Cardiovasculaire complicaties van behandeling voor kanker

1
Cardiovasculaire complicaties van behandeling
voor kanker

• Maarten van den Berg
• Afdeling Cardiologie
• Thoraxcentrum
• Academisch Ziekenhuis Groningen

2
Betrokkenheid

• Persoonlijk
• Cardiologisch consulent polikliniek Late
  effecten
• Hoofd echoafdeling, interesse in hartfalen -
• noninvasieve diagnostiek
• Onderzoek -promotieonderzoek Martin Meinardi
  (2001)
• Long-term chemotherapy related
  cardiovasvular morbidity
• -promotieonderzoek Geert Tjeerdsma (2001)
• Value of neurohormonal and autonomic
  parameters for the assessment of the severity
  and prognosis in chronic heart failure
  -promotieonderzoek Janine Nuver

3
Onderwerpen/indeling

• 2 soorten schade
• -hartfalen - myocardschade
• vroegdiagnostiek
• -VO2max
• -echocardiografie, inclusief diastolische
  functie
• -neurohormonale activatie (BNP, heart rate
  variability)
• vaatfalen - atherosclerose
• -late effecten (gt10 j.)
• -middellange termijn effecten
• -vroege effecten (mnd.)

4
Beperkingen

• Wel chemotherapie, radiotherapie zijdelings
• Alleen cardiovasculaire effecten
• Cardiologische invalshoek, alleen eigen
  expertise,
• geen oncologische expertise
• Volwassenen (adolescenten), geen kinderen

5
Gemetastaseerd testiscarcinoom -model voor
vaatfalen

• goede overleving (gt80), m.n. sinds introductie
  van cisplatinum
• presentatie op jonge leeftijd (20-40 j.)
• Derhalve goed model voor late effecten, o.a.
• -nefrotoxiciteit
• -neurotoxiciteit
• -vasculaire toxiciteit (vaatfalen)

6
Cardiovascular morbidity in long-term survivors
of metastatic testicular cancerJournal of
Clinical Oncology 2000181725-32

• Meinardi, Gietema, van der Graaf, van Veldhuisen,
  Runne, Sluiter, de Vries, Willemse, Mulder,
• van den Berg, Schraffordt Koops, Sleijfer
• Afd. Oncologie, Endocrinologie, Chirurgie,
  Cardiologie
• AZG, Groningen

7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
Observed-to-expected ratio 7.1 (CI 1.9-18.3)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Conclusie

• Testicular cancer patients who have been treated
  with cisplatinum-based chemotherapy showed a high
  prevalence of microalbuminuria and hypertension,
  and increased endothelial marker proteins after a
  median follow-up of 7 years. These early vascular
  changes might progress to more severe endothelial
  dysfunction and overt atherosclerosis several
  years later

18
NTvG 2003147457
19
Acute effecten, mechanismen?Pilot-studie

• 25 patienten met gemetastaseerd testiscarcinoom
• leeftijd gem. 28 j. (18-48)
• 4 BEP kuren (bleomycine, etoposide, cisplatinum)
• Intima-media-dikte (IMT)
• Flow-mediated dilation (FMD)
• von Willebrand-factor

20
(No Transcript)
21
Vaatschade door testisca. cytostatica
Mechanismen?

• Direct toxisch effect op endotheel
• (cisplatinum en bleomycine) - in vitro studies
• (?vaatspasme, hypercoagulabiliteit?)
• testosteron-deficientie, o.a. insuline-resistentie
  
• ongezonde leefwijze?
• Vgl. metabool syndroom X

22
Anthracycline - myocardschade
Von Hoff, Ann Intern Med 197991710
23
Risicofactoren

• (hoge cumulatieve dosis)
• (snelle toediening - hoge piekspiegels)
• vrouwelijk geslacht
• oudere leeftijd
• jonge leeftijd (lt4 j.)!
• pre-existente hartziekte
• hypertensie
• bestraling

24
Mechanisme directe schade aan myocyten door
vrije radicaal-vorming (ijzer),
waardoor oxidatieve stress
Sawyer et al.Circulation 20021051551-4
25
Profylaxe

• cumulatieve dosis lt450-500 mg/m2
• aanpassen bij risicofactoren, kinderen lt300
  mg/m2
• farmacokinetiek zoveel mogelijk continue
  toediening
• (NB gereguleerde afgifte gepegyleerde
  doxorubicine)
• anthracycline analogen epirubicine en
  idarubicine i.p.v
• doxorubicine en daunorubicine
• cardioprotectiva dexrazoxane
• cardiologische monitoring

26
(No Transcript)
27
Cardiologische vroegdiagnostiek van hartfalen

• Biopsie
• Inspanningsonderzoek VO2max
• MUGA-scan
• Heart rate variability
• Echocardiogram
• Neurohormonen Brain natriuretic peptide (BNP)

28
Echocardiogram

• Patientvriendelijk, geen stralenbelasting,
• algemene informatie (incl. kleppen, rechter
  ventrikel)
• Systolische LV functie wandbewegingen
• fractional shortening, WMSI
• ejectie fractie
• Diastolische LV functie

29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
Early detection of anthracycline induced
cardiotoxicity in asymptomatic patients with
normal left ventricular systolic function
autonomic versus echocardiographic variables

• Tjeerdsma et al. Heart 199981419-423

32
20 vrouwen, gem. 27 mnd. na mammaca. waarvoor
o.a. adriamycine

• MUGA-scan normale systolische LV-functie (EF
  gt.50)
• Gestoorde heart rate variability
• Echo
• -normale LV-dimensies, wanddikten,
  wandbewegingen
• -E/A ratio 0.98 10 pt. abnormaal diastolische
  dysfunctie!

33
Prospective evaluation of early cardiac damage
induced by epirubicin-containing adjuvant
chemotherapy and locoregional radiotherapy in
breast cancer patients
J Clin Oncol 2001192746-53
Meinardi et al.,
CONCLUSION Relatively low doses of epirubicin
in adjuvant chemotherapy for breast cancer
results in mild subclinical myocardial damage
demonstrated by a decline in LVEF, an increase
in natriuretic peptide levels, and an increase
in QTc, which may indicate a long-term risk of
CHF.
34
Natriuretic peptides during the development of
doxorubicin-induced left ventricular diastolic
dysfunction
Nousianinen et al., J Int Med 2002251228-34
CONCLUSIONS The results of this prospective
study show that during the evolution of
doxorubicin-induced LV dysfunction the secretion
of natriuretic peptides is more closely
associated with the impairment of left
ventricular diastolic filling than with the
deterioration of LV systolic function.
35
Plasma levels of natriuretic peptides in relation
to doxorubicin-induced cardiotoxicity and
cardiac function in children with cancer
Med Pediatr Oncol 2001374-9
Hayakawa et al.,
CONCLUSIONS These results suggest that plasma
ANP and BNP levels could be markers for
doxorubicin-induced cardiotoxicity in children.
Measurement of natriuretic peptide levels during
treatment may allow earlier-identification of
individuals at risk for severe cardiac damage.
36
Behandeling anthracycline-geïnduceerd hartfalen,
inclusief asymptomatische LV-dysfunctie

• Geen evidence-based-medicine (geen RCT)
• Voor de praktijk behandelen als gewoon
  hartfalen
• -asymtomatische LV-dysfunctie ACE-remmers
• -symptomatische LV-dysfunctie -ACE-remmers
• -diuretica
• -betablokkers
• -HTX

37
(No Transcript)