TRASTORNO DEL ESTADO DEL ANIMO BIPOLAR EN NIСOS Y ADOLESCENTES

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TRASTORNO DEL ESTADO DEL ANIMO BIPOLAR EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
Dr. Moisés Taveras Psiquiatra
DESAYUNO CON LOS EXPERTOS Agosto, 2003 Santo
Domingo, R.D.
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(No Transcript)
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Todo Niño o Adolescente que presente

• Arrebatos episódicos de ira
• Actividad sexual inapropiada
• Búsqueda de conducta de riesgo
• Fluctuaciones del estado de ánimo
• Problemas cíclicos en la escuela

Puede tener un Desorden del Animo Bipolar
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Definición
El Trastorno o Desorden Bipolar es una enfermedad
del estado del ánimo, episódica, de larga
evolución, con un curso variable, manifestándose
por una sintomatología maníaca o depresiva.
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Espectro del Desorden Bipolar
Alteraciones Cognitivas
Depresión
Ciclaje Rápido
Manía
EnfermedadBipolar
Ciclotimia
Hipomanía
Esquizobipolar
Episodio Mixto
Reunión de Expertos. Río de Janeiro 3 de Agosto,
2002
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Criterios Diagnósticos del Episodio Maníaco
Debe tener tres o más síntomas

• Autoestima exagerada o grandiosidad.
• Disminución de la necesidad de dormir.
• Más hablador de lo habitual o verborreico.
• Fuga de ideas o percepción de que el pensamiento
  está acelerado.
• Distraimiento.

DSM-IV TR APA/Masson 2002
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Criterios Diagnósticos del Episodio Maníaco
(Cont.)

• Aumento actividad social, académica, sexual,
  laboral o agitación psicomotora.
• Implicación en actividades de alto riesgo.
• El cuadro debe durar gt 1 semana. No se debe a
  otra condición
• Médica
• Abuso de sustancias
• La alteración del ánimo provoca deterioro.

DSM-IV TR APA/Masson 2002
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Criterios Diagnósticos para el Episodio
Hipomaníaco

• Autoestima exagerada
• Disminución de la necesidad de dormir
• Verborreico
• Taquipsiquia

• Distraimiento
• Hiperactividad
• El episodio no causa deterioro

DSM-IV TR APA/Masson 2002
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(No Transcript)
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Episodio Depresivo Mayor
Criterios Diagnósticos
Presencia de gt 5 de los siguientes síntomas por
dos semanas

• Animo depresivo o irritado la mayor parte del
  día.
• Disminución del interés por cosas que
  habitualmente le generaban placer.
• Pérdida o ganancia de peso.
• Insomnio o hipersomnia.

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Episodio Depresivo Mayor (Cont.)

• Agitación o enlentecimiento psicomotor.
• Fatiga o falta de energía.
• Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva.
• Disminución para pensar y concentrarse.
• Pensamientos recurrentes de muerte, ideación o
  tentativa suicida.
• El cuadro provoca deterioro social, académico y
  laboral.

DSM-IV TR APA/Masson 2002
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Etiología
Genética
Biológica
Psicosocial
Parmelee, D. David, R. Psiquiatra del Niño y el
Adolescente 1998
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Etiología Genética

• Si UNO de los padres tiene DB el riesgo de
  padecerlo un hijo es de 15-30.
• Si AMBOS padres presentan DB el riesgo de
  padecerlo un hijo es de 50-75.

• Gemelos
• Monocigóticos 56-80
• Dicigóticos 15-25

Chang K. APA 2002
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Causas Médicas de la Manía en Niños y Adolescentes

• Psicoestimulantes. p.e. Metilfenidato
• Corticoides
• Isoniacida
• Hipertiroidismo
• Traumatismo craneal
• Esclerosis Múltiple

• ACV
• Lesiones del hemisferio derecho
• Tálamo
• Trastorno comicial
• Foco temporal
• Tumores del tálamo

Kowatch, R Emslie, G Psiquiatra del Niño y el
Adolescente 1998
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(No Transcript)
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Epidemiología

• El DB es una condición de por vida, y prevalece
  la depresión.
• Predominancia femenina, ciclos rápidos, manía
  disfórica, estados depresivos.

• Primer episodio
• - Depresión gt Manía

Guía Práctica Tratamiento DB. American
Psychiatry Press. 2001
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Aumento de Tasas de Mortalidad

• El riesgo de suicidio es alto durante la
  depresión, seguida por estados mixtos, psicóticos
  y manía.
• Suicidios e intentos de suicidios son
  significativos con Desorden Bipolar II.

Bostwick, Am J Psychiatry, 2000.
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Evaluación
Historia Clínica

• Establecer criterios diagnósticos.
• Acentuar antecedentes personales.
• Destacar antecedentes familiares.
• Escala o cuestionario
• Inventario del Comportamiento General (GBI).

Findling, R. Bipolar Disorders 2003 129-37
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Diagnóstico Diferencial y/o Comorbilidad

• Trastorno por Déficit de Atención con
  Hiperactividad
• Negativismo Desafiante
• Otros Trastornos de Conducta

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Desórdenes Comórbidos Asociados con Desorden
Bipolar en Niños y Adolescentes
Karen, D. APA 2002. Geller et al, J Affect
Disord. 1998.
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Coincidencias entre TDAH y DB Fase Maníaca

• Hiperactividad
• Conducta de riesgo
• Más comunicativo
• Distraimiento
• Impulsividad

• No sigue instrucciones
• Irritabilidad
• Antecedentes genéticos
• Labilidad afectiva

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Diferencias DB y TDAH
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Edad De Inicio Del Desorden Bipolar
Edad en Años
Lish et al, Affect Disord. 1994
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Curso del Desorden Bipolar del Adolescente

• 893 ADOLESCENTES COMUNITARIOS 
• 18 con Desorden Bipolar
• 14 con Subsíndrome de Desorden Bipolar
• 275 con Depresión Mayor

Lewinsohn et al, Bipolar Disorder, 2000
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Curso Del Desorden Bipolar En Adolescentes

• 54 adolescentes bipolares hospitalizados  
• Estudio prospectivo a 5 años
•  
• Resultados 
• Tasa de recuperación  96
• Tasa de recaída  46
• Intentos de suicidio 20

Strober M, J Am Acad. Child Psychiatry. 1995
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Foto Frámarcos pa Tx
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Algoritmo del Tratamiento de los Desórdenes
Bipolares
Confirmar Diagnóstico
Pruebas Médicas Laboratorio
Ensayo con Litio
Claramente Mejor
Algo Mejor
Ausencia Mejoría
Añadir Antipsicóticos Atípicos
Continuar Litio por 12-18 Meses
Añadir Valproato o Lamotrigina o Topiramato
Bipolar Disorder. AACAP. 1999 Parmelee, D.
David, R. Psiquiatra del Niño y el
Adolescente. 1998.
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Tratamiento de Manía AgudaRecomendaciones APA
2002

• Tratamiento de primera línea para episodios de
  manía aguda o mixta en el paciente moderadamente
  enfermo
• Litio
• Divalproato
• Olanzapina
• En el paciente severamente enfermo
• Litio o divalproato un antipsicótico
• Se prefieren antipsicóticos atípicos

Hirschfeld et al. Am J Psychiatry. 2002 159
(suppl) 1-50.
29
Tratamiento de Manía AgudaRecomendaciones APA
2002 (cont.)

• Episodios mixtos
• El divalproato se prefiere sobre el litio
• Alternativas
• Carbamazepina u oxcarbazepina en vez de litio o
  divalproato.
• A corto plazo, la adición de benzodiacepinas
  puede ayudar.

Hirschfeld et al. Am J Psychiatry. 2002 159
(suppl) 1-50.
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Síntesis del Tratamiento de la Manía Aguda

• La manía aguda requiere tratamiento rápido.
• El litio es un tratamiento de primera línea
• Divalproato y olanzapina son también opciones de
  primera línea.
• Otros fármacos han mostrado su eficacia. El
  tratamiento debe ser individualizado

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Tratamiento de la Manía con Síntomas Psicóticos
Risperidona
Olanzapina
Antipsicóticos Atípicos
Quetiapina
Zipracidona
Haloperidol
Antipsicóticos Típicos
Clorpromacina
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Tratamiento Depresión Bipolar
Litio
Lamotrigina

Olanzapina
Antidepresivo de ser necesario
Quetiapina
Valproato
Otros
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Tx de Depresión Bipolar AgudaRecomendaciones APA
2002

• Tratamiento de primera línea para depresión
  bipolar aguda
• Litio
• Lamotrigina
• Los antidepresivos no se recomiendan.
• Alternativas
• Para depresión severa litio antidepresivo
• Para depresivos con intencionalidad suicida o
  psicosis muy severa ECT

Hirschfeld et al. Am J Psychiatry. 2002 159
(suppl) 1-50.
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Litio

• Dosis de 30 mg/kg/día
• En pacientes ambulatorios 25 mg/kg/día
• Nivel sérico de 0.9 1.1 meq/L
• Inicio de acción
• 7 a 14 días
• Eficacia total de 6 a 8 semanas
• Efectos secundarios
• Ganancia de peso
• Exacerbación de acné
• Enuresis

Kowatch, R. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,
2000
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Fármacos Estabilizadores del Animo
Margen Terapéutico
Dosis (mg/kg al día)
Efectos Secundarios
Medicación
LITIO
Náuseas , aumento de peso, sedación, temblor.
0.8-1.4 mcg/l
30
Sedación, mareo, visión borrosa, ataxia.
8-11 mcg/ml
10-20
CBZ
Mareos, sedación, temblor, aumento de peso.
VALPROATO
60-100 mcg/ml
15-60
0.1-3.5
Rash alérgico, cefalea.
LAMOTRIGINA
Anorexia, fatiga, somnolencia cognoscitiva.
5-9
TOPIRAMATO
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Cuál es el Mejor Tratamiento para Pacientes con
TBP?

• Uno que logre reducir al mínimo el número de
  episodios, su duración y su gravedad
• Los objetivos terapéuticos principales son
• Restablecer el equilibrio
• Tratar la depresión aguda
• Tratar la manía aguda
• Prevenir la recidiva de cualquiera de ellas
• Por lo general, la monoterapia no permite lograr
  todos los objetivos terapéuticos

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Cuándo Referir al Psiquiatra

• Si el niño o adolescente tiene una actitud
  suicida.
• Si hay presencia de sintomatología psicótica
  asociada al trastorno del ánimo.
• Cuando la Depresión es refractaria al tratamiento
  convencional.
• Si los síntomas empeoran.
• Cuando se presenten efectos secundarios.
  intolerables producidos por la medicación.

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Revisión Casos con Diagnóstico de Bipolaridad
en el Servicio de Salud Mental del Hospital
Robert Reid Cabral (Enero-Mayo 2003)
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Distribución por Sexo
Bioestadística HRRC, Enero-Mayo 2003
40
Distribución por Edad
Bioestadística HRRC, Enero-Mayo 2003
41
Antecedentes Familiares
Bioestadística HRRC, Enero-Mayo 2003
42
Fase de Inicio
Bioestadística HRRC, Enero-Mayo 2003
43
Irritabilidad
Bioestadística HRRC, Enero-Mayo 2003
44
Insomnio
Bioestadística HRRC, Enero-Mayo 2003
45
Verborrea
Bioestadística HRRC, Enero-Mayo 2003
46
Aumento de Actividad Intencionada o Agitación
Psicomotora
Bioestadística HRRC, Enero-Mayo 2003
47
Fuga de Ideas oPensamiento Acelerado
Bioestadística HRRC, Enero-Mayo 2003
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Sumario

• Los Trastornos del Espectro Bipolar son una
  realidad clínica en la niñez y adolescencia.
• Su manejo implica tratamiento farmacológico,
  psicoterapéutico, terapia familiar.
• El no diagnosticar esta condición o el tratarla
  de manera inadecuada expone al paciente a
  situaciones de riesgo en lo académico, familiar,
  social y laboral.