Module N° 2 – Principes de base de la sйcuritй

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Module N 2 Principes de base de la sécurité
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Structure du cours
Safety
Management
System
Module 2 Principes de base de la sécurité
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Objectif

• A la fin de ce module, les participants pourront
  expliquer les forces et les faiblesses des
  méthodes traditionnelles pour gérer la sécurité,
  ainsi que décrire de nouvelles perspectives et
  méthodes pour la gestion de la sécurité

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Contenu

• Concept de sécurité
• Lévolution de la pensée en matière de sécurité
• Le concept des causes de laccident Le modèle
  Reason
• Laccident organisationnel
• Les gens, le contexte et la sécurité Le modèle
  SHEL(L)
• Erreurs et infractions
• Culture organisationnelle
• Enquête de sécurité
• Questions et réponses
• Aspects importants à retenir
• Exercice Nº 02/01 Laccident à laéroport
  dAnytown
• (Voir Document N 1)

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Concept de sécurité

• Que veut-on dire par  sécurité ?
• Zéro accident ou incident grave (un point de vue
  très répandu entre le public voyageur)
• Absence de dangers (c.-à-d. ces facteurs qui
  causent ou sont susceptibles de causer de la
  douleur)
• Attitudes des employés des organisations
  d'aviation envers des actes et conditions peu
  sécurisantes
• Eviter les erreurs
• Se conformer aux règlements
• ?

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Concept de sécurité

• Considérations (les faiblesses dans la notion de
  la perfection)
• Lélimination des accidents (et incidents
  graves) est un but inatteignable
• Des défaillances vont se produire, malgré tous
  les efforts déployés pour les éviter
• Aucune activité humaine ni aucun système créé par
  lhomme nest à labri de risques ou derreurs
• Le risque contrôlé et lerreur contrôlée sont
  acceptables dans un système fondamentalement sûr

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Concept de sécurité (Doc 9859)

• La sécurité est la situation dans laquelle les
  risques de lésions corporelles ou de dommages
  matériels sont limités à un niveau acceptable et
  maintenus à ce niveau ou sous ce niveau par un
  processus continu didentification des dangers et
  de gestion des risques

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Sécurité

• Approche traditionnelle Eviter les accidents
• Axée sur les résultats (causes)
• Actes dangereux du personnel dexploitation
• Attribution dun blâme et punition pour ne pas
  avoir respecté la sécurité
• Fait référence exclusivement aux problèmes de
  sécurité mis en évidence par un événement
• Conformité aux règlements
• Recherche les éléments suivants

• Mais ne révèle pas toujours

POURQUOI?
COMMENT?
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Lévolution de la pensée en matière de sécurité
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Le concept des causes de laccident
ORGANISATION
Activités sur lesquelles une organisation a un
degré raisonnable de contrôle direct.
Facteurs qui influencent directement lefficacité
des personnes sur les lieux de travail en
aviation.
Actions ou inactions des personnes (pilotes,
contrôleurs, mécaniciens, personnel daérodrome,
etc.) qui ont un effet adverse immédiat.
Les ressources qui protègent des risques que les
organisations impliquées dans des activités de
production génèrent et doivent contrôler.
Conditions présentes avant laccident dans le
système, qui deviennent évidentes suite à des
facteurs déclencheurs.
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Laccident organisationnel
Processus organisationnels

• Préparation des politiques
• Planification
• Communication
• Répartition des ressources
• Supervision

Activités sur lesquelles une organisation a un
degré raisonnable de contrôle direct.
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Laccident organisationnel

• Identification des dangers et gestion du risque
  inadéquates
• Normalisation des déviations

Conditions présentes avant laccident dans le
système, qui deviennent évidentes suite à des
facteurs déclencheurs.
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Laccident organisationnel

• Technologie
• Formation
• Règlements

Les ressources qui protègent des risques que les
organisations impliquées dans des activités de
production génèrent et doivent contrôler.
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Laccident organisationnel

• Stabilité demploi
• Qualifications et expérience
• Moral
• Crédibilité
• Ergonomie

Facteurs qui influencent directement lefficacité
des personnes sur les lieux de travail en
aviation.
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Laccident organisationnel

• Erreurs
• Infractions

Actions ou inactions des personnes (pilotes,
contrôleurs, mécaniciens, personnel daérodrome,
etc.) qui ont un effet adverse immédiat.
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La perspective de laccident organisationnel
Améliorer
Identifier
Contrôler
Prévenir
Renforcer
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Les gens et la sécurité

• Les lieux de travail en aviation sont soumis à
  des interactions complexes entre leurs nombreux
  composants
• Pour comprendre la performance opérationnelle,
  nous devons comprendre comment elle peut être
  affectée par les interactions des divers
  composants des lieux de travail en aviation

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A
Comprendre la performance humaine dans le
contexte opérationnel dans laquelle elle se passe.
B
19
Processus et résultats
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Les gens et la sécurité Le modèle SHEL(L)
Comprendre la relation entre les personnes et les
contextes opérationnels

• Software
• Hardware
• Environment
• Liveware
• Liveware, les autres personnes

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Technologie et performance opérationnelle

• Pour les industries de production intensive comme
  laviation contemporaine, la technologie est
  essentielle
• En raison de l'introduction massive de
  technologie, les conséquences opérationnelles des
  interactions entre les personnes et la
  technologie sont souvent négligées, menant à
  l'erreur humaine

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Comprendre les erreurs opérationnelles

• Lerreur humaine est considérée comme un facteur
  contributif dans la plupart des évènements en
  aviation
• Même une personne compétente commet des erreurs,
  la plupart du temps sans en avoir lintention
• Les erreurs doivent être acceptées comme un
  élément normal de tout système où les êtres
  humains et la technologie interagissent

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Erreurs et sécurité Une relation non linéale
Statistiquement, des millions derreurs
opérationnelles sont commises avant quune brèche
dans la sécurité ne se produise
Source Dedale
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Enquête daccident Une par million de vols
Incident / accident
Erreur
Déviation
Amplification
Dégradation/ rupture
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Gestion de la sécurité Dans la majorité des vols
Erreur
Vol normal
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Trois stratégies pour contrôler lerreur humaine

• Les stratégies de réduction de lerreur
  interviennent à la source de lerreur en
  réduisant ou en éliminant les facteurs
  contributifs
• Conception centrée sur lêtre humain
• Facteurs ergonomiques
• Formation

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Trois stratégies pour contrôler lerreur humaine

• Les stratégies de capture interviennent lorsque
  lerreur a été commise, interceptant lerreur
  avant quelle ne génère des conséquences néfastes
• Liste de vérifications
• Fiches de travail
• Fiches de progression de vol

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Trois stratégies pour contrôler lerreur humaine

• Les stratégies de tolérance à lerreur
  interviennent pour augmenter la capacité du
  système à accepter les erreurs sans avoir de
  sérieuses conséquences
• Systèmes redondants
• Inspections structurelles

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Comprendre les infractions Sommes-nous prêts?
ORGANISATION
Espace des infractions exceptionnelles
Espace de sécurité
Espace des infractions
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Culture

• La culture nous réunit comme membres de groupes
  et nous indique comment nous devons nous
  comporter dans des situations normales et
  anormales
• La culture influence les valeurs, les croyances
  et les comportements que nous partageons avec les
  autres membres de nos divers groupes sociaux

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Trois cultures
Nationale
Organisationnelle
Professionnelle
Nationale
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Trois cultures distinctes

• La culture nationale englobe le système de
  valeurs des nations individuelles
• La culture dentreprise/organisationnelle
  différencie les valeurs et comportements des
  organisations individuelles. (par exemple, entité
  gouvernementale comparée à une organisation
  privée)
• La culture professionnelle différencie les
  valeurs et comportements de certains groupes
  professionnels (par exemple, pilotes, contrôleurs
  de la circulation aérienne, mécaniciens,
  personnel daérodrome, etc.)
• Aucune entreprise humaine n'est exempte de
  culture

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La culture dentreprise/organisationnelle

• Elle établit le cadre des comportements humains
  acceptable sur le lieu de travail en établissant
  les normes et les limites
• Elle fournit un cadre de référence pour la
  gestion de la prise de décisions par les
  gestionnaires et employés
• Cest ainsi que lon fait les choses ici et
  ainsi que lon parle de la façon de les faire
  ici
• La culture dentreprise/organisationnelle établit
  entre autres les procédures et les pratiques
  de compte-rendu de sécurité du personnel
  opérationnel

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La culture de sécurité

• Une notion à la mode pouvant donner lieu à des
  perceptions erronées et à des malentendus
• Une conception, une abstraction
• Elle est la conséquence d'une série de processus
  organisationnels (c.-à-d., un résultat)
• La culture de sécurité n'est pas un but en soi,
  mais un moyen de satisfaire une condition
  préalable essentielle à la gestion de la sécurité
• Un compte-rendu de sécurité effectif

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Compte-rendu de sécurité effectif Cinq
caractéristiques de base
Information Les personnes ont une connaissance à
jour des facteurs humains, techniques et
organisationnels qui déterminent la sécurité du
système dans son ensemble. .
Flexibilité Les personnes peuvent adapter les
comptes-rendus lorsquelles font face à des
circonstances inusuelles, changeant du mode
hiérarchique conventionnel à un mode plus plat de
façon à que linformation atteigne rapidement
les niveaux de décisions.
Empressement Les personnes sont prêtes à
rapporter leurs erreurs et expériences.
Compte-rendu de sécurité effectif
Apprentissage Les personnes ont la compétence de
tirer les conclusions de leur système
dinformation de sécurité et avoir le désir de
mettre en place les réformes importantes.
Obligation de rendre compte Les personnes sont
encouragées (même récompensées) à offrir des
informations essentielles liées à la sécurité.
Cependant, il y a aussi une ligne claire qui
établît les limites entre un comportement
acceptable et un comportement inacceptable. .
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Trois options
Source Ron Westrum

• Les organisations et la gestion de linformation
• Pathologique Cache linformation
• Bureaucratique Limite linformation
• Générative Valorise linformation

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Trois cultures organisationnelles possibles
Source Ron Westrum
Organisation en conflit
Organisation de paperasse
Organisation de confiance
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Enquête sur les accidents

• Pour des raisons  funéraires 
• Faire le deuil de nos pertes
• Réaffirmer notre confiance dans le système
• Reprendre nos activités normales
• Satisfaire des objectifs politiques
• Pour une amélioration de la fiabilité du système
• Meilleures compréhension de la vulnérabilité du
  système
• Développer des stratégies de changement
• Etablir les priorités pour linvestissement en
  ressources

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Enquête

• Les faits
• Un avion cargo à quatre moteurs turbopropulseurs
  de vieille génération vole dans des conditions de
  givrage très sévères
• Extinction des moteurs 2 et 3 provoquée par
  laccumulation de glace, et sept minutes plus
  tard, défaillance du moteur 4
• Léquipage parvient à remettre en marche le
  moteur 2
• Aucun délestage électrique n'est possible, et le
  système électrique devient alimenté uniquement
  par la batterie

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Enquête

• Les faits
• Pendant une tentative datterrissage durgence,
  il y a perte totale de lalimentation électrique
• Tout ce qui reste en vol pour léquipage est
  lhorizon gyroscopique de secours autoalimenté,
  une lampe-torche et les instruments autoalimentés
  des moteurs
• Léquipage narrive pas à maintenir le contrôle,
  et l'avion s'écrase hors contrôle

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Enquête

• Constatations
• Léquipage na pas utilisé le radar météo
• Léquipage na pas consulté la liste de
  vérifications en cas durgence
• La situation difficile exigeait des décisions et
  des actions judicieuses
• Les conditions excédaient les normes de
  certification des moteurs
• Léquipage na pas demandé une diversion vers un
  aéroport plus proche
• ...

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Enquête

• ... Constatations
• Léquipage na pas utilisé la phraséologie
  standard pour déclarer létat durgence
• Gestion inadéquate des ressources de léquipage
  (CRM)
• Mauvaise gestion des systèmes davion
• Complexité de la liste de vérifications durgence
  présentation et information visuelle
• Procédures internes dassurance de la qualité des
  opérations en vol déficientes

43
Enquête

• Causes
• Pannes de moteurs multiples
• Exécution incomplète des mesures durgence
• Manipulations de léquipage lors de la mise en
  drapeau et le redémarrage des moteurs
• Trainée des hélices non mises en drapeau
• Poids de la glace
• CRM inadéquat
• Manque de plans durgence
• Perte de conscience de la situation

44
Enquête

• Recommandations de sécurité
• Lautorité devrait rappeler aux pilotes
  dutiliser la phraséologie standard
• Lautorité devrait étudier le format optimum pour
  le matériel de référence utilisé en cas durgence

45
Enquête

• Les faits
• Un avion à deux moteurs turbopropulseurs de
  vieille génération utilisé pour le transport
  régional de passagers, effectue une approche de
  non précision en conditions météorologiques
  marginales à un terrain d'aviation isolé, non
  contrôlé et sans assistance radar
• Léquipage fait une approche directe, ne suivant
  pas la procédure publiée d'approche aux
  instruments

46
Enquête

• ... Les faits
• Une fois la MDA atteinte, léquipage n'acquiert
  pas les références visuelles nécessaires
• Léquipage descend en dessous de la MDA sans
  avoir acquis les références visuelles lui
  permettant de poursuivre latterrissage
• L'avion s'écrase au sol un peu avant la piste

47
Enquête

• Constatations
• Léquipage a commis plusieurs erreurs.
• Mais
• La composition de léquipage était conforme au
  règlement mais défavorable lors dun vol dans des
  conditions difficiles.
• Conformément aux pratiques de la compagnie, le
  pilote a fait une approche directe, ce qui
  contrevenait au règlement.

48
Enquête

• Mais
• La compagnie a systématiquement mal interprété la
  réglementation
• Le niveau de sécurité natteignait pas celui
  requis pour les transports réguliers de passagers
• Lexploitant daérodrome navait ni le personnel
  ni les ressources requises pour garantir la
  régularité des opérations

49
Enquête

• Mais
• Normes en vigueur insuffisantes pour les
  opérations régionales
• Surveillance inadéquate des installations de
  contrôle aérien
• Lautorité na pas agi face à des infractions
  précédentes touchant la sécurité
• La règlementation est périmée

50
Enquête

• Mais
• Objectifs contradictoires au sein même de
  lautorité
• Manque de moyens disponibles pour lautorité
• Lautorité non soutenue par une politique du
  domaine de laviation
• Lacunes dans le système de formation

51
Enquête

• Causes
• Décision de poursuivre lapproche en dessous de
  la MDA, sans contact visuel
• Pressions opérationnelles
• Mauvaise culture de la sécurité au sein de la
  compagnie aérienne

52
Enquête

• Recommandations de sécurité
• Recommandations habituelles pour ce type
  daccident
• Mais aussi
• Réviser le processus démission des certificats
  dexploitation aérienne (AOC)
• Réviser le système de formation
• Définir une politique du domaine de laviation
  qui appuie la tâche de ladministration de
  laviation civile

53
Enquête

• Mais aussi
• Réformer la législation sur laviation
• Renforcer la règlementation existante par des
  mesures intérimaires
• Améliorer les processus denquête sur les
  accidents et dinspection des aéronefs et voies
  aériennes

54
Les erreurs ...
55
Pour les combattre
56
Questions et réponses

• Principes de base de la sécurité

57
Questions et réponses

• Q Quelle est la définition de la sécurité dans
  le Document 9859?
• R
• La sécurité est la situation dans laquelle les
  risques de lésions corporelles ou de dommages
  matériels sont limités à un niveau acceptable et
  maintenus à ce niveau ou sous ce niveau par un
  processus continu didentification des dangers et
  de gestion des risques

Diapositive N 7
58
Questions et réponses

• Q Énumérez les cinq modules de l'accident
  organisationnel
• R

Diapositive N 16
59
Questions et réponses

• Q Expliquez les composants du modèle SHEL(L)
• R

• Software
• Hardware
• Environment
• Liveware
• Liveware, autres personnes

Diapositive N 20
60
Questions et réponses

• Q Énumérez au moins trois caractéristiques dun
  compte rendu de sécurité effectif
• R

Diapositive N 35
61
Questions et réponses

• Q Comment peut-on caractériser les
  organisations, en fonction de leur gestion
  d'information de sécurité?
• R
• Pathologique Cache linformation
• Bureaucratique Restreint linformation
• Générative Valorise linformation

Diapositive N 36
62
Aspects importants à retenir

• Laccident organisationnel
• Contexte opérationnel et performance humaine
• Erreurs et infractions
• Culture organisationnelle et compte-rendu de
  sécurité effectif
• La gestion des renseignements sur la sécurité

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Exercice Nº 02/01 Laccident à laéroport
dAnytown (Voir Document N 1)

• Principes de base de la sécurité

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Laccident à laéroport dAnytown

• Tard dans la soirée dun vendredi dété, en
  atterrissant à laéroport dAnytown sur une piste
  couverte deau stagnante, un biréacteur de
  transport avec quatre membres déquipage et 65
  passagers à bord sort de piste à lextrémité
  ouest de la piste
• Il simmobilise dans la boue à peu de distance de
  lextrémité de piste. Personne à bord nest
  blessé et lappareil na apparemment subi aucun
  dommage
• Toutefois, un incendie se déclare et entraine la
  destruction de lavion

65
Laccident à laéroport dAnytown

• Activité de groupe
• Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la
  discussion
• Un résumé de la discussion sera écrit sur un
  tableau à feuilles (flip charts), et un membre du
  groupe exposera leurs conclusions en session
  plénière
• Tâche requise
• Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur
  de transport à l'aéroport d'Anytown

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Laccident à laéroport dAnytown

• tâche requise
• Du rapport denquête de l'accident ci-dessus,
  vous devriez identifier les
• Processus organisationnels qui ont influencé
  l'opération et qui relèvent de la haute direction
  (p. ex. ceux qui sont responsables de
  lassignation des ressources)
• Conditions latentes dans le système de sécurité
  qui furent des précurseurs de défaillances
  actives
• Défenses qui nont pas joué leur rôle en raison
  de leurs faiblesses, leurs insuffisances ou tout
  simplement leur absence

67
Laccident à laéroport dAnytown

• tâche requise
• Conditions sur le lieu de travail qui peuvent
  avoir influencé les actions du personnel
  dexploitation
• Défaillance actives, incluant les erreurs et
  infractions
• Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche
  est de remplir le Tableau 02/01 - Analyse
  (Document Nº 1) en classifiant vos résultats
  selon le modèle de laccident organisationnel

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Laccident organisationnel
69
Module N 2 Principes de base de la sécurité