Diagnosi microbiologica di IVU (100.000 CFU/ml: ogni regola ha le sue eccezioni)

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Diagnosi microbiologica di IVU(100.000 CFU/ml
ogni regola ha le sue eccezioni)

• 100.000sintomi IVU sicura (ma il 30 delle
  donne sintomatiche ha 100-10.000 cfu/ml queste
  pazienti devono essere trattate)
• 100.000 senza sintomi IVU non sicura (trattare
  solo i soggetti a rischio di infezione
  complicata)
• Batteriuria asintomatica nel paz. con catetere
  non trattare
• Batteriuria sintomatica nel paz. con catetere
  trattare
• Non inviare mai la punta del catetere vescicale

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Batteriuria asintomatica

• 5-10 delle donne gt 60 anni
• 20-30 delle donne gt 80 anni
• 5-10 dei maschi gt 80 anni
• (la prevalenza è ancora più elevata nei soggetti
  istituzionalizzati)
• 3-10/giorno nei portatori di CV

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Ivu germi responsabili

• Flora digestiva nativa o modificata
• Ambiente ospedaliero mani del personale

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Community-Acquired UTI
E.coli
Staph.epidermidis gm - enterics
Enterococcus
Proteus
S.saprophyticus
K.pneumoniae
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Nosocomial UTIcatheter associated
Short Term
Long Term
E.coli
E.coli
Enterobacter
Proteus
Enterococcus
Candida
Proteus
Providencia
S.aureus
Morganella
Pseudomonas
Pseudomonas
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Biofilm ed infezioni nelluomo

• Infezioni urinarie (E. coli)
• Infezioni correlate a CVC (S aureus)
• Endocardite su valvola protesica o altri
  devices (S. aureus)

http//webs.wichita.edu/mschneegurt/biol103/lectu
re22
7
Intracellular Bacterial
Communities
8
CHRONIC RESERVOIR RELAPSE
Anderson et al Trend Microbiol 2004
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Formazione di biofilm da parte di E. coli

• Minore capacità dei ceppi resistenti ai FQ di
  produrre biofilm .
• Superiore capacità di formare biofilm da parte
  dei ceppi responsabili di recidive rispetto a
  quelli implicati nelle re-infezioni.
• La formazione di biofilm in vitro dipende dalla
  condizioni di crescita

Rob Van Houdt and Chris W. Michiels Res Microb
2005 156 626-633
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IVU quando e come trattare
La batteriuria asintomatica ( colonizzazione) del
paziente anziano non deve essere trattata La
batteriuria asintomatica ( colonizzazione) del
portatore di CV non deve essere trattata ( ma sia
la febbre che la disuria possono mancare mentre è
frequente la leucocituria) Trattare i paz. nel
preoperatorio ( urologia, e chirurgia pulita) o i
portatori di protesi (es protesi ortopediche)
prima di una manovra a rischio di batteriemia La
batteriuria asintomatica della gravida deve
essere trattata In assenza di segni di gravità
è possibile differire il trattamento e attendere
lesito della coltura In presenza di segni di
gravità è giustificata la associazione di 2
antibiotici Rimuovere o sostituire subito il
CV
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IVU quando e come trattare

• In caso di pielonefrite, prostatite e
  orchiepididimite trattamento empirico basato
  sulla ecologia locale
• Durata
• IVU basse con o senza CV lt 7 gg
• Pielonefrite o orchiepididimite 10-14 gg
• Prostatite acuta 3-4 settimane
• Prostatite cronica 1 3 mesi
• NB I tempi di risposta della pielonefrite
  possono essere anche di 3-4 giorni. Lecografia è
  comunque molto utile

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IVU basse Bactrim

• Monodose
  7gg
• Eradicazione 87
  94
• Recidiva 17
  13
• Effetti Indesid. 11
  28

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IVU basse Cipro

• Monodose
  3- 7gg
• Eradicazione 89
  99
• Recidiva 8
  6

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Attenzione

• Il 30 delle IVU basse sono pielonefriti
  paucisintomatiche.
• La stessa pielonefrite può presentarsi senza
  sintomi bassi ( prevalgono i sintomi di sepsi
  severa) o senza alterazioni del sedimento.
• Fino al 30 degli anziani con pielonefrite è
  apirettico
• Indicazioni al ricovero vomito, segni di sepsi
  severa, ostruzione urinaria.

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IVU Trattamento empirico dei pazienti gravi

• Ampicillina Aminoglicoside
• Piperacillina-tazobactam
• Meropenem
• Chinolonico

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IVU Trattamento empirico dei pazienti con CV

• Cefalosporina antipseudomonas aminoglicoside
• Pipera-tazobactam aminoglicoside
• Meropenem
• Chinolonico

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AMINOGLICOSIDI Vantaggi
della dose unica giornaliera

• Facile da calcolare
• Garantisce livelli di picco entro il range
  terapeutico
• Facile da somministrare (ev)
• Diminuisce la necessità di dosaggio sierico del
  farmaco
• Minori costi
• Minore tossicità

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Candiduria

• Controllare la glicemia
• Rimuovere ( sostituire) il CV
• Sospendere eventuali antibiotici
• Sintomi?
• Fluconazolo

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Cistite ricorrente della donna

• Trattamento del singolo episodio
• Profilassi serale
• Profilassi post-coitale

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IVU in gravidanza

• Nitrofurantoina 50-100mg x 4 per 7- 10 gg
• Fosfomicina trometanolo 1 busta in monodose a
  stomaco vuoto
• Amoxiclav 1 gr x 3 per 7- 10 gg
• Cefalosporina orale X 7- 10 gg

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E. coli resistenze

• Resistenza ai fluorochinoloni (FQ)
• Beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL)
• Ruolo della pompa di efflusso attivo
• Diffusione di ceppi resistenti dallanimale
  alluomo

22
Resistenza di E. coli da urocolture ( lt 65 aa).
RER 2005
23
Resistenza di E. coli isolati da urocolture in
Emilia R. 2003-2005
24
ESßL
Prevalenza di ceppi ESBL-produttori in Europa)
Goossens H and Grabein B. Diag Micro Infect Dis.
2005 53257-264
25
ESßL
Batteri produttori di ESßL

• Klebsiella
• Escherichia coli
• Enterobacter
• Proteus
• Salmonella
• Citrobacter
• Altri (Pseudomonas, Acinetobacter)

TEM, SHV e CTX-M sono le ESßL maggiormente
espresse, piu frequenti in E. coli e K. pneumoniae
26
ESBL a Reggio Emilia
27
E. coli ESBL in provincia di Reggio Emilia
28
Mortalità per batteriemia da Klebsiella ESBL
(Paterson DI ICAAC 1997)
29
Fattori di rischio per lo sviluppo di batteri
ESßL-produttori in pazienti non ospedalizzati
2GC, cefalosporine seconda generazione 3GC,
cefalosporine terza generazione.
Colodner R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis. 200423163-167.
30
Consumo extraospedaliero di Chinolonici in Europa
2003
31
Resistenza ai chinoloni come fattore
indipendente di mortalità nelle infezioni da E.
coli e Klebsiella trattate empiricamente (
Lautenbach E. CID 2005)
(In Emilia Romagna nel 2005 il 20 dei ceppi di
E. Coli è risultato resistente ai chinoloni).
( NellASMN nel 2004 il 25 dei ceppi è
risultato R)
32
Impact of inadequate initial antimicrobial
therapy (IIAT) on mortality in infections due to
ESBL Enterobacteriaceae - Variability by site of
infection.
Retrospective cohort study 288 eligible
subjects - 187 valuable
Subject with IIAT 59.9
112/187 Mortality among pts with IIAT
21.4 Mortality among pts with adequate IAT
10.7
OR 2.28 95 CI 0.92-6.24
Hyle EP et al, Arch Intern Med, 2005
33
Impact of inadequate initial antimicrobial
therapy (IIAT) on mortality in infections due to
ESBL Enterobacteriaceae - Variability by site of
infection.
Retrospective cohort study 288 eligible
subjects - 187 valuable
Independent risk factor for mortality
Hyle EP et al, Arch Intern Med, 2005
34
Fattori di rischio per lo sviluppo di batteri
ESßL-produttori in pazienti ospedalizzati

• Infezione nosocomiale
• Precedente terapia antibiotica
• Precedente terapia con ceftazidime o aztreonam
• APACHE II score
• Ventilazione assistita
• Catetere Urinario, arterioso e CVC
• Colonizzazione intestinale
• Gastro/digiuno stomia
• Durata del ricovero (ICU)
• Età
• Residenza in case di riposo
• Peso alla nascita

H Giammarellou Clin Microbiol Infect 2005 11
(suppl.4) 1-16
35
ESßL

• Le ESßL rappresentano ormai un quotidiano
  problema nel trattamento delle infezioni
  nosocomiali ed un problema emergente nelle
  infezioni comunitarie
• Limpiego dei ß-lattamici in particolare
  cefalosporine - deve tener conto dei dati
  epidemiologici locali sulla prevalenza delle ESßL
• I laboratori di microbiologia devono rilevare
  routinariamente la produzione di ESßL dagli
  isolati
• Lincremento delle resistenze richiedono
  interventi di controllo e prevenzione con
  attuazione della restrizione e sostituzione di
  determinati antibiotici

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ESßL

• Riservare limpiego delle cefalosporine di III
  generazione alla terapia mirata (nella terapia
  ragionata prediligere piperacillina/tazobactam)
• I carbapenemi costituiscono i farmaci di
  riferimento per il trattamento delle infezioni
  gravi da microrganismi produttori di ESBL
• Nelle infezioni urinarie gli aminoglicosidi
  mantengono un ruolo di primo piano
• Contenimento della diffusione di microrganismi
  ESBL-produttori durante la gestione dei Pazienti
  infetti o colonizzati con puntuale applicazione
  delle precauzioni standard ed educazione di staff
  e visitatori

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IVU prevenzione (1)

• Indicazione e durata del CV
• -limitare al massimo luso del CV
• - rivalutazione giornaliera della sua necessità
• Isolamento da contatto per i pazienti colonizzati
  o infetti da germi MDR
• Lavaggio alcolico delle mani

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IVU prevenzione (2)

• Nei pazienti con CV
• - sistema chiuso
• -posizionamento con tecnica sterile
• - toilette quotidiana con sapone antisettico
• - mantenere la sacca in posizione declive
• - sostituire i CV quando incrostati, ostruiti o
  infetti ( dopo linizio della terapia)
• Nei mielolesi preferire il cateterismo
  intermittente

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Lepidemiologia dei cateteri inutili o
dimenticati (Jain P . Arch Int. Med 1995)

• 202 pts.
• Indicazione non giustificata 22
• Prosecuzione non giustificata 47 di 912
  giorni-paziente

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)