DISTIMIA

1
DISTIMIA

• ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
• INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
• ipbi_at_arnet.com.ar
• Buenos Aires - Argentina

2
Distimia

• Depresión subsindromática
• Ánimo depresivo crónico
• (2 años)
• sin remisión significativa

3
DYSTHIMIC DISORDERTHE DEPRESSION THAT NEVER QUITS

• An insidious and chronic depressive mood
  disorder
• that waxes and wanes
• in intensity over several years.
• Sansone, RA .Oklahoma Coll. of Med. 1996

4
Epidemiología

• Afecta de un 3 - 5 de la población general
• Relación aproximada de 2 mujeres por cada varón
• La prevalencia entre los adolescentes en un 8 en
  los chicos y un 5 en las chicas
• Edad de inicio suele ser antes de los 21 años y
  la prevalencia aumenta progresivamente
• Pedro Fdez-Argüelles Vinteño O. García López.
  Interpsiquis, 2004

5
Epidemiología

• Mayor prevalencia en grupos de mayor edad
• Mayor prevalencia en personas solteras y
  divorciadas (FAkis)
• La prevalencia de episodios de depresión mayor en
  pacientes con distimia se ha situado en un 42
  (depresión doble)
• Pedro Fdez-Argüelles Vinteño O. García López.
  Interpsiquis, 2004

6
Distimia vs. Depresión Mayor

• Distimia Depresión Mayor
• (n45)
  (n99)
• Edad (media) 42.5 52.9
  (plt.05)
• Edad de inicio 32.1 41.3
  (plt.05)
• Hombres () 33.3 30.3 (ns)
• Inicio temprano () 34.1 04.0 (plt.05)
• Temper. Depres.() 28.9 38.4 (ns)
• Int. Suic.() 04.4
  12.1 (ns)
• Valores HAM-D 15.7 21.8
  (plt.05)

Cassano, Savino, 1997
7
Viñetas Clínicas

• Antes sinónimo de malhumor o depresiones atípicas
  o sucias con síntomas depresivos, ansiosos y
  obsesivos ( Kraepelin, Krestchmer, Schneider)
• Concepto universal desde el DSM III para
  depresiones crónicas
• Akiskal (1983) depresión crónica subsindrómatica

8
Implicancias Clínicas

• Subdiagnosticada y subtratada
• Sin consenso sobre su definición
  (caracteropatía, forma menor de depresión mayor
  o cuadro prodrómico o residual)
• Deterioro significativo de relaciones personales
  y sociales

9
Crítica a la Distimia ICD

• No se conoce bien cuál es su status nosológico.
  Se la puede considerar como

• PERSONALIDAD DEPRESIVA O TEMPERAMENTO
• Estado prodrómico depresivo
• Estado residual
• Depresión leve
• TAG con sintomas distímicos
• ESTADO DEPRESIVO NO PATOLÓGICO

10
Atributos del Temperamento Depresivo
(AKISKAL1983)

• Sombrío, desanimado, incapacidad para divertirse
• Autocrítico, autorreproches, culpógeno
• Preocupado por el fracaso, la inadecuación y
  pesimismo
• No asertivo, devoto
• Considera al sufrimiento como parte de su
  personalidad
• Escéptico, hipercrítico y quejoso
• SIN RASGOS VITALES SOMATICOS

11

• Los pacientes con trastorno de personalidad
  depresiva tienen más asociación con trastorno de
  personalidad del grupo C y el trastorno de
  personalidad esquizoide,
• mientras que los distímicos se correlacionan
  más con los del grupo B También se observa una
  diferenciación dimensional.Conclusiones El
  trastorno de personalidad depresiva y la distimia
  son constructos distintos, aunque se solapan en
  algunos rasgos. Es necesario el estudio
  longitudinal para observar más claramente estas
  diferencias clínicas y de comorbilidad.
• Actas Esp Psiquiatr 2001 29 318 - 326

12
Depresiones no patológicas (SCHNEIDER)

• Distimias de subfondo Invade cierta pesadumbre,
  disminuye la capacidad creadora, productividad y
  entusiasmo. Menor vitalidad. Influencia
  estacional, circadiana, hormonal o de agotamiento
• Distimias de trasfondo Depresión reactiva a
  acontecimientos externos, con melancolización de
  las vivencias
• Estas depresiones son autolimitadas, no
  intensas y no interfieren con la vida cotidiana
  Lopez Ibor 1982

13
DISTIMIA Concepto Actual

• DSM IV Depresión subsindromática en eje I
• Rasgo de personalidad en eje II

14
En las DISTIMIASde inicio temprano es necesario
diferenciar entre las depresiones
subsindromàticas (eje I) y las caracteropatias
depresivas (eje II)
Akiskal
15
Clínica DSM IV (I)

• Ánimo depresivo por lo menos 2 años con al menos
  dos de los siguientes

• Tristeza, ansiedad o sensación de "vacío"
  persistentes
• Pérdida de interés en actividades que antes se
  disfrutaban
• Llanto excesivo
• Mayor inquietud e irritabilidad
• Menor capacidad de concentrarse y tomar
  decisiones
• Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de
  suicidio

16
Clínica (II)

• Sentimientos de culpa, desamparo y desesperanza
• Alteraciones del peso debido a comer de forma
  insuficiente o excesiva
• Alteraciones en los hábitos del sueño
• Aislamiento social
• Síntomas físicos que no ceden con los tto
  estándar (por ej. dolor crónico, cefaleas)

17
CLINICA Evidencias de la distimia como desorden
afectivo

• carga familiar
• polo matinal de inercia, taciturnidad y anhedonia
• curso complicado por episodios de depresión
  endógena

18
DISTIMIA Evidencias de la distimia como
desorden afectivo

• ánimo sombrío, taciturno, perturbado, amargado,
  anhedónico
• psicomotricidad inercia, letargo, reticencia
• vegetativo variación circadiana
• cognición baja autoestima, rumiación de culpa,
  pesimismo, ideación de muerte
• AKISKAL CORE SYMPTOMATOLOGY (1990)

19
NEUROBIOLOGIAPrimeras evidencias de la distimia
como desorden afectivo

• respuesta a deprivación de sueño
• respuesta a antidepresivos
• puede desarrollar hipomanía espontánea o
  farmacológica

20

• EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRÓNICAS
• AKISKAL CASSANO - SAVINO

21
DEPRESIONES CRÓNICAS

• Distimia
• Doble Depresión
• Depresión Mayor Crónica
• Depresión Mayor Refractaria

22
Depresiones Crónicas Datos bioquímicos

• Disminución de MHPG en LCR, plasma y orina (
  mayor en bipolares)
• Disminución de 5-HIAA en el LCR
• Disminución de 5-HT plasmática y plaquetaria
• Disminución de IL-6 e IL-8

23
Depresiones Crónicas Datos neuroendocrinológicos

• En ALGUNAS Alta corticosolemia DST anómalo (no
  supresión)
• En muchas Baja respuesta de la TSH a la TRH
• Disminución de la respuesta de la prolactina a la
  flunferamina y triptofano

24
Depresiones Crónicas Datos neuroendocrinológicos

• EN ALGUNAS Aplanamiento de la respuesta del ACTH
  a la estimulación con CRH
• EN MUCHAS Respuesta disminuida de la GH a la
  estimulación con hipoglucemia insulínica o a la
  clonidina

25
Depresiones Crónicas Datos neurofisiológicos

• EN TODAS
• Disminución de la latencia del sueño REM
• Aumento cantidad de REM
• Acumulación REM en la primera parte del sueño
• Disminución fases III y IV

26
Depresiones Crónicas Datos neurofisiológicos

• Aumento de la latencia de la onda P300 en
  potenciales evocados auditivos y visuales
• Alteraciones en funciones neurocognitivas en
  evaluaciones neuropsicológicas

27
Depresiones crónicas Datos neuroimágenes (TAC y
RMN)

• Aumento ventrículos (disfunción del circuito
  córtico-límbico-estriatal-talámico)
• Atrofia frontal y temporal
• Atrofia temporal izquierda e hipocampo
• Atrofia tálamo derecho
• Atrofia vermis cerebeloso
• Reducción volumen de materia gris bilateral en
  gyrus cingulado anterior y córtex orbitofrontal
• Imágenes hipodensas en ganglios basales

28
Depresiones CrónicasDatos neurofuncionales
SPECT y PET

• Hipocaptación prefrontal bilat. y/o
  temporoparietal I.
• Hipocaptación en córtex temporal, parietal y
  ganglios basales
• Hipercaptación en temporal D.
• Hipocaptación en hipocampo y amígdala
• Hipometabolismo córtex prefrontalD.
• Hipometabolismo en córtex frontal dorsolateral,
  órbitofrontal, temporal anterior, amígdala y
  tálamo
• Hipometabolismo en ganglios basales

29
EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICASAkiskal

• Temperamento depresivo
• Distimia
• Síntomas residuales depresivos
• Depresión psicótica residual
• Episodio crónico de depresión mayor
• Depresión recurrente breve
• Ciclador rápido predominantemente depresivo
• Trastorno adaptativo con sínt.depresivos
• Enfermedad comórbida con ánimo depresivo
• Enfermedad médica con ánimo depresivo

30
BIOLOGICAL STUDIES of DYSTHYMIA

• Dysthymic disorder is a chronic subsyndromal
  depressive condition which manifests primarily
• trait characteristics of major depression (REM
  and thyroid abnormalities)
• and may present state characteristics of major
  depression ( DST, Monoamines abnormalities).
• Howland, RH Pittsburgh, 1991

31
Parametros Biológicos en DISTIMIA
Lopez Mato,A Boullosa O, Marquez C et
al. Alcmeon 98
32
CASOS CLÍNICOS ipbi, 1998
33
CASOS CLÍNICOS II
34
FEA
N44
35
MOPEG
N44
36
HVA
N44
37
5-HT
N44
38
HPA
N44
39
TRH
N44
40
Conclusiones trabajo 98

• FEA
• Bajo o límite bajo 33
• Alto 1
• Normal10
• MOPEG
• Bajo o normal bajo29
• Alto 1
• Normal 14
• HVA
• Bajo o límite bajo12
• Alto 4
• Normal 28

41
Conclusiones trabajo 98

• Serotonina
• Bajo o normal bajo 7
• Alto3
• Normal 34
• Compuestos metilados
• Normal 44
• Eje Adrenal
• Hiperactividad 7
• Normal 37
• Eje tiroideo
• Hiperactividad 7
• Normal 37

42
Conclusiones trabajo 98

• De una población de 44 pacientes distímicos
• 75 (33) no presentan alteración indólica
• 93.18 (41) tienen FEA o MOPEG bajo
• 95.45 (42) tienen FEA, MOPEG o HVA bajo
• 31.81 (14) tienen alteración neuroendócrina
• Mayor alteración significativa de eje tiroideo
• LA DISTIMIA TIENE MARCADORES DEFINIDOS DE
  ENDOGENICIDAD

43
ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS

• NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA,
  REACTIVA, ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL
  Y DISTIMICA
• ANDREA M. LOPEZ MATOINSTITUTO DE PSIQUIATRIA
  BIOLOGICA INTEGRAL ipbi_at_arnet.com.ar

44
DISTIMIA Biología (comparacion con DM)

• Menor alteración de cortisol
• Alteración de curvas tiroideas
• Latencia REM acortada
• Disminución variable serotonina
• Alteración variable MOPEG
• Alteración FEA y AFA
• Gran alteración inmune

45

• Los distímicos con
• menor actividad de la MAO plaquetaria
• y DST positivo tienen
• mejor respuesta al tratamiento.
• Ravindran, AV et al. J. Affect Disorders,1994

46
Inmunología y Distimia

• En Depresión Mayor y Distimia hay menos
  respuesta de linfocitos NK.
• SSRI normalizan NK en 8 semanas en DM y
• en 6 meses en distimia
• Ravindran, 94
• IL1 beta aumentada en distimia no normaliza con
  12 semanas de SSRI.
• Marcador de rasgo o necesidad de tto más largo
  Anisman, Ravindran,
  99

47
Viñetas terapéuticas

• Base Cochrane con tratamientos efectivos con SSRI
  y duales (algunos con TC, factor tiempo)
• Misma efectividad y dosis que en depresión mayor
• Tiempo mínimo 2 Años
• Duración larga, crónica, eterna?

48
Viñetas terapéuticas

• Buscar drogas de efectos secundarios mínimos
• Lograr adherencia
• Actitud comprensiva y empática
• Psicoterapia imprescindible
• Modo de ser? o modo de estar?

49
Viñetas terapéuticas

• En depresión mayor el tipo y el tiempo de
  tratamiento lo determinan la severidad de los
  sintomas, la remisión y la posibilidad de
  recurrencia
• En distimia el tipo y el tiempo de tratamiento lo
  determinan el nivel de deterioro psicofuncional y
  las relaciones personales.

50
DISTIMIA. Conclusiones

• Es una depresion mayor subsindromática
• Es crónica
• Puede tener reagudizaciones (DD)
• Puede asentar en Desordenes de personalidad no
  depresivos
• Requiere diagnóstico temprano
• Requiere tratamiento completo e interdisciplinario

51
ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS

• NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA,
  REACTIVA, ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL
  Y DISTIMICA
• CRITICA AL CONCEPTO DE DEPRESION MAYOR

52

• Vistas desde esta perspectiva podemos graficar
• la gravedad de los desordenes afectivos
• y su sustrato biológico como una escalera
• de peldaños tradicionales de madera.
• El rellano, la parte más predominante de ella
• es la depresión melancólica
• con el paciente agotado,
• sin energía descansando en él, indeciso,
• mirando hacia atrás con culpa e
• incapaz de continuar su viaje hacia un proyecto
  Lopez Mato, 2003

53
El escalón más alto sería la depresión psicótica
y el más bajo la distimia, por presentar en
exceso o en menor cuantía los síntomas
anteriores. La depresión atípica es, también el
primer escalón pero de una escalera de material
con escalones más pesados, más altos y con más
carga. El paciente busca energía
extra para poder comenzar a transitarla.
Lopez Mato, 2003
54
La depresión reactiva es el piso, donde se
construyo la escalera y se puede comenzar a
treparla o no de acuerdo al tiempo de evolución y
adaptación. La depresión estacional
también sería el primer escalón pero de una
escalera de mármol, con alguien acostado
acurrucado por el frío. La depresión
bipolar es otra escalera, absolutamente distinta
a la anterior. Es una escalera mecánica que sube
y baja paralela a la anterior Lopez Mato,
2003
55
EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICASAkiskal

• Temperamento depresivo
• Distimia
• Síntomas residuales depresivos
• Depresión psicótica residual
• Episodio crónico de depresión mayor
• Depresión recurrente breve
• Ciclador rápido predominantemente depresivo
• Trastorno desadaptativo depresivo
• Enfermedades comórbida con ánimo depresivo
• Enfermedades física con ánimo depresivo

56
EL FENOMENO DEPRESIVOOtto Dörr

• Cambio de la experiencia de corporalidad, del
  hallarse (decaimiento, falta de ánimo y de
  fuerzas, pesadez corporal, tristeza vital,
  sensación de vacío).
• Cambios en la ritmicidad biológica (insomnio,
  oscilaciones del ánimo, anorexia, constipación,
  bradicardia, pérdida de la líbido).
• Complejo inhibición-agitación (dificultad de
  concentración, rumiación, incapacidad de pensar,
  dificultad para realizar, rigidez corporal).

57

• LA DISTIMIA NO ES UNA NEUROSIS,
• NI UN ESTADO RESIDUAL,
• NI UNA CARACTEROPATÍA.
• LA DISTIMIA
• ES UN DEPRESIÓN ENDÓGENA
• CRÓNICA Y SUBSINDROMÁTICA.

58
MUCHAS GRACIAS por la paciencia.....(en nombre
de la hipertimia)

• ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
• Instituto de Psiquiatría Biológica Integral
• www.ipbi.com.ar