PARTICULARITES GERIATRIQUES DE LA PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE

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PARTICULARITES GERIATRIQUES DE LA PRESCRIPTION
MEDICAMENTEUSE

• Les Jeudis de lEurope
• 24 Septembre 2005

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INTRODUCTION

• Dans la population âgée, la consommation de
  médicaments est en forte progression,
• La personne âgée est très exposée aux EIM
• En 1994, une analyse nationale a montré que 8,6
  des admissions étaient dues à un EIM,
• Une autre étude analysant les traitements des
  plus de 70 ans à leur admission, retrouve chez
  37 dentre eux une interaction médicamenteuse,
• Mais lâge nest pas le seul facteur en cause.
  Dautres facteurs tels que les fonctions rénales
  ou hépatiques, létat cardiaque, les maladies et
  traitements associés interviennent.

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• PARTIE I Polypathologie et médicaments,
  iatropathologie

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1. IATROPATHOLOGIE FACTEURS FAVORISANTS

• Lincidence des EIM est corrélée à lâge et au
  nombre de médicaments prescrits
• Les pathologies iatrogènes représentent entre 5
  et 10 des motifs dhospitalisation après 65 ans
  et plus de 20 après 80 ans
• Les facteurs favorisants sont multiples
• Modifications pharmacocinétiques et
  pharmacodynamiques
• Polymédication
• Automédication
• Intrication pathologies chroniques et aigues
• Manque dessais thérapeutiques chez les personnes
  âgées
• Mauvaise observance médicamenteuse

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11. MODIFICATIONS PHARMACOCINETIQUES

• Absorption
• Diminution de la vidange gastrique
• Augmentation du pH gastrique
• Diminution de la motilité gastrique
• Diminution du flux sanguin splanchnique
• Diminution de lefficacité de systèmes de
  transports actifs
• Distribution et transport
• Diminution du compartiment hydrique
• Augmentation de la masse grasse
• Diminution de la masse maigre et musculaire
• Diminution de lalbuminémie

• Métabolisme
• Diminution du métabolisme hépatique des
  médicaments à forte extraction hépatique
• Diminution de la masse hépatique
• Diminution du débit sanguin hépatique
• Excrétion rénale
• Diminution du flux sanguin rénal
• Diminution de la filtration glomérulaire
• Diminution de la sécrétion tubulaire
• Diminution de la réabsorption tubulaire

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11. MODIFICATIONS PHARMACODYNAMIQUES

• Les données sont incomplètes,
• Résultats variables en fonction des médicaments,
• Variations du nombre des récepteurs
• Variations au niveau du récepteur ou de
  leffecteur
• Certains organes sont sensibles
• Le cerveau aux psychotropes
• La vessie aux anticholinergiques
• Le système nerveux autonome dont les mécanismes
  de contre régulation (hypotension orthostatique,
  incontinence urinaire) sont moins performants

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12. POLY MEDICATION

• La prescription pluri médicamenteuse est facteur
  dEIM,
• Les patients de plus de 70 ans prennent en
  moyenne plus de 5 médicaments par jour (Etude
  PAQUID),
• Elle est favorisée par
• La polypathologie,
• Le nomadisme médical
• La superposition de traitements symptomatiques
• La demande médicamenteuse de la personne âgée
• Cette poly médication
• Majore le risque dEIM,
• Majore le risque de mauvaise observance,
• Majore le coût

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13. AUTOMEDICATION

• Elle concerne environ 1/3 des patients âgés
• Les médicaments impliqués sont
• Laspirine
• Les AINS
• Les laxatifs
• Elle doit être systématiquement recherchée
• Informer le patient des risques quil encoure
• Le médecin doit la prendre systématiquement en
  considération
• Ainsi on peut limiter le risque dinteraction et
  dEIM

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14. INTRICATION DES PATHOLOGIES AIGUES ET
CHRONIQUES

• Certaines maladies peuvent avoir des interactions
  avec le métabolisme et/ou leffet de certains
  médicaments
• Dénutrition et médicaments fortement lies aux
  protéines
• Hypotension orthostatique et antihypertenseurs ou
  psychotropes
• Démence ou hypertrophie prostatite et
  anticholinergiques
• Insuffisance cardiaque ou artériopathie et ?
  bloquants
• Insuffisance rénale chronique et Digoxine ou AINS
• Insuffisance hépatiques et anticoagulants ou Ca
  bloquants
• Insuffisance respiratoire et anxiolytiques
• Les troubles cognitifs, de la vision sont sources
  daccidents
• La survenue dune pathologie aiguë peut
  déséquilibrer le traitement initial
  (Déshydratation)

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15. MANQUE DESSAIS THERAPEUTIQUE

• La plupart des médicaments de référence nont pas
  faits lobjet d étude spécifiques chez le sujet
  âgé
• Actuellement, la prescription de ces produit
  repose sur des données obtenues le plus souvent à
  partir détudes chez des volontaires sains de
  moins de 65 ans,
• Problème du Care Gaver
• Difficulté de trouver une cohorte homogène,
• Problème des perdus de vue
• Durée de létude

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16. MAUVAISE OBSERVANCE

• Les erreurs dobservance concernent environ 40 à
  60 des patients âgés,
• Un mauvais suivi du traitement peut sexpliquer
  par
• Une ordonnance longue et complexe
• Des ordonnances multiples
• Un traitement mal expliqué au patient
• Une inadaptation des formes galéniques
• Lexistence de troubles cognitifs
• Une mauvaise connaissance du patient de sa
  maladie
• La méconnaissance des EIM par le prescripteur
• Des prescriptions injustifiées
• Difficultés par le médecin dinterrompre un
  traitement
• Un relâchement de la surveillance biologique ou
  clinique dun traitement initialement bien
  toléré.

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2. LA SYMPTOMATOLOGIE

• La symptomatologie liée aux médicaments peut être
  parfois évocatrice
• Hémorragie digestive sous anticoagulants,
• Coma et sulfamides hypoglycémiants
• Eruption cutanées et antibiotiques
• Constipation et opiacés
• Le plus souvent elle est atypique
• Anorexie et nausées sur ulcère gastro-duodénal
• Incontinence urinaire et BZD
• Trois manifestations cliniques doivent faire
  évoquer en priorité une étiologie médicamenteuse
  
• Les malaises et les chutes
• La confusion mentale
• Les troubles digestifs

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21. LES MALAISES ET LES CHUTES

• La chute, parfois compliquée dune fracture peut
  être liée à
• Psychotropes
• Antihypertenseurs
• Les IRS
• Aminosides (Syndrome vestibulaire)
• Corticoïdes et hypolipémiants (myopathie)
• Sulfamides hypoglycémiants
• Les malaises avec ou sans chute sont souvent dus
  à une hypotension orthostatique par
• Hypo volémie
• Blocage de la réponse adrénergique à
  lorthostatisme
• Une dépression de larc baroréflexe
• Une vasodilatation artérielle et veineuse
• Des troubles du rythme cardiaque

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22. LA CONFUSION MENTALE

• Elle peut être liée a un effet secondaire
• Connu du médicament
• À un surdosage
• À une complication clinique dun médicament

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23. LES TROUBLES DIGESTIFS

• Ils peuvent être secondaires à la prise d AINS,
  de digitaliques,
• Traduire lexistence d une hypo natrémie ou
  dune hypercalcémie
• Les troubles de lappétit et du goût sont sources
  danorexie et de dénutrition
• Le nombre élevé de médicament est source
  danorexie
• La survenue dune modification du bilan
  biologique hépatique doit faire suspecter un EIM

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3. LES PRINCIPALES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

• Elles ne sont pas différentes chez le sujet âgé
  et le sujet jeune, mais plus fréquente du fait de
  la poly médication,
• Le plus souvent elles restent potentielles et
  nont pas de manifestations cliniques,
• Elles peuvent avoir des effets délétères
• Ces associations résultent souvent de
  prescripteurs différents
• Les principales sont
• Association de plusieurs antihypertenseurs
• Association IEC et AINS
• Association de diurétiques hypokaliémiants et
  antiarythmiques et/ou laxatifs
• Association de plusieurs psychotropes
• Association AVK et AINS

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• II . CARACTERISTIQUES DE LA CONSOMMATION
  MEDICAMENTEUSE DE LA PA

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1. GENERALITES

• La iatrogénie médicamenteuse, conséquence
  indésirable et négative sur létat de santé de la
  prise médicamenteuse, demeure mal évaluée en
  France
• Les données sur la surconsommation médicamenteuse
  sont très éloquentes
• Données de lONPCM (Observatoire National des
  Prescriptions et Consommations des Médicaments)

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2. LES MEDICAMENTS EN CAUSE

• Les antibiotiques
• Les psychotropes
• Les vasodilatateurs
• Les veinotoniques
• Les prescriptions médicamenteuses aux personnes
  âgées de plus de 65 ans représentent le tiers de
  toutes les prescriptions, alors que cette
  population ne représente que 15 de la population
  française

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3. PRESCRIPTIONS DU SUJET AGE

• Seulement 11 des français de plus de 65 ans ne
  prennent aucun médicament
• 50 prennent entre 1 et 4 médicaments
• 38 dentre eux consomment de 5 à 10 médicaments
  différents par jour
• 1 plus de 10 médicaments par jour.

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4. PRINCIPAUX EFFETS

• Hypotension orthostatique
• Les troubles du métabolisme hydro électrolytique
• Linsuffisance rénal
• Les troubles du rythme cardiaque
• Les troubles neuropsychiques
• Les accidents hémorragiques
• Les hypoglycémies
• Les chutes iatrogènes
• Les ulcérations gastro-duodénales
• Les hépatites médicamenteuses
• Les manifestations allergiques
• Les symptômes anti-cholinergiques
• Les dysthyroïdies
• Les accidents de sevrage

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• PARTIE III PRINCIPES GENERAUX DE LA
  PRESCRIPTION THERAPEUTIQUE CHEZ LE SUJET AGE

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1. AVANT LA PRESCRIPTION

• Le médicament est une chance pour le sujet âgé
• Prescrit à bon escient, il accroît la longévité,
  améliore les conditions de vie, et maintient
  lautonomie fonctionnelle
• Lefficacité de la très grande majorité des
  médicaments nest pas modifié par lâge
• Tous les traitements ne sont pas systématiquement
  médicamenteux.

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11. NE PAS PRESCRIRE SANS ANALYSE DIAGNOSTIQUE

• Examen clinique exhaustif
• Attention aux symptômes isolés que lon est tenté
  de traiter
• Un symptôme peut être un EIM
• Interrogatoire précis
• Établir une chronologie dapparition

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12. OPTIMISER LE RAPPORT BENEFICE/RISQUE

• Préciser les objectifs thérapeutiques compte tenu
  de lâge physiologique du patient et des
  pathologies associées,
• Il ne faut pas confondre anomalie et maladie
• Lexistence dune co morbidité modifie le rapport
  Bénéfice/Risque
• Lexamen clinique est fondamental

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13. ETABLIR DES PRIORITES

• Elles doivent être négociées avec le patient
• Le patient peut être gêné par des symptômes,
  parfois invalidants
• Le médecin est surtout concerné par les
  pathologies qui mettent en jeu le pronostic vital
• Il faut prendre en compte les plaintes du patient
  et lui expliquer que lon peut y répondre de
  manière non médicamenteuse parfois ou en
  modifiant certains médicaments,
• Dans le cas contraire on sexpose à un risque
  dautomédication, donc dinteractions
  médicamenteuses et EIM

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14. APPRECIER LAPTITUDE DU PATIENT

• Il faut évaluer la capacité du patient
• À comprendre son traitement
• À prendre ses médicaments
• À signaler les effets indésirables
• Ordonnance simple
• Aide technique ou humaine à la prise
  médicamenteuse

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15. CHOISIR UNE CLASSE MEDICAMENTEUSE ET UNE
GALENIQUE ADAPTEES

• Le choix dépend de la co morbidité et des autres
  prises médicamenteuses,
• Attention aux nombres de prises par jour,
• Attention aux troubles cognitifs et aux trouble
  sensoriels,
• Attention aux médicaments qui viennent dêtre mis
  sur le marché
• Les études nincluent pas la poly pathologie et
  le traitement chroniques
• Attention aux médicaments appartenant à la même
  classe médicamenteuse (BZD)
• Inducteurs et inhibiteurs enzymatiques

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16. PENSER LA POSOLOGIE

• Pas de dose de charge,
• Tenir compte des constantes biologiques
• Clairance de la Créatinine
• Albuminémie
• Bilan hépatique
• Choisir une posologie adaptée au contexte
  clinique, à la voie délimination et des autres
  médicaments
• Attention aux médicaments à marge thérapeutique
  étroite
• Dose inférieure à celle du sujet jeune
• Adaptation posologiques progressives

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17. EDUQUER LE PATIENT

• Cest un point essentiel pour limiter le risque
  iatrogène,
• Connaître ses médicaments et savoir pourquoi on
  les prend et un facteur de bonne observance
• En cas de troubles cognitifs, cest laidant qui
  sera éduquer
• Léducation ne doit pas omettre les points
  suivants
• Les risques de lautomédication
• Attention aux médicaments sans ordonnance
• Attitude en cas de non prise médicamenteuse
• Connaissance des principaux effets secondaires
• Lister les situations qui doivent conduire à
  consulter son médecin
• Nécessité dinformer chaque prescripteur du
  traitement encours

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2. PENDANT LA PRESCRIPTION

• Sassurer de lobservance médicamenteuse
• Sassurer de la bonne tolérance du médicament
• Rechercher déventuels EIM peu spécifiques
• Revoir le traitement avec le patient
• Nouvel examen clinique pour évaluer lefficacité
  thérapeutique
• Réévaluer la nécessité des modifications
  posologiques ou arrêt progressive du traitement
• Expliquer au patient la nouvelle prescription
• Bien demander au patient sil prend des
  médicaments en dehors de toutes prescription
  officielles

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3. APRES LA PRESCRIPTION

• Organiser un planning dexamens biologiques et
  para cliniques pour réévaluer la prescription
  médicamenteuse
• Ne pas systématiquement reconduire une
  prescription
• Toujours expliquer au patient le pourquoi des
  modifications thérapeutiques
• Ne pas hésiter a arrêter des traitements qui
  paraissent inutiles voir dangereux