Title:
1Étude CHATComparaison de lHéparine non
fractionnée A la Tinzaparine en verrou des
cathéters dhémodialyse
- Carine Jolicoeur, M.Sc.
- Josianne Malo, M.Sc.
- Fannie Thériault, M.Sc.
- Lynne Senécal, MD, néphrologue
- Michel Savoie, M.Sc.
- Pierre Chouinard, DPH
- Jean Lachaîne, PhD
2Introduction
- Supériorité de la tinzaparine pour
lanticoagulation du circuit extracorporel - Standard de pratique absence de consensus
- Pratique à HMR
- HNF 5 000 UI / mL dans les 2 branches du cathéter
après chaque séance - Taux de dysfonction de cathéter nécessitant
lutilisation daltéplase 4,6 des séances
dhémodialyse - Utilisation dhéparines de bas poids moléculaire
(HBPM) en verrou - Usage anecdotique en Europe
- Absence détude clinique comparative
3Objectifs
- Objectif principal
- Comparer lefficacité de la tinzaparine à lHNF
en verrou des cathéters veineux centraux
tunnelisés dhémodialyse pour prévenir la
dysfonction de cathéter nécessitant lutilisation
daltéplase
4Objectifs
- Objectifs secondaires
- Comparer lefficacité de la tinzaparine à lHNF
en verrou des cathéters veineux centraux
tunnelisés dhémodialyse selon les paramètres
suivants - raisons dutilisation daltéplase
- pression moyenne des branches veineuse et
artérielle - débit sanguin moyen pendant la dialyse
- fonctionnement en inversé du cathéter
- retrait du cathéter
- raisons du retrait du cathéter
- Kt / V on-line
5Méthodologie
- Devis expérimental
- Essai clinique randomisé, contrôlé, avec plan
chassé-croisé et à simple aveugle - Mode de sélection des sujets
- Patients traités à la clinique dhémodialyse de
lHMR entre décembre 2004 et juillet 2005
6Méthodologie
- Critères dinclusion
- Adulte ( 18 ans)
- Hémodialyse chronique ( 1 mois)
- Cathéter veineux central tunnelisé (Bard, Tyco)
- Cathéter actuel en place depuis 3 semaines
- Verrou dHNF 5 000 UI / mL au moment du
recrutement - Critères dexclusion
- Altéplase pour une dysfonction de cathéter dans
les 2 semaines précédant le début dune phase - Anomalie hématologique connue prédisposant aux
hémorragies ou aux évènements thrombotiques - Anticoagulation chronique (warfarine gt 1 mg)
- Insuffisance hépatique
7Illustration du devis
47 patients randomisés
Retrait volontaire avant davoir débuté la phase
I (n 3)
44 patients ayant participé à létude
Exclusion en raison du non respect des critères
de sélection (n 2)
42 patients inclus dans lanalyse statistique
Groupe A (n 21) Séquence HNF - tinzaparine
Groupe B (n 21) Séquence tinzaparine - HNF
- Phase I
- 20 patients ayant complété les
- 7 semaines de tinzaparine
- 1 patient ayant quitté pendant cette phase
- Phase I
- 18 patients ayant complété les
- 7 semaines dHNF
- 3 patients ayant quitté pendant cette phase
- Phase II
- 19 patients ayant complété les
- 7 semaines dHNF
- 1 patient ayant quitté pendant cette phase
- Phase II
- 13 patients ayant complété les
- 7 semaines de tinzaparine
- 1 patient ayant quitté entre les 2 phases
- 4 patients ayant quitté pendant cette phase
8Méthodologie
- Doses
- HNF 5 000 UI / branche après chaque séance
- Tinzaparine 2 000 UI / branche après chaque
séance - Altéplase 2 mg / branche lors dune dysfonction
- Analyses statistiques
- Tests statistiques
- Test du Chi-carré
- Test t de Student
- Test de McNemar
- Régression de Poisson
- Niveau de confiance bilatéral de 95
9Méthodologie
- Répartition des caractéristiques entre les 2
groupes (groupe A et groupe B) - Chassé-croisé chaque personne est son propre
contrôle - Les variables potentiellement confondantes sont
celles qui changent dans le temps (RNI,
plaquettes, Hb, AINS) - Le temps na pas dimpact sur les résultats
- Séquence HNF-tinzaparine ou tinzaparine-HNF
naffecte pas les résultats - Une analyse factorielle est possible
10Caractéristiques démographiques
- 42 patients à létude
- 20 hommes / 22 femmes
- 22 cathéters Bard / 20 cathéters Tyco
- Âge moyen 67 13 ans
- 815 séances avec HNF comme verrou
- 729 séances avec tinzaparine comme verrou
11Résultats issue principale
p 0,0078
? 47,4
6,01
Incidence de dysfonction de cathéter
nécessitant lutilisation daltéplase ()
3,16
Tinzaparine
HNF
12Résultats issue principale
- Utilisateurs daltéplase
- HNF 17 patients / 37 patients
- Tinzaparine 9 patients / 37 patients
p 0,061
40
45,9
30
Taux dutilisateurs daltéplase ()
20
24,3
10
Tinzaparine
HNF
13Résultats issues secondaires
- Aucune issue secondaire nest statistiquement
significative - Aucun effet indésirable majeur ne semble
attribuable à la substance en verrou
14Forces et limites de létude
- Forces
- Devis
- Essai clinique
- Prospectif
- Randomisé
- Variables objectives
- Préparation des seringues
- Premier essai clinique sur le sujet
- Limites
- Simple aveugle
- Utilisation daltéplase protocolisée?
- Aucun dosage anti-Xa
15Conclusion
- Létude CHAT
- Diminution du taux de dysfonction de cathéter
- Diminution du nombre dutilisateurs daltéplase
- Diminution potentielle des coûts associés au
traitement - Étude pharmacoéconomique
- Alternative potentielle pour fermer les cathéters
veineux centraux tunnelisés dhémodialyse - Confirmation dans le cadre dune étude clinique
de plus grande envergure
16Période de questions
17Références
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18Références
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indweling venous catheter in hemodialysis.
Nephrol Dial Transplant 2001 16 2072-4.
19Caractéristiques démographiques
Caractéristiques Groupes A et B (n 42) Groupe A (n 21) Groupe B (n 21)
Âge moyen, en années /- écart-type 66,5 /- 12,7 67,1 /- 10,8 65,8 /- 14,7
Sexe, n () Hommes Femmes 20 (47,6) 22 (52,4) 9 (42,9) 12 (57,1) 11 (52,4) 10 (47,6)
Maladie rénale de base, n () Néphropathie diabétique Maladie vasculaire Glomérulonéphrite chronique Maladie rénale polykystique Autre 21 (50,0) 12 (28,6) 3 (7,1) 3 (7,1) 3 (7,1) 9 (42,9) 7 (33,3) 2 (9,5) 1 (4,8) 2 (9,5) 12 (57,1) 5 (23,8) 1 (4,8) 2 (9,5) 1 (4,8)
Premier cathéter installé pour hémodialyse, n () 21 (50,0) 11 (52,4) 10 (47,6)
20Caractéristiques démographiques (suite)
Caractéristiques Groupes A et B (n 42) Groupe A (n 21) Groupe B (n 21)
Temps moyen depuis linstallation du cathéter, en jours /- écart-type 249,0 /- 342,8 303,3 /- 448,4 194,7 /- 183,4
Type de cathéter, n () Bard Tyco 22 (52,4) 20 (47,6) 9 (42,9) 12 (57,1) 13 (61,9) 8 (38,1)
Site dinsertion du cathéter, n () Veine jugulaire interne Veine sous-clavière 41 (97,6) 1 (2,4) 21 (100,0) 0 (0,0) 20 (95,2) 1 (4,8)
Longueur du cathéter, n () 19 cm 23 cm 38 (90,5) 4 (9,5) 20 (95,2) 1 (4,8) 18 (85,7) 3 (14,3)
Anticoagulation du circuit extra-corporel HNF Tinzaparine Aucun agent 36 (85,7) 4 (9,5) 2 (4,8) 16 (76,2) 3 (14,3) 2 (9,5) 20 (95,2) 1 (4,8) 0 (0,0)
21Caractéristiques relatives à lhémostase
Caractéristiques Groupe A Groupe A Groupe B Groupe B
Caractéristiques Phase I (n 21) Phase II (n 17) Phase I (n 21) Phase II (n 20)
Utilisation d'antiplaquettaire(s) au début de la phase, n () 14 (66,7) 13 (76,5) 15 (71,4) 14 (70,0)
Utilisation dAINS au début de la phase, n () 2 (9,5) 1 (5,9) 1 (4,8) 1 (5,0)
Utilisation de warfarine 1 mg / jour au début de la phase, n () 13 (61,9) 11 (64,7) 12 (57,1) 11 (55,0)
Moyenne de RNI /- écart-type 1,17 /- 0,11 1,19 /- 0,15 1,18 /- 0,11 1,23 /- 0,15
Moyenne dhémoglobine, en g / L /- écart-type 111,2 /- 15,0 119,8 /- 20,6 119,5 /- 12,8 119,0 /- 13,8
Moyenne de plaquettes x 109 / L /- écart-type 220,0 /- 43,0 223,8 /- 60,8 269,0 /- 74,4 260,1 /- 82,0
22Issue principale
- Régression de Poisson
- Analyse statistique utilisée pour prédire des
évènements peu fréquents, et nayant pas une
distribution normale - 1) Risque dutilisation daltéplase
- 2) Nombre moyen dutilisations daltéplase /
patient
23Issue principale
- Régression de Poisson
- Analyse statistique utilisée pour prédire des
évènements peu fréquents, et nayant pas une
distribution normale - 1) Risque dutilisation daltéplase
- 2) Nombre moyen dutilisations daltéplase /
patient
24Issue principale
- 1) Risque dutilisation daltéplase
- Tinzaparine 2,12 - session IC 95 1,41
3,19 - HNF 4,02 - session, IC 95 3,04 5,31
- p-value 0,0115
- IRR (incidence rate ratio) 1,89
- Donc le risque de recevoir de laltéplase est
1,89 fois plus grand si on reçoit le verrou de
HNF par rapport à celui de tinzaparine
25Issue principale
- 2) Nombre moyen dutilisations par patient
- Tinzaparine 0,61 utilisation par patient
- HNF 1,2 utilisation par patient
- p-value 0,0725
26Issues secondaires
Issues HNF Tinzaparine Valeurs de p
Séances lors desquelles le cathéter est utilisé en inversé, n () 175 (21,5) 135 (18,5) 0,1616
Débit sanguin moyen par séance, en mL / min /- écart-type 345,4 /- 36,9 344,4 /- 38,7 0,5921
Kt / V on-line moyen atteint par séance /- écart-type 1,6 /- 0,4 1,6 /- 0,4 0,5898
Pression moyenne de la branche artérielle du cathéter par séance, en mmHg /- écart-type 216,9 /- 28,5 216,2 /- 28,8 0,6312
Pression moyenne de la branche veineuse du cathéter par séance, en mmHg /- écart-type 148,2 /- 33,8 148,4 /- 35,2 0,9053
Retrait de cathéter, n 3,0 1,0 0,6268
Raison du retrait de cathéter, n () Thrombose du cathéter Infection du cathéter Bris du cathéter 1 (33,3) 1 (33,3) 1 (33,3) 0 (0,0) 1 (100,0) 0 (0,0) ND
Raison dutilisation daltéplase, n () Incapacité de retirer lhéparine Débit sanguin lt 250 mL / min pour gt 2 séances Fonctionnement en inversé pour 2 séances 6 (12,5) 8 (16,7) 34 (70,8) 2 (8,7) 6 (26,1) 15 (65,2) ND
27Pertes au suivi
Raisons Total (n 10) HNF (n 5) Tinzaparine (n 5)
Retrait volontaire de létude 2 2 0
Retrait de cathéter Pour une dysfonction Pour bris du cathéter Pour arrêt dhémodialyse 1 1 1 1 1 0 0 0 1
Changement daccès vasculaire 1 0 1
HBPM à dose thérapeutique 1 1 0
Relocalisation dans un autre centre hospitalier 1 0 1
Décès 2 0 2
28Et les coûts?
Substance Coût par séance
HNF 5 000 UI (2 X 0,5 ml) 1,13
Tinzaparine 2 000 UI (2 X 0,2 ml) 6,56
Altéplase 2 mg (2 X 2 ml) 151,70
29Et les coûts par mois ?
Substance Coût par mois (3 séances / semaine) Coût par mois (3 séances / semaine) Coût par mois (3 séances / semaine) Coût par mois (3 séances / semaine)
Substance 0 x altéplase 1 x altéplase 2 x altéplase 4 x altéplase
HNF 5 000 UI (2 X 0,5 ml) 13,56 165,26 316,96 620,36
Tinzaparine 2 000 UI (2 X 0,2 ml) 78,72 230,42 382,12 685,52
30Et les coûts selon les résultats de létude?
- Coût de laltéplase
- HNF 0,72 utilisation daltéplase pour 1 patient
x 4 sem (0,0601 x 12) 109,22 - Tinza 0,38 utilisation daltéplase pour 1
patient x 4 sem (0,0316 x 12) 57,65 - Coût altéplase verrou
- HNF 13,56 HNF 109,22 altéplase 122,78
- Tinza 78,72 tinza 57,65 altéplase
136,37
Pour un patient, lutilisation de tinzaparine
pour 1 mois coûte 13,59 de plus que lHNF