Podem os cardiologistas distinguir sopros inocentes de sopros patolуgicos em recйm-nascidos? Can Cardiologists Distinguish Innocent from Pathologic Murmurs in Neonates?

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Podem os cardiologistas distinguir sopros
inocentes de sopros patológicos em
recém-nascidos? Can Cardiologists Distinguish
Innocent from Pathologic Murmursin Neonates?

• ANDREW S. MACKIE, MD, SM, LUC C. JUTRAS, MD,
  ADRIAN B. DANCEA, MD, CHARLES V. ROHLICEK, MD,
  PHD, ROBERT PLATT, PHD,
• AND MARIE J. BÉLAND, MD
• J Pediatr 200915450-4
• Apresentação Plínio Almeida Pinheiro de Belém
• Vitor Hugo Morato Moura
• Coordenação Sueli R. Falcão
• Escola Superior de Ciências da Saúde
  (ESCS)/SES/DF
• www.paulomargotto.com.br

• 10/2/2009

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Objetivos

• Determinar a sensibilidade e especificidade da
  avaliação clínica de sopros em neonatos,
  realizada por cardiologista pediátrico
• Identificar as características clínicas que
  predizem a presença de doenças cardíacas
  congênitas nesses pacientes
• Determinar o valor do eletrocardiograma na
  diferenciação entre os sopros

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Introdução

• O sopro tem sido a apresentação inicial da doença
  cardíaca congênita (DCC) em neonatos
• Mais de 77 dos neonatos apresentam sopro
• A prevalência de DCC gira em torno de 0,4 a 1,2
  apenas
• Distinção entre o sopro patológico e o inocente

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População estudada

• Neonato a termo com avaliação ambulatorial de
  sopro cardíaco em outubro de 2004 a julho de 2006
  no Montreal Childrens Hospital.

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População estudada

• Excluídos consulta cardiológica e ecocardiograma
  prévios, ausência de sopro durante avaliação
  cardiológica, sindrômicos, malformações
  extracardíacas, responsáveis que não falam em
  inglês ou francês

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Métodos

• Anamnese e exame físico inocente ou patológico.
  E muito confiante ou confiante ou incerto
• ECG inocente ou patológico

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Métodos

• Ecocardio normal forame oval patente, segundo
  defeito de septo atrial medindo menos que 3 mm,
  estenose fisiológica de arterial pulmonar
  periférica sem estreitamento anatômico de ramo de
  artéria pulmonar, persistência da veia cava
  superior esquerdo para um sinus coronariano
  intacto, regurgitação leve de válvula
  atrioventricular, pulmonar ou aórtico

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Análise de dados

• Proporções foram comparadas usando o teste de
  Fisher
• Stata 8.2 avaliação clinica isolada, associada
  ao ECG, avaliação bastante confiante e regressão
  logística múltipla das avaliações clinicas para
  os preditores.
• Habilidades para predizer DCC.

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Resultados

• 234 -gt 201
• Média de 12 dias de vida
• 47 masculino
• 56 DCC
• 2 cardiologistas tem menos de 6 anos de carreira
  e 3 mais de 10 anos

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• Table I. Cardiac diagnoses as determined by
  echocardiography
• Diagnosis
  Number of patients ()
• Ventricular septal defect
  86 (76.1)
• Patent ductus arteriosus
  12 (10.6)
• Atrial septal defect
  9 (8.0)
• Pulmonary stenosis
  5 (4.4)
• Tetralogy of Fallot
  3 (2.7)
• Biscuspid aortic valve
  2 (1.8)
• Aortic stenosis
  1 (0.9)
• Coarctation of the aorta
  1 (0.9)
• Partial anomalous pulmonary venous connection 1
  (0.9)
• The number of diagnoses (n 120) exceeds the
  number of patients with CHD (n 113) because some
  patients had multiple diagnoses.

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Resultados

• Novatos e experientes
• Sensibilidade 83 e 78
• Especificidade 86 e 92
• Valor preditivo positivo 90 e 92
• Valor preditivo negativo 78 e 79

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(No Transcript)
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• Table III. Errors in disease classification
• Initial clinical diagnosis Final
  (echocardiographic) diagnosis
• False negatives (n 22)
• Physiologic PPS
  Secundum atrial septal defect 6
• Small
  muscular ventricular septal defect 5
• 
  Small patent ductus arteriosus 3
• 
  Bicuspid aortic valve 1
• Innocent murmur Small muscular
  ventricular septal defect 2
• 
  Small patent ductus arteriosus 2
• 
  Mild valvar pulmonary stenosis 1
• Diagnosis not stated Small
  muscular ventricular septal defect 2
• False positives (n 8)
• Ventricular septal defect
  Normal heart 7
• Pulmonary stenosis
  Normal heart 1

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• Clinical finding CHD (n
  113) No CHD (n 88) P value
• Symptom(s) of CHD
  8 4 .56
• Family history of CHD 8
  5 .78
• Hyperdynamic precordium 7
  0 .02
• Murmur intensity gt3/6 42
  2 lt.0001
• Murmur of harsh quality 66
  7 lt.0001
• Murmur location 86
  35 lt.0001
• Murmur timing 36
  0 lt.0001
• Murmur radiates (versus localized) 48
  47 .19
• gt1 murmur heard 4
  4 .71
• S2 abnormal
  6 2 .30
• Click
  3 1 .63
• Gallop
  1 0 1.0
• Cyanosis
  1 0 1.0
• Abnormal pulse(s) 1
  0 1.0
• Poor perfusion
  0 0 NA
• Hepatomegaly 1
  0 1.0

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Resultados

• Os preditores independentes para DCC
• qualidade rude - OR 9.1 95 CI, 3.7-22.2
• Local - OR 2.5 95 CI, 1.2-5.5
• tempo de sopro - OR 10.4 95 CI, 1.2-91.7
• 82 dos sopros patológicos confirmados bastante
  confiantes
• 56 dos falsos negativos bastante confiantes

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Discussão

• Particularidades e adaptação extra-uterina
  dificuldade na ausculta
• Azhar e Habib sensibilidade de 83 (prematuros)
• Du et al sensibilidade de 77 (pediatras)
• ECG não melhorou a sensibilidade
• Normal -gt para lesões leves não reconhecidas
• ECG crianças mais velhas

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Discussão

• Sensibilidade de 87
• Qualidade rude do sopro
• Local acima da borda esternal direita, abaixo de
  borda esternal esquerda e ápice
• Tempo pansistólico, diastólico e contínuo
• Especificidade baixa

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Discussão

• Não generalizar os achados
• A prevalência de DCC foi bem maior que a
  população comum
• Habilidade do cardiologista

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Conclusão

• A prevalência na população estudada foi alta
• Avaliação clínica detectou DCC complexas, porém,
  algumas simples não foram observadas
• A qualidade, tempo e localização do sopro são
  preditivos de DCC

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Abstract

• Objectives To determine the sensitivity and
  specificity of the clinical assessment of murmurs
  in neonates, as performed by
• pediatric cardiologists, and to identify clinical
  features that predict the presence of congenital
  heart disease (CHD) in this
• population.
• Study design Neonates (n 201) referred for
  outpatient evaluation of a heart murmur were
  enrolled consecutively. After
• a clinical evaluation, the cardiologist
  documented whether the murmur was likely
  innocent or likely pathologic. The
• cardiologist repeated his/her assessment after an
  electrocardiogram. Echocardiography served as the
  gold standard.
• Results The median age was 12 days (range, 2-31
  days). CHD was present in 113 of 201 (56).
  Clinical assessment alone
• identified patients with CHD with a sensitivity
  of 80.5 (95 CI, 73.2-87.8), specificity of
  90.9 (95 CI, 84.9-96.9), positive
• predictive value of 91.9 (95 CI, 86.6-97.3),
  and negative predictive value of 78.4 (95 CI,
  70.4-86.4). The addition of
• an electrocardiogram did not improve these test
  characteristics. Features that were predictive of
  CHD were murmur quality (P
• lt .0001), location (P .02), and timing (P .04).
  No patients requiring catheter or surgical
  intervention were missed by
• clinical assessment.
• Conclusions The prevalence of CHD in this
  referral population was high. Clinical assessment
  detected all complex CHD, although some simple
  lesions were missed. Murmur quality, location,
  and timing were predictive of CHD

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SOPRO CARDÍACO

• Encaminhamento mais freqüente para o
  cardiologista pediátrico.
• Diagnóstico final mais comum
• Sopro Funcional (inocente)

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Mecanismos de formação dossopros

• A corrente sanguínea normal é laminar.
• Camadas de células sanguíneas se superpõem umas
  às outras,
• e o deslizamento de uma camada sobre a outra se
  faz
• silenciosamente.
• Quando o fluxo se torna turbilhonar há
  possibilidade de
• aparecimento de sopro.
• As camadas de células sanguíneas apresentam
  entrechoques.
• O diâmetro do vaso, a velocidade de circulação
  do
• sangue e a viscosidade sanguínea são variáveis
  que
• podem modificar o padrão laminar da corrente
• sanguínea. (Reynoulds 970/- 80)

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Mecanismos de formação dossopros

• 1. A circulação sanguínea normal é
• silenciosa.
• 2. A produção de sopro ocorre no
• turbilhonamento.
• 3. O frêmito é a sensação tátil do sopro.
• 4. Para perceber frêmito é preciso que o
• sopro seja de grande intensidade.

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Mecanismos de formação dossopros

• 1. Corrente veloz em tubo de calibre uniforme
• nas síndromes hipercinéticas.
• 2. Súbito aumento do calibre do vaso dilatação
• aneurismática, dilatação pós-estenótica.
• 3. Obstrução localizada estenoses valvares.
• 4. Regurgitação o sangue segue um sentido
• diferente daquele da corrente sanguínea
• normal insuficiência valvar.

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Mecanismos de formação dossopros

• 1. Aumento da velocidade da corrente sangüínea.
• Ex. Anemia, exercício físico, febre.
• 2. Diminuição da viscosidade sangüínea. Ex.
• Anemia.
• 3. Passagem do sangue através de uma área
• estreitada. Ex. Defeitos valvares.
• 4. Passagem do sangue por uma área dilatada.
• Ex. Defeitos valvares, aneurismas.

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Sopros característicassemiológicas

• Definir o período do ciclo cardíaco em que
• ocorre (relacionar com o pulso arterial)
• Sopro sistólico coincide com o pulso
• Protossistólico terço inicial da sístole
• Mesossistólico terço médio da sístole
• Telessistólico terço final da sístole
• Holossistólico todo o período da sístole
• Sopro diastólico não coincide com o pulso
• Os sopros diastólicos são sempre patológicos.
• Proto, Meso, tele e holodiastólico

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Sopros característicassemiológicas

• LOCALIZAÇÃO Definir o local de máxima
• ausculta. Serve de orientação para o
• diagnóstico.
• IRRADIAÇÃO Deslocar o estetoscópio para
• outras regiões (axila, pescoço, borda esternal
• direita, região interescapular, topo da cabeça).
• INTENSIDADE Com frêmito, tem forte
• intensidade. Critérios cruzes ( a )
• /4 muito suaves
• /4 intensidade moderada
• /4 sopros intensos (com frêmito)
• /4 sopros muito intensos (com frêmito)

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Sopros característicassemiológicas

• TIMBRE, TONALIDADE, QUALIDADE
• Suave/ rude/ musical/ aspirativo/ em jato
• de vapor/ granuloso/ piante e ruflar.
• MODIFICAÇÕES
• Com a respiração os sopros do lado direito
• do coração tendem a ser mais intensos na
• inspiração (aumenta o retorno venoso).

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Áreas de Ausculta de Sopros em Pediatria

• Área Sopro
• Aórtica(A) Estenose aórtica,
• Pulmonar (P) Estenose pulmonar, CIA, PCA
• Tricúspide Sopro de Still, CIV, IT
• Mitral Regurgitação Mitral

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Características do Sopro Funcional

• Muito frequente nas crianças
• Fracos
• Sem frêmito
• Às vezes musicais
• Breves
• Nunca pansistólicos
• Nunca diastólicos

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Causas de sopros cardíacos

• Estenose valvar aórtica ou pulmonar
• Estados hipercinéticos (anemia, febre...)
• Dilatação da aorta
• Sopro inocente
• Comunicação interatrial
• Comunicação interventricular
• Insuficiência valvar aórtica ou pulmonar
• Insuficiência valvar mitral ou tricúspide
• Estenose valvar mitral ou tricúspide
• Persistência da canal arterial
• Tumores nos átrios

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Sopros inocentes

• Sopro de Still é o sopro inocente mais comum,
  a
• tonalidade é musical e vibratória, é mais
  auscultado na
• borda esquerda do esterno, é sistólico, curto, de
• pequena intensidade. Diagnóstico diferencial com
• Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva e com
• Comunicação interventricular.
• Sopro pulmonar inocente é menos freqüente,
• auscultado na borda superior esquerda do esterno,
  em
• posição supina, sistólico, pequena intensidade,
  com
• segunda bulha normal. Diagnóstico diferencial com
• Estenose pulmonar, Comunicação interatrial e
  estados
• hipercinéticos.

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Sopros patológicos

• Da estenose valvar mitral
• Diastólico, apical, irradia para a axila, baixa
  freqüência, ruflar, B1 hiperfonética, estalido de
  abertura, diminui com a inspiração.
• Da insuficiencia valvar mitral
• Sistólico, apical, irradia p/ axila, timbre
  aumentado, B1 hipofonética, aumenta de
  intensidade c/ handgrip
• Da estenose valvar aortica
• Sistólico, crescendo/decrescendo, aórtico,
  irradia p/ pescoço, B1 normal, estalido aórtico,
  aumenta de intensidade qdo de cócoras
• Da insuficiencia valvar aortica
• Diastólico, em descrescendo, foco aórtico
  acessório, aumenta de intensidade c/ handgrip

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Abordagem do paciente com um sopro indicações
de Ecocardiografia

• Sinais ou sintomas de Insuficiência cardíaca,
• síncope e/ou isquemia.
• Sinais de endocardite ou tromboembolismo.
• Qualquer sopro diastólico ou contínuo.
• Sopro holossistólico ou telessistólico.
• Sopro intenso, grau III/IV ou gt
• Outros achados anormais no exame das artérias
• ou na ausculta cardíaca (como estalidos, clicks,
• alteração na fonese de bulhas, alteração na
• duração e amplitude do pulso arterial).

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Bibliografia

• Laboratório de Ciências Cardiovasculares
• www.hu.ufsc.br/cardiologia
• The Auscultation Assistant
• www.wilkes.med.ucla.edu/intro.html
• Exploração Clínica do Coração Dr. Pedro Zarco