Aborto volontario

1
Aborto volontario
2
Aborto Metodo Karman
3
Forme di aborto

• IVG
• Il cosiddetto aborto terapeutico
• Laborto eugenetico
• Forme nascoste di aborto laborto
  contraccettivo

4
Il cosiddetto aborto terapeutico

• Interruzione volontaria di gravidanza in presenza
  di grave pericolo per la vita o la salute della
  madre

5
Il cosiddetto aborto terapeutico

• Questioni
• Quale terapia? Per chi?
• La vita della madre o del feto?
• Il principio del duplice effetto

6
Laborto eugenetico

• IVG motivata da alterazioni genetiche fetali

7
Forme nascoste di aborto

• Intercezione
• Impedimento dellannidamento dellembrione
  nella parete uterina (ad es. spirale,
  progestinici depot, vaccino anti-hCG, pillola
  estroprogestinica, pillola del giorno dopo o
  contraccezione demergenza)
• Contragestazione
• Distacco dellembrione, già annidato, dalla
  parete uterina (RU 486, prostaglandine)

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Forme nascoste di aborto

• Si può quindi concludere che
• intercezione e contragestazione sono tecnicamente
  definibili come metodiche abortive

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Contraccettivi / intercettivi ormonali

• Pillola estroprogestinica
• Minipillola
• Progestinici depot
• Pillola del giorno dopo o contraccezione di
  emergenza

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Intercettivi e contragestativi
Impianti depot e cerotti

• La spirale (IUD)

• La pillola del giorno dopo
• (contraccezione demergenza)

La RU-486
11
Spirale o dispositivo intrauterino (intrauterine
device o IUD)

• Dispositivo di materiale plastico o altro
  materiale ( ad es. argento) e di varia foggia
  spirale non medicata
• Con laggiunta di un filamento di rame, avvolto a
  spirale sul supporto di plastica spirale
  medicata al rame
• Con laggiunta di microdepositi di progesterone
  spirale medicata al PG

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Spirale o IUD
13
Spirale o IUD

• Tipi di spirale

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Meccanismo dazione della spirale
Rende il muco cervicale non adeguato al passaggio
degli spermatozoi
Modifica la struttura della mucosa dellutero
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Progestinici depot/cerotti meccanismi di azione

• Blocco dellovulazione
• Alterazione dellendometrio
• Alterazione della barriera cervicale

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La cosiddetta contraccezione di emergenza

• Attenzione è una questione di definizioni!
• pillola del giorno dopo
• contraccezione demergenza

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La pillola del giorno dopo

• Il meccanismo dazione dipende dalla fase in cui
  la PGD è somministrata
• Inibizione dellovulazione
• lisi del corpo luteo
• alterazione della motilità tubarica
• alterazione della morfologia e della funzionalità
  dellendometrio

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Mifepristone O RU-486

• Come contragestativo
• Entro 49 giorni dalla fecondazione altera
• - Endometrio
• - Collo dellutero
• - Miometrio
• Somministrazione
• - Dose unica di 600 mg
• - Dopo 36-48 h prostaglandine
• - Espulsione dopo 4 h

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Contraccettivi, abortivie consenso informato

• la donna va informata sul meccanismo dazione dei
  prodotti proposti e/o somministrati
• lobbligo di informativa è indipendente dalle
  convinzioni del medico
• tale obbligo si fonda sul rispetto dellautonomia
  del soggetto e delle sue convinzioni
  scientifiche, morali e religiose
• linformazione sulla possibilità di un effetto
  post-fertilizzazione va data anche se si
  trattasse di un evento raro

20
Il dibattito sullaborto

• Sono le persone che assegnano valore agli
  zigoti, agli embrioni o ai feti. Coloro che hanno
  fatto o procreato lo zigote, lembrione o il feto
  hanno per primi il diritto di determinarne il
  valore in modo definitivo.
• In mancanza di contratti particolari, le
  scelte riguardo allaborto dovrebbero essere
  fatte senza minacce di forza o di coercizione.
• Gli altri possono deplorare ciò che faccio
  con quel che è mio. Tuttavia, dato che è mio,
  tocca a me prendere la decisione finale, riguardo
  alla sua destinazione, anche se si tratta di
  zigoti, embrioni o feti.
• (Engelhardt, 1991)

21
Aborto terapeutico
22
Aborto terapeutico (entro i primi 90 giorni)
Per salvare la vita della madre Prosecuzione
gravidanza certezza scientifica della
morte (scelta tra vita della madre e perdita di
madre e figlio) Per salvaguardare la salute
della madre Prosecuzione gravidanza
- elevato rischio di morte
- elevato rischio
peggioramento
stato patologico preesistente
- lieve
rischio peggioramento Prosecuzione gravidanza
- ripercussioni psicologiche
(motivazioni economiche, sociali,
familiari o previsione di anomalie L 194/78
art 4 o malformazioni del concepito)
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Aborto terapeutico (dopo i primi 90 giorni fino
alla 24 settimana)

• Quando la gravidanza o il parto comportino
• un grave pericolo per la vita della donna
• Quando siano accertati processi patologici tra
• cui quelli relativi a rilevanti anomalie o
• malformazioni del nascituro, che determinino
• un grave pericolo per la salute fisica o
  psichica
• della donna
• (L.194/78, art.6)

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Aborto terapeutico Valutazione etica

• Principio etico fondamentale
• la persona umana rappresenta il valore massimo e
  trascende ogni altro bene temporale e ogni
  considerazione economica
• Salute materna
• bene secondario rispetto vita del concepito
• Motivi sociali
• (numero dei figli, impegni educativi)
• assiologicamente ancora inferiori

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Aborto terapeutico I casi drammatici (I)

• Quando la prosecuzione della gravidanza causa
• la morte della madre e del bambino, mentre
• linterruzione costituisce la salvezza della
  madre
• Argomenti per giustificare linterruzione
• il conflitto dei valori
• essendo il conflitto nella situazione e non
  nella volontà
• delle persone, si sceglie il dovere più
  accessibile
• ma non si tratta di assistenza prioritaria alla
  madre
• da cui involontariamente dipende la morte del
  feto,
• ma di scelta primariamente uccisiva

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Aborto terapeutico I casi drammatici (II)
Quando la prosecuzione della gravidanza causa la
morte della madre e del bambino, mentre
linterruzione costituisce la salvezza della
madre Argomenti per giustificare
linterruzione 2. la qualifica subordinata del
feto già condannato (è vita umana?) laborto
sarebbe solo una semplice anticipazione della
morte ma non si può paragonare la morte naturale
alla uccisione diretta
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Aborto terapeutico I casi drammatici (III)
Quando la prosecuzione della gravidanza causa la
morte della madre e del bambinio, mentre
linterruzione costituisce la salvezza della
madre Argomenti per giustificare
linterruzione 3. la non assolutezza della
norma (non uccidere) ma in questo caso non
si può invocare al legittima difesa
28
Aborto terapeutico I casi drammatici (IV)
Quando la prosecuzione della gravidanza causa la
morte della madre e del bambinio, mentre
linterruzione costituisce la salvezza della
madre Argomenti per giustificare
linterruzione 4. aborto indiretto (azione
a duplice effetto) azione con effetto buono da
cui deriva indirettamente un effetto negativo non
desiderato indispensabile valutare tutti i dati
clinici riguardanti madre e feto e , in ogni
caso, la volontà della donna
29
Aborto terapeutico I casi drammatici (V)

• Due posizioni bioetiche di moralisti cattolici
• Sgreccia non è lecita la diretta uccisione della
  vita innocente
• Grisez talvolta la morte del concepito potrebbe
  essere accettata per salvare la madre
• Gravidanza tubarica

30
Aborto terapeutico Obiezione di coscienza (I)

• Coscienza psicologica
• consapevolezza dellazione umana nel suo
  compiersi
• Coscienza morale
• coscienza psicologica consapevolezza del valore
  morale dellazione
• Il valore morale si fonda sulla verità ontologica
  (valore-uomo) quindi la verità oggettiva vincola
  la ragione la ragione vincola la coscienza

31
Aborto terapeutico Obiezione di coscienza (II)
La legge si fonda sulla ragione e ricerca il
bene comune (non il bene della maggioranza, ma
ricerca delle condizioni per le quali ogni
persona possa realizzare il proprio essere e la
propria vita). La legge non è costitutiva
delletica, né può imporre una propria eticità
(lo Stato etico di Hegel) La legge non
coincide con letica (non sempre infatti può
impedire ogni male ed ogni abuso nellesercizio
della libertà personale), ma deve garantire la
dignità di ogni persona umana, il rispetto dei
suoi diritti intangibili e inalienabili e il
bene comune come fine e criterio regolativo
della vita politica (esiste una legge morale e
obiettiva la legge naturale come
riferimento normativo della stessa legge civile)
32
Aborto terapeutico Obiezione di coscienza (III)

• In conclusione
• - la legge
• deve difender la vita di tutti
• non può imporre a nessuno, e tanto meno
  alloperatore sanitario, di togliere la vita ad
  altre persone
• Le leggi che autorizzano e favoriscono laborto
  si pongono radicalmente contro il bene del
  singolo e il bene comune sono prive di autentica
  validità giuridica, sono da considerare inique e
  sollevano perciò il grave e deciso obbligo di
  opporsi ad esse mediante obiezione di coscienza

33
Aborto terapeutico Obiezione di coscienza (IV)
Legge 194-78, art. 9
Il personale sanitario ed esercente e attività
ausiliarie non è tenuto a prendere parte alle
procedure di cui agli articoli 5 e 7 ed agli
interventi per linterruzione della gravidanza
quando sollevi obiezione di coscienza con
preventiva dichiarazione
34
Diagnosi prenatale Presupposti fondamentali
dellantropologia personalista

• Vanno riconosciuti allembrione o al feto i
  diritti di ogni essere umano piena dignità e
  pieno diritto alla vita
• Leventuale malformazione o malattia, anche
  grave, non diminuisce, ma anzi aggrava, sul piano
  oggettivo, leventuale offesa alla vita ed alla
  dignità umana

35
Diagnosi prenatale
36
Diagnosi prenatale Presupposti fondamentali
dellantropologia personalista

• Vanno riconosciuti allembrione o al feto
  i diritti di ogni essere umano piena dignità
  e pieno diritto alla vita
• Leventuale malformazione o malattia, anche
  grave, non diminuisce, ma anzi aggrava, sul piano
  oggettivo, leventuale offesa alla vita o alla
  dignità umana

37
Diagnosi prenatale

• Sulla base dei presupposti precedenti, è
  obbligatorio
• Operare sulla base di indicazioni mediche
  precise
• Evitare rischi sproporzionati per feto e madre
• Obiettivo massimo (ancora raramente
  realizzabile)
• prospettive di terapia fetale precoce
• Obiettivo minimo
• Rassicurare la coppia ovvero favorire serena e
  consapevole accettazione della patologia del
  nascituro

38
Diagnosi prenataleCriteri per una valutazione
etica (I)

• La diagnosi prenatale, in quanto tale, non
  pone problemi etici, configurandosi
  oggettivamente come diagnosi, indagine e ricerca
  della verità
• Rappresentano tuttavia punti eticamente
  sensibili
• La valutazione delle circostanze concrete
• La valutazione del fine (lintenzione) verso cui
  la D.P. è orientata

39
Diagnosi prenataleCriteri per una valutazione
etica (II)

• Le circostanze (le modalità tecniche impiegate)
• Valutazione dei rischi delle metodiche invasive
• Le tecniche diagnostiche non invasive
  precoci (8-10 settimana) non comportano rischio
  fetale, ma per la loro semplicità e la non
  invasività, potrebbero essere eseguite senza
  reali indicazioni mediche
• Considerando la significativa possibilità di
  errore diagnostico (falsi positivi), può
  derivarne una amplificazione ingiustificata del
  rischio per il concepito che induce allaborto
  come unica forma di rimozione del rischio stesso
  

40
Diagnosi prenataleCriteri per una valutazione
etica (III)

• I fini
• Del tutto legittima lesigenza della donna di
  tranquillità e sicurezza nellattesa del figlio
• Esiste però un collegamento molto elevato,
  quasi assoluto, tra diagnosi infausta
  e decisione di abortire

41
Evoluzione storica
della diagnosi prenatale

• Fino ad alcuni anni fa
• timore dei genitori per il proprio domani
• timore dei genitori per il domani del figlio
  (equazione normalità/felicità)
• Attualmente
• forte incremento della richiesta di test
  neonatali precoci, rischiosi per il feto, pur in
  assenza di precise indicazioni semplice
  preoccupazione dell oggi della coppia

42
La diagnosi prenataleModalità pratiche

• Diagnosi preimpianto (su embrioni a 4 - 8 -16
  cellule)
• Per escludere malattie genetiche
• Per escludere malattie genetiche legate al sesso
  cromosomico
• Amniocentesi

43
Amniocentesi

• Si pratica principalmente su donne di età gt36
  anni, in cui il rischio
• genetico risulta gt1
• Indicazioni
• Presenza di un figlio affetto da s. di Down
• Presenza in uno dei genitori di una aberrazione
  cromosomica bilanciata
• Presenza di un figlio affetto da disordine
  metabolico
• Presenza di un figlio affetto da emoglobinopatia
• Presenza di un figlio affetto da malattia
  associata al cromosoma X
• Presenza di un figlio con grave difetto di
  chiusura del tubo neurale
• Esposizione prolungata da parte della madre a
  radiazioni ionizzanti o mutageni chimici
• Infezione materna intragravidanza (toxoplasmosi,
  rosolia, citomegalovirus)

44
La diagnosi prenataleMagistero della Chiesa
quando siano messe al servizio di una mentalità
eugenetica, che accetta laborto selettivo, per
impedire la nascita di bambini affetti da vari
tipi di anomalie sono da considerare ignominiose
e quanto mai riprovevoli
quando le tecniche diagnostiche prenatali sono
esenti da rischi sproporzionati per il bambino e
per la madre e sono ordinate a rendere possibile
una terapia precoce o anche a favorire una serena
e consapevole accettazione del nascituro, queste
tecniche sono moralmente lecite
(Giovanni Paolo II, Evangelium vitae, 63)
45
Cellule staminali
46
Cellule staminali
Cellule di natura peculiare che, sebbene
localizzate in molti tessuti di individui
adulti, conservano caratteristiche funzionali
tipicamente embrionali. Sono cellule altamente
indifferenziate e dotate di un potenziale
proliferativo che può perdurare per tutta la
vita.
47
Cellule staminali Classificazione

• Totipotenti
• Cellule dei primissimi stadi di sviluppo
  embrionale
• Ognuna di esse può dare luogo ad un intero
  individuo
• Pluripotenti
• Presenti nellembrione a partire dal 5 giorno (
  blastocisti) possono generare ogni tipo di
  tessuto ma non un organismo intero
• MULTIPOTENTI
• con il proseguire dello sviluppo sono orientate
  verso un preciso differenziamento e quindi
  capaci di produrre una gamma limitata di tessuti
• (es. le staminali emopoietiche possono formare
  tutti i componenti corpuscolati
• del sangue globuli rossi, globuli bianchi,
  piastrine)

48
Cellule staminali adulte
Cellule staminali multi potenti sono state
ritrovate nella maggior parte dei tessuti degli
individui adulti ( rinnovamento e riparazione dei
tessuti) Si riproducono dando
origine a
Nuove staminali multipotenti (mantenimento e
riserva)
Cellule differenziate
49
Le fonti di cellule staminali per impieghi
terapeutici nelluomo

• Embrionali (pluripotenti)
• - da embrioni crioconservati
• - da embrioni ottenuti per trasferimento di
  nucleo
• ( clonazione terapeutica)
• Dalle gonadi fetali (pluripotenti, equivalenti
  alle embrionali)
• Fetali (potenzialita intermedia tra embrionali e
  adulte)
• Adulte (multipotenti)
• Dal cordone ombelicale (multipotenti, simili alle
  emopoietiche adulte)

50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
Cellule staminali embrionali (CSE)
1981 isolate le CSE da blastocisti di topo Da
allora possibile la creazione di un pool di
durata indefinita di CSE in un mezzo parzialmente
purificato contenente un fattore inibitore della
differenziazione che è stato purificato e
identificato nel 2000 come leukemia inhibitory
factor ( LIF)
53
Coltivazione delle CSE
Generalmente le CSE sono coltivate su uno strato
di fibroblasti di topo mitoticamente inattivo (
gamma-irradiato) Tale feeding cell layer
fornisce i fattori di crescita e le chemochine (
quali il LIF) che mantengono le CSE in uno stato
proliferativo indifferenziato La
differenziazione in vitro comporta la rimazione
del LIF e la separazione delle cellule dal
feeding layer con formazione di aggregati
chiamati corpi embrioidi
54
Cellule staminali embrionali ( CSEU)

• 1998 Isolamento delle CSEU da blastocisti
• (Thomson et al. Science, 1998)
• Disponibili a tuttoggi numerose linee cellulari

55
Plasticità delle cellule adulte (CSA)
E stata dimostrata una notevole plasticità
delle cellule staminali adulte Plasticità
le staminali adulte multipotenti (che possono
formare di un limitato numero di tessuti) possono
divenire, con stimoli adeguati, pluripotenti (che
possono formare tutti i tessuti)
56
Clonazione
57
Clonazione riproduttiva (I)Indicazioni

• produzione di embrioni non affetti da patologie
  cromosomiche ereditarie
• produzione di embrioni non affetti da patologie
  mitocondriali ereditarie
• produzione di un gemello più giovane come
  fornitore di tessuti o organi per trapianto
• terapia (?) della sterilità per uomini affetti da
  azoospermia o donne prive di ovociti

58
Clonazione riproduttiva (II)La realtà biologica

• attentato alla unicità e irripetibilità della
  persona umana
• la probabilità che una coppia di genitori generi
  due figli con identiche combinazioni di cromosomi
  paterni e materni è di

0,000000000064
59
Clonazione riproduttiva (III)Riserve etiche

• Qualora la clonazione avesse uno scopo
  riproduttivo, si imporrebbe al soggetto clonato
  un patrimonio genetico preordinato,
  sottoponendolo di fatto ad una forma di schiavitù
  biologica dalla quale difficilmente potrebbe
  affrancarsi.
• Il fatto che una persona si arroghi il
  diritto di determinare arbitrariamente le
  caratteristiche genetiche di unaltra persona,
  rappresenta una grave offesa alla dignità di
  questultima e alluguaglianza fondamentale tra
  gli uomini
• (Dignitas personae, 29, 2008)

60
Clonazione terapeutica (I)Riserve etiche

• Il termine clonazione terapeutica è un
  eufemismo
• linguistico volto a celare la verità scientifica
  ed
• ontologica di un atto che strumentalizza
  lembrione
• umano, costruito al solo scopo di essere
  utilizzato
• come serbatoio di organi e tessuti.
• La clonazione umana, anche quella terapeutica, è
• un atto intrinsecamente lesivo della dignità
  umana,
• in quanto tratta lessere umano come mezzo e non
• come fine, avvalendosi di un uso meramente
• strumentale dellembrione
• (V. Mele, 2000)

61
Clonazione terapeutica (II)Considerazioni
scientifiche

• Sono comunque da considerare
• La bassa resa attuale delle metodiche di nucleo-
  transfer
• Lalta percentuale di difetti epigenetici negli
  embrioni prodotti
• La difficoltà nella gestione delle cellule
  staminali embrionali

62
Bioetica e genetica
63
Bioetica e geneticaCriteri di orientamento etico

• La salvaguardia della vita e dellidentità
  genetica di ogni individuo (la qualità della vita
  non può essere anteposta alla vita stessa,
  essendo la qualità un attributo complementare
  della vita)
• Il principio terapeutico
• La salvaguardia dellecosistema e dellambiente
• Valutare la differenza ontologica ed assiologica
  tra luomo e altri esseri viventi

64
Diagnosi e screening genetici post-
nataliPrincipio fondamentale

• Rispettare il diritto a sapere e il diritto a
  non sapere

65
Diagnosi prematrimoniale e preconcezionale

• Eticamente lecita la prevenzione (per esempio
  della talassemia)
• Tuttavia tale prevenzione non è moralmente
  obbligatoria

66
Screening genetico sui lavoratori

• Screening per individuare una predisposizione
  genetica a danni da particolari sostanze presenti
  nellambiente di lavoro (in tal caso
  indispensabile il consenso informato)
• Screening per laccertamento di una
  predisposizione ad una malattia non professionale
  che potrebbe insorgere in futuro
• eticamente inaccettabile

67
Progetto genoma umanoRischi etici

• Diagnosi prenatale con fini eugenetici
• Costruzione di banche dati (privati -industrie -
  società di assicurazione)
• Discriminazioni sul posto di lavoro

68
Trapianti dorgano
69
Etica dei trapianti

• Sono leciti i trapianti dorgano?
• Esiste un limite alla loro pratica?
• Tutte le parti delluomo sono trapiantabili?

70
Principi delletica dei trapianti

• Principio di difesa della vita fisica (il diritto
  alla salute viene dopo il diritto alla vita)
• Laccertamento della morte del donatore
• Principio di difesa dellidentità personale
• Principio del consenso informato
• Principio di giustizia (lista dattesa dei
  trapianti)

71
Accertamento della morte e trapianti
72
Laccertamento della morte nel trapianto da
cadavere

• Laccertamento della morte va affidato alla
  scienza e coscienza dei competenti e non è
  prioritariamente un problema filosofico o
  teologico. La morte si identifica con la
  cessazione irreversibile delle funzioni
  dellintero encefalo, compresi i nuclei profondi
  dellencefalo che hanno il compito di unficare le
  funzioni vitali
• non ci è lecito tacere di fronte ad altre
  forme più subdole di eutanasia, quando, per
  aumentare la disponibilità di organi da
  trapiantare si procedesse allespianto senza
  rispettare i criteri oggettivi ed adeguati di
  accertamento della morte del donatore
• (Giovanni Paolo II, Evangelium Vitae, 1995)

73
Laccertamento della morte nel trapianto da
cadavere Rapporto di Harvard, 1968

• Un individuo è certamente morto quando si
  verificano
• Assenza di attività cerebrale
• Assenza di movimenti spontanei o indotti
• Assenza di riflessi del tronco centrale
• Cioè la morte è il momento in cui il sistema
• fisiologico dellorganismo cessa di costituire
• un tutto integrato (lencefalo è lorgano
  critico
• dellintegrazione corporea)
• La morte non è quindi la morte di tutto
  lorganismo,
• ma dellorganismo come un tutto

74
La morte cerebrale (I)

• Negli ultimi tre decenni passaggio dallidea di
• morte come avvenimento istantaneo allidea di
• morte come processo evolutivo che colpisce le
• cellule dei vari tessuti.
• Importante quindi stabilire il punto di non
• ritorno, quando cioè il processo è divenuto
  irreversibile e lorganismo cessa di essere un
  tutto, un organismo integrato (nelluomo il
  principio di integrazione è lanima razionale)

75
La morte cerebrale (II)

• Criteri clinici
• Criteri biologici
• Criteri cardiaci
• Criteri neurologici
• Esiste evidentemente una sola morte
  dellorganismo, mentre ci sono diversi criteri
  per accertarla.
• I medici non pronunziano un giudizio di morte, ma
  
• rilevano lassenza delle funzioni vitali
  conseguenti
• alla morte

76
Test diagnostici per laccertamento della morte
del tronco encefalico

• Stato di incoscienza
• Assenza di riflesso corneale, riflesso foto
  motore, riflesso oculo-cefalico ed
  oculo-vestibolare, riflesso carenale
• Assenza di reazione a stimoli dolorifici nel
  territorio del trigemino
• Assenza di respirazione spontanea dopo
  sospensione della ventilazione artificiale
• Silenzio elettrico celebrale (EEG)
• Assenza di flusso cerebrale
• La durata dellosservazione deve essere non
  inferiore
• a 6 ore. Losservazione è più prolungata nelletà
  pediatrica

77
Trapianto di rene
78
Trapianto di rene

• Progressivo miglioramento dellesito del
  trapianto
• - crescente disponibilità di numerosi
  potenti
• farmaci per linduzione e il mantenimento
  della
• immunosoppressione
• - miglioramento della profilassi e terapia
  delle infezioni
• In confronto alla dialisi, il trapianto (sia da
  cadavere
• che da vivente) prolunga significativamente
• la sopravvivenza
• La sopravvivenza è ancora migliore con il
  trapianto
• preventivo (prima dellinizio della dialisi)
• Lesito del trapianto da vivente è nettamente
  migliore
• di quello da cadavere

79
Esiti del trapianto di rene
Spital, A. Seminars in Dialysis 18 (6), 469, 2005
80
Trapianto di rene
(USA, June. 2008)

• 90.000 in lista di attesa per rene da cadavere
• Lista attiva candidati a trapianto imminente
• Lista inattiva presenza di condizione
  intercorrente
• che rende temporaneamente sconsigliabile il
  trapianto
• (es. neoplasia maligna trattata)
• Attualmente il numero complessivo dei
  trapianti/anno
• si avvicina al numero dei nuovi candidati che
  entrano
• in lista attiva

81
Trapianto di rene

• Negli USA, se fosse disponibile un numero
  sufficiente di reni da cadavere, potrebbero
  essere evitate almeno 5000 morti/anno
• Mortalità dei pazienti in lista dattesa 6 per
  anno (10 per i diabetici)
• (un paziente di 60 a. con attesa di 5 anni per
  trapianto ha 50 di probabilità di morte prima
  del trapianto)

82
Requisiti per la donazione di rene da cadavere

• Assenso esplicito (Carta del donatore)
• Consenso del parente più stretto
• Legislazione USA
• - Uniform Anatomical Gift Act ( UAGA) 2006
  priorità alla donazione degli organi rispetto
  alle misure di fine vita
• - Revisione UAGA 2007 rispettare le decisioni
  del paziente sul rifiuto della CPR ed intubazione

83
Fattori che ottimizzano la donazione di rene da
cadavere

• Lapplicazione costante della legge sulla morte
  cerebrale, grazie ad un paziente lavoro dei
  medici
• dei centri di rianimazione nei confronti dei
  parenti dei possibili donatori
• La messa in opera di un efficiente modello
  organizzativo
• La costruzione di una rete che coordini
• i centri trapianti con i centri di rianimazione
• e gli assessorati regionali alla sanità

84
Fattori che pregiudicano la donazione di rene da
cadavere

• Perdita di organi per mancata applicazione dei
  criteri di morte cerebrale
• Richiesta di donazione ai familiari da parte di
  personale inesperto
• Rifiuto dei familiari per mancanza di precedenti
  informazioni o per difficoltà emotiva di prendere
  una rapida decisione

85
Trapianto di rene da cadavere

• Negli ultimi 10 anni, nonostante
• - campagne pubblicitarie
• - appelli di persone celebri
• - iniziative del National Kidney Foundation
• - incrementata disponibilità alla donazione
• (direttive anticipate)
• NON è sostanzialmente aumentato il numero
• dei trapianti da donatore cadavere

86
Possibili soluzioni per la carenza di reni da
donatore cadavere

• Consenso presunto
• Donatori marginali (criteri allargati)
• Limitare laccesso alla lista dattesa
• escludere i pazienti con minore probabilità
• di successo a lungo termine (es. p. anziani
• e p. con importante patologia extra-renale)
• per estensione logica ne conseguirebbe
  lesclusione
• di diabetici, donne, bambini, pazienti di razza
  nera.

87
Donazione di rene da cadavereDonatori
marginaliECD (Expanded Criteria Donors)

• età gt 60 anni
• obesità
• creatininemia gt 1.5 mg/dl
• Proteinuria
• accidente vascolare cerebrale come causa di morte
• anamnesi di ipertensione arteriosa
• trapianto di entrambi i reni (a causa di
  funzione subottimale di un singolo rene)

88
Donazione di rene da cadavereFattori di rischio
per il ricevente

• Rischio di trasmissione di malattie infettive da
  parte di p. con comportamenti a rischio (caso
  Chicago, NEJM 2008)
• Sono da considerare ad alto rischio
• individui di sesso maschile che hanno avuto
  rapporti omosessuali nei precedenti 5 anni
• individui con anamnesi di stupefacenti ev.nei
  precedenti 5 anni
• emofilici trattati con emoderivati di origine
  umana
• individui che hanno praticato prostituzione o
  hanno avuto rapporti con individui che rientrano
  nei casi precedenti
• individui esposti, nei 12 mesi precedenti, a
  contagio percutaneo da pazienti HIV-positivi

89
Donazione di rene da cadavereValidità del
consenso informato

• Consapevolezza del rischi nel caso di
• ECD (Expanded Criteria Donors)
• DCDD, (Donation after Circulatory Determination
  of Death)
• donatori con comportamento a rischio
• (trasmissione di HIV, epatite B e C)
• Possibilità di rifiutare organi di donatori
• non standard

90
Trapianto di rene da donatore vivente

• Donatore correlato
• - biologicamente
• (individui correlati geneticamente es.
  genitore-figlio)
• - emozionalmente
• (es. marito-moglie, amico)
• Donatore non correlato diretto ( buon
  samaritano)
• Donatore non correlato indiretto ( se non
  conosciuto
• dal donatore)
• Donatore precedentemente incompatibile
• (es. aferesi per incompatibilità gruppo
  sanguigno)
• Donazione incrociata
• (es. scambio tra due coppie)

91
Trapianto di rene da donatore vivente Donazione
incrociata


Spital, A. Seminars in Dialysis 18 (6), 469-473,
2005
92
Trapianto di rene da donatore viventeVantaggi

• tempo di attesa minimo
• miglior esito del trapianto rispetto al trapianto
  da cadavere
• possibilità di trapianto preemptive
• miglior esito del trapianto preemptive rispetto a
  quelli eseguiti dopo un periodo di dialisi

93
Trapianto di rene da donatore viventeValutazione
del potenziale donatore

• Compatibilità del gruppo sanguigno ABO
• Tipizzazione HLA (attualmente in alcuni centri
  non più eseguita)
• Valutazione medica, chirurgica, psico-sociale

94
Trapianto di rene da donatore viventeValutazione
del potenziale donatoreCriteri di esclusione

• Controindicazioni assolute
• proteinuria e/o ematuria
• clearance creatinina lt 80 ml/min x 1,73 mq sup.
  corp.
• anomalie urologiche
• infezioni attive
• infezioni virali croniche (HIV, epatite B e C)
• neoplasie maligne attive
• anamnesi di neoplasie maligne
• malattie croniche
• calcolosi renale bilaterale
• psicosi attive
• tossicodipendenza
• gravidanza

95
Trapianto di rene da donatore viventeValutazione
del potenziale donatoreCriteri di esclusione

• Controindicazioni relative
• ulcera peptica attiva
• anamnesi di calcolosi renale
• anomalie vascolari renali
• obesità
• età gt 65 anni o lt 18 anni
• forte anamnesi familiare di diabete e/o
  ipertensione arteriosa

96
Trapianto di rene da donatore viventeValutazione
del potenziale donatoreRischi legati alla
nefrectomia

• Rischi immediati
• Atelettasia polmonare
• Pneumotorace
• Polmonite
• Complicanze chirurgiche (ferita)
• Trombosi venosa profonda con o senza embolia
  polmonare
• Rischi a lungo termine (dopo follow-up di 24 anni
  in 57 donatori)
• Conservato il filtrato glomerulare
• Assenza di proteinuria e di ipertensione
  arteriosa
• Assenza di conseguenze psicologiche nella
  maggior parte dei casi migliorato il senso di
  benessere e di autostima solo in pochi casi
  esito negativo (morte del ricevente o donatore
  non correlato)

97
Trapianto di rene da donatore viventeAnalisi
etica

• Principio di autonomia
• Principio di non maleficità
• Principio di beneficità

98
Trapianto di rene da donatore viventeAnalisi
etica

• Principio di autonomia
• paziente libero da interferenze condizionanti e
  da limitazioni personali che impediscano una
  scelta consapevole del gesto e dei rischi
• possibilità di ritirare il consenso in qualsiasi
  momento
• divieto di donare per bambini e pazienti con
  deficit cognitivo
• Tuttavia non si può ignorare che gli esseri
  umani sono tra loro interconessi, sicchè il
  benessere complessivo di una famiglia potrebbe
  superare i diritti dei singoli componenti In
  realtà spesso la decisione di donare è immediata
  e presa prima di una completa conoscenza del
  problema

99
Trapianto di rene da donatore viventeAnalisi
etica

• Principio di non maleficità
• Considerare il tipo di donazione (es rischio di
• donazione di rene nettamente inferiore a
  rischio
• di donazione di fegato)
• Valutare lo stato di salute del donatore
• Giudizio dei professionisti del trapianto

100
Trapianto di rene da donatore viventeAnalisi
etica

• Principio di beneficità
• (obbligo di agire nel migliore interesse
  dellindividuo)
• Ovvio il beneficio per il ricevente
• Per il donatore di rene il peso del principio di
  autonomia e di beneficità sopravanza nettamente
  quello del principio di non maleficità (rischio
  di morte 0.005)
• Per il donatore di fegato rischio di morte 0.13
• Nella valutazione del rapporto rischi/benefici è
  fondamentale la relazione D/R e la motivazione
  della donazione (desiderio di aiutare, lunica
  opzione)

101
Trapianto di rene da donatore viventeAnalisi
eticaMotivazioni della donazione

• Desiderio di aiutare un familiare o uno
  sconosciuto
• Desiderio di conformarsi alle attese familiari
• Rispondere ad un obbligo sociale
• Identificazione con il ricevente
• Pressioni da parte del ricevente o dei suoi
  familiari

102
Trapianto di rene da donatore viventeAnalisi
eticaMotivazioni della donazione

• Non adatti per la donazione indiretta
• Donatori che ritengano di essere responsabili,
  come donatori, del successo della sopravvivenza
  del trapianto
• Donatori che desiderino influenzare la vita del
  ricevente
• Donatori che desiderino attenzione da parte dei
  mezzi di comunicazione
• Donatori con turbe psichiatriche ( compreso
  alcolismo e uso di stupefacenti )
• Donatori che richiedano un compenso

103
Trapianto di rene da donatore viventeAnalisi
eticaReclutamento di donatori non correlati

• Considerare con particolare attenzione
• Sollecitazioni attraverso Internet (non possono
  tuttavia essere impedite per legge)
• Appelli attraverso i mezzi di comunicazione (casi
  pietosi)
• Donazione tra individui in relazione particolare
  tra loro superiore/subordinato, datore di
  lavoro/lavoratore, insegnante/studente
• Membri di associazioni religiose
• Detenuti

104
Regolamentazione della vendita del rene da
vivente Analisi etica Argomenti a favore della
vendita

• Si riduce la mortalità dei p. con IRC terminale
  in lista dattesa per trapianto
• Rispetto dellautonomia del venditore
• Viene beneficato finanziariamente il donatore
• (che, con la prassi vigente, sarebbe lunico a
  non
• ricevere benefici finanziari rispetto a
  medici, coordinatori, ospedali, riceventi)
• Negli USA sono legali la vendita di liquido
  seminale,
• ovociti, laffitto dellutero

105
Caso Iran Programma di trapianto renale statale
(I)

• 1988 Iran programma di trapianto renale con
  compenso sponsorizzato dallo Stato
• Procedure eseguite presso Istituti universitari
  pubblici
• Tutte le spese sono pagate dal governo

106
Caso Iran Programma di trapianto renale statale
(II)

• I donatori ricevono una donazione sociale
• somma prefissata
• assicurazione sanitaria
• programma di follow-up a lungo termine presso un
  centro trapiantologico
• I riceventi sono indirizzati ad unassociazione,
  che agisce come intermediario per lassegnazione
  di reni compatibili da donatori deceduti o
  viventi.

107
Caso Iran Programma di trapianto renale statale
(III)

• Vantaggi
• Si evita il traffico di organi e lintervento di
  mediatori privati con equa (?) distribuzione tra
  ricchi e poveri
• Dal 1999 è stato annullata la lista di attesa per
  il trapianto renale. Negli ultimi 7 anni sono
  stati eseguiti oltre 20.000 trapianti

108
Caso Iran Programma di trapianto renale statale
(IV)

• Riserve etiche
• La maggior parte dei venditori di rene sono
  individui a basso reddito
• Da unindagine svolta su 424 donatori iraniani
  il 95 degli intervistati riferiva di aver avuto
  nei 6 mesi precedenti la donazione, la perdita
  del lavoro, seri problemi finanziari o la morte
  di un familiare

109
Caso Iran Programma di trapianto renale statale
(V)

• Riserve etiche
• Quindi lincentivo finanziario esercita
  uninfluenza sproporzionata sui poveri
• Il sistema non garantisce lanonimato del
  donatore, permettendo ai pazienti di contattare i
  venditori e avviare una trattativa iniziale
  privata
•  
• La disponibilità di organi attraverso questo
  sistema può scoraggiare la donazione altruistica
  e vanificare le iniziative per incrementare la
  donazione da cadavere.

110
Regolamentazione della vendita del rene da
vivente Analisi etica Argomenti contro la vendita

• Sfruttamento della povertà (messa in pratica di
  un sistema a due livelli i ricchi
  possono acquistare gli organi i poveri sono
  costretti dagli incentivi finanziari)
• Mercificazione del corpo (violazione di norme
  religiose e sociali)
• Autenticità del consenso?
• Perdita di fiducia nelle autorità governative
  (viste come predatrici di organi) e nei medici
• Possibilità di abusare del sistema (mercato nero
  degli organi)

111
Rischi del mercato nero degli organi

• Peggior esito del trapianto (per laumentato
  rischio di complicanze e comorbidità del
  ricevente)
• Aumentato rischio di reospedalizzazione immediata
  (66 dei pazienti)
• Aumentato rischio di mortalità ad 1 anno dal
  trapianto (10)
• Aumentata incidenza di infezioni virali (epatite
  B e C, infezione HIV)
• Aumentato rischio per il donatore (dimissione
  post-donazione troppo precoce, insufficiente
  follow-up)

112
Vendita del rene Legislazione USA
It shall be unlawful for any person to knowingly
acquire, receive, or otherwise transfer any human
organ for valuable consideration for use in human
transplantation if the transfer affects
interstate commerce
National Organ Transplant Act, 1984
No transplant surgeon/team shall be involved
directly or indirectly in the buying or selling
of organs/tissues or in any transplant activity
aimed at commercial gain to himself/herself or an
associated hospital or institute
Committee of the Transplantation Society Act, 1985
113
Vendita del rene Dichiarazioni della WMA e della
WHO
"The purchase and sale of human organs for
transplantation is condemned"
World Medical Association, 1987
The WHO recommended that physicians not
transplant organs "if they have reason to believe
that the organs concerned have been the subject
of commercial transactions"
World Health Organization. Legislative Responses
to Organ Transplantation, 1994
114
Vendita del rene

• The American Society of Transplant Surgeons is
  opposed solicitation of organs (deceased) or
  organ donors (live) by recipients or their
  agents, whether, through personal or commercial
  websites, billboards, media outlets or any
  advertising, the intent of such solicitation is
  to redirect the donation to a specific individual
  rather than according to the fair policies of
  allocation

American Society of Transplant Surgeons, January
20, 2005
115
Vendita del rene Dibattito al Congresso USA
Congress has considered arguments to permit a
regulated market of organ sales, but has rejected
such a proposal, in part because of a
fundamental ethical principle selling one's
kidney or any other part of one's body violates
the dignity of the human person. The "system
failure" is not only at the doorstep of organ
donation. The expansion of the waiting list for
kidney transplants is heavily composed of the
elderly who could have benefited by preventive
medical care
Delmonico FL, Kid. Int. 69, 954, 2006
116
Compravendita di organi Norme legislative
AUSTRIA sanzioni penali per transazioni
economiche per organi umani
BELGIO organi e tessuti non possono essere
ceduti per profitto DANIMARCA sanzioni penali
per chi offre o riceve denaro o altri
corrispettivi in relazione a prelievi o
trapianti FRANCIA sanzioni penali per
lottenere un organo a pagamento o fungere da
intermediario. GRAN BRETAGNA sanzioni penali
per qualsiasi forma di commercio di organi
finalizzata al trapianto. GERMANIA generale
divieto di commercializzazione di organi e
tessuti SPAGNA proibito compenso per le
donazioni STATI UNITI proibito commercio di
organi umani
117
Regolamentazione della vendita del rene da
vivente (Matas AJ, Am J Transpl, 4, 2004)

• Compenso fisso stabilito da una agenzia
• governative non soggetto a tassazione
• Il rene è assegnato al ricevente, non per accordo
• personale, ma secondo la lista dattesa
• Tutela del venditore (valutazione previa e
  follow-up)

118
Mozione del Comitato Nazionale di Bioetica
(2004) sulla compravendita di organi a fini di
trapianto ( I )
Sintonia con i principi della (futura)
Costituzione europea e in particolare con il
super-principio della inviolabilità della
dignità umana (Carta di Nizza art. 1- 3 è
categoricamente vietato fare del corpo umano e
delle sue parti una fonte di profitto) Sintonia
con la Convenzione sui diritti umani e la
biomedicina (Oviedo, Aprile 1997 Protocollo
addizionale Strasburgo, Gennaio 2002), che
vieta - lesportazione di organi e tessuti verso
stati che ne fanno libero commercio -
limportazione da stati in cui sono permessi il
prelievo o la vendita degli organi
119
Mozione del Comitato Nazionale di Bioetica
(2004) sulla compravendita di organi a fini di
trapianto (II)
La compravendita di organi e di tessuti, ancorché
regolamentata a livello legislativo,
rappresenterebbe in ogni caso una tentazione per
le classi più povere e per quelle socialmente
svantaggiate che, a fortiori, potrebbero subire
maggiormente una sorta di ricatto per
fronteggiare esigenze economiche personali o
familiari. Lautonomia del venditore può
essere messa fortemente in dubbio,dal momento
che i condizionamenti di cui potrebbe essere
oggetto ne ridurrebbero notevolmente i margini
di libertà effettiva.
120
Mozione del Comitato Nazionale di Bioetica
(2004) sulla compravendita di organi a fini di
trapianto (III)
A prescindere dalle considerazioni etiche
precedenti, un eventuale coinvolgimento dello
Stato quale acquirente in proprio di organi e di
tessuti, al fine di una loro più equa
ri-distribuzione sul territorio nazionale,
potrebbe aprire sotto vari profili un
contenzioso con i potenziali donatori ben
difficile da regolare e da rendere compatibile
con lattuale e universalmente apprezzata
legislazione sul trapianto.
121
La dichiarazione di Istanbul sul traffico di
organi ed il turismo dei trapianti
(2008)Definizioni

• Traffico di organi
• Reclutamento, trasporto, trasferimento,
  conservazione di organi prelevati da vivente o
  da cadavere attraverso
• misure coercitive
• abuso della vulnerabilità del donatore
• contratto di pagamento
• Commercio di organi
• Politica o pratica secondo cui un organo è
  trattato come un bene materiale
• Turismo dei trapianti
• Utilizzazione delle strutture e
  dellorganizzazione di un centro trapianti per
  individui che provengono dallestero.

122
La dichiarazione di Istanbul sul traffico di
organi ed il turismo dei trapianti (2008)Proposte

• Obbligo consenso informato e valutazione
  psico-sociale del donatore
• Accurato follow-up del donatore (priorità per
  accesso al trapianto in caso di IRC terminale)
• Rimborso delle spese sostenute dal donatore

123
Prospettive per sopperire alla carenza di organi
da trapiantare

• Xenotrapianto (trapianti di organi provenienti da
  specie animali diverse da quella umana)
• Clonazione terapeutica (allo scopo di disporre
  di fonti di cellule staminali embrionali)

124
Donazione e trapianto di organiLa posizione
della Chiesa Cattolica

• Criterio fondamentale difesa e promozione del
  bene integrale della persona umana.
• Ciò implica dei limiti che riguardano il
  rispetto della stessa natura umana intesa nel suo
  significato integrale
• ciò che è tecnicamente possibile, non è perciò
  stesso moralmente ammissibile

125
Donazione e trapianto di organiLa posizione
della Chiesa Cattolica

• Il trapianto di organi è conforme alla legge
  morale e può essere un atto nobile e meritorio da
  incoraggiare come manifestazione di generosa
  solidarietà se i danni e i rischi fisici e
  psichici in cui incorre il donatore sono
  proporzionati al bene che si cerca per il
  destinatario
• Il trapianto di organi non è moralmente
  accettabile se il donatore o i suoi aventi
  diritto non hanno dato il loro esplicito
  consenso
• È moralmente inammissibile provocare
  direttamente una mutilazione invalidante o la
  morte di un essere umano, sia pure per
  ritardare il decesso di altre persone
• (Catechismo della Chiesa Cattolica, 2296)

126
Donazione e trapianto di organiLa posizione
della Chiesa Cattolica Trapianto da vivente

• Decisione di grande valore etico
• offrire senza ricompensa una parte del proprio
  corpo per la salute e il benessere di unaltra
  persona.
• nobile gesto che si configura come un autentico
  atto damore

127
Donazione e trapianto di organiLa posizione
della Chiesa Cattolica

• non si dona semplicemente qualcosa di proprio,
  si dona qualcosa di sé, dal momento che, in
  forza della sua unione sostanziale con un anima
  spirituale, il corpo umano non può essere
  considerato solo come un complesso di tessuti,
  organi e funzioni, ma è parte costitutiva della
  persona, che attraverso di esso si manifesta e si
  esprime
• Congreg. per la Dottrina della Fede, Donum Vitae,
  3
• Giovanni Paolo II
• Discorso al Congresso Internaz. Trapianti, 29
  Agosto 2000

128
Donazione e trapianto di organiLa posizione
della Chiesa Cattolica

• Necessità del consenso informato
• leventuale consenso dei congiunti ha un suo
  valore etico, quando manchi la scelta del
  donatore
• Gli organi vitali singoli non possono essere
  prelevati che da cadavere
• Inequivocabile accertamento della morte
• Dal trapianto vanno esclusi lencefalo e le
  gonadi
• che assicurano lidentità personale e
  procreativa della persona

129
Donazione e trapianto di organiLa posizione
della Chiesa Cattolica

• Formazione della lista di attesa per gli
  organi donati da cadavere
• attenersi a valutazione immunologiche
  e cliniche
• e non a valutazioni di tipo discriminatorio
  (età, sesso, razza, condizione sociale ecc.)
  oppure di stampo utilitaristico(capacità
  lavorativa, utilità sociale, ecc.)

130
Donazione e trapianto di organiLa posizione
della Chiesa Cattolica

• Xenotrapianti
• Assicurarsi che lorgano trapiantato non
  incida sullintegrità psicologica o genetica del
  ricevente e che ci sia una provata possibilità
  biologica di effettuare con successo il
  trapianto senza esporre a rischi eccessivi chi lo
  riceve

131
Donazione e trapianto di organiLa posizione
della Chiesa Cattolica

• È auspicabile la sperimentazione di nuove
  terapie alternative ai trapianti dorgano
  evitando vie lesive del valore della dignità
  umana, come i tentativi o progetti di clonazione
  umana che implicano manipolazione o distruzione
  di embrioni umani per ottenere organi da
  trapiantare.
• Tali procedure non sono moralmente
  accettabili, anche se finalizzate ad uno scopo di
  per sé buono

132
Conclusioni

• Il trapianto renale rappresenta oggi lunica
  terapia efficace per molti pazienti con IRC
  allultimo stadio
• La grave carenza di donatori di organi lascia
  molti pazienti in un disperato bisogno di aiuto
• Devono pertanto essere attuate politiche per
  incrementare al massimo la donazione di organi

133
Conclusioni

• La compravendita degli organi si deve considerare
  lesiva della dignità umana
• Lo xenotrapianto e il prelievo di cellule
  staminali da embrioni umani ottenuti per
  clonazione potrebbero essere ritenute soluzioni
  efficaci per rendere disponibili nuovi organi
• Tuttavia non possono essere ignorate le riserve
  etiche che riguardano tali pratiche.
• Non solleva alcun problema etico la
  sperimentazione su cellule staminali prelevate
  da organismi adulti

134
Trapianti dorganoCondizioni etiche per la
donazione da vivente

• Il donatore non dovrà subire un danno sostanziale
  ed irreparabile alla propria vita o alla propria
  operatività (indispensabile il consenso
  informato)
• Deve esistere, nel ricevente, una elevata
  probabilità di riuscita del trapianto
• Deve essere difesa lidentità personale del
  ricevente e dei suoi discendenti (pertanto
  eticamente illeciti i trapianti di testa/tronco e
  i trapianti di gonadi)

135
Consenso informato
136
Consenso informato

• Obbligo di ottenere dal paziente l consenso prima
  di tutti i procedimenti diagnostico/terapeutici
  che comportino rischi in misura superiore a
  quella dei normali rischi derivanti dalla pratica
  medica 
•  
• Rischi ragionevoli
•  
•    Proporzionati al fine
•    Socialmente adeguati
•    Nellambito di prestazioni eseguite con
  diligenza professionale

137
Consenso

• Implicito
• Es. per gli esami di laboratorio
• ( Tranne Ab HIV o PCR HIV)
• Ecografie
• Esame Rx senza m.d.c.
• Citologici liquidi e organici
• Terapie ordinarie

138
Consenso

• Esplicito
• Trasfusioni di sangue
• ( caso particolare per i testimoni di Geova)
• Metodiche diagnostiche invasive
• (es. endoscopici angioradiologici punture di
  cavita, biopsie)
• Metodiche invasive miste diagnostico/Terapeutiche
• (angioplastica transluminale, endoscopia
  operativa, embolizzazione)
• Terapie straordinarie
• Terapie antiblastiche o radianti
• Interventi chirurgici demolitivi
• interventi chirurgici urgenti che provochino
  mutilazioni o menomazioni

139
Consenso

• Rappresentato
• ( Minori Malattia mentale) 
• Presunto

140
Consenso informato

• Linformazione deve essere fornita perché il
  paziente possa esercitare i suoi diritti (
  Art. 13 e 32 della Costituzione) e quindi una
  volontà per poter scegliere

141
Consenso informatoMateria dellinformazione

• Risultati delle indagini diagnostiche
• Programma diagnostico-terapeutico argomentato
• (con alternative d/t)
• Prognosi
• (evitando esasperate precisazioni
  scientifiche di dati)
•     
• Durata degenza e convalescenza
• (costi)
• Restrizioni derivanti dalle procedure D/T
• Rischi specifici delle procedure D/T
• (compresi gli effetti avversi)

142
Consenso informatoModalità dellinformazione

• Linguaggio comprensibile
• Riservatezza
• Senza fretta
• Delicatezza ( gradualità ma verità)
• La richiesta dei familiari di fornire
• informazioni non veritiere non è vincolante

143
Consenso informatoStandard dellinformazione

• Professionale
• Correttezza scientifica CORRETTEZZA SCIENTIFICA
• Incomprensibilità per il paziente  
• Medio
•  
• Quanto vorrebbe sapere una persona
  ragionevole pensata come media
•  
• Soggettivo
• Ciò che il paziente vuole o può comprendere
  o si ritiene massimamente significativo per lui
• Vantaggi Buona specificità relazionale
• Rischi Paternalismo del medico

144
Consenso informato

• Informazione comprensibile ed effettivamente
  compresa
•  
• PROBLEMI PAZIENTE
•  
• Sovra - sottoinformazione
• Vissuti psicologici connessi alla malattia
• Disturbi dellattenzione (spontanei - da
  farmaci)
•  
•  
• PROBLEMI MEDICO
• Disponibilità al dialogo
• Ascolto
• Comprensione umana

145
Consenso informato

• Libertà decisionale
•  
• Possibilità di pressioni da
•  
• contesto sociale
• contesto familiare
• strutture ed equipes sanitarie
•  
• Capacità decisionale (da valutare di volta in
  volta )
• minore età INORE ETÀ
• malattia mentale ALATTIA MENTALE
• la stessa malattia fisica

146
Consenso informatoModalità di acquisizioneCome
informare

• Tenere conto di
• cultura generale e specifica
• caratteristiche psicologiche
• età
• conoscenza di situazioni socio-familiari

147
Consenso informatoModalità di acquisizioneQuanto
informare

• Linformazione nei paesi anglosassoni e latini
•  
• Art. 39 Codice deontologico
•  
• dovere di informare
• dovere di non recare danni al paziente
•  
•  
• Cosa sarebbe giusto per il paziente?
•  
• ma anche
•  
• Cosa il paziente riterrebbe giusto per sè?
•  
• cioè
• Il medico non può sovrapporre la sua concezione
  di vita a quella del paziente

148
Informazioni e Consenso (codice deontologico
1998)

• ART. 30 - Informazione al cittadino
• II medico deve fornire al