Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen

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Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen

• PD Dr. Dr. Stefan Evers
• Klinik und Poliklinik für Neurologie
• Universitätsklinikum Münster

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1. Migränekriterien

• Diagnostische Kriterien
• Einseitig
• Pulsierend
• Mittlere bis starke Intensität
• Verstärkung durch körperliche Aktivität
• Photophobie und Phonophobie
• Übelkeit und/oder Erbrechen
• Zeitmuster
• Wenigstens 5 Attacken
• 4-72 Stunden Dauer

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Migräneaura

• Eines oder mehrere zentrale Symptome (visuell,
  sensorisch, aphasisch, motorisch)
• Entwickelt sich über gt4 min
• Dauert bis zu 60 min
• Symptomfreies Intervall zwischen Aura und
  Kopfschmerzen

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Migräne Therapie

• Attackenbehandlung
• Antiemetikum
• NSAR
• Triptan
• Im Notfall Sumatriptan s.c., Lysin-ASS i.v.,
  Steroide
• Prophylaxe
• 1. Wahl Betablocker, Flunarizin, Valproat,
  Topiramat
• 2. Wahl ASS, Amitriptylin
• 3. Wahl z.B. Magnesium, Riboflavin, Petadolex
• Nicht-medikamentös
• Entspannungsverfahren
• Verhaltenstherapie incl. Biofeedback

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Migräne Akuttherapie I

• Stratifiziertes Vorgehen
• Erste Wahl NSAR
• 10 min vorher Antiemetikum (Metoclopramid,
  Domperidon)
• Hochdosiert und frühzeitig

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Migräne Akuttherapie II

• Zweite Wahl Triptan
• 7 verschiedene Triptane auf dem Markt
• Kriterien für Auswahl eines Triptans
• Wirksamkeit
• Nebenwirkungen
• Recurrence
• Applikationsform
• Preis
• Mehrere Triptane ausprobieren
• Empfohlene Dosierungen beachten

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Attackenbehandlung im Notfall
Schwerste Migräneattacke / Status migränosus

• Triptan, bei Bedarf Sumatriptan 6 mg s.c.
• Lysin-ASS 1000 mg i.v.
• Metamizol 500-1000 mg i.v.
• Antiemetikum i.v.
• Steroide i.v.

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Migräneprophylaxe Indikationen

• Mehr als 2-3 Attacken pro Monat
• Sehr beeinträchtigende Aura
• Akutmedikation nicht befriedigend wirksam
• Sehr starke Begleitsymptome

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Migräneprophylaxe I

• Mittel der ersten Wahl
• Betablocker Propranolol bis 160
  mg Metoprolol bis 200 mg
• Flunarizin 10 mg
• (Valproat bis 1.800 mg)
• (Topiramat bis 200 mg)
• Mittel der zweiten Wahl
• (Valproat)
• (Topiramat)
• ASS 300 mg oder Naproxen bis 500 mg
• Amitriptylin bis 75 mg

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Migräneprophylaxe II

• Medikamente mit noch ungeklärtem Stellenwert
• Magnesium gt600 mg
• Riboflavin 300 mg
• Petadolex
• Mutterkraut
• Coenzym Q

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Migräne nicht-medikamentöse Therapie

• Evidenzbasiert
• Ausdauertraining
• Entspannungsverfahren (progressive
  Muskelrelaxation nach Jacobson)
• Biofeedback
• Kognitive Verhaltenstherapie
• Nachgewiesen unwirksam
• Homöopathie
• Psychophonie
• Amalgamentfernung

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Migräne im Kindesalter I

• Prävalenz 5
• Ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis (Jungen mit
  guter Prognose)
• Häufig abdominelle Symptome im Vordergrund
• Semiologie wie bei Erwachsenen bis auf kürzere
  Attackendauer
• Nach Kurzschlaf meist schmerzfrei

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Migräne im Kindesalter II

• Akuttherapie
• Erste Wahl Ibuprofen 10 mg/kg
• Zweite Wahl Paracetamol 15 mg/kg
• Dritte Wahl Sumatriptan nasal 10-20 mg
• Prophylaxe
• Flunarizin 5-10 mg
• Propranolol 80 mg
• Nicht-medikamentöse Therapie besonders wirksam

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Migräne und Schwangerschaft

• Migräne ohne Aura bei gt70 der Frauen seltener
  oder gar nicht (prognostischer Faktor
  menstruelle Migräne)
• Signifikant häufigere Erstmanifestation der
  Migräne mit Aura
• Akuttherapie Paracetamol NSAR im mittleren
  Trimenon
• Triptane nicht zugelassen
• Prophylaxe Magnesium, Metoprolol, Fluoxetin

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2. Kopfschmerz vom Spannungstyp

• Drei Unterformen
• sporadisch episodisch
• häufig episodisch
• chronisch
• Mit und ohne perikraniale Schmerzempfindlichkeit
• Keine auslösenden Faktoren mehr definiert
• Wahrscheinlich heterogene Gruppe von
  Kopfschmerzerkrankungen

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2. Kopfschmerz vom Spannungstyp

• Diagnostische Kriterien
• Beiderseits
• Drückend, nicht pulsierend
• Leichte bis mittlere Intensität
• Keine Verstärkung durch körperliche Aktivität
• Photophobie oder Phonophobie
• Appetitlosigkeit möglich, aber keine Übelkeit
• Zeitmuster
• lt 12 Tage/Jahr sporadisch
• gt 1 Tag/Monat aber lt 15 Tage/Monat häufig
• gt 15 Tage/Monat chronisch

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Kopfschmerz vom Spannungstyp Therapie

• Akuttherapie mit NSAR
• Prophylaxe (chronisch)
• Amitriptylin(oxid)
• Imipramin
• Maprotilin
• Nicht-medikamentös
• Entspannungsverfahren
• Biofeedback
• Physikalische Therapie

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3. Clusterkopfschmerz und andere
trigemino-autonome Kopfschmerzen

• Trigemino autonomic cephalgias (TAC)
• Clusterkopfschmerz
• Paroxysmale Hemikranie
• SUNCT-Syndrom
• (Hemicrania continua)
• Jeweils episodisch und chronisch

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TAC ipsilaterale autonome Symptome

• Einseitige (starke, periorbitale) Schmerzen mit
• Konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation
• Nasale Kongestion und/oder Rhinorrhoe
• Lidödem
• Schwitzen des Gesichts und/oder der Stirn
• Ptosis und/oder Miosis
• Körperliche Unruhe oder Agitiertheit

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TAC Differentialdiagnose
Dauer Frequenz autonome Indometacin pro
Tag Symptome ___________________________________
________________________ Hemicrania
cont. andauernd andauernd () Cluster-KS 15-1
80 min 0,5-8 - Par. Hemikranie 2-30 min gt5
SUNCT 5-240 sec 3-200 - Trigeminus-
lt 2 sec unbestimmt - - neuralgie
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Clusterkopfschmerz Therapie

• Akuttherapie
• Sauerstoff (100, 7 l/min, 15 Minuten)
• Sumatriptan s.c.
• Prophylaxe
• Verapamil (240 mg bis Nebenwirkungsgrenze)
• Steroide
• Lithium
• Topiramat/Valproat
• Methysergid

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IHS-Klassifikation 2003 Gruppe 4

• Seltene (?) idiopathische (?) Kopfschmerzen
• Keine strukturellen Läsionen
• Keine exogenen Trigger
• Cave häufig symptomatische Formen möglich

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4.1 Idiopathischer stechender Kopfschmerz

• Ice-pick Jab-and-Jolts-Syndrome
• Multilokulär Stiche von Sekunden- bruchteilen
  bis wenige Sekunden Dauer
• Keine autonomen Begleitsymptome
• Prävalenz 2-35

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4.2 Primärer Hustenkopfschmerz

• Durch Husten oder ähnliche Valsalva-Manöver
  ausgelöst
• Dauer der Attacken zwischen 1 Sek und 30 Min
• Cave Symptomatische Formen
• Arnold-Chiari-Typ 1
• Raumforderungen der hinteren Schädelgrube

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4.3 Primärer Anstrengungskopfschmerz

• Dauer 5 Min bis 48 Std
• Hervorgerufen durch körperliche Anstrengung (fast
  immer Sport)
• Komorbidität mit Migräne
• Prävalenz zwischen 1 und 12
• Cave symptomatische Formen
• Dissektion
• Subarachnoidalblutung
• Veränderungen der hinteren Schädelgrube

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4.4 Kopfschmerz bei sexueller Aktivität

• Zwei Subtypen
• Präorgasmuskopfschmerz (dumpf, langsam zunehmend,
  wie Spannungskopfschmerz)
• Orgasmuskopfschmerz (plötzlich, explosionsartig,
  wie SAB oder Migräne)
• Zwei Erkrankungsgipfel
  um 25 und um 50 Jahre
• Bilateral, occipital
• Keine autonomen Symptome
• Dauer bis mehrere Tage

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4.5 Primärer schlafgebundener Kopfschmerz

• Immer aus dem Schlaf heraus
• Häufig clockwise (aus REM-Schlaf)
• Keine autonomen Begleitsymptome
• Beginn jenseits des 50. Lebensjahres
• Dauer wenigstens 15 Min Frequenz wenigstens 15
  pro Monat

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4.6 Primärer Donnerschlagkopfschmerz

• Maximale Intensität innerhalb 1 Min
• Dauer 1 Std bis 10 Tage
• Kein regelmäßiges Auftreten (aber
  Rezidiv innerhalb der ersten Tage)
• Cave symptomatische Formen, v.a.
• Subarachnoidalblutung
• Dissektionen
• Hypertensive Krise
• CCT und Lumbalpunktion erforderlich

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Trigeminusneuralgie Klinisches Bild

• Schmerzattacken immer an derselben Stelle im
  Gesicht
• Oft auslösbar durch Trigger
• Vermeidung von Kauen, Sprechen...
• Lanzinierender Schmerz
• Bis zu gt 100 mal am Tag
• Oft Ältere (aber jedes Alter möglich)

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Klassische Trigeminusneuralgie Kriterien der IHS

• A. paroxysmale Schmerzattacken von Bruchteilen
  einer Sekunde bis zu 2 Minuten Dauer, die einen
  oder mehrere Äste des N. trigeminus betreffen
• B. Schmerz weist wenigstens eines der folgenden
  Charakteristika auf
• 1. starke Intensität, scharf, oberflächlich,
  stechend
• 2. ausgelöst über eine Triggerzone oder durch
  Triggerfaktoren
• C. Die Attacken folgen einem stereotypen Muster
• D. Klinisch ist kein neurologisches Defizit
  nachweisbar

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Trigeminusneuralgie Medikamente

• Carbamazepin
• Natriumkanalblockierung
• Ca. 1.200 mg/Tag
• Cave Enzyminduktion, kognitive Nebenwirkungen,
  Exantheme, Thrombopenie, Leukopenie
• Oxcarbazepin
• Ca. 1.500 mg/Tag
• Cave Hyponatriämie ansonsten weniger NW als
  Carbamazepin
• Lamotrigin, Baclofen, Phenytoin, Gabapentin

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Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch

• Mehr als 10 Tage Einnahme
  (Ergotamine, Triptane, Analgetika)
• Kopfschmerz an gt15 Tagen/ Monat
• Klingt innerhalb von 2 Monaten nach
  Absetzen des Medikaments ab
• Therapie abrupter Entzug für 14
  Tage, dabei Einleitung einer Prophylaxe

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