MCV och anemityp

1
MCV och anemityp
2
B12-brist symptom

• Tungsveda (glossit)
• Parastesier i händer/fötter
• Nedsatt känsel i händer/fötter(vibration sinne
  och ytlig sensibilitet)
• Nedsatt finmotorik
• Sömnbesvär/depression
• Vid grav långvarigbrist gångsvårigheter,
  svaghet, pareser, demens

3
Farmakokinetiken av kobolamin (B12)

• B12 proteinbundet frigörs vid pH 2.0 av pepsin
• R-protein (jfr haptokorrrin) från saliv och
  parietalcellerna
• Upplöses i duodenum av pancreasenzymer och binds
  starkt till IF
• Komplexet B12-IF upptas av specifika receptorer i
  borstbrämen i distala ileum där komplexet bryts
  ner och B12 binds till blodets TC
• 1-3 av tarmens B12 diffunderar passivt genom
  tarmväggen Doser om 1000ug/dag behövs vid
  nedsatt upptag
• I blodet är en större del bundet till
  haptokorriner
• Total B12 TC-B12 Haptokorrin-B12

4
Sänkt B12 frisättning från föda

• Föda-föda kobolamin malabsorption
• Kanske den vanligaste orsaken till sänkt B12-värde

5
Inadekvata nivåer av Intrinsic factor

• Perniciös anemi
• Total eller partiell gastrektomi
• Kongenital IF brist
• Kongenitalt defekt IF

6
Prevalens B12-brist

• Klassisk PA (perniciös anemi) 1-3 promille i hela
  befolkningen
• 1-2 av alla över 70 år
• 10-15 har B12-brist i åldrar över 70 år

7
Felaktig frisättning av B12 från B12-R bindare
komplex

• Pankreas insufficiens
• Zollinger-Ellisons syndrom

8
Avledning av dietärt B12

• Abnorm bakterieflora pga bakteriell överväxt i
  tunntarmen blind loop syndrome
• Fisk Binnikemask

9
Malabsorption pga defekter i terminala ileum

• Ileumresektion
• Chrons sjd
• Tropisk sprue
• Imerslund-Gräsbeck syndrom med proteinuri

10
Läkemedelsorsakad

• Aminosalisylsyra, neomycin, kolchicin, KCl
• Metformin, cholestyramin

11
Hematologiska biverkningarLustgas (Kväve Oxid)
12
5-Methyl-THF
Homocystein
Vitamin B 12
Methionine synthase

Megaloblastic anemi
N2O
Methionine
SCD
THF
?Abort?
Brist på Vit B 12 leder till ökning av
Homocystein koncentration
Beror på längden av exponering till N2O och
patientens allmän tillstånd
13
Vilka personer kan drabbas av Vitamin B12 brist
vid lustgasnarkos?

• Kvinnor i fertil åldern (Curr Ther Res 1996)
• Veganer (Hematology 1997)
• Personer gt 70 år gammal (J Intern Med 1999)
• Alkoholist (Hematology 1997)

14
Hematological Effects

• Megaloblastisk haemopoiesis och försämrad
  benmärgsfunktion hos alla 8 patienter som
  genomgick hjärtkirurgi efter 24 timmars
  exposition
• Mindre än 6 timmars exposition för N2O leder
  troligen inte till några hematologiska
  förändringar hos friska patienter
• Patienter med preoperativ oupptäckt brist på B12
  eller folat är kanske en risk men inga studier
  finns tillgängliga

Eger et al. Anesth Analg 1990
15
Komplex mekanism

• HIV infektion

16
Nutritionell brist

• Åldringar
• Alkoholister

17
Malabsorption pga skada i jejunum

• Celiaki, Mb Crohn, Tropisk sprue, resektion,
  diabetesenteropati

18
Läkemedel och toxiska substanser

• Sulfalazin
• Folatantagonister, t.ex metotrexat, trimetoprim

19
Ökade behov

• Graviditet och amning, prematur, kronisk
  hemolytisk anemi
• Maligna sjd. Och kronisk inflam. sjd. t.ex.
  reumatoid artrit, tuberkulos, kronisk hjärtsvikt

20
Ökade förluster

• Dialys, vissa hudsjd

21
Komplexa/okända orsaker

• Alkoholmissbruk
• EP-läkemedel
• P-piller, cycloserin (2 linjens tuberkulostatika)

22
Ärftliga rubbningar i folatabsorption/metabolism

• Hereditär folatmalabsorption ytterst sällsynt
• Glutamate formininotransferase-cyclodeaminase
  brist

23
Förvärvade defekter i nucleinsyrasyntesen

• Purinanaloger (Azatioprin mm)
• Pyrimidin analoger (5-Fluouracil mm)
• Cyclofosfamid
• Arsenik förgiftning

24
Ärftliga rubbningar i nukleinsyrasyntesen

• Ytterst sälsynta
• Orotic aciduri
• Inborn error of metabolism, ureacykeln,
  hyperamonemi
• Lesch-Nyan syndrom
• X-linked, gikt, svåra neurologiska skador med
  mental retardation, självmutilation
• HGPRT (hypoxantine guanine phosphoribosyl
  transferas brist)

25
Makrocytos med normoblastisk erytropoes
26
Fysiologiskt

• Nyfödda
• Vissa vid normal graviditet

27
Utredningsförslag av makrocytär anemi med
isolerad B12-brist

• Yngre patient (lt ca 65 år)
• Gastroskopi med biopsi (ventrikel duodenum)
• eller
• Makrocytär anemi subnormalt B12 normalt folat
  och ferritingastrin o pepsinogen I förhöjt
  Intrinsic-factor ak/parietalcellsak kontroll av
  behandlingens effekt
• Äldre pat. o begränsad utredning
• Makrocytär anemi subnormalt B12 MMA förhöjt
  normalt folat o ferritin
• Kontroll av behandlingens effekt

28
Kontroverser kring vitamin B-12

• Kriterier för fullgod behandling av perniciös
  anemi enl. Killander och Werner
• Snabb normalisering av erytropoesen i benmärgen
• Uttalad sänkning av serumjärnet redan efter ett
  par dygn
• Retikulocytos mb 3-4e dygnet o max 9-10e dygnet
• Ökn av Röda o Hb synbar efter en vecka
• Vita o TPK mot normalisering slutet första
  behveckan
• Hb normaliserad 6-12 veckor efter
  behandlingsstart

29
Behandling B12-brist/Folsyrabrist

• Induktionsbeh
• 1mg cyonokobolamin 2x2 po eller 1mg
  hydroxokobolamin sc
• Folacin 5mg 2x2

30
Behandlingskontroll

• Om diagnosen rätt skall Hb normaliseras av
  behandling förutsatt att järnförråden ej tar slut
• 10 dagars kontr Blodstatus (Hb, MCV)
  reticulocyter ferritin alt järn-TIBC
• Svar Reticulocytos ferritin o MCV sjunker. Hb
  ökar i genomsnitt med 7 g/L/vecka
• Följ Hb-utvecklingen varannan till var 4e vecka
  tills Hb normaliserats. Om lågt Hb kan stora
  mängder järn förbrukas och järntillskott behövas
  (avgörs med ferritin). I vissa fall även
  folattillskott
• Kaliumsubstitution några veckor om kraftig ökning
  av erytropoesen när B12-beh inleds

31
Låga B12 värden utan anemi/neurologi

• MMA ev Homocystein, det senare av tveksamt värde.
• Här finns det utrymme för improvisation eftersom
  B12 behandling är billig och ofarlig, pat. skall
  dock ej få diagnosen perniciosa

32
Praktiska tips

• 1/3 av pat med B12-brist har normalt MCV, 1/3 ej
  anemi och 1/5 ej anemi/högt MCV
• 1/20 av pat. med B12 brist har B12 inom
  normalområdet
• Varken lågt B12/folat är specifika för resp.
  brister
• 1/3 av lågt B12 är orsakad av FCM
  (Food-Cobalamin-Malabsorption)

33
Praktiska tips

• Högt MMA o normal njurfunktion är specifikt för
  B12-brist
• Högt Homocystein vid både B12 och/eller
  Folatbrist
• Högt Homocystein har dålig specificitet för
  B12/Folsyra brist
• 1/4 av låga B12-värden med normalt
  MMA/Homocystein är normala eller tidig
  B12-brist!!

34
Praktiska tips

• 1/7 av låga B12 beror på transcobalamin I brist
• Intrinsic faktor ak är specifika för PA (50-70)
• Vid B12-neuropathi ofta invers korrelation med
  Hb-nivå

35
Methionin-snurran
36
Bristmarkörerna MMA och HCy

• MMA markör för den mitokondriella B12 funktionen.
  Vid kombinerad folat- och B12-brist kan Hcy ligga
  högt men MMA normalt. Vid folsyratillförsel
  stiger även MMA.
• MMA enbart bör inte användas som screeningtest
  för B12-brist.

37
Tolkning av Hcy-mätning

• Kring övre ref. gränsen finns individer med hög
  konsumtion av kaffe, alkohol, tobak och med låg
  fysisk aktivitet och övervikt. En proteinrik
  måltid höjer nivån.
• Normal nivå hos icke fastande individ utan
  psykoneurologiska besvär utesluter vävnadsbrist
  av B6, B9 och B12.
• Homocystein stiger vid brist på B12 och/eller
  folat samt vid vissa ärftliga ämnesomsättningssjd.
  Således ej så specifikt och kan inte
  differentiera mellan B12-och folatbrist

38
Tolkning av Hcy-mätning

• Lätt-måttlig Hcy-stegring (lt 30umol/l)
• Ogynsamm livsstil (kaffe, alkohol, tobak,
  övervikt, låg fysisk aktivitet), nedsatt
  intag/upptag av folater/B12, MTHFR-defekt,
  hypothyreos, nedsatt njurfunktion, utbredd
  psoriasis, IBD, myeloproliferativ sjd.,
  antiep-med, metformin, L-dopa, trimetoprim,
  metotrexat, lustgas

39
Tolkning av Hcy-mätning

• Interediär Hcy-stegring (30-100umol/l)
• Folatbrist och/B12-brist eller uttalad
  njurinsufficiens.
• Uttalad Hcy-stegring (gt100umol/l)
• Homozygot CBS-defekt eller uttalad B12-brist

40
The sequence of events (left to right) that occur
with gradual depletion of body stores of iron.
41
Transferrinreceptor, löslig

• På ytan av samtliga celler i kroppen
• Celler med ökat järnbehov uttrycker fler
  transferrinreceptorer
• Mått på intracellulärt järnbehov
• Kvoten mellan löslig transferrinreceptor och
  logaritmen på ferritin särskiljer mellan
  järnbristanemi o sekundäranemi
• gt1.5 järnbrist ochlt1.5 sekundäranemi

42
GI utredning av kronisk Fe-brist anemi

• F-Hb x 3-6
• Ingående NSAID/Läkemedels-anamnes
• Gynekologisk anamnes
• Gastroskopi med px ventrikel/duodenum descendens
• Rektoskopi
• Koloskopi/Sigmoidoskopi/Kolon-rtg
• Ev kapselendoskopi Eksjö, föregånget av
  tunntarmsrtg