas Muscular y Grasa del Brazo
• Area Muscular Braquial (mms2)
• ( Perím. Braquial (mms) Pi x P. Tricip.)2
• 4
• b) Area Grasa Braquial (mms2)
• Area Braquial total Area Muscular
• Area Braq Pi x d2 d Perim Braq (mm)
• 4 Pi

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Rangos de Valores Antropométricos N
Desn Leve Mod. Grave P 25-50 P 10-25
P 10 I Peso/Talla 90-110 85
90 75 85 lt 75 Perím Braq
90-100 85 90 75 85 lt 75
cm de tabla P Musc Br 90-100 85 90
75 85 lt 75 cm de tabla Area M Br
90-100 85 90 75 85 lt 75
cm2 de tabla Pliegue Tric según Tabla mm
29

• Muchas veces en clínica
• no es posible hacer antropometría
• Edema
• Postración
• Quemaduras
• y puede ser más importante guiarse
• por los parámetros bioquímicos

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PARÁMETROS BIOQUÍMICOS a) Proteínas
Viscerales Albumina Transferrina
Prealbúmina Retinol Binding Protein
(RBP) b) Proteína Muscular ICT Indice
Creatinina / Talla c) Inmunidad Celular Rcto.
de Linfocitos
31
Proteína Muscular ICT Indice Creatinina
Talla creatininuria real 24 h. x 100 N lt
90 creatininuria teórica (H 23 mg/kg, M
18-17??) Desnutrición Leve 80-90 del valor
N Mod. 60-80 Grave
lt 60
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Proteínas visceralesNo todas son iguales

• P. constitutivas
• Albúmina
• Prealbúmina
• Transferrina

• P. de Fase aguda
• Proteína C reactiva
• Ferritina
• Ceruloplasmina

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Proteínas Plasmáticas
N D Leve / Mod. / Grave ALBUMINEMIA
3,5 5 g 3- 3,4 2,5-2,9 lt 2,5 vida ½
21 días TRANSFERRINA 230-350 mg 150-229
100-149 lt 100 vida ½ 10-14 días RBP Proteína
Transportadora de Retinol vida ½ 2-3 días
PREALBUMINA vida ½ 12-24 hrs
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HIPOALBUMINEMIA Disminución de
presión oncótica plasmática Posible edema
pulmonar o generalizado, Reducción de capacidad
funcional pulmonar, Alteración transporte de
micronutrientes, Dehiscencia de suturas,
Oliguria.......... riesgo mortalidad en 4
veces si lt 3 g riesgo infección hosp. y
sepsis en 2,5 veces Chest 8317-22, 1983
35
MEDICION DEL ESTADO INMUNE Recuento de
Linfocitos Normal gt 1500 Déficit Leve 1200
1500 Déficit Moderado 800 1200 Déficit
Grave lt 800 Tests Cutáneos PPD, Estreptocinasa,
Estreptodornasa Dinitroclorobenceno,
Tricofitina Anergia o Rc. a 1 solo Ag
36
Dinamometría Medición de la Fuerza Muscular
Ideal para CONTROL de terapia nutricional
37
Valoración Global Subjetiva (VSG)
Método CLINICO de Evaluación Nutricional -
Historia Ingesta previa - Síntomas Cualquier
efecto de la desnutrición - Físico Influencia de
patología s/ Requerimientos Nutr. Clasifica
como Bien Nutridos Moderadamente
Desnutridos Severamente Desnutridos y el
RIESGO VSG es excelente predictor de
complicaciones en Cirugía General, Transp
Hepático y Renal N Engl J Med 1982, 306969
Transplantation 1994, 57469-72 Nephrol Dial
Transplant 1993, 8 1094-98 JPEN 1984,
8 153
38
V.G.S.Signos y Síntomas principales

• PÉRDIDA DE PESO
• APARICIÓN DE EDEMAS
• APARICIÓN DE ASCITIS
• DEBILIDAD MUSCULAR
• PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR
• Examen Físico
• Evidencias de
• PÉRDIDA DE GRASA SUBCUTÁNEA (tríceps, tórax)
• PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR (deltoides, cuadriceps)
• - EDEMA EXTREMIDADES (tobillos, brazos)
• - EDEMA SACRO
• - ASCITIS
• - SIGNOS FÍSICOS POR DÉFICITS DE NUTRIENTES
• Dificultad al masticar o deglutir, Estomatitis
  angular, Glositis,
• Fracturas o dolor oseo, Alteraciones de la piel

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VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

• CLASIFICACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
• ( SELECCIONAR UNA ALTERNATIVA)
• A.- BIEN NUTRIDO
• B.- EN RIESGO DE DESNUTRICIÓN
• C.- DESNUTRICIÓN GRAVE O MALNUTRIDO

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• RIESGO DE DESNUTRICIÓN
• O DESNUTRICIÓN MODERADA (B)
• HISTORIA CLÍNICA SIGNOS FÍSICOS
• - PÉRDIDA DE PESO 5 10 - PÉRDIDA
  LEVE DE
• sin recuperación posterior MASA
  GRASA SUBC.
• - REDUCCIÓN INGESTA DIARIA O MASA MUSCULAR
• - CON O SIN DETERIORO
• FUNCIONAL
• - CON O SIN SINTOMAS G-I

41

• DESNUTRICIÓN GRAVE (C)
• HISTORIA CLÍNICA SIGNOS FÍSICOS
• - PÉRDIDA CONTINUA DE - DISMINUCIÓN IMPOR-
• PESO TANTE DE GRASA SC
• - PÉRDIDA PESO gt 10 - PÉRDIDA IMPORTANTE
• - REDUCCIÓN INGESTA DE MASA MUSCULAR.
• DIARIA. - EDEMAS TOBILLO
• - SINTOMAS GASTROINT. Y ZONA SACRA.
• - DETERIORO FUNCIONAL.

42
Sin Nutrición Con Nutrición
43
REQUERIMIENTOS ??? VIAS DE ACCESO
?? Nutrición Enteral o Parenteral ????
44
HASTA MAÑANA (mismo canal, misma hora)