JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

1
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN
PERMOHONAN PEMBIAYAAN PERALATAN ORTOPEDIK /
ANGGOTA PALSU
JPA.BP.UBAT.B02a

ARAHAN
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
No. Rujukan Perubatan

• 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan
  dakwat HITAM/BIRU.
• Sila gunakan HURUF BESAR.
• Sila tandakan ( / ) pada ruang bertanda ().

No. Rujukan Panel
Tarikh Terima
/
/
Hari
Bulan
Tahun
MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN
A
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
1. No. Kad Pengenalan Semasa
1a. Kategori Kad Pengenalan Semasa
Baru
Lama
Tentera
Polis
01
02
04
03
2. No. Kad Pengenalan Dahulu
2a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu
Baru
Lama
Tentera
Polis
01
02
04
03
3. Nama
4. Alamat
6. Bandar
7. Negeri
Kod Negeri
8. No. telefon
-
9. Alamat e-mel
MAKLUMAT PESAKIT (Sekiranya lain dari pesara)
B
1. No. Kad Pengenalan Semasa
1a. Kategori Kad Pengenalan Semasa
Baru
Lama
Tentera
Polis
01
02
04
03
2. No. Kad Pengenalan Dahulu
2a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu
Baru
Lama
Tentera
Polis
01
02
04
03
3. No. Sijil Lahir
4. Nama
-1-
2
JPA.BP.UBAT.B02a
5. Tarikh lahir
6. Hubungan dengan pesara
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
/
/
Isteri
Suami
Anak
I
A
S
Bulan
Tahun
Hari
MAKLUMAT PEMBEKAL
C
1. Nama Pembekal
2. Pegawai untuk dihubungi
3. Alamat
5. Poskod
5. Bandar
7. No. telefon
6. Negeri
Kod Negeri
-
8. Alamat e-mel
9. No. Rujukan Sebut Harga
10. Jumlah (RM)
11. Tarikh sebut harga
-
-
/
/
.
Hari
Bulan
Tahun
12. Jenis alat
13. Tempat Rawatan
Disemak Oleh Nama Jawatan Unit
Tarikh Disahkan Oleh Nama
Jawatan Unit Tarikh
14. Jenis Rawatan
PENGAKUAN PESARA/PENERIMA PENCEN
D
Saya ingin memohon kemudahan peralatan
sepertimana yang diperuntukkan di bawah Perintah
Am 8 Bab F 1974 dan dengan ini mengesahkan
bahawa segaa maklumat di atas adalah betul.
___________________________________
(Tandatangan) Nama Tarikh
-2-