ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES RENALES C - PowerPoint PPT Presentation

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ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES RENALES C

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Dosis: se adecua a d ficit y se reparte en dosis no mayores a 100 mg. ... di lisis inadecuada, hiperparatiroidismo, d ficits en vitaminas, mieloma u ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES RENALES C


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ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES RENALESCátedra de
Nefrología.Sociedad Uruguaya de Nefrología.
Cátedra de Hematología
  • Actualización realizada en el marco de la reunión
    multidisciplinaria para consenso en el estudio y
    tratamiento de la anemia en sus diversas formas
    de presentación clínica organizado por la Cátedra
    de Hematología.
  • Dra. Liliana Chifflet.
  • Dra. Nieves Campistrus.
  • Dra. Anabela Rébori.
  • Dra. Hena Caorsi.
  • Dra. Emma Schwedt.

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ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES RENALES
  • Insuficiencia renal crónica Cl. de Cr. lt 60 ml /
    min/1,73 m2 de superficie corporal por ? 3 meses.
  • Hb lt 11g/ dl se ve cuando Cl. de Cr.lt 30 ml/ min,
    (estadio 4 de la Enfermedad Renal Crónica-ERC),
    y/o Cr. gt 2mg/dl.

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RECOMENDACIÓN 1
  • Todo paciente portador de enfermedad renal con
    anemia, tiene que ser estudiado, cualquiera sea
    el nivel de su insuficiencia renal,
    independientemente de si requiere o no diálisis.
  • Cuando la Hb cae por debajo de
  • 11,5 g/dl en la mujer adulta
  • 13 g/dl en el hombre adulto
  • lt12 g/dl en el hombre de mas de 70 años

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RECOMENDACIÓN 2 (I)
  • Estudio básico
  • a) Hemograma completo con recuento
    reticulocitario, VCM, HCM.
  • b) Sideremia, Ferritina, Transferrina.
  • Descartar otras causas de anemia diferentes a la
    Insuficiencia Renal (Carencia férrica).

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RECOMENDACIÓN 2(II)
  • De acuerdo a los resultados iniciales se
    realizará
  • Pesquisa de sangrado gastrointestinal
  • Valoración ginecológica
  • Búsqueda de patologías hematológicas (gamapatía
    monoclonal)
  • Determinación de Proteína C Reactiva (PCR)
  • Medida de Dosis de Diálisis que recibe el
    paciente
  • Determinación de Hormona Paratiroidea (PTH)
  • Marcadores de hemólisis (haptoglobina, LDH,
    Bilirrubina, Coombs)
  • Determinación de Vitamina B12 y ácido fólico
  • Aluminio en sangre, control de calidad de agua de
    diálisis
  • Electroforesis de hemoglobina
  • Endocrinopatías hipotiroidismo
  • Neoplasias.

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RECOMENDACIÓN 3 Aporte de Hierro
  • En urémicos la absorción digestiva de hierro es
    insuficiente, pérdidas obligatorias en
    hemodiálisis.
  • El aporte de hierro tiene como objetivo alcanzar
    y mantener la Hb 11g/dl.

RECOMENDACIÓN 4 Metabolismo Férrico
  • Ferritina índice de capital férrico.
  • Saturación de Transferrina hierro disponible
    para la eritropoyesis.
  • Glóbulos Rojos Hipocrómicos menor a 10.
  • Concentración de Hb en reticulocitos.

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RECOMENDACIÓN 5(I) Tratamiento con hierro
  • Pacientes en diálisis
  • Vía intravenosa es la óptima
  • Dosis se adecua a déficit y se reparte en dosis
    no mayores a 100 mg.
  • Niveles recomendadosFerritina entre 200 y 500
    ug/L

  • Saturación de transferrina
    entre 30 y 40
  • (Realizar cada 3 meses)
  • Se suspende aporte si ferritina gt 500ug/L.

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RECOMENDACIÓN 5(II) Tratamiento con hierro
  • Pacientes sin diálisis
  • Administración de Fe no protocolizada, indicada
    frente a carencia.
  • Vía oral Absorción digestiva pobre con ferritina
    gt 50ug/L.
  • Se sugiere 200 mg de hierro elemental/ día v/o.
  • Vía i/v indicada en caso de intolerancia a vía
    oral o insuficiente respuesta a la misma.
  • La vía i/m no se recomienda en pacientes con IRC.
  • Para i/v dos presentaciones Hierro dextran y
    Hierro sucrosa.

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  • RECOMENDACIÓN 6
  • Se inicia Eritropoyetina (EPO) cuando en 2
    determinaciones con 15 días de intervalo Hb lt 11
    g/dl.
  • Se indica EPO cuando se trató la carencia férrica
    u otra causa de anemia, y la presión arterial
    esta controlada.
  • RECOMENDACIÓN 7
  • El objetivo de corrección de la anemia es el
    mismo, independientemente del estadio de la ERC
    antes del ingreso a tratamiento sustitutivo, una
    vez en él y en trasplantados renales.
  • Hemoglobina Objetivo igual o superior a 11g/dl,
    no mayor a 13g/dl.

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  • RECOMENDACIÓN 8
  • Existen 2 tipos de Eritropoyetina alfa y beta.
  • Vía s/c o i/v. La más utilizada es la s/c.
  • La dosis de inicio de EPO es 40 a 80 U/K/semana.
  • Debe ajustarse a la evolución clínica-paraclínica
    .
  • Fase de corrección busca aumentar la Hb entre 1
    y 2 g/dl por mes.
  • Si la Hb ? lt 1 g/dl mes, ? dosis en 25.
  • Si el ? es gt 2g/dl por mes, se ? la dosis en 25 a
    50, o suspension transitoria.
  • Fase de mantenimiento control mensual o c/ 2
    meses, (pacientes que no están en tratamiento
    sustitutivo).
  • Si en 2 determinaciones consecutivas, la Hb ?
    gt1g/dl se sugiere ? dosis en 25 o ?frecuencia de
    administración.
  • Enfermedades intercurrentes aumentar frecuencia
    de los controles y adecuar dosis.

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  • RECOMENDACIÓN 9
  • Resistencia a EPO
  • Se define cuando no se alcanza Hb objetivo con
    300 u/k/semana de EPO o mas de 1,5 ug/k/semana de
    darbepoetin alfa, o requiere estas dosis para
    mantener la Hb en el nivel deseado.
  • Controlar el cumplimiento en quienes se la
    autoadministran.
  • Estudiar causas más frecuentes de resistencia a
    EPO
  • Carencia férrica, absoluta y /o funcional.
  • Enfermedades infecciosas o inflamatorias crónicas
    ( PCR)
  • Otras causas
  • Pérdidas sanguíneas, malnutrición, diálisis
    inadecuada, hiperparatiroidismo, déficits en
    vitaminas, mieloma u otros cánceres,
    mielofibrosis, hemólisis, hemoglobinopatías,
    medicación inmunosupresora, intoxicación por
    aluminio o eritroblastopenia.

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RECOMENDACIÓN 10(I) Efectos adversos de EPO
  • HTA Controlar presión arterial lenta corrección
    de la anemia.
  • Tratamiento el mismo que con otras
    causas de HTA mas ajuste de dosis de EPO,
    descenso e incluso suspensión transitoria.
  • Convulsiones No hay evidencia de aumento del
    riesgo.
  • Trombosis No se comprobó aumento del
    requerimiento de heparina, ni de trombosis del
    acceso vascular en estudios observacionales .

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RECOMENDACIÓN 10(II) Efectos adversos de EPO
  • Eritroblastopenia
  • Complicación poco frecuente ausencia de
    eritroblastos en la MO, indemnidad de otras
    líneas.
  • Descenso brusco e importante de la Hb.
  • Plaquetas y leucocitos normales.
  • Reticulocitosis menor a 20 x 109 /litro.
  • Mielograma celularidad normal, eritroblastos
    menor a 5, bloqueo de maduración de línea de
    precursores eritroides.
  • Presencia de Ac anti EPO en el suero del
    paciente.
  • Tratamiento suspender EPO, se recomienda el
    tratamiento inmunosupresor.

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RECOMENDACION 11 Tratamientos adyuvantes
diferentes al hierro
  • Optimización de la diálisis y del estado
    nutricional
  • Vitaminas a dosis farmacológicas
  • Vit B12
  • ácido fólico
  • Vit C
  • L-Carnitina
  • Andrógenos
  • Transfusiones Indicadas frente a
  • Agravación aguda de la anemia por sangrado,
    hemólisis o resistencia a EPO.
  • Anemia sintomática, isquemia crítica, o edad
    avanzada.

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  • Tratamiento de anemia en pacientes pediátricos
    con IRC
  • sin diferencias sustanciales con pacientes
    adultos.

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Tratamiento anemia en pacientes pediátricos
  • OBJETIVOS
  • - morbilidad cardiovascular
  • - mejorar apetito Importante en nutrición, la
    cual es reconocida como un factor pronóstico.
  • - mejorar inmunidad
  • - transfusiones y con ello riesgo
    infecciones y de hiperinmunización HLA.

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  • Tratamiento
  • se inicia cuando desciende Hb por debajo de
    los valores normales para la edad.

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  • Target de Hemoglobina aún muy discutido se
    sugiere gt 11 g/dl sin superar 13 g/dl

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  • Administración de Hierro
  • - via oral 5 mg/k/día
  • Inconvenientes
  • - dificultad de alcanzar depósitos deseados
  • - disminución apetito
  • - no adherencia
  • - peoría de síntomas digestivos
  • - vía intravenosa 5 mg/k/dosis
    ajustando de acuerdo a depósitos.
  • Efectos adversos escasos con hierro sacarato.

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  • Administración de Eritropoyetina
  • Dosis similares a pacientes adultos.
  • Niños más pequeños pueden requerir dosis
    mayores.
  • Iguales pautas de seguimiento.
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