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EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA. FALLA OVARICA
PREMATURA
III Congreso de las Sociedades de Obstetricia y
Ginecología de la Costa Atlántica. 29 de
Septiembre del 2005. José Ignacio Madero
C. Medifertil. Programa de Medicina
Reproductiva. Bogotá, Colombia.
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EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA

• DEMOGRAFIA
• FERTILIDAD Y ENVEJECIMIENTO
• FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO OVARICO.
• PREDICTORES POTENCIALES DE LA FUNCION OVARICA.
• FALLA OVARICA PREPATURA

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Fecundabilidad
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Control Paracrino
Control Endocrino
Independiente de Gonadotropinas
Sesitivo a gonadotropinas
Ovulatorio
Dependiente de gonadotropinas
Dominante
Antral Pequeño
Secundario
Primario
II
Reclutamiento
Seleccion
Dominancia
Reclutamiento
I
120 Dias
80 Dias
14 Dias
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TEORIA DOS CELULASDOS GONADOTROPINAS
ESTROGENO FOLICULAR
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FASE FOLICULAR TEMPRANA
ESTROGENO FOLICULAR Inhibina B, AMH
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FASE FOLICULAR TARDIA
ESTROGENO FOLICULAR
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FASE FOLICULAR TARDIA
ESTROGENOS Activina evita Luteinización
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Predictores de la funcion ovarica

• Bioquimicos
• FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana,
  Estradiol. Inhibina B.
• Imágenes
• Conteo de foliculos antrales, Volumen ovárico,
  FLujo arterias uterinas.
• Pruebas Dinámicas
• CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH
  inhibina y E2), GAST (resp a la GnRH inhibina y
  E2),

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Embarazo y Edad

• Inseminaciones con semen de Donador en el primer
  año la tasa de embarazo fue
• Menores de 31 -- 74
• 31 a 35 ------- 62
• Mayores de 35 -- 54

CECOS. N.E.J.Med 3064041982
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Fertilidad y edad

• Incremento de las aneuploidias.
• POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de 40
  años Menopausia Temprana. El mejor predictor.
• La Edad es factor crítico asociado a respuesta
  ovárica y calidad embrionaria.
• La Edad es factor determinante en el resultado
  más que la FSH 41 años.
• La edad esta asoc con un incremento de las
  aneuploidias y la baja fertilidad es función de
  la Calidad ovocitaria que el de ovocitos.

Munne. Fertil Steril. 64382 1995 Van Rooij.
Fertil Steril 811478 2004.
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APOPTOSIS OVARICA

• Cambios ultraestructurales involucran dos fases
• Una temprana relacioanada con la oogonia y el
  ovocito (Preleptoteno)
• Tardia ovocito (Paquiteno)

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APOPTOSIS OVARICA

• Retraccion de las cels de granulosa y de
  microvilli derivados de los ovocitos
• Condensacion de la mitocondria.
• Iniciacion de la apoptosis de las cels de la
  granulosa, seguidos por segmentacion del ovocito
  y vacuolizacion citoplasmatica

MEDIFERTIL 2005
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Dinámica del desarrollo folicular

• Ovogenesis, foliculogenesis, perdida
  ovocitaria,selección folicular y atresia.
• Control de Calidad.
• Deficit en Factores de sobrevida
• Muerte Altruista o Sacrificio personal.

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Dinámica del desarrollo folicular

• Vida fetal.
• Vida adulta
• Foliculogenesis
• Atresia folicular.
• Luteolisis.

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MALAS RESPONDEDORASCALIDAD EMBRIONARIA

• Buena calidad Ovocitaria en mujeres jovenes. Mala
  en mayores de 40 años.
• Tasas normales de Implantación, clivage,
  formación de Blastocisto y de aborto.
• La baja tasa de embarazo se debe a la poca
  cantidad de Ovocitos y Embriones.

MEDIFERTIL 2005
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POBRES RESPONDEDORASFACTORES DE RIESGO

• Edad de la Paciente
• Historia Familiar de FOP
• Historia de Cirugía Pélvica y de Anexos

• Obesidad
• Cigarrillo
• Endometriosis
• Idiopática

MEDIFERTIL 2005
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ENVEJECIMIENTO Y ABORTORiesgo

• 10 menores de 30
• 18 finales de los 30
• 34 inicios de los 40
• EL RIESGO TOTAL EN LAS MAYORES DE 40 ES DEL 75
• Formacion y/o funcion del huso mitotico alterada.

MEDIFERTIL 2005
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PRUEBAS DE RESERVA OVARICA

• Se deben realizar a todas las mujeres despues de
  los 30.
• Cualquier edad e infertilidad inexplicada.
• Mujeres con antecedente de una pobre respuesta a
  Ind. Ovulacion.
• Mandatorio en mujeres mayores de 35.
• Ahorra tiempo y dinero.
• Donación de ovocitos

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PRUEBAS DE RESERVA OVARICA

• Niveles dia 3 de FSH(lt10) y E2(lt80pg).
• FSH elevada a cualquier edad pocos ovocitos
  disponibles o en gt40 mala calidad
• Estradiol gt80 pg predice poco chance de lograr
  un embarazo.
• Test de Clomifeno 100 mgrs dia 5 al 9. FSH dia 3
  y 10 (menor de 26)

MEDIFERTIL 2003
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Reserva ovarica
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Volumen ovarico
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Falla ovarica Prematura

• Incidencia 1
• 10-28 de las amenorreas 1 y 4 -18 de 2.
• Definición
• .- Edad igual o menos de 40 años.
• .- Amenorrea mayor de 4 meses.
• .- FSH en 2 ocasiones mayor de 40 mUI/ml.
• Cuadro de
• .- Amenorrea 1 o 2. Infertilidad.
• .- Hipoestrogenismo.

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Falla ovarica Prematura

• Ovuladoras con FSH y Estradiol ?, Inhibina A y B
  bajos.
• Desarrollo Folicular sin Ovulación.
• Sin desarrollo folicular con niveles elevados de
  la FSH.
• Funcionamiento ovarico intermitente (50)
  Reversible e intermitente.
• DIFERENCIARLA DE LA MENOPAUSIA
• (5-10 EMB. ESPONTANEO)

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Falla ovarica Prematura causas

• Idiopáticas 90.
• Genéticas
• Alt Cromos X o Autosómicas.
• Autoinmunes
• Insuf. Adrenal (2-10).
• Enf. Tiroidea (20).
• Diabetes Mellitus Insulinodepend.

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Falla ovarica Prematura causas

• Alteraciones del X
• Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XO).

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Falla ovarica Prematura causas

• Alteraciones del X
• Monosomia X ( Sind. de Turner, 45XO).
• Trisomia X 1/900. Asoc FOP 3,8.
• Mosaicismos, Translocaciones, deleciones.
• Premutaciones del Gen FMRI RM Familiar.
• 16 FOP Familiar. Probabilidad de Enf
  neurodegen.
• 5-10 hijos Ret Mental.

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Falla ovarica Prematura causas

• Medio ambiente.
• .Contaminantes quimicos industr,
  pesticidas,
• metales pesados, disolventes alt DNA.
• .Infecciones 3,5. Oforitis por paperas en
  
• 3-7. Además por VIH y CMV.
• .Tabaquismo
• Iatrogenia
• Cirugía endometriosis
• Radioterapia 4 Gy (50). Prepuber 30 Gy.
• Quimioterapia Ciclofosf, Cloramb,Melfalan.

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Objetivos en el manejo de la F.O.P

• Educación y Consejeria
• Remisión. No existe una demostración clara de
  resultados luego de Ttos.
• Ingreso a Donación de Ovocitos. Adopción
• Investigaciones
• Función Tiroidea. Anticuerpos contra Tiroides
  y Suprarenales. Cariotipo. Premutacion del Gen
  FRAXA. La ecografía ni la biopsia alteran el
  manejo.
• Tratamiento
• Terapia de Reemplazo Hormonal. No hay datos
  comparables con Ttos en mujeres mayores. Informar
  las diferentes vias de administración y sus
  efectos, así como los problemas derivados de la
  deprivación hormonal. Considerar suplementación
  con estrógenos o testosterona por vía vaginal.

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ALGUNAS VECES LA NATURALEZA NECESITA UNA
PEQUEÑA AYUDA!
Gracias por su atención
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IFFS 2007
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Predictores de la funcion ovarica

• Bioquimicos
• FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana,
  Estradiol. Inhibina B.
• Imágenes
• Conteo de foliculos antrales, Volumen ovárico,
  FLujo arterias uterinas.
• Pruebas Dinámicas
• CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH
  inhibina y E2), GAST (resp a la GnRH inhibina y
  E2),

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Predictores de la funcion ovarica

• Bioquimicos
• FSH, Inhibina A, Hormona Anti Mulleriana,
  Estradiol. Inhibina B.
• Imágenes
• Conteo de foliculos antrales, Volumen ovárico,
  FLujo arterias uterinas.
• Pruebas Dinámicas
• CCCT( clomifeno), EFORT (resp a la FSH
  inhibina y E2), GAST (resp a la GnRH inhibina y
  E2),

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Fertilidad y edad

• FECUNDIDAD capacidad de tener un hijo.
• POBRE RESPUESTA- Reserva Dismin en menores de 40
  años Menopausia Temprana. El mejor predictor.
• La Edad es factor crítico asociado a respuesta
  ovárica y calidad embrionaria.
• La Edad es factor determinante en el resultado
  más que la FSH 41 años.
• La edad esta asoc con un incremento de las
  aneuploidias y la baja fertilidad es función de
  la Calidad ovocitaria que el de ovocitos.

Munne. Fertil Steril. 64382 1995 Van Rooij.
Fertil Steril 811478 2004.
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Riesgo de no tener hijos
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Hormona Anti MullerianaSustancia Inhibidora
Mulleriana

• Glucoproteina dimerica
• Pertenece a la Superfamilia TGF-ß.
• Impide el desarrollo de ductos de Muller.
• Ovario regula Esteroidogenesis e influencia la
  Foliculogenésis.
• Regulación Neg de Genes de los Recpt Aromatasa y
  LH, ? prod Androgenos

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Hormona Anti MullerianaSustancia Inhibidora
Mulleriana

• Receptores tipo II en Cels Granulosa acción
  Paracrina regula función ovocito y céls
  Granulosa.
• Producida por Cels Granulosa del Folículo al
  iniciar crecimiento preantral y antral temprano
• AMH serica FFolic Temprana se correlac con status
  folicular ovárico..
• Asociada con status Folic y de ovocitos
  aspirados en FIV.

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Reserva ovarica
Volumen ovarico total
Miden fols en Desarrollo No primordiales
Correlación con el total Fol.Antrales
Preovulatorio Inhibina B
Fols en desarrollo Inhib B , AMH Estradiol
Wallace. Hum Reprod 19,16122004. Van Rooij.
Fertil Steril 81, 14782004
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Pobre Respondedora
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HIPER RESPONDEDORASFACTORES DE RIESGO

• S. O. P
• REL LHFSH elev.
• ECO más de 10 fols antrales.
• Vol Ovarico
• Edad

MEDIFERTIL 2005
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HIPER RESPONDEDORAS
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EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA

• Importante y util.
• NO hay un test predictor del resultado
  reproductivo!
• La respuesta ovárica, implantación y nacimiento
  de un bebe son el único TEST FINAL.
• Marcadores sirven para hacer SUGERENCIAS.

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