ppt

1
HIDRASI CAIRAN KONTRAS YANG MENYEBABKAN GAGAL
GINJAL AKUT APAKAH TERLALU BERLEBIH?
PEMBACAAN JOURNAL

• Oleh
• Ida Bagus Aditya Nugraha
• Pembimbing
• Dr. dr. I Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP (K), FIHA
  FAsCC

DIVISI KEDOKTERAN DAN KARDIOVASKULAR PRODI PPDS-1
ILMU PENYAKIT DALAM FK UNUD/ RSUP SANGLAH 2017
2
(No Transcript)
3
LATAR BELAKANG

• CI-AKI atau Kontras Yang Menginduksi Gagal
  Ginjal Akut merupakan suatu topik yang sangat
  menarik untuk dibahas
• CI-AKI adalah suatu kejadian yang diakibatkan
  pemberian kontras secara intravena atau terpapar
  oleh suatu iodine kontras, dan menyebabkan
  penurunan fungsi ginjal.

Gupta R, Moza A, Cooper CJ. Intravenous Hydration
and Contrast-Induced Acute Kidney Injury Too
Much of A Good Thing?. J Am Heart Assoc. 2016
doi 10.1161/JAHA.116.003777
4
DEFINISI CI-AKI

• CI-AKI adalah suatu kondisi dimana
• terjadi peningkatan serum creatinin 0.5
  mg/dLatau peningkatan serum creatinin 25 dari
  serum creatinin awal pada 48-72 jam setelah
  terpapar kontras.

Gupta R, Moza A, Cooper CJ. Intravenous Hydration
and Contrast-Induced Acute Kidney Injury Too
Much of A Good Thing?. J Am Heart Assoc. 2016
doi 10.1161/JAHA.116.003777
5
ANGKA INSIDEN

• Pada pasien yang menjalani intervensi perkutaneus
  untuk coroner insiden 2-251,2
• Dari data National Cardiovascular Dara Registry
  (NCDR) angka insiden 7,1, dan dari angka
  tersebut yang menjalani hemodialisis sebesar
  0,3.3

1. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z,
Iakovou I, Fahy M, Mintz GS, Lansky AJ, Moses JW,
Stone GW, Leon MB, Dangas G. A simple risk score
for prediction of contrast-induced nephropathy
after percutaneous coronary intervention
development and initial validation. J Am Coll
Cardiol.20044413931399. 2. Solomon R, Dauerman
HL. Contrast-induced acute kidney injury.
Circulation. 201012224512455. 3. Tsai TT,
Patel UD, Chang TI, Kennedy KF, Masoudi FA,
Matheny ME, Kosiborod M, Amin AP, Weintraub WS,
Curtis JP, Messenger JC, Rumsfeld JS, Spertus JA.
Validated contemporary risk model of acute kidney
injury in patients undergoing percutaneous
coronary interventions insights from the
National Cardiovascular Data Registry Cath-PCI
Registry. J Am Heart Assoc. 20143 e001380 doi
10.1161/JAHA.114.001380.
6
FAKTOR- FAKTOR PREDIKTOR TERJADINYA CI-AKI

• Ada tidaknya eleveasi ST-Segment
• Syok Kardiogenik
• Angka baseline yang rendah untuk CKD
• Faktor faktor prediktor ini dimasukkan ke dalam
  suatu sistem penilaian/skoring (SKOR MEHRAN)
  dengan modifikasi beberapa faktor risiko sepert
• Serum creatinin
• CKD
• DM
• Usia gt75 tahun
• Anemia
• Volume kontras yang diberikan

Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E et al. A simple
risk score for prediction of contrast-induced
nephropathy after percutaneous coronary
intervention development and initial validation.
J Am Coll Cardiol 2004 44 13931399
7
Faktor Risiko
SKOR
SKOR
Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E et al. A simple
risk score for prediction of contrast-induced
nephropathy after percutaneous coronary
intervention development and initial validation.
J Am Coll Cardiol 2004 44 13931399
8
MEKANISME CI-AKI
Romano G, Briguori C, Quintavalle C, Zanca C,
Rivera NV, Colombo A, Condorelli G. Contrast
agents and renal cell apoptosis. Eur Heart J.
20082925692576. Meyer M, LeWinter MM, Bell SP,
Chen Z, Selby DE, Singla DK, Dauerman HL.
N-acetylcysteine-enhanced contrast provides
cardiorenal protection. JACC Cardiovasc Interv.
20092215221.
9
MEKANISME CI-AKI

• Pada keadaan normal tekanan parsial oksigen pada
  medulla ginjal adalah sekitar setengah dari
  bagian korteks ginjal
• ? Setelah penyuntikan kontras ? terjadi respon
  hemodinamik bifasik pada ginjal ? vasodilatasi
  (sementara) ? vasokonstriksi (berkepanjangan)
• ? PENURUNAN ALIRAN DARAH GINJAL INI DIPERKIRAKAN
  MENGAKIBATKAN ISKEMIA PADA MEDULLA GINJAL DAN
  NEKROSIS SEL

Romano G, Briguori C, Quintavalle C, Zanca C,
Rivera NV, Colombo A, Condorelli G. Contrast
agents and renal cell apoptosis. Eur Heart J.
20082925692576. Meyer M, LeWinter MM, Bell SP,
Chen Z, Selby DE, Singla DK, Dauerman HL.
N-acetylcysteine-enhanced contrast provides
cardiorenal protection. JACC Cardiovasc Interv.
20092215221.
10
MEKANISME CI-AKI

• Disamping itu beberapa mediator fisiologi
  berperan
• Pengeluaran endothelin (efek vasokonstriksi) pada
  pembuluh darah ginjal.
• Adenosin, substansi vasoaktif pada pembuluh darah
• Nitric oxide, berperan pada vasodilatasi?
  Kegagalan ? vasokonstriksi pada ginjal

Romano G, Briguori C, Quintavalle C, Zanca C,
Rivera NV, Colombo A, Condorelli G. Contrast
agents and renal cell apoptosis. Eur Heart J.
20082925692576. Meyer M, LeWinter MM, Bell SP,
Chen Z, Selby DE, Singla DK, Dauerman HL.
N-acetylcysteine-enhanced contrast provides
cardiorenal protection. JACC Cardiovasc Interv.
20092215221.
11
MEKANISME CI-AKI

• TOKSISITAS PADA SEL GINJAL ? diperlihatkan pada
  beberapa studi eksperimental.
• PERUBAHAN HISTOLOGIS BERUPA VAKUOLISASI SEL
  EPITEL TUBULUS PROKSIMAL, INFLAMASI INTERSTISIAL,
  NEKROSIS SEL DAN ENSIMURIA.
• OKSIGEN RADIKAL BEBAS ?
• terbentuk dari stres oksidatif post iskemik
  melalui efek langsung pada sel endotel ginjal.
• Kontras ??aktivitas enzim antioksidan, katalase
  dan superoksida dismutase,
• Hipertonisitas kontras dapat menginduksi
  apoptosis

Romano G, Briguori C, Quintavalle C, Zanca C,
Rivera NV, Colombo A, Condorelli G. Contrast
agents and renal cell apoptosis. Eur Heart J.
20082925692576. Meyer M, LeWinter MM, Bell SP,
Chen Z, Selby DE, Singla DK, Dauerman HL.
N-acetylcysteine-enhanced contrast provides
cardiorenal protection. JACC Cardiovasc Interv.
20092215221.
12
STATUS VOLUME DAN RISIKO DARI KONTRAS YG
MENGINDUKSI GANGGUAN GINJAL AKUT
Romano G, Briguori C, Quintavalle C, Zanca C,
Rivera NV, Colombo A, Condorelli G. Contrast
agents and renal cell apoptosis. Eur Heart J.
20082925692576. Meyer M, LeWinter MM, Bell SP,
Chen Z, Selby DE, Singla DK, Dauerman HL.
N-acetylcysteine-enhanced contrast provides
cardiorenal protection. JACC Cardiovasc Interv.
20092215221.
13
TERAPI UNTUK PREVENSI CI-AKI
Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U,
Liermann D, Zidek W. Prevention of
radiographic-contrast-agent-induced reductions in
renal function by acetylcysteine. N Engl J Med.
2000343180184. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV,
Holleman JH, Roush TS, Kowalchuk GJ, Bersin RM,
Van Moore A, Simonton CA III, Rittase RA, Norton
HJ, Kennedy TP. Prevention of contrast-induced
nephropathy with sodium bicarbonate a randomized
controlled trial. JAMA. 200429123282334.
14
PERBANDINGAN PILIHAN TERAPI PREVENSI CI-AKI
(BERDASARKAN BEBERAPA TRIAL)

• Liu et al (2016, Journal of American Heart
  Association) ?pasien dengan angka rasio antara
  volume hidrasi dengan tinggi badan akan
  menunjukkan rate yang lebih tinggi untuk
  mengalami CI-AKI, dan outcome yang buruk.

15
TABEL KARAKTERISTIK PASIEN BERDASARKAN VOLUME
HIDRASI/ BERAT BADAN (Sumber Liu et al. (J Am
Heart Assoc. 2016 5e003171 doi
10.1161/JAHA.115.003171)
16
STUDI POSEIDON PADA PREVENSI CI-AKI

• Pada kedua studi ini menyebutkan pemberian infus
  saline dengan volume yang besar memiliki efek
  protektif terhadap CI-AKI.
• POSEIDON studi ? sebelum pemberian cairan
  dilakukan pengukuran LVDEP (tekanan pada akhir
  diastolik untuk ventrikel kiri).
• Didapat kesimpulan pada ?LVDEP cairan harus
  dikurangi, dibanding
• ?LVDEP cairan harus ditambah.

Brar SS, Aharonian V, Mansukhani P, Moore N, Shen
AY, Jorgensen M, Dua A, Short L, Kane K.
Haemodynamic-guided fluid administration for the
prevention of contrast-induced acute kidney
injury the POSEIDON randomised controlled trial.
Lancet. 201438318141823.
17
STUDI QIAN DKKPADA PREVENSI CI-AKI

• Pemberian volume untuk hidrasi dengan intra vena
  salin biasa dilakukan pada kelompok yang
  menggunakan kateter vena sentral sebagai
  penuntun.
• Dengan?volume hidrasi dikaitkan dengan ?resiko
  CI-AKI.

Qian G, Fu Z, Guo J, Cao F, Chen Y. Prevention of
contrast-induced nephropathy by central venous
pressure-guided fluid administration in chronic
kidney disease and congestive heart failure
patients. JACC Cardiovasc Interv. 201698996.
18
STUDI RENALGUARD devicePADA PREVENSI CI-AKI

• Penggunaan diuresis (furosemide) dengan
  menyesuaikan dengan hidrasi intra vena untuk
  meningkatkan produksi urin.
• Prinsip studi mencapai produksi urine yang
  maksimal selama prosedur dan setelah prosedur
  dengan menghindari dehidrasi atau over-hidrasi.
• Nilai urine output yang diharapkan gt450 cc/jam
  ? untuk pencegahan CI-AKI.

Briguori C, Visconti G, Focaccio A, Airoldi F,
Valgimigli M, Sangiorgi GM, Golia B, Ricciardelli
B, Condorelli G REMEDIAL II Investigators. Renal
insufficiency after contrast media administration
trial II (REMEDIAL II) RenalGuard system in
high-risk patients for contrast-induced acute
kidney injury. Circulation. 20111241260126
19
Simpulan

• Dari berbagai studi hendaknya kita lebih kritis
  membahas dan mengupasnya untuk dapat kita
  terapkan.
• Pemberian cairan secara intravena tidaklah hanya
  mengutamakan jumlah yang cukup baik, namun perlu
  memperhatikan ketepatan jumlah sehingga dapat
  dilakukan pencegahan resiko CI-AKI .
• N-asetilsistein sendiri untuk saat ini masih
  tetap dipakai namun berdasarkan guideline tidak
  terlalu didapat perbedaan yang bermakna.

20
TERIMA KASIH
21
REKOMENDASI

• NSAID, aminoglycosides, metformin, anti virus
  (acyclovir dan foscarnet), amphotericin B
  dihentikan 24 jam sebelum tindakan sampai 48 jam
  setelah tindakan
• Dipertimbangkan menghentikan diuretik dosis
  tinggi, ACE inhibitor dan ARB selama 24 jam
  sebelum sampai 48 jam setelah tindakan

Pada kasus pasien tidak ada menggunakan
obat-obatan tersebut diatas
22
Ann L. Jorgensen, Contrast-Induced Nephropathy
Pathophysiology and Preventive Strategies
Critical Care Nurse. 201333137-47
23

• PEMBERIAN CAIRAN
• ? vasokonstriksi
• mengkompensasi kehilangan cairan akibat
  penggunaan diuresis osmosis
• ? konsentrasi radiokontras intralumen tubulus
• ? viskositas urine
• ? toksisitas terhadap jaringan ginjal

24
Pada pasien dengan fungsi sistolik yang buruk
pemberian cairan IV dengan dosis dan kecepatan
yang lebih rendah

• Sebelum tindakan pasien tidak minum dengan
  jumlah yang cukup
• ditemukan terdapat peningkatan nilai serum
  kreatinin ? segera dilakukan hidrasi cairan
  dengan NaCl 0,9 , dan dipantau produksi urine
  dan pemeriksaan serial serum kreatinin.

25

• Dosis kontrol radiokontras menggunakan formula
  khusus yang dapat mengurangi 90 insiden
  nefropati radiokontras.
• Dosis radiokontras
• Maximum CM volume 5 ???? ????????
  ????????h?? (????) ?????? ( ???? ????)

26
N-acetylsistein

• memproteksi sel epitel tubulus
• memperbaiki disfungsi endotel
• ? hipoksia medula
• mencegah sitotoksik dengan menetralisir radikal
  bebas
• vasodilatasi regional
• memperbaiki suplai oksigen
• memperbaiki mikrosirkulasi medula ginjal karena
  injuri reperfusi dan vasokonstriksi

• N-acetylsistein 600-1200 mg PO 2 kali/hari selama
  3 hari (1 hari sebelum sampai 1 hari setelah
  prosedur)

• Pada kasus pasien tidak mendapat terapi
  N-acetylsistein sebelum tindakan CT scan dengan
  kontras

27
(No Transcript)
28
REKOMENDASI
29
REKOMENDASI
Pada kasus pasien termasuk dalam resiko sedang
terjadinya CI-AKI setelah pemberian kontras.
30
REKOMENDASI
31
Pada pasien hemodialysis
32
Prosedur emergensi

• Pada Prosedur emergensi diamana tidak diketahui
  data tentang fungsi ginjal

REKOMENDASI ? Tetap dilakukan tindakan
mengambil data dasar SC dan mengulang setelah
24-48 jam
33
MONITORING

• KLINIS
• jumlah produksi urine
• Adanya keluhan hiccups, tremors, mual,
  penurunan nafsu makan, ? dapat menandakan adanya
  CI-AKI

34
MONITORING

• LABORATORIUM
• mengulang pemeriksaan kreatinin setelah
  pemberian bahan kontras.
• Pada pasien rawat inap ? 12 dan 48 jam
• pada pasien rawat jalan ? 48 jam
• jika dengan bukti adanya CI-AKI ? pemantauan
  berkala pada hari 3-5 hari setelah pemberian
  bahan kontras.