RAZONES PARA Y EXPERIENCIA EN: EL USO DE PSICOFRMACOS DURANTE LA TERAPIA PSICOANALTICA

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RAZONES PARA Y EXPERIENCIA EN EL USO DE
PSICOFÁRMACOS DURANTE LA TERAPIA PSICOANALÍTICA

• DR. ERNESTO RODRÍGUEZ C.
• HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
• HUMANA
• XI Encuentro Psicoanalítico
• Sociedad Psicoanalítica de Caracas
• Junio 2006

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ESQUEMA

• Breves notas históricas.
• Recursos actuales diagnósticos y terapéuticos.
• Ejemplos Depresión.
• Espectro de atención modalidades en la práctica.
• Conclusiones.

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• Tendremos en cuenta que los fenómenos que nos
  ocupan, no pertenecen únicamente a la psicología,
  sino que también tienen su faz orgánico-biológica
  y en consecuencia al construir el psicoanálisis
  también hemos hecho importantes descubrimientos
  biológicos y no pudimos rehuir nuevas hipótesis
  de esta índole.
• Freud 1938. Esquema del Psicoanálisis

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CONCEPTO DE PERSONA

• PERSONA Es la vida humana con desarrollo de
  sus cuatro dimensiones biológica, psicológica,
  social y espiritual.

Gafo, J. 10 Palabras claves en bioética. Edit.
Verbo Divino. Navarra. 1994
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• El futuro puede enseñarnos como
  ejercer una directa influencia por
  medio de sustancias químicas particulares
  sobre las cantidades de energía y su
  distribución en el aparato mental.
  Quizás surjan aún otras posibilidades
  terapéuticas todavía insospechadas.
• Freud 1938. Esquema del Psicoanálisis

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LA INTRODUCCIÓN DE LOS PSICOFÁRMACOS

• Prometazina (Fenergan) En la segunda mitad de
  los años 40
• Clorpromazina (Largactil) En diciembre de
  1950.
• Clordiazepóxido 1955
• Imipramina en 1957

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EL NACIMIENTO DE UN FÁRMACO

• El desarrollo de un nuevo fármaco es un proceso
  largo (12 años) y costoso (gt300 millones de
  dólares). En general, de cada 10.000 compuestos
  sintetizados, solo 1.000 llegan a la fase de
  investigación animal apenas 10 iniciarán
  estudios en seres humanos y solo 1 de ellos
  llegará al mercado para uso terapéutico.

Rodríguez Gómez G. Manual de Investigación
Clínica. 1999
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EL NACIMIENTO DE UN FÁRMACO

• Fase pre-clínica Pruebas en animales
• Fase Clínica
• Fase I Farmacocinética y farmacodinamia (8-18
  meses)
• Fase II Eficacia y Dosis (1 3 años)
• Fase III Eficacia comparativa (4 7 años)
  (1000-3000 sujetos)
• Fase IV Post-comercialización

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EL FUTURO ES AHORA

• Ansiolíticos e Hipnóticos
• Antidepresivos
• IMAOs
• Tricíclicos
• ISRS
• Duales
• Reguladores del Humor.
• Antipsicóticos
• Típicos
• Atípicos
• Otros

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Qué hace el clínico?
DIAZEPAM
QUETIAPINA
RISPERIDONA
ALPRAZOLAM
DSM-IV TR
ZOLPIDEM
C.I.E.-10
IMIPRAMINA
OLANZAPINA
HALDOL
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Qué hace el clínico?

• DIAGNÓSTICO
• Juicio clínico
• Manuales de diagnóstico clínico
• D.S.M. y C.I.E.
• Cuestionarios
• TRATAMIENTO ( psicofármacos)
• Evidencias
• Estudios clínicos comparados
• Guidelines
• Opinión de expertos
• Mecanismos de producción

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EVALUACIÓN MULTIAXIAL

• EJE I Trastornos clínicos y otros problemas
  objeto de atención clínica
• EJE II Trastornos de Personalidad
• EJE III Enfermedades médicas
• EJE IV Problemas psicosociales y ambientales
• EJE V Evaluación de la actividad global

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(No Transcript)
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• "En el cotidiano alivio del estado melancólico
  durante las horas de la noche, debe intervenir un
  factor probablemente somático inexplicable desde
  el punto de vista psicógeno".
• Freud Duelo y Melancolía.

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DEPRESION
Desequilibrio Neuroquímico
Ortega . Manuel. 2004
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CA1
Hipocampo
Célula de la granulosa
Colateral de Schaffer
Circunvolucióndentada
Vía de las fibras musgosas
CA3
Normal
Depresión
Antidepresivos
Serotonina y noradrenalina
Glucocorticoides
BDNF
BDNF
Glucocorticoide
Sobrevivencia y Crecimiento Normales
Atrofia o muerte de neuronas
Supervivencia y Crecimiento elevado
Neuronas CA3
Lesión o muerte
A.Fernández 2001

• Otras lesiones neuronales
• Hipoxia-isquemia
• Hipoglicemia
• Neurotóxinas
• Virus

Factores genéticos
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Criterios de Depresión Mayor

• Tristeza patológica (Irritabilidad)
• Apatía. Anhedonia
• ??apetito y/o peso
• Insomnio. Hipersomnia
• Agitación. Retardo psicomotriz
• ? Energía. Fatigabilidad
• Sentimientos de culpa. Minusvalia
• ? Concentración. Indecisión
• Pensamientos con la muerte. Ideación suicida

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Depresión Mayor

• Puede o no Existir

5 de 9
gt De 15 días
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Trastorno de Adaptación
Siempre Existe
3 meses
lt 6 Meses
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USO RACIONAL DE ANTIDEPRESIVOS

• El mejor predictor de la respuesta al tratamiento
  con ATD es que la depresión haya sido
  correctamente diagnosticada, lo cual incluye
• Criterios diagnósticos adecuado Patrón oro (DSM
  ICD)
• Evaluación del riesgo suicida
• Dx. Diferencial con otras patologías
  psiquiátricas
• Descartar causas médicas
• Descartar causas farmacológicas
• Evaluación del estado clínico de base
• Estado general
• Función renal y hepática
• Estado Cardiovascular

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CRITERIOS DE SELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO

• SEGURIDAD Dosis terapéuticas
• Sobredosis
• Interacciones
• Farmacodinamia (Mec. de acción)
• Farmacocinética (Metabolismo)
• TOLERABILIDAD Espectro de efectos colaterales
• EFICACIA Soportada por ECC
• COSTO
• FACILIDAD DE ADMINISTRACIÓN

PRESKORN SH. J.CLIN PSYCHIATRY. 1994,55(suppl A)6
- 22
22
Antidepresivos de primera elección

• Antes de 1988 Tricíclicos
• Década de los 90 ISRS
• 2000
• ISRS
• Mirtazapina Venlafaxina Bupropión
  Duloxetina

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1. Síntesis 2. Almacenamiento (IMAO) 3.
Liberación 4. Recaptación 5. Receptores
presinápticos 6. Receptores postsinápticos 7.
Procesos post-sinápticos
Neurotrasmisor
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(No Transcript)
25
Procesos intranucleares
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Tractos Serotonínicos

• Corteza Depresión
• Ganglios basales TOC
• Sistema límbico TP
• Hipotálamo Bulimia

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RESPUESTA, REMISION, RECUPERACION, RECAIDA,
RECURRENCIA Y CRONICIDAD
Remisión
Recuperación
Recurrencia
Recaída
Normalidad Síntomas Síndrome
Respuesta
Recuperación incompleta
Severidad
Progresión del trastorno
Cronicidad
6-12 sem
4-9 meses
1 ó años
Fases de tratamiento Aguda
Continuación Mantenimiento
Tiempo
Kupfer 1991
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PSICOFARMACOS Y PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
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PSICOFARMACOS Y PSICOTERAPIA
PSICOANALITICA El psiquiatra se encuentra
necesitado de hablar, por lo menos para explicar
la receta que va a dar. El paciente sigue
hablando, para contar por lo menos qué le hizo
el fármaco. Y la palabra circula alrededor de
todo esto y se quiera o no, se los detecte como
tales o no, siguen emergiendo fenómenos
transferen- ciales y contratransferenciales...
QUE ES LA PSIQUIATRÍA HOY JUAN CARLOS STAGNARO
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DOBLE ACCIÓN DE LOS PSICOFÁRMACOS

• Acción específica referida a las sustancias
  químicas que dependen de las propiedades del
  fármaco y actúan sobre el cuerpo.
• Acción inespecífica que depende del paciente que
  lo recibe, del terapeuta que lo receta y de la
  relación transferencial.

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PSICOFARMACOS Y PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

• W. Masculino de 62 años de edad, S., quien
  consulta en Abril del 2005 por desgano,
  desmotivación, tristeza, sensación de vacío y
  soledad insomnio, hiporexia y pérdida de peso.
  Lo evalúa médico internista quien no encuentra
  patología médica. Comienza tto. con Seropram,
  ansiolíticos e hipnóticos y es referido para
  seguimiento.
• Es el segundo de cuatro hermanos, huérfano de
  padre, refiere poco contacto con su madre, la
  cual era poco afectuosa y tenía que trabajar
  fuertemente (enfermera). Su piel es oscura y eso
  siempre le acomplejó imagínate entre esos curas
  muchos venidos de España Siempre me costó
  adaptarme He vivido en Roma y otros Países
  sobreponiéndome siempre a esto. Estuvo varios
  años en una ciudad del interior y seis meses
  antes de su consulta había sido trasladado a otra
  para un nuevo proyecto. Ya desde antes de ir a X
  me estaba sintiendo mal. Siempre que llego a un
  lugar siento que voy a ser rechazado y que no voy
  a poder

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PSICOFARMACOS Y PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

• Reúne criterios para Depresión Mayor, con
  presencia de ideación suicida no estructurada.
  Comienza psicoterapia dos veces por semana y en
  Junio decido cambiar el antidepresivo a
  Sertraline por la poca respuesta, comenzando la
  mejoría clínica un mes después. En Diciembre
  acepta ir de nuevo al interior y actualmente
  realiza cursos de espiritualidad para seglares.
• Viene a consulta cada quince días.
• Desde hace unas semanas me siento mejor, serán
  las pastillas o que estoy entendiendo mas mis
  cosas?
• Tú que crees?
• Que estoy entendiendo mejor mis cosas y tú?
• Las dos cosas

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PSICOFARMACOS Y PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

• El domingo dije en el sermón algo que hemos
  hablado aquí
• Y eso ?
• Si, aquello de los fantasmas que llevamos
  dentro y que en la medida que los conozcamos, nos
  traicionan menos.

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PSICOFARMACOS Y PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
Efectos colaterales

• RGB Paciente masculino de 22 años de edad,
  estudiante universitario, segundo de cuatro
  hermanos varones, consulta en Octubre 2005
  debido a que hace un mes comienza a presentar
  angustia progresiva por ideas intrusivas de ser
  homosexual y dudas acerca de su sexualidad,
  motivo por el cual ha dejado de ir a la
  universidad, ha presentado insomnio, no sale de
  su cuarto y está muy deprimido. Tiene pareja
  heterosexual hace tres años y no soporta la idea
  de ser homosexual

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PSICOFARMACOS Y PSICOTERAPIA PSICOANALITICA
Efectos colaterales

• Se diagnostica H-TOC y se comienza tratamiento a
  base de Sertraline en dosis crecientes hasta 100
  mgs/día ansiolíticos y antipsicótico a dosis
  hipnóticas, mas psicoterapia dos veces/sem. A
  las cuatro semanas comienza a haber moderada
  disminución de la angustia por las ideas
  obsesivas y a las seis semanas desarrollo de
  franca crisis maníaca que obliga a disminuir el
  AD a dosis mínimas, aumentar el antipsicótico y
  colocar regulador del humor (Ac. Valproico).
  Actualmente asintomático, permanece en
  psicoterapia semanal y solo antidepresivo a bajas
  dosis y regulador del humor.

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CAJERO AUTOMÁTICO

• B.S. de G. Paciente femenina de 61 años de
  edad, casada, una hija, con antecedente de varios
  episodios depresivos (primero a los 40 años de
  edad) tratados con medicación y quien desde hace
  seis meses está siendo tratada por su psiquiatra
  por nuevo episodio depresivo. Es referida por su
  internista a quien acude por vértigos, mareos,
  debilidad, encontrando la frecuencia cardíaca muy
  baja pero sin explicación objetiva al respecto y
  quien la nota muy deprimida y le sugiere otra
  opinión.
• Tengo muchos años con mi psiquiatra, pero cada
  vez que voy me siento como si fuera al cajero
  automático tanto de esto, tanto de aquello.
  Necesito alguien que me escuche, mi hija se fue a
  España y mi esposo es una persona muy
  ensimismada, pero mi psiquiatra dice que eso de
  la psicoterapia es para enrollar mas a la gente

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CRISIS DE PÁNICO
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TRASTORNO DE PÁNICO Y PSICOTERAPIA

• También he tenido la experiencia con pacientes
  no medicados en los que es nula la capacidad de
  introspección por la invasión de la angustia y
  la concentración del pensamiento sobre ella, con
  la consecuente paralización de la actitud
  analítica. Evoco la experiencia de un paciente
  que no podía llegar al consultorio por el pánico
  y una vez en la consulta el tema era el miedo a
  que regresase el miedo y las formas para retornar
  a casa.
• Marán Himiob de Marcano
• Psicólogo Clínico-Psicoanalista
• 2005

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TRASTORNO DE PÁNICO Y PSICOTERAPIA

• Yo me he preguntado si es factible abordar
  analíticamente al paciente en estas condiciones y
  pienso que los medicamentos reducen la ansiedad,
  permitiendo posteriormente trabajar con las
  profundidades, que es nuestro objetivo, y
  generalmente el mismo curso del proceso
  psicoanalítico, disminuye la sintomatología,
  aunque ese no sea su meta principal. Por lo tanto
  el tratamiento es preferible realizarlo en equipo
  con el psiquiatra que se encargue de la
  medicación y en el caso de que el Psicoanalista
  sea Psiquiatra y desee asumirlo él mismo, deberá
  tomar en cuenta las complejidades
  transferenciales que esto puede despertar y
  disponerse a trabajarlo analíticamente con su
  paciente.

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ESPECTRO DE ATENCIÓNEL EQUIPO TERAPÉUTICO
B
C
A
D
E
Interdisciplinario
Multidisciplinario
41
WILLIAM OSLER

• La Medicina es la ciencia de las
  incertidumbres y el arte de las
  probabilidades, la cual orienta al médico,
  con el fin de evitar errores, a aplicar todas las
  herramientas posibles para llegar a un
  diagnóstico cierto y aplicar el tratamiento mas
  eficaz.

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Ciencia de la incertidumbre y Arte de las
probabilidades

• Paciente femenina de 48 años de edad, divorciada
  con cuatro hijos, tres hembras y un varón, en
  psicoterapia psicoanalítica durante aprox. tres
  años hasta hace un año cuando su terapeuta se va
  al exterior. Disminución progresiva e importante
  de la agudeza visual en ambos ojos desde hace
  varios años por degeneración macular, ha
  presentado ocasionalmente crisis de disfagia y
  dificultad respiratoria que ameritan atención de
  emergencia y tratamiento médico esteroideo, con
  lo cual ceden totalmente.

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Ciencia de la incertidumbre y Arte de las
probabilidades

• Posterior a encuentro con hermana con la que no
  se hablaba hacía años, presenta crisis
  respiratoria y disfagia que amerita reclusión en
  UCI y respiración asistida. A los días resulta
  imposible la extubación porque la paciente no
  puede respirar espontáneamente. Los familiares me
  contactan por sugerencia de la terapeuta. Tengo
  entrevistas con las hijas mayores, la paciente,
  los médicos tratantes, y la psicóloga de la UCI.
  No había criterios de patología psiquiátrica.
  Mantuve contacto con la terapeuta. La hija mayor
  insiste en que su madre tiene crisis de pánico y
  hasta que no se traten no saldrá de allí
• Ud. tiene que tratarle las crisis de pánico
  Está muy claro lo que pasa
• A veces pienso que la quieren dejar mas tiempo
  allí para cobrar mas dinero

44
CONCLUSIONES

• Los psicofármacos son útiles, necesarios y
  efectivos.
• No solo representan un alivio del síntoma, sino
  que actúan sobre el proceso de desequilibrio
  neuroquímico llevando a la homeostasis.
• No tienen por qué interferir en la terapia,
  pueden ser parte del material de trabajo,
  facilitando mas que retrasando el proceso
  terapéutico.

45
CONCLUSIONES

• El Equipo Terapéutico es una buena opción, con
  sus dinámicas particulares.
• Es necesario tener claro los aspectos
  psicodinámicos del sujeto, el diagnóstico clínico
  y los efectos colaterales de los medicamentos, a
  fin de no biologizar los conflictos ni
  psicologizar los efectos colaterales.
• La medicación como objeto transicional.

46
(No Transcript)