Neonatal nutrition еhцrarkopior Lund 080908

1
Neonatal nutrition åhörarkopior Lund 080908

• Staffan Polberger
• Barn- och UngdomsSjukhuset
• Universitetssjukhuset i Lund
• staffan.polberger_at_skane.se

2
The Effect of Early Human Diet on Caudate
Volumes and IQELIZABETH B. ISAACS, DAVID G.
GADIAN, STUART SABATINI, WUI K. CHONG, BRIAN T.
QUINN, BRUCE R. FISCHL AND ALAN LUCASMRC
Childhood Nutrition Research Centre E.B.I.,
S.S., A.L., Radiology and Physics Unit D.G.G.,
University College London Instituteof Child
Health, London WC1N 1EH, United Kingdom
Department of Radiology W.K.C., Great Ormond
Street Hospital for ChildrenNHS Trust, London
WC1N 3JH, United Kingdom Athinoula A Martinos
Center for Biomedical Imaging B.T.Q., B.R.F.,
HarvardMedical School, MA General Hospital,
Charlestown, Massachusetts 02129 Center for
Neural Science B.T.Q., NY University, New
York,New York 10003 and Computer Science and
Artificial Intelligence Laboratory B.R.F.,
Massachusetts Institute of Technology,Charlestown
, Massachusetts 02129

• ABSTRACT Early nutrition in animals
• affects both behavior and
• brain structure. In humans, randomized
  trials show that early nutrition
• affects later cognition, notably in males. We
  hypothesized that
• early nutrition also influences brain structure,
  measurable using
• magnetic resonance imaging. Prior research
  suggested that the caudate
• nucleus may be especially vulnerable to early
  environment and
• that its size relates to IQ. To test the
  hypothesis that the caudate
• nucleus could be a neural substrate for cognitive
  effects of early
• nutrition, we compared two groups of adolescents,
  assigned a Standard-
• or High-nutrient diet in the postnatal weeks
  after preterm birth.

• Groups had similar birth status and neonatal
  course. Scans and IQ
• data were obtained from 76 adolescents and
  volumes of several
• subcortical structures were calculated. The
  High-nutrient group had
• significantly larger caudate volumes and higher
  Verbal IQ (VIQ).
• Caudate volumes correlated significantly with VIQ
  in the Standard-
• nutrientgroup only. Caudate volume was influenced
  by early nutrition
• and related selectively to VIQ in males, but not
  in females. Our
• findings may partly explain the effects of early
  diet on cognition and
• the predominant effects in males. They are among
  the first to show
• that human brain structure can be influenced by
  early nutrition.
• (Pediatr Res 63 308314, 2008)

3

• Ursprungsmaterial lt 30 veckor England födda
  1982-85
• Olika kost (bröstmjölk (BM), term preterm
  formula) men ingen berikad bröstmjölksgrupp

4

• 1992 kom studien som visar högre IQ hos
  BM-uppfödda barn (8,3 gt ½ SD) jämfört med
  formula hos barn vid 7,5 8 års ålder.
• Skillnaderna kvarstår efter korrektion för
  utbildning socioekonomiska faktorer hos
  mödrarna
• och även om bara bankmjölk under några få veckor
  under prematurperioden
• Lucas A et al. Breast milk and subsequent
  intelligence quotient in children born preterm.
  Lancet 1992339261

5

• Standard-nutrient group
• Oberikad bankmjölk eller term formula
  Protein/Energi 1,45-68
• High-nutrient group
• Prematurformula P/E 2,0-80

6

• 16 (13-19) år
• Mindre volym nucleus caudatus -
• lägre verbal IQ -
• sämre kost under prematurperioden
• Andra studier har visat samband mellan IQ och
  storlek på nucleus caudatus / hippocampus

7
Överlevnad lt 30 veckor Lund 2007
8

• VLBW very low birth weight
• födelsevikt lt 1, 5 kg
• LBW low birth weight födelsevikt lt 2,5 kg

9
Aggressive nutrition of VLBW infants

• Ekhard Ziegler, Iowa City
• Clin Perinatol 2002 29 225-44
• handlar främst om de första levnadsdygnen

10

• övergången från livet som foster till ett liv
  utanför livmodern bör om möjligt ske utan avbrott
  av tillväxt och utveckling.
• Målet för aggressiv nutrition är att reducera
  detta avbrott av näringstillförseln till ett
  minimum...

11
Uppfödning av VLBW barn

• Svår undernutrition kan ge permanenta skador på
  CNS (djurstudier, en del humanstudier Lucas)
• VLBW barn är alltid till viss del malnutrierade
• Stor variation i rutiner för nutrition av dessa
  barn, vilket speglar osäkerheten i hur man ska
  göra

12
Målet för nutrition av VLBW barn

• ..att uppnå en postnatal tillväxt som är snarlik
  den intrauterina hos det friska fostret vid
  motsvarande graviditetsålder ser ut att vara det
  mest logiska målet...
• American Academy of Pediatrics 1985

13
Målet för nutrition av VLBW barn

• inte därför att tillväxt i sig är viktig,
  utan snarare därför att dålig tillväxt är en
  markör för inadekvat nutrition, vilket i sin tur
  kan försämra den kognitiva utvecklingen
• Alltså innebär dålig tillväxt en risk för
  sämre kognitiv utveckling
• Ziegler 2001

14
Intrauterin tillväxt foster 30-40 veckor

• Vikt 25 - 30 g/dygn
• Längd 0,9 - 1,2 cm/vecka
• HO 0,9 - 1,2 cm/vecka

15
Uppfödning av barn lt 32 veckor

• Egen bröstmjölk v.b. berikning
• Bankmjölk (donatormjölk, givarmjölk) (om möjligt
  preterm-mjölk) v.b. berikning
• Prematurformula
• Partiell (supplementerande) parenteral nutrition

16
Rekommenderade intag VLBW infants

• Protein 2,9 4,0 g/kg/day (ESPGAN) 3,5
  4,0 g/kg/day (AAP)
• Energi 110 - 165 kcal/kg/day (ESPGAN) 120
  kcal/kg/day (AAP)

17
Parenteral nutrition

• Glukos
• Aminosyror Vaminolac
• Fett Intralipid
• Fosfat Glycophos
• Mineraler Na K Cl Ca Mg
• Spårämnen Peditrace
• Vitaminer Soluvit-Vitalipid

18
Parenteral nutrition av prematura barn

• Partiell parenteral nutrition (PPN)
• Undvik TPN - om möjligt alltid enteral
  nutrition även om bara minimala mängder
• TPN bara vid tarmmissbildningar och NEC

19
Parenteral nutrition av prematura barn

• Glukos från dag 0 alltid (om infusion)
• Aminosyror och fett från dag 0 - eller 3?
• fortfarande kontroversiellt

20
Underburna barn lt 32 veckor Lund

• Dag 1 Glukos 100 mg/ml aminosyror
  (Vaminolac)
• ( ev. elektrolyter)
• Dag 2 fett (Intralipid 200 mg/ml) - ges
  separat
• vit. - spårämnen (Soluvit-Vitalipid Infant)
• PPN tills gt 75-80 av totala vätskeintaget
  enteralt

21
Vätskeintag underburna barn i Lund

• ml/kg/dygn
• Dag 1 70-100
• 4 100
• 8 150
• slutmål 170-200
• SGA ev. -250

22
Fett i.v.

• Intralipid 200 mg/ml, kont. inf, helst 24 tim
• Energi i koncentrat (isoosmolärt)
• Essentiella fettsyror (brist dermatit,
  trombocytopeni, dålig tillväxt, sämre sårläkning)
• Substrat för prostaglandiner och fosfolipider
  (surfaktant)

23
Fett i.v.

• Start VLBW 0,5-1 g/kg/d (2,5-5 ml/kg/d)
• Mål VLBW 2 g/kg/d (10 ml/kg/d), ev. - 3 g
• Fullgångna 1- 3 (4) g/kg/d
• S-TG lt 1,4 mmol/l (4 tim fettkarens)
• Soluvit-Vitalipid

24
Glukos i.v.

• Min. glukos 4-8 mg/kg/min (6-12 g/kg/d)
• Max. glukos 12 (-15) mg/kg/min (18 g/kg/d)
  
• OBS Risken för ökad CO2-produktion

25
Protein i.v.

• Vaminolac
• Start 1-1,5 g/kg/d - eller 2,5-3,0 g/kg/d??
• Max. 3-3,5 g/kg/d

26
Evalac 10 ml Lund

• Vaminolac 30 CaCl2 2,2
• Glukos 100 mg/ml 22 Addex-Mg 0,2
• Glukos 200 mg/ml 42 Glycophos 1
• Na-acetat 0,5 Peditrace
  1
• Addex-KCl 1
• Summa 99,9 ml

27
Hur tillföra parenteral nutrition?

• Under första dygnen oftast i navelvenkateter
• (till 3-5, ev. 7 dygns ålder)
• Därefter vanligen via CVK (central venkateter,
  ofta s.k. Silastic-kateter) eller Neoflon
  (perifer ven)

28
Övrigt PN

• Organiskt fosfat (Glycophos) ger mindre risk för
  utfällning av kalciumfosfat än oorganiskt fosfat
• Spårämnen (Peditrace) Zn Cu Mn Se F I
• Klorider gt 6 mmol/kg/d ger risk för metabol
  acidos byt ut ex. NaCl mot Na-acetat
• Aluminium förorening i ex. glasampuller, albumin-
  och heparinlösningar. Kan bidra till CNS-skada
  hos prematurer
• (Pediatrics 1986781150, Am J Clin Nutr
  199153395)

29
Omogen tarmfunktion hos prematura barn

• Sug-svälj-funktion
• Ösofagussfinkter-tonus
• Ventrikeltömning
• Tarmmucosa

• Tarmenzymer
• Tarmreglerande hormoner/peptider
• Tunntarmsmotilitet
• Anal reflexaktivitet?

30
Enteral nutrition av barn lt 32 veckor

• Starta tidigt, inom de första 2-4 levnadstim även
  hos 23-24 v barn
• Tidig tillmatning stimulerar tarmmognad och man
  uppnår snabbare total enteral nutrition (minimal
  enteral feeding)
• Ex. 1 kg 2 ml x 8, x 12 om fv lt 800 g (Lund)
  Kontinuerligt?

31
Bolus eller kontinuerlig sonduppfödning?

• Ingen skillnad. Asuncion, J Pediatr
  1996128748
• Mindre matintolerans och snabbare viktuppgång vid
  bolus. Schanler, Pediatrics 1999103434
• Snabbare fulla matmängder vid kontinuerlig
  sonduppfödning. Ann Dsilna, J Pediatr
  200514743-9
• The debate over continuous versus bolus tube
  feeding has generated more heat than light
• Newell, Clin Perinatol 200027221-34

32
Bolus eller kontinuerlig sonduppfödning?

• Nackdelar med kontinuerlig sonduppfödning
• Kräver speciella pumpar
• Lägre temperatur på maten än vid bolusuppfödning
  ger långsammare ventrikeltömning
• Ökad risk för bakterietillväxt
• Svårigheter att tillföra allt fett pga fettet
  flyter upp till ytan
• Försvårar deltagande av föräldrarna i
  matnings-situationen

33

• Det finns en lång tradition i de nordiska
  länderna att starta med enteral tillförsel av
  bröstmjölk tidigt, gärna redan under de första
  levnadstimmarna, även till sjuka barn.
• Detta väcker fortfarande uppseende
  internationellt, men man börjar allt tidigare på
  många ställen (3 dagar i stället för 1 vecka, 1
  vecka i stället för 3 veckor etc).

34
Uppfödning av underburna barn

• Fram till andra världskriget användes bröstmjölk
  till alla underburna barn
• Sedan1947, efter att Gordon et al visat bättre
  tillväxt med formula, har två strategier
  utvecklats
• Prematurformula, ej standardformula
• Bröstmjölk, oftast berikad

35
Bröstmjölk eller formula?

• Det finns idag ett överväldigande stöd för att
  bröstmjölk är överlägsen modersmjölksersättningar
  (infant formula) hos alla nyfödda barn, inklusive
  prematura barn
• Vad som fortfarande diskuteras är användningen av
  bankmjölk, som ju i vissa avseenden är sämre
  pga. pastöriseringen

36
Bröstmjölk eller formula?

• Formula
• Nutritionella fördelar
• Snabbare tillväxt
• Känd komposition med liten/ingen variation
• Icke-nutritionella fördelar
• Liten infektionsrisk

37
Bröstmjölk eller formula?

• Bröstmjölk
• Nutritionella fördelar
• Artspecifika proteiner
• Ökad fettdigestion - fettglobuli, lipasaktivitet
• Kolhydrater - oligosackarider, laktos -
  avföringskonsistens
• Hög biotillgänglighet för t.ex. Zn, Fe etc

38
Bröstmjölk eller formula?

• Bröstmjölk
• Icke-nutritionella fördelar
• Förbättrad kognitiv och visuell funktion
• Ökad gastrointestinal mognad och tolerans
• Antiinfektiösa egenskaper - mindre sepsis
• Mindre NEC, ROP
• Snabbare total enteral nutrition
• Kortare sjukhusvistelse

39
LC PUFAs

• Långkedjiga fleromättade fettsyror
• Arachidonsyra AA
• Decosahexaensyra DHA

40
LC PUFAs i prematurformula

• Bättre synutveckling, cortexfunktion
• Carlson Acta Paediatr suppl. 199943072
• Högre IQ?
• Lucas Lancet 1992339261

41
Prematurformula

• Per 100 ml Enhet Enfalac PreNan Hy
• Energi kcal 81 80
• Protein g 2,4 2,3
• Fett g 4,1 4,2
• Kolhydrater g 8,9 8,6

42
Composition of milk from different species

• WT Human Bovine Goat Sheep
• Protein 1.0 3.4 2.9 5.5
• Casein 0.4 2.8 2.5 4.6
• Fat 3.8 3.7 4.5 7.4
• Lactose 7.0 4.6 4.1 4.8
• Ash 0.2 0.7 0.8 1.0
• Handbook of milk composition, Jensen RG (ed), 1995

43
Hur samla bröstmjölk?

• Manuell pumpning
• Drip milk
• Handpump
• Elektrisk pump

44
Prematur-mjölk
Protein ? Fett ? Kolhydrater ? Energi ? Sal
ter ?
45
Hantering av bröstmjölk

• Finnström O, Hernell O, Juto P, Polberger S
• Att förebygga infektioner i vården II.
  SoS-rapport 199812, sid 277-84 (kap. 18)
• Milknet mars 2008 (nationellt nätverk).
• Riktlinjer för bröstmjölkshantering inom
  neonatalvården i Sverige

46
Bankmjölksrutiner

• Hälsoformulär
• Blodprov för HIV, HTLV, Hepatit B och C
• Mjölk Bakteriologisk odling Näringsanalys
  (protein, energi)
• Värmebehandling (Holder-pasteurisering 62,5C
  i 30 min)

47
Stor variation i bröstmjölkskomposition

• Mellan olika kvinnor
• Under laktationens gång
• Från dag till dag
• Mellan olika pumpningstillfällen
• Under varje bröstmjölkssamling
• Beroende på teknik för att samla bröstmjölk

48
Bankmjölksrutiner

• Önskas Mer skonsam pastöriseringsteknik som
  avdödar bakterier / virus utan att påverka
  skyddsproteiner etc.
• Pastörisering (värmebehandling) också av den egna
  mjölken? Ej aktuellt idag i Sverige.

49
Milknet

• Milknet skapades 2001
• Neonatalavd från hela Sverige träffas en gång
  varje år, senast i Umeå för att diskutera
  bröstmjölksrutiner i vården inklusive bankmjölk.
  Nästa möte hösten 2008 i Uppsala

50
Näringsinnehåll
51
Bröstmjölksanalyser

• IR (infraröd teknik)
• Kalibreras mot referensmetoder
• protein - Kjeldahl
• fett - Rose-Gottlieb
• kolhydrater - Luff-Schorl
• Energi beräknas via formel
  

52
Bröstmjölksanalyser IR-teknik

• Hög precision
• Rimlig/låg kostnad
• Egen apparatur eller till centralt lab via
  vanlig postgång (kons.-medel bronopol)
• Dygnssamling - ej stickprov!
• Väl blandat prov - risk för felaktig fetthalt

53
Berikning av bröstmjölk

• Adekvata protein- och energiintag hos de mest
  omogna barnen kan vara svåra att uppnå med
  oberikad bröstmjölk

54
Berikning av bröstmjölk

• Protein
• Energi (fett, kolhydrater)
• Salter (natrium, calcium, fosfat)
• Vitaminer

55
Berikningspreparat alla är bovina

• Per dl Enhet Enfamil Nutriprem FM 85
• 4 p 2 p 5 g
• Energi kcal 14 15 17
• Protein g 1,1 0,8 1
• Fett g 1
• Kolhydr. g lt 0,4 3 3,3

56
Berikning av bröstmjölk

• Blind (max. till alla)
• Semikvantitativ (egen eller bankmjölk?)
• Individualiserad
• Intag - mjölkanalyser IR (protein, energi)
• Metabolt svar (serum urea, transtyretin)

57
Kalkylprogram nutritionsstatus

• Nutricalc ger momentan beräkning av intag av
• Protein (g/kg/dygn)
• Energi (kcal/kg/dygn)
• Glukos (mg/kg/min)
• Vätskeintag (ml/kg/dygn)
• Alternativ CIS (kliniskt informationssystem),
  Nutrium, Umeå)

58
Nutritionsstatus

• Tillväxt Vikt Längd HO
• Bröstmjölksanalyser Protein Energi
• Proteinmarkörer S-urea S-transtyretin
• Kliniskt tillstånd

59
Proteinmarkörer i blod

• Föreslagna optimala serumnivåer hos friska
  växande underburna barn (lt 32 grav.veckor)
• Serum urea 1 - 3 mmol/L
• Serum transtyretin 90 - 140 mg/L prealbumin

60
Uppfödning av VLBW barn

• Använd inte dålig tillväxt som indikator på att
  berikning behövs - FÖR SENT!!

61
Individualiserad uppfödning lt 32 veckor

• All bankmjölk näringsanalyseras
• Alltid mest proteinrika bankmjölken till nytt
  barn
• Första analys av egen mjölk efter 10-14 dagar,
  därefter 1-2 veckors intervall
• Räkna inte bara på volym utan ta hänsyn till om
• bank- / egen mjölk / formula

62

• Individualisering!
• Kvalitet, inte bara kvantitet!
• (innehåll, inte bara mängd)

63
Individualiserad uppfödning lt 32 veckor

• Mjölken ges i kronologisk ordning (som den
  pumpats ut)
• Mjölken blandas i 24-tim-samlingar innan den
  fryses in för att minska variationerna i
  näringsintag från mål till mål

64
Individualiserad uppfödning lt 32 veckor

• Räkna fram protein- och energiintag volymintag
• Värdera ev. berikningsbehov inkl.
  urea-transtyretin
• Ev. berikning påbörjas när volym ej kan höjas
• Eftersträva proteinintag 3,5 (ev. 4) g/kg/dygn
  och energiintag 100-120 (mer till BPD)
  kcal/kg/dygn

65

• Det fullgångna barnet som ammas kan själv
  kompensera för olika näringsinnehåll i mjölken
  genom att inta olika volym. Denna möjlighet
  saknar det underburna sonduppfödda barnet.
• Det är vi som styr mängder och teknik för att
  tillföra maten huvudsakligen via en
  ventrikelsond fram till ca 35 veckor.

66
Framtid? Exempel

• Behov av specifika parenterala näringspreparat
  för små prematurer ex. MCT-fett?
  Aminosyralösning?
• Allt mer individualiserad nutrition
• Datoriserade hjälpmedel för att styra nutritionen
  informationssystem, kalkylatorer
• Humana berikningspreparat
• Morfologi CNS MR? för kontroll av optimal
  nutrition