ANA SOJO

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ES NECESARIA UNA NUEVA GENERACIÓN DE REFORMAS DE
SALUD EN LA REGION?
ANA SOJO DDS, CEPAL
Exposición en Panel de clausura del Tercer
Seminario Internacional Qué ha pasado con las
reformas de salud en América Latina?. Una
contribución a la agenda del Bicentenario,
organizado por FONASA con auspicio del Ministerio
de Salud, la OPS y EUROsociAL, Santiago de Chile,
setiembre 2007
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Régimen de bienestar recursos y derechos en
una estructura de producción y protección de
riesgos
ESTADO
Decisiones estatales vinculantes y fundadas
autoridad Fallas, asimetrías de información y
selección adversa son constitutivas mercados
criterios de solidaridad y diferenciación riesgos
Distribución e intensidad riesgo
Dispositivos para compartir, minimizar, moderar,
compensar riesgo, estructuras descentralizadas
de producción riesgo
Mercado, familia y comunidades generan parámetros
agregados constreñimientos estructurales
FAMILIA Y COMUNIDAD
MERCADO
Según Esping-Andersen
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América Latina y el Caribe una región de alto
riesgo social

• reducción gradual pobreza 90s, frenada e
  inestable
• volatilidad del consumo privado alta, supera PIB
• empleo de mala calidad calidad RH
• indicadores distributivos
• vastos sectores adyacentes a línea de pobreza
• efectos intra- e intergeneracionales de
  estrategias vs. shocks
• transición epidemiológica polarizada
• progreso incompleto equidad de género
• población desplazada

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Equidad, riesgos y desafíos para el aseguramiento

• amplitud social y profundidad del riesgo
• necesidad de aseguramiento ? demanda efectiva
  relación precios - ingresos
• altos riesgos idiosincráticos de asalariados, y
  en salud
• transición epidemiológica polarizada

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Vasta pobreza
AMÉRICA LATINA(19 países) EVOLUCIÓN DE LA
POBREZA Y LA INDIGENCIA, 1990-2005, estimación y
proyección Incidencia de pobreza e indigencia
Número de
personas pobres e indigentes

Fuente CEPAL, 2006
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Orientaciones de las reformas en la región
futuro path-oriented

• cambios financiamiento y aseguramiento
• diversa vigencia principios de solidaridad y
  universalidad ímpetu universal en Brasil y
  Colombia
• disminución barreras de acceso de no asegurados a
  servicios, sobre todo atención primaria en salud
  (países centromericanos atienden rezagos)
• competencia en aseguramiento y prestación, en
  diferentes combinaciones público privadas
  (Colombia Argentina)
• pocas evidencias de efectos sustitución recursos
  universales
• sesgos intergeneracionales (Uruguay)

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Equidad vs. desigualdad en salud y factores
sociales determinantes

• desigualdad en salud diferencias injustas y
  evitables a que pueden prevenirse y corrigirse
  (OPS)
• equidad en salud igual acceso a la atención para
  igual necesidad igual atención para igual
  necesidad igual calidad de atención para todos
  (Whitehead, 1990)
• distribución primaria del ingreso y dinámica del
  mercado laboral distribución espacial de la
  población sistemas de aseguramiento
  segregaciones raciales y étnicas discriminación
  género etáreas sesgos localización espacial de
  los servicios de salud fuentes financiamiento
  alimentación y cultura salud provisión agua
  potable y saneamiento/medio ambiente educación
  transición demográfica

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Discriminación étnica determinante
MORTALIDAD INFANTIL, SEGÚN PUEBLO INDÍGENA O
TERRITORIO, Y MORTALIDAD INFANTIL DE LA POBLACIÓN
NO INDÍGENA, CENSOS DE 2000

Fuente CEPAL (2006), elaborado por CELADE
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Chile conclusiones de la evaluación sobre
desigualdades en salud y determinantes

• tendencia a mejora indicadores, particularmente
  mortalidad infantil y esperanza de vida según
  nivel de escolaridad disminuye mortalidad
  infantil a 8,2 aumento esperanza de vida para
  hombres y mujeres a nivel p. desarrollados
  desciende AVPP nacional (-11 en 5 años)
• persisten y se amplían brechas de desigualdad
  aumenta el diferencial de mortalidad infantil
  entre grupos educacionales extremos (13 vs. 3
  años escolaridad) en 15 con relevancia
  componente postneonatal también la esperanza de
  vida se sigue correlacionando con educación
  -mujeresed brechas entre regiones y comunas
  AVPP aumentan y aumenta brecha regional y comunal
  (2)

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Progresividad reforma colombiana
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Colombia equidad de acceso

• atención prenatal y médica al parto aumentó
  significativamente en los últimos 15 años, con
  mejoras en equidad por zona, regional y económica
  (ej., mortalidad infantil reduce de 31 a 22 en
  10 años, más en mujeres)
• persisten inequidades por zonas, regiones e
  ingreso relación entre uso de servicios y tipo
  de aseguramiento
• vacunación retrocede, sin alcanzar coberturas de
  hace 15 años
• inequidades complicaciones al parto y postparto
  mayores por región
• problemas serios de calidad atención

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Algunos retos desigualdades en salud

• políticas focalizadas binomio madre/niño en
  grupos riesgo como mujeres embarazadas con baja
  escolaridad (etnia/comunas) indígenas
• políticas que trascienden al sector salud, para
  encarar determinantes
• vínculos intersectoriales, en programas de
  transferencias condicionadas

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Vínculos con la descentralización

• Brasil los municipios predominan en
  financiamiento de prestación de servicios. Asumen
  el 44 del gasto, frente al 37 de los estados y
  solo el 19 del gobierno federal
• México financiamiento del Seguro popular en
  salud

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Derechos sociales definiciones pendientes

• relaciones entre sujetos titulares de derechos
• alcances de los derechos
• obligaciones que emanan de los derechos
• sujetos deudores de estos derechos
• establecimiento prioridades
• instrumentos de garantía o de protección

(Courtis)
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La garantía de prestaciones

• dependiente de rasgos de cada sistema de salud
  cobertura de población y servicios, equidad o
  segmentación, combinación público-privada
• Guatemala, Bolivia paquete atención primaria
• Chile vs. dualidad sistema
• México segmentación sistema salud

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Seguro Popular de Salud México

• desde los ochenta, otros paquetes prestaciones
• hasta 2004, medidas path-oriented
• incluye garantías de financiamiento
• no se modifica la segmentación del aseguramiento,
  sino que se adiciona con recursos propios

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Instrumentos principales SPS

• catálogo de servicios con protocolos clínicos y
  funciones de producción
• lista medicamentos
• fondo servicios catastróficos
• nuevos mecanismos financiamiento
• cobertura no está reforzada por garantías
  adicionales

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Un financiamiento complejo
19
Modificaciones institucionales

• fortalecimiento centros salud públicos
• modificación combinación público-privada mayor
  participación prestadores privados
• nuevos mecanismos financiamiento
• retos capacidad regulación calidad servicios y
  combinación público-privada complejidad
  mecanismos financiamiento

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Chile modelo dual que socava la solidaridad y
universalidad

• sistema de salud dual
• no medió un acuerdo político-social
• el seguro público favorece la solidaridad y es
  reaseguro del privado
• las ISAPRES financiamiento compulsivo, pero con
  lógica de seguro privado. Regulaciones limitan
  selección adversa y ciertos precios
• subsidios cruzados del Estado a ISAPRES
• reforma financiera y de gestión aún débiles
• discusión pendiente sobre solidaridad del sistema

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Chile prestaciones avanzadas mediante garantías
explícitas (GES)

• plan Auge, cambio era más profundo
• por coberturas (56) y fondo de compensación
  solidario acotado
• antecedentes catálogo de prestaciones del FONASA
• programas especiales nuevas formas de
  financiamiento
• ampliación cobertura horizontal y vertical
• (25) modificación parcial de la morfología
  dual del sistema de salud

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El establecimiento de garantías germen del
cumplimiento

• estándares y umbrales de satisfacción
• formaliza cauces para hacer valer derechos
• cartas de derechos de los usuarios
• morfología de las garantías diversas
  repercusiones institucionales y sectoriales, con
  la combinación público-privada
• experiencias más avanzadas establecen garantías
  de cobertura, protección financiera, oportunidad
  y acceso (GES, Chile), de calidad (GES, SPS
  México) alcances, obligaciones, sujetos deudores
  de estos derechos, instrumentos de garantía o de
  protección
• pensiones mínimas en sistemas de capitalización
  individual para que el futuro previsional de los
  individuos no esté solo supeditado a capacidad
  de ahorro individual

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Chile tipo garantías y desafíos

• garantías de acceso, de calidad, oportunidad,
  protección financiera
• prestaciones avanzadas y de alto costo
• protocolos de atención
• reclamos relacionados con la garantía de acceso y
  la de oportunidad requiere mejora en la gestión
  de procesos alertas y detección de carencias
  afiatar redes ajustes más atenciones en
  prematurez que las proyectadas
• timing de entrega de recursos a prestadores
• problemas de gestión y calidad

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Garantías ? judicialización

• cuanto mayor la contribución de las
• políticas sociales, menor la
• judicialización del disfrute de los
• derechos, sean o no garantizados
• tensiones y conflictos entre demandas
• individuales de sujetos de derecho y
• los umbrales de prestaciones fijados
• por el Estado de acuerdo con
• progresividad y disponibilidad de
• recursos
• problemática dinámica sustitutiva
• juegos de suma cero menor
• complejidad y parcialidad resoluciones
• (Abramovich y Courtis)
• paradojas respecto equidad POSS y
• tutelas en Colombia

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Complejidades financiamiento salud

• complejidad arquitectura reforma colombiana
  costos de transacción eficiencia
• México estratificación aseguramiento y recursos
  adicionales
• no crear tierras de nadie en lo preventivo
• Brasil turbulencia de fuentes de financiamiento
  de la salud con recursos específicos provisorios
  y desvíos vinculación con PIB en proceso
• dificultades políticas para avanzar en
  solidaridad (Chile)

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Relevancia transiciones demográficas

• envejecimiento de la población
• efectos combinados de las tasas de dependencia
  infantil y de la tercera edad para salud,
  pensiones y cuidado aprovechamiento del bono
  demográfico
• ponderación recursos para enfermedades
  postransicionales vs. recursos para población más
  joven efectos financiamiento, uso de recursos y
  en labores de cuido con connotaciones de género y
  respecto del régimen de bienestar