A quoi sert un statisticien а l’Hфpital? Rйflexions issues de l’expйrience acquise а l’Hфpital Europйen Georges Pompidou

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A quoi sert un statisticien à lHôpital?
Réflexions issues de lexpérience acquise à
lHôpital Européen Georges Pompidou

• Gilles Chatellier

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The Statistician

• The statistician, and particularly those not in
  close contact with clinical medicine, may tend to
  forget that the physicians first duty is to
  his/her patient.
• A. Bradford Hill
• The Clinical Trial
• N Engl J Med 1952 247113-19

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De quoi a besoin un statisticien à lhôpital ?

• Un lieu de soin
• Des patients
•  On peut faire de la recherche clinique grâce au
  travail de tous ceux qui nen font pas 
• Joël Ménard

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Histoire
Laennec
Boucicaut
Broussais
H.E.G.P.
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HEGP Chiffres clés

• 35 000 m²
• 700 médecins
• 1 545 Professionnels de santé
• 954 personnes dans le staff administratif et
  technique

? 3 200 employés
827 lits
? 4 employés / 1 patient

• 1 PU-PH épidémiologiste
• Depuis 2001, 1 puis 2 statisticiens plein temps
• 700 m² pour la recherche (CIC 650 m2 et URC (50
  m²)

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De quoi a besoin un statisticien à lhôpital ?

• Un lieu de soin
• Des patients

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Pathologies les plus fréquentes HEGP -2001

• Pathologies (N, hospitalizations)
• Cardiovasculaire 4511 (21)
• Orthopédie 2359 (11)
• Gastro-entérologie 1956 (9)
• Hépatologie 634 (3)
• Pathologie pulmonaire 1617 (7)
• ORL 1091 (5)

Consultations 92 483 Hospitalisations 29
339 Hôpital de Jour 12 566
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De quoi a besoin un statisticien à lhôpital ?

• Un lieu de soin
• Des patients
• Un ou des lieux de recherche clinique
• CIC (1992)
• URC (2003)

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Du laboratoire à la pratique
Recherche.
Fondamen- tale
Évaluative
Clinique
Physio- logique
1
2
3
URC/UEC Recherche clinique Epidémiologie
cliniqueHealth system Research Outcome Research
CIC Investigation clinique
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Recherche clinique HEGP dates-clés

• Novembre 2000  Autorisations de lieu de
  recherche SBID pour le CIC (Pr M Azizi)
• 2001  recrutement dun Biostatisticien
• 2002  recrutement dun Cadre Infirmier
  (mi-temps)
• 2003  Création de lURC (Pr Chatellier)
• 2003  Soumission à lappel doffres CIC intégré
  en biothérapie conjointement avec Necker (Pr
  Cavazzana-Calvo)
• 2004  Soumission à lappel doffres CIB (Pr M
  Aiach)
• 2005 Création du CIC-épidémiologie clinique (Pr
  Chatellier)

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The Clinical Investigation CenterGeorges
Pompidou European Hospital
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CIC Missions

• Installed inside university hospitals and funded
  by INSERM and the Hospital, clinical
  investigation centers work at the interface
  between basic and clinical research.
• Their objective is to produce new scientific and
  medical knowledge while ensuring compliance with
  ethical and legal requirements.
• CICs are open to investigators from any
  institution and to the pharmaceutical industry
  who wish to perform research
• on humans, healthy or ill, especially POC studies
• on various themes and in research domains
  physiology - pathophysiology, genetics,
  therapeutic research.

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HEGP CIC Logistics

• The HEGP CIC makes available to the
  investigators a dedicated space
• 6 clinical fully equipped investigation beds,
  reserved for outpatient care and day or night
  hospitalization,
• 3 examining rooms
• Nurses' station
• Equipment room
• Dietary kitchen
• Bio-analytical laboratory
• Administrative office

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What does the CIC offer ?

• A specialized personnel and staff
• Program director Prof Jean-Noël Fiessinger,
• Assistant program director Prof Michel Azizi
• Scientific, administrative and financial
  management, responsible for clinical operations,
  oversight of clinical studies
• Clinical research MDs
• A methodologist (since 1992). A full-time
  statistician since 2003
• a clinical pharmacologist
• a nursing team
• a dietetician
• a laboratory technician

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What does the CIC offer ? Ex Molecular biology
and genetic expertise
Expertise on - genes of the renin angiotensin
system - genes of the kallikrein kinin system -
genes of the natriuretic system - genes of the
ions transporters in the kidney - genes of
several metabolic disease - genes of several
oncogenic diseases - genes of several
cardiovascular diseases Analysis of the
genotype-phenotype relationships for various
genes involved in vasoactive systems
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URC HEGP
Les taches urgentes du statisticien
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URC OUEST(HEGP, Ambroise Paré, Raymond Poincaré,
Sainte-Périne

• Objectifs
• Relai du promoteur
• Mise en œuvre de la recherche INSTITUTIONNELLE
• Personnel
• Encadrement (datamanager, ARC senior,
  Gestionnaire, Statisticien, Méthodologiste,
  Informaticien)
• Projet
• 55 personnes, mais seulement 2 statisticiens

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•  Health Services Research 
• Aide à la décision
• Modifications comportements

Statisticien

• Recherche Clinique
• Originale
• Synthèses (Revues systématiques méta-analyses)

EVIDENCE-BASED MEDICINE Enseignement
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Hôpital UniversitaireRôle du statisticien

• 107 projets institutionnels depuis louverture
  (en cours ou soumis)
• 35 Projets soumis en 2006

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Rôle du statisticien Critique et Recherche
Clinique

• La critique doit être spécifique et testable par
  exemple, "le résultat pourrait être dû au
  déséquilibre des sexes entre les groupes de
  traitement."
• Et non cassante "le groupe contrôle est
  totalement inadequate. 
• ?Pédagogie

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Rôle du statisticien Un design correct est un
des aspects de léthique

• Une étude dont la conclusion est invalide est un
  mauvais service rendu à la science.
• Les études incorrectement conçues gâchent des
  ressources limitées.
• Les études ayant sous-dimensionnées peuvent ne
  pas mettre en évidence des différences vraies
  ayant un intérêt clinique.

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Rôle du statisticien Torture des données (Data
Dredging) un plan danalyse trop fréquent

• La pratique de la torture des données courante.
• Elle est la règle dans toute recherche
  épidémiologique à fort potentiel de publication.
• Le statisticien est la vestale du risque alpha
• Ajustement des valeurs de p si tests multiples
• Strict respect du protocole
• Privilégier intervalles de confiance
• Conseiller une nouvelle étude

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Rôle du statisticien Publication répondant aux
règles

• CONSORT Consolidated Standards of Reporting
  Trials
• STARD standards for reporting studies of
  diagnostic accuracy
• QUOROM Quality of Reporting of Meta-analyses
• MOOSE Meta-analysis Of Observational Studies in
  Epidemiology
• REMARK Reporting recommendations for tumour
  marker prognostic studies
• STROBE STrengthening the Reporting of
  OBservational studies in Epidemiology

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Response Rates and Deaths from Toxic Events in
Phase 1 Oncology Trials, According to Whether
FDA-Approved Agents Were Used
Horstmann E et al. N Engl J Med 2005352895-904
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La recherche sur bases de données (1)

• Sources
• Bases de données administratives
• Outils informatiques de gestion en pleine
  explosion
• Entrepôts de données
• Infocentres
• Systèmes dinformation régionaux et nationaux
• PMSI
• Caisses dassurance maladie
• CEPIDC
• .

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HEGP (en attendant les autres hôpitaux de lAP-HP)
Système dinformation complet

• 1 seul outil pour le dossier médical
• Plusieurs outils de gestion des autres données
  (laboratoire, images, anatomopathologie)
• Prescription informatique

Plateforme unique dintégration reliant environ
50 logiciels
Bases de données très volumineuses dont
lexploitation a à peine débuté
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La recherche sur bases de données (2)

• Méthodes
• Traitement des séries temporelles
• Etudes cas-témoins
• Data-mining
• Problèmes posés administratifs
• Prévision dactivité
• Prévisions de coûts
• Problèmes posés Qualité
• Mortalité hospitalière
• Benchmarking

Ajustement des organisations et des structures
Études analytiques
28
(No Transcript)
29
Méthodologie de lenquête 2005

• 32 spécialités
• Questionnaire et base PMSI 2003
• Critères
• Activité nombre dactes
• Notoriété de patients non domiciliés dans le
  département de létablissement
• Ambulatoire interventions réalisées en
  ambulatoire (?)
• Technicité actes réalisés avec une technique
  performante (?), ou part dactes complexes vs
  actes simples
• Spécialisation dune activité très spécifique
  au sein dune discipline
• Indice de gravité des cas traités
• Durée de séjour
• Classement général résultante des classements
  dans les 32 spécialités

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AP-HP
31
Questionnaire  Le Point  2006Quelques questions

• Chirurgie (interventions programmées)
• Urologie
• Ophtalmo
• Chirurgie artérielle (Q mortalité, morbidité,
  RMM)
• Chirurgie cardiaque (Q mortalité, RMM, base
  Epicard)
• Chirurgie thoracique du cancer du poumon (Q
  mortalité, RMM, base Epithor)
• Chirurgie digestive (Q mortalité, RMM)
• Cardiologie
• Coronarographies, angioplasties, endoprothèses
  (Q effectifs procédures ou malades)

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DifficultésLa chirurgie

• Activité identifiée via la CCAM
• A quoi correspond le terme  programmé  ?
• A quoi correspond le terme  Mortalité  
• Service (Chirurgie digestive)
• Hôpital (HEGP)
• Structure (AP-HP)
• à 30 jours si possible (Connexion bases externes)

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Mortalité Hospitalière
Exemples avec les données PMSI AP-HP 2005
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Exemple mortalité hospitalière Intervention X
(données réelles en cours danalyse)
De 2.4 à 25
35
Exemple mortalité hospitalière Intervention Y
(données réelles en cours danalyse)
Non DC
DC
Total
De 4.8 à 12.2 !
36
League table for 30-day hospital mortality (with
95CI) - Myocardial infarction (patients aged
3574 years) - - 37 very large acute hospitals in
England during 1998/9 -
Hôpital 24 le plus mauvais?
Adab et al. BMJ 2002
37
Hôpital 24 le plus mauvais? Non !!!
Le plus mauvais?
Question de codage, de case mix? OU
Performance vraiment meilleure?
Le meilleur ?
Adab et al. BMJ 2002
38
Konety BR. Mortality after major surgery for
urologic cancers in specialized urology
hospitals are they any better? J Clin Oncol.
200624(13)2006-12. Bullano MF. Agreement
Between Administrative Claims and the Medical
Record in Identifying patients With a Diagnosis
of Hypertension. Med Care. 2006
44(5)486-490.Khan NA. Association of
postoperative complications with hospital costs
and length of stay in a tertiary care center. J
Gen Intern Med. 200621(2)177-80.Peterson ED.
Association between hospital process performance
and outcomes among patients with acute coronary
syndromes. JAMA. 2006 295(16)1912-20.
Références récentes
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StatisticianBrigham Women's Hospital

• Job
• Working independently, in collaboration with the
  Principal Investigators and the Senior
  Statistician, will work with faculty
  investigators and fellows in providing
  statistical and methodological consultation for
  papers, grants, presentations and reports.
• Will perform statistical analyses, advanced
  statistical programming on a range of projects
  and topics, but focusing on genetic analyses in
  the BRASS Rheumatoid Arthritis Registry, and
  write sections of grant proposals.
• Will serve as lead statistician on several
  complex projects. Analytic approaches will span a
  wide range of descriptive and inferential
  techniques including longitudinal and
  multivariate analyses, gene environment
  interactions,case only analysis, linkage
  analysis.
• Will work primarily in SAS and R.
• Will work closely with a senior statistical
  programmer.
• Will meet on regular basis with various study
  teams to understand the projects and their
  analytic and data management needs and
  challenges.
• Will be key member of Biometry Unit's
  administrative structure.
• Responsibilities within the Biometry Unit will
  include prioritization of statistical consulting
  and programming work for the different Principal
  Investigators.

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StatisticianBrigham Women's Hospital

• Requirements
• Master's level training in statistics (or
  greater) and at least six months to one year
  experience as a statistician and statistical
  programmer with a focus on genetics, gene
  environment interactions, case only analysis and
  linkage analysis.
• Experience with SAS programming and R programming
  in a medical data setting. Ability to work with
  transcriptional profiling data.
• Advanced data management and analysis skills.
• Must be able to perform parametric and
  nonparametric bivariate analyses and a wide range
  of multivariate techniques, including linear and
  logistic regression, survival analysis.
• Excellent interpersonal skills.
• Teaching expertise, as the postdoctoral fellows
  rely upon the statistician for scientific
  mentoring.

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• FIN