SINDROMUL DE IRITATIE MENINGEANA

1
SINDROMUL DE IRITATIE MENINGEANA
2

• SNC este invelit in 3 membrane, de la exterior
  spre interior dura mater, arahnoida si piamater.
  Intre pia mater si arahnoida se formeaza un
  spatiu care inconjoara creierul si maduva si
  comunica cu ventricolii spatiul subarahnoidian,
  in care curge lichidul cefalorahidian (LCR).
• LCR este produs de plexurile coroide si este
  absorbit la nivelul vilozitatilor arahnoide.
• La un adult cantitatea de LCR este de cca
  100-150ml.
• Daca LCR este produs in exces, determina
  crestera presiunii intracraniene precum si semne
  de neuroradiculita si contracurii antalgice ale
  muschilor paravertabrali, numite si semne de
  iritatie meningeana.

3
Hipertensiunea intracraniene determina aparitia
urmatoarelor simptome

• 1) Cefaleea din hipertensiunea intracraniana este
  deosebit de intensa, perceputa ca fiind in
  casca, uneori mai intensa occipital.
• Nu cedeaza la analgeticele uzuale (acid
  acetilsalicilic, algocalmin, antinevralgic etc).
• Se accentueaza dupa eforturi care duc la
  cresterea presiunii intraabdominale (efort de
  tuse, de defecatie), la compresiunea jugularelor
  si la miscarile capului.
• Se atenueaza la aplicarea de punga de gheata pe
  cap sau dupa scaderea presiunii intracraniene
  prin evacuare LCR prin punctie lombara,
  depletie, varsatura.

4
2) Fotofobia sau intoleranta la lumina face ca
pacientul sa stea cu ochii închisi sau cu
privirea îndreptata catre zona cea mai
întunecoasa a încaperii.
5
3) Varsaturile, de tip "central" - matinale, în
jet, neprecedata de greata. Ele amelioreaza
cefaleea.
6
4) La noul nascut si la sugar poate sa apara
bombarea fontanelei, însa aceasta este de multe
ori absenta datorita exicozei care se produce ca
urmare a varsaturilor si diaforezei. Tot la acest
grup de vârsta si la copilul mic poate aparea un
tipat caracteristic (tipatul encefalitic).
7
Semnele de neuroradiculita sunt urmatoarele

• Rahialgia sau durerile percepute de-a lungul
  coloanei vertebrale. Ele pot fi intense si se pot
  accentua mai ales la miscarile de flexie a
  coloanei si se pot însoti de o hiperestezie
  cutanata foarte accentuata (bolnavul neputând
  suporta nici un fel de acoperamânt).
• Semnele de iritatie meningeana

8
1) Pozitia particulara în cocos de pusca este
carcteristica sindromului de infectie meningiana.
Bolnavul sta în decubit lateral, cu privirea
îndreptata spre partea cea mai întunecata a
încaperii, cu capul în hiperextensie si cu
coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate
pe coapse aceast pozitie poate fii asemanata cu
cocosul de pusca(flinta). Aceasta pozitie
reprezinta o componenta pasiva a sindromului de
contractura, dat fiind ca nu trebuie efectuata
nici o manevra din partea examinatorului pentru a
o pune în evidenta.
9
2) Redoarea de ceafa se testeaza cu bolnavul
aflat în decubit dorsal. Se tenteaza flexia
capului pe torace, mâna examinatorului fiind
plasata sub regiunea nucala a capului. În mod
normal manevra poate fi efectuata cu usurinta,
însa în conditii de iritatie meningiana aceasta
manevra întâmpina rezistenta sau flexia nu poate
fi posibila.
10
3) Semnul Brudzinski al cefei se testeaza la fel
ca redoarea de ceafa, însa putin mai viguros. El
este pozitiv atunci cînd manevra se soldeaza cu
flexia genunchilor. 4) Semnul nuco - midriatic
se testeaza la fel ca si redoarea de ceafa,
urmarindu-se aparitia midriazei.
11
5) Semnul Kernig al trunchiului cu bolnavul aflat
în decubit dorsal se tenteaza flexia trunchiului
pe axul membrelelor inferioare, mâna
examinatorului fiind plasata sub umerii
bolnavului. Ea este pozitiva în conditiile în
care se soldeaza cu flexia genunchilor. 6)
Semnul trepiedului daca se cere unui bolnav cu
sindrom de iritatie meningiana sa stea sezând el
se va sprijini cu membrele superiore asezate
posterior, pentru a-si mentine pozitia sezânda,
realizând un trepied. 7) Semnul sarutului
consta în imposibilitatae pacientului de a atinge
genunchi cu buzele, din pozitia sezanda. Este un
semn util mai ales la copil.
12
8) Semnul Kernig al membrelor inferioare, cu
bolnavul aflat în decubit dorsal se tenteaza
ridicarea membrelor inferioare in hiperextensie.
La bolnavul cu sindrom de iritatie meningiana se
produce o data cu aceasta manevra flexia
genunchilor si durere la nivelul regiunii
posterioare a coapselor si gambelor. 9)Semnul
Brudzinski controlateral se testeaza cu ajutorul
bolnavului aflat în decubit dorsal în modul
urmator examinatorul flecteaza unul dintre
membrele inferioare de la nivelul coapsei si
genunchiului, dupa care extinde gamba brusc pe
coapsa. Semnul este pozitiv în conditiile în care
se produc flexia genunchiului opus
(controlateral) si/sau se resimte o durere
violenta la nivelul gastrocnemianului si
muschilor posteriori al coapsei.
13
10) Semnul lui Lassage se testeaza la sugar si la
copilul mic în modul urmator se suspenda copilul
la nivelul axilelor. În conditiile în care exista
iritatie meningiana, acestia flecteaza coapsele
pe bazin si gambele pe coapse. La tendinta de
extindere si dupa realizarea acesteia, membrele
revin la pozitia initiala întocmai ca un resort.
14
În conditiile în care examenul clinic este
sugestiv pentru sindromul de iritatie meningiana
este indicat sa se continue explorarea
paraclinica pentru precizarea etiologiei. În
conditiile în care accesul la imagistica -
tomografie computerizata, rezonanta magnetica
nucleara - exista, este util sa se înceapa
printr-un astfel de examen. Daca o astfel de
explorare nu este cu putinta, se efectueaza
examenul de fund de ochi pentru a se exclude un
edem papilar, se face un examen neurologic cât
mai complet pentru a exclude o leziune focala,
dupa care se practica, de urgenta, punctia
lombara.
15

• Tehnica punctiei lombare - incidente si
  accidente ale acesteia.
• Pozitionarea pacientului este extrem de
  importanta pentru realizarea acestei manevre în
  conditii cât mai bune. Se utilizeaza doua
  pozitii
• Pozitia sezând, cu spatele la marginea patului,
  cu genunchii adunati la piept si cu capul
  flectat.
• Pozitia în decubit lateral cu genunchii adunati
  la piept si cu capul flectat, între genunchi
  punându-se o perna pentru a se evita
  distorsionarea reperelor osoase

16
Reperele utilizate sunt crestele iliace si linia
ce le uneste. Aceasta trece, de regula, la
nivelul spatiului intervertebral L3-L4. Reperând
apoi apofizele spinoase se determina mijlocul
spatiului L3-L4 sau L4-L5 si se stabileste locul
în care se va introduce acul de punctie. Se
utilizeaza un ac spinal special cu mandren, de
preferinta de unica folosinta cu dimensiuni de 20
sau 22G. Dupa asepsia riguroasa a tegumentelor se
introduce acul perpendiclar pe mijlocul
interspatiului L3-L4 sau L4-L5, dupa strabaterea
tegumentului se orienteza acul sub un unghi de
10-20 grade cranial si se avanseaza încet.
Strabaterea ligametului interspinos este asociata
cu o rezistenta mai crescuta, la fel ca si
strabaterea ligamentului galben, dupa care se
simte o senzatie de gol, la fel ca si cea oferita
de patrunderea într-o vena, semn ca s-a intrat în
spatiul subarahnoidian. Se scoate mandrenul
acului si începe sa picure lichidul
cefalorahidian.
17

• Incidente si accidente
• Punctia alba -fie datorita unei tehnici
  deficitare, fie datorita unor conditii locale
  (fractura de coloana consolidata, osificarea
  ligamentelor) nu se poate patrunde în spatiul
  subarahnoidian. În aceste conditii este util,
  daca se considera ca punctia este absolut
  necesara pentru precizarea diagnosticului, sa se
  tenteze efectuarea ei în alt spatiu sau
  suboccipital.
• - Accidentul de punctie se datoreaza unei leziuni
  vasculare accidental si obtinem un LCR hemoragic.
  În aceste conditii se poate recolta lichid în mai
  multe eprubete, urmarind daca acesta se clarifica
  sau se pate tenta o noua punctie cu un spatiu
  mai sus. În caz de punctie traumatica este util
  sa se estimeze raportul leucocite/hematii, care
  în mod normal este de 1/1000.

18
Lichidul cefalo-rahidian se recolteaza în cel
putin 3 eprubete una nesterila pentru examenul
biochimic si citologic si în doua eprubete
sterile pentru studiile microbiologice- o
eprubeta pentru flora microbiana obisnuita si una
pentru mycobacterii. Daca se suspecteaza o
etiologie fungica este util sa se recolteze si o
eprubeta aditionala pentru astfel de studii.
Cantitatea de LCR recoltata trebuie sa fie de
circa 2 ml în fiecare eprubeta.
19
In hemoragia subarahnoidiana lichidul apare
uniform hemoragic pe tot parcursul punctiei, nu
coaguleaza daca este lasat în eprubeta . În timp,
hematiile sedimenteaza, iar supernatantul este
clar sau xantocrom (galben) în functie de
vechimea hemoragiei. La agitarea eprubetei
hematiile se elibereaza din sediment, iar
lichidul capata din nou aspectul hemoragic.
20
Sindromul post punctie lombara apare de regula în
cursul primelor 24 de ore dupa efectuarea
examenului si se manifesta prin cefalee intensa
însotita de greata sau de varsaturi si de
senzatie de vertij, mai ales în ortostatism si
în cursul mersului . Mai pot apare dureri
dorsale, dureri localizate la nivelul membrelor
inferioare, mai mult sau mai putin intense.
Unicul tratament consta în repaus si administrare
de analgezice sau cofedol. Cu toate acestea,
simptomele pot sa persista pâna la 10-14 zile.
21

• LCR normal este normotensiv (la punctia lombara
  LCR curge constant picatura cu picatura) are
  urmatoarele constante
• aspect clar, ca apa de izvor
• celularitate cateva limfocite (2-5/mmc)
• proteinorahie 0,20-0,30 g/l, valoare exprimata
  calitativ prin reactie Pandy negativa
• glicorahie 1/2-2/3 din valoare glicemiei
  60-80mg
• clorurorahie 720-750 mg

22
MENINGISMUL, REACTIA MENINGIANA SI MENINGITELE

• 1) Sindrom de iritatie meningiana prezent clinic
  cu lichid cefalorahidian normal. Aceasta
  asociere poarta denumirea de meningism si poate
  aparea în unele boli infectioase virale si
  microbiene, mai mult sau mai putin severe, precum
  si în caz de insolatie.
• 2) Sindromul de iritatie meningiana este prezent
  clinic în asociere cu un LCR minim modificat,
  care sa nu permita diagnosticul de meningita (LCR
  cu aspect clar, normal, reactie Pandy /- sau ,
  proteinorahie usor crescuta, celulele 10-15/mmc,
  toate fiind limfocite). Unii autori neaga
  existenta acestei entitati, ce poarta numele de
  reactie meningiana, argumentând ca este foarte
  dificil a preciza unde se termina o reactie
  meningiana si începe o meningita.
• 3) Sindromul de iritatie meningiana este prezent
  clinic iar LCR-ul este modificat, permitând
  diagnosticul diferitelor tipuri de meningita.

23

• Macroscopic LCR poate
• din punct de vedere al presiunii normotensiv,
  hipertensiv, hipotensiv
• din punct de vedere al aspectului
• clar, opalescent, tulbure, hemoragic,xantocrom.

24
Tipul de meningita Aspectul LCR R. Pandy celularitatea glucorahia proteinorahia clorurorahia
Meningita virala (seroasa, aseptica, cu lichid clar) clar sau usor opalescent /- Sute-gt1-2mii limfocite polimorfe pe mmc normala usor crescuta 0,5-1g/L normala
Meningita bacteriana cu lichid tulbure Tulbure, purulent, "în zeama de varza" / Mii-gtzeci mii PMN pe mmc mult scazuta crescuta 1-2g/L normala
Meningita TBC - cu lichid clar, usor opalescent sau xantocrom clar, usor opalescent,xantocrom sau hemoragic Sute limfocite monomorfe pe mmc mult scazuta mult crescuta 1-5g/L scazuta
Meningita decapitata prin antibiotice opalescent sau clar /- sute (PMN ) scazuta Normal/ crescuta normala

25
Daca examenul LCR-ului si clinica sugereaza
etiologia micobacteriana (tuberculoasa) se
pastreaza o mostra de lichid la temperatura
camerei timp de 24 ore si se urmareste daca în
LCR apare o retea fina de fibrina care poarta
numele de val. Daca acesta apare, de la nivelul
sau se poate evidentia mai rapid mycobacteria,
fie direct (frotiu colorat Ziehl-Nielsen), fie
prin cultura pe mediul Lowenstein-Jensen(4-6
saptamani) La ora actuala se încearca utilizarea
unor tehnici mai moderne, cum sunt punerea în
evidenta a antigenului tuberculos în LCR si
reactia polimerazica în lant pentru rapida
stabilire a etiologiei tuberculoase.
26
Daca LCR-ul recoltat este purulent sau/si daca
celularitatea sugereaza o etiologie bacteriana se
fac investigatii aditionale. LCR-ul se
centrifugheaza iar din sediment se efectueaza un
frotiu care se coloreaza Gram. Aceasta metoda,
atunci când este pozitiva permite o rapida
identificare a germenului si initierea unei
antibioterapii precoce mai tintite. Culturile
efectuate pe medii uzuale vor identifica cu
precizie germenul iar antibiograma va ghida,
ulterior, terapia.
27
Pentru meningitele virale avem la dispozitie
tehnici PCR de identificare virala