Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia - PowerPoint PPT Presentation

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Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia

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Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia Ciro Scognamiglio (Area Critica di Cardiochirurgia) A.O.R.N. V. Monaldi di Napoli – PowerPoint PPT presentation

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Title: Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia


1
Organizzazione, controllo e gestione di una
Terapia Intensiva di Cardiochirurgia
  • Ciro Scognamiglio
  • (Area Critica di Cardiochirurgia) A.O.R.N. V.
    Monaldi di Napoli

2
Azienda di Rilievo Nazionale e di Alta
Specializzazione
  • Si definisce tale lOspedale che possiede almeno
    tre strutture di alta specialità organizzate in
    aree funzionali omogenee con unorganizzazione
    dipartimentale dei servizi (DMS 29/01/1992)

3
L Ospedale ..
Cura sempre di più ma guarisce sempre di meno!
Prof. Veronesi
4
CARDIOCHIRURGIASala da RisveglioTerapia
IntensivaRianimazione
5
Una torre di Babele?
  • Linguaggio POLISEMICO
  • v/s
  • Linguaggio MONOSEMICO

6
Area Critica
  • Che valuta la criticità dellospite in tutte le
    sue manifestazioni

7
(No Transcript)
8
Responsabilità v/s Autonomia
  • Responsabilità DM 739 del 1994
  • Autonomia Legge 251 del 2001

9
Responsabilità
  • Disciplinare
  • Civile
  • Penale

10
Risk Management (errore)
  • Negligenza (atteggiamento privo di cura,
    trascurato)
  • Imperizia (relativa ignoranza dovuta a poca
    dottrina e/o pratica)
  • Imprudenza (atto sconsiderato dovuto a ignoranza,
    sconsideratezza, inavvertenza e leggerezza)
  • Violazioni di leggi (omissione consapevole e/o
    non di regole e norme accettate giuridicamente)

11
Chi accede alla struttura?
  • Patologie valvolari
  • Patologie coronariche
  • Patologie da dissezioni
  • Patologie aneurismatiche
  • Patologie da dilatazione cardiaca (trap.)
  • Indagini strumentali cruenti
  • 118

12
ATTIVITA CHIRURGICA 2005
PROCEDURA NUMERO INTERVENTI
Chirurgia Coronarica 338
Chirurgia Valvolare 353
Chirurgia Valvolare Chirurgia Coronarica 53
Chirurgia DellAorta Toracica 137
Chirurgia DellAorta Toracica Chirurgia Valvolare 27
Chirurgia DellAorta Toracica Chirurgia Valvolare Chirurgia Coronarica 7
Chirurgia Pediatrica 298
Trapianti 39
Procedure Diverse 110
Chirurgia Arteriosa 452
Impianti Pacemakers 345
Impianti Defibrillatori 8
Totale 2167
13
Interdisciplinarietà
  • Per le enormi professionalità afferenti, il
    centro diventa riferimento per le attività di
  • Cardiologia
  • Emodinamica
  • Elettrostimolazione
  • Chirurgia vascolare (e generale)
  • Diagnostica invasiva

14
ANCORA ..
  • NEFROLOGO (dialisi)
  • UROLOGO (diagnostica per problemi
    specifici)
  • CHIRURGO GENERALE (per la risoluzione di
    imprevedibilità post-intervento)
  • INFETTIVOLOGO (per la prevenzione mirata, il
    controllo ottimale e le terapie specifiche
    delle infezioni ospedaliere e non)

15
Infezioni ospedaliere?
  • Il coefficiente di infezioni ospedaliere non può
    oscillare oltre il range dato dallOMS.
  • In considerazione dei periodi caldi lOMS
    considera ottimale una oscillazione tra il 5 e
    il 7
  • Il nostro centro, per lanno 2005, ha potuto
    vantare valori più bassi
  • Per lanno 2006 i valori sono dell 1,5 per le
    mediastiniti e del 3 circa per il totale delle
    infezioni

16
INVASIVITA IN AREA CRITICA (rischi di infezioni)
  • Catetere venoso centrale
  • Swan-Ganz
  • Picco
  • Tubo orotracheale
  • Tracheostomia
  • Nutrizione enterale
  • Nutrizione parenterale
  • Pressione arteriosa
  • Catetere urinario
  • Contropulsazione aortica
  • Vene periferiche
  • Ferita sternale
  • Ferita da prelievo safena
  • Tubi di drenaggio ematico
  • Pace maker esterno
  • Pace maker interno
  • Emofiltrazione
  • Dialisi
  • Gestione dei presidi
  • Contaminazione
  • Immunodepressione (CSA, Antib.)
  • Condizioni igieniche (nei PS, urgenza, rapidità
    di esecuzione di alcune manovre)

17
VIGILANZA
  • Esami culturali dei secreti (broncoaspirato,
    urinocoltura, tamponi da ferite, ecc.)
  • Emoculture (gram- e gram)
  • Temperatura
  • Colorito della cute
  • Esami culturali dei presidi monouso rimossi
  • Conta globuli bianchi

18
Vedi test !!
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
Ogni evento avverso che si presenta, prima di
diventare un grande problema, è piccolo e
gestibile per cui diventa necessario intervenire
subito con attività mirate e finalizzate. LInferm
iere che opera non deve solo avere di più ma
deve essere di più e capire in che punto della
luce bianca si nasconde larcobaleno.
30
Alcuni quesiti ..
  • LInfermiere deve essere un amico del paziente e
    deve essere in empatia?
  • La tecnologia deve essere regolatrice del tutto?
  • LInfermiere deve essere un tecnico o una figura
    gestore dellumanizzazione?
  • Il Core Curriculum è utile?

31
Probabili risposte ..
  • Sicuramente lempatia dovrebbe essere
    predominante. La divisa rimane lidentificazione
    del ruolo, il comportamento come identificazione
    del rapporto.
  • La tecnologia è la perfezione priva di scopo
  • Lumanizzazione è alla base della corretta
    progressione tecnica. Conoscendo il paziente si
    migliora la prestazione tecnica.
  • Il Core Curriculum è utile se prevede il
    passaggio conoscenza, professionalità,
    lavorabilità, ricerca.

32
Obiettivi assistenziali
  • Individuazione della patologia
  • Applicazione dei processi terapeutici
  • gt terapia funzionale
  • gt dimensione relazionale

33
Filosofia del Nursing
  • Abdellah
  • Adam E.
  • Bizier N.
  • Henderson V.
  • Johnson
  • King
  • Levine
  • Nightingale Florence
  • Orem D.
  • Orlando
  • Parse R.R.
  • Peplau
  • Riehl
  • Rizzo Rosemary
  • Rogers
  • Roy
  • Travelbee
  • Wiedenbach

34
gt Letteratura lt
  • Donahue M. Patricia Nursing (storia illustrata
    della assistenza infermieristica) Antonio
    Delfino Editore Roma 1991.
  • Marriner Ann I teorici dellinfermieristica e
    le loro teorie Casa Editrice Ambrosiana
    Milano 1989.

35
FILOSOFIA PRATICA DEL NURSING
Tutto ciò che non viene scritto non è stato
fatto!
Non cè peggior nemico dellinfermiere che
linfermiere stesso!
36
Crazy List
  • 1937 John Everything
  • 1941 Paul Explainable
  • 1959 Mitchell Is One
  • 1963 Patty Foolishness
  • 1972 Pitt Among So Many
  • 1984 Arnold Questions
  • Ogni cosa
  • spiegabile
  • è una
  • sciocchezza
  • fra tante
  • domande

37
Sostanzialmente significa che occorre sviluppare
un proprio senso critico, cioè avere la capacità
di saper valutare le situazioni con metodo e
appropriatezza (scientifica!).
38
SOSTANZIALE DIFFERENZA TRA ..
  • PROFESSIONALITA acquisizione di elementi
    culturali atti a svolgere compiti
  • LAVORABILITA capacità di mettere in pratica le
    professionalità acquisite

E colpa di chi sa se non sa relazionarsi con
chi non sa La verità non si trova nel mezzo ma
bisogna scavare in profondità per trovarla

39
Quale tipo di assistenza ?
Assistenza formale Assistenza informale
Infermiere mediatore !
40
Bisogni
  • MASLOW
  • gt fisiologici
  • gt sicurezza
  • gt sociali
  • gt stima
  • gt autorealizzazione

41
Bisogni
  • HARRINGTON
  • Consapevolezza e delega
  • Impegno e coinvolgimento
  • Partecipazione e leadership

42
Dalla parola alla storia
  • Malato
  • gt Degente
  • gtgt Paziente
  • gtgtgt Utente
  • gtgtgtgt Cliente
  • gtgtgtgtgt Fruitore !!

43
CLIENS Cliente
  • Nellaziendalizzazione si parla di cliens (che si
    mette sotto la protezione di qualcuno) dalla
    parola latina che riporta al nostro cliente

44
Processi
  • I processi sono rappresentabili come alberi della
    qualità

45
Prestazioni alberghiere Assistenza
sanitaria Relazioni con i famil. Relazioni con il
pers. Aspetti di umanizzaz.
Aspetti sanitari Aspetti amministrativi Raccolta
valutazioni degli utenti
Ricovero di urgenza Ricovero programm.
Accettazione Degenza
Dimissione
Qualità del servizio del ricovero ospedaliero
46
Sistema del tutto compensativo
  • Linfermiere si sostituisce del tutto al paziente
    compensando le attività che il paziente non è in
    grado di effettuare

47
Sistema in parte compensativo
  • Linfermiere interagisce con le capacità limitate
    del paziente

48
Sistema educativo di supporto
  • Linfermiere diventa educatore per il corretto
    reinserimento del paziente nella società

49
Tipi di intervento
  • Fisioterapici
  • Analgesici
  • Psico-sociologici
  • Antropologici
  • Di controllo
  • farmaci
  • dieta

50
COSA E UNA SALA OPERATORIA ?
  • Un centro di costo ( come un DH, un Area
    Critica, una UOC)
  • Un centro di responsabilità (in quanto gruppo di
    persone che operano al fine di raggiungere un
    obiettivo sotto la direzione di un responsabile)

51
COSA SI REALIZZA IN UNA SALA OPERATORIA ?
  • EFFICIENZA (produttività) rapporto tra output e
    input
  • EFFICACIA (qualità) rapporto tra outcame e
    output
  • PERFORMANCE (risultato dellazione comune)
    rapporto tra outcame e input

52
CALCOLO DEGLI INDICI
SALA OPERATORIA A B C
Ore lavorative (input) 12 15 13
Personale (outcame) 5 7 4
Casi trattati (output) 4 5 4
53
CALCOLO DEGLI INDICI
Efficienza Efficacia Performance
A 0,33 1,25 0,416
B 0,33 1,4 0,406
C 0,30 1 0,307
54
MORTALITA
  • SU CIRCA 1000 INTERVENTI EFFETTUATI LA MORTALITA
    DEI PAZIENTI, NEL NOSTRO CENTRO, E STATA INTORNO
    AL 7 NEL 2004 ED E SCESA AL 5 NEL 2005 (pur
    tenendo conto che le patologie afferenti hanno un
    indice di rischio elevatissimo per letà e le
    condizioni generali scadenti dei pazienti
    stessi). NEL 2006 SIAMO SOTTO AL 4.

Non sono stati usati aggiustatori (del tipo
Apache!)
55
Monitorizzazione e controllo del paziente in
Rianimazione di Cardiochirurgia
  • Dallaccettazione alla dimissione

56
Tecnologia umanizzata ?
La tecnologia è la perfezione priva di scopo !
57
Accoglienza
  • Completato lintervento lospite viene
    accompagnato al modulo di Terapia Intensiva con
    assistenza respiratoria continua ed infusione di
    farmaci inotropi mediante pompe elettriche
    computerizzate

58
Accoglienza
  • Allaccoglienza dellospite provvederanno
  • Un cardiochirurgo
  • Un anestesista
  • Due infermieri

59
Controllo immediato
  • Uno dei due infermieri avrà cura di
  • Registrare lospite
  • Preparare la documentazione
  • Richiedere un Rx torace
  • Praticare un ECG
  • Praticare una emogasanalisi
  • Controllare lesatta monitorizzazione del paziente

60
Lagguato dietro langolo
  • Sottoslivellamento
  • Perdite ematiche improvvise e poco controllabili
  • Sganciamento dei tubi di drenaggi
  • Fibrillazione
  • Respiratore non funzionante correttamente
  • Arresto cardiaco

61
Massaggio Cardiaco
  • Evitare il panico
  • Poche persone operative
  • Controllare i tempi operativi
  • Ricordare che linsufflazione di O2 è di 1/30
    perché se non cè circolo per il trasporto non
    serve dare ossigeno. Gli alveoli polmonari
    potrebbero essere compromessi
  • Registrare i farmaci ed i presidi usati
  • Fare attenzione a non provocare danni indotti
  • Prestare attenzione alluso dei taglienti

62
EMOGASANALISI
  • Ph
  • Pco2
  • Po2
  • Hco3
  • SBC
  • Hb
  • Ht
  • K
  • Na
  • Ca
  • Cl
  • Gluc
  • Lac

63
SODIO BICARBONATO
- ABE x peso paziente
___________________
Deficit Bicarbonato da compensare


3
- 5,4 x 70
__________
126,0 mEq

3
10 mEq x 12 fiale e ½ circa di Sodio bicarbonato
di cui 6 fiale subito e 6 fiale dopo il controllo
dell EGA
64
Oppure ..
mEq 0,6 x peso corporeo in Kg x ( HCO
desiderato HCO misurato )
3
3
65
EFFETTI COLLATERALI DEL BICARBONATO DI SODIO
  • Capacità di generare CO2 e, quindi, innalzare la
    PCO2 nei liquidi intracellulari ed extracellulari
  • Aumento della PCO2 che determina, nei polmoni, un
    carico acido da eliminare
  • Il carico acido riduce la capacità tamponante del
    bicarbonato di sodio
  • Incremento dei livelli ematici di lattato
  • Possiede scarsa efficacia nellaumentare il ph

66
EFFETTI COLLATERALI DEL BICARBONATO DI SODIO
  • Si lega al calcio abbassando la concentrazione
    ematica della sua forma ionizzata deprimendo la
    contrattilità miocardica e favorendo
    lipotensione
  • Non è chiaro se lacidosi sia dannosa (la
    letteratura è esigua!)
  • I sostitutivi non hanno un valore clinico provato

Paul L. Marino Terapia Intensiva - Masson
67
POTASSIO CLORURO
Defic. valutato x peso paz.
___________________
Deficit di Potassio da compensare


2
0,8 x 70
_______
28,0 mEq

2
20 mEq x 1 fiala di Potassio Cloruro da diluire
in 100 ml di soluzione di Sodio Cloruro e
somministrare lentamente non in vena periferica.
Valutare la sua utilità nei pazienti con
Insufficienza Renale, Trapiantati o in Anuria
68
E quando il potassio manca ?
  • Debolezza muscolare e ileo (coliche addominali)
  • Aritmie ipercinetiche ventricolari o
    extrasistolia ventricolare
  • Alterazioni ECG (aspecifiche depressione di S-T,
    allungamento del Q-T e del P-R, inversione
    dellonda T, onde U)

69
(No Transcript)
70
IPOKALIEMIA REFRATTARIA
  • Se lipokaliemia si presenta refrattaria alla
    terapia di rimpiazzo è da prendere in
    considerazione il livello di magnesio serico.
  • La diminuzione di magnesio nellorganismo
    promuove perdite urinarie di potassio e può
    causare unipokaliemia refrattaria

Paul L. Marino Terapia Intensiva - Masson
71
Elettrocardiografia
  • Cosa facciamo e cosa bisognerebbe fare.
  • (analisi di alcuni casi ..)

72
Le derivazioni elettrocardiografiche
  • Furono introdotte da Einthoven (triangolo di
    Einthoven) allinizio del novecento e sono state
    adottate da tutto il mondo quali derivazioni
    standard.

73
Posizione derivazioni standard
  • D1 gli elettrodi sono fissati al braccio
    sinistro (RA) e braccio destro (LA)
  • D2 gli elettrodi sono fissati al braccio destro
    (RA) e alla gamba sinistra (LF)
  • D3 gli elettrodi sono fissati al braccio
    sinistro (LA) e alla gamba sinistra (LF)

74
Quale morfologia ?
  • Onda P - diretta verso lalto nella prima e,
    solitamente, nella seconda derivazione ma
    invertita nella terza (contrazione atriale)
  • Onda Q - piccola nella prima e seconda
    derivazione ma profonda nella terza
  • Onda R - alta almeno 5 mm in ognuna delle tre
    derivazioni e non più di 15 mm in tutte le altre
  • Intervallo ST - non deve superare più di 1 mm al
    di sopra o al di sotto della linea isoelettrica
    (ventricolo in stato di contrazione)
  • Londa T - diretta verso lalto nella prima e
    seconda derivazione o difasica nella seconda ma
    può essere invertita nella terza derivazione e
    almeno 2 mm di altezza in una di queste
    derivazioni (ritorno delle fibre alla posizione
    di riposo)

75
Posizione elettrodi derivazioni precordiali o di
Wilson
  • V1 spazio intercostale in corrispondenza della
    linea marginosternale destra
  • V2 spazio intercostale in corrispondenza della
    linea marginosternale sinistra
  • V3 in posizione intermedia tra V2 e V4
  • V4 spazio intercostale in corrispondenza della
    linea emiclaveare
  • V5 spazio intercostale in corrispondenza della
    linea ascellare anteriore
  • V6 spazio intercostale in corrispondenza della
    linea ascellare media

76
Cosa registrano gli elettrodi precordiali ?
  • I potenziali elettrici del ventricolo destro
  • I potenziali elettrici del setto
  • I potenziali elettrici del ventricolo sinistro

77
(No Transcript)
78
(No Transcript)
79
(No Transcript)
80
(No Transcript)
81
(No Transcript)
82
(No Transcript)
83
(No Transcript)
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(No Transcript)
85
(No Transcript)
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(No Transcript)
87
(No Transcript)
88
(No Transcript)
89
(No Transcript)
90
(No Transcript)
91
(No Transcript)
92
Gossip !!
Sembrerebbe che possano produrre più danni la
cattiva applicazione e/o interpretazione dei
protocolli, i danni indotti e le formule di
compensazione che le patologie afferenti alla
necessità assistenziale.
93
Monitoraggio
  • Linfermiere ha in gestione gli apparecchi per
    monitorare
  • Lattività elettrica del cuore
  • La respirazione
  • Il bilancio idro elettrolitico
  • La diuresi
  • cioè le funzioni vitali che potrebbero risultare
    compromesse

94
Monitoraggio delle funzioni vitali
  • Emodinamiche
  • Respiratorie
  • Neurologiche (attività centrale e periferica)
  • Splancniche (cinetica ed enzimatica dei tessuti
    molli delladdome)
  • Metaboliche
  • Nutrizionali
  • Infettivologiche

95
Monitoraggio
  • Linfermiere è la prima persona che deve sapere
    cogliere ogni segno di miglioramento o di
    peggioramento
  • Losservazione del paziente critico dipende da un
    nursing attento, da una valutazione costante, da
    un controllo critico degli strumenti ad esso
    connessi

96
Monitoraggio
  • Linfermiere deve avere
  • Alto livello di preparazione
  • Alto livello di conoscenza
  • Preparazione adeguata
  • Preparazione responsabile

97
Psicologia(dolore reale e dolori nascosti)
  • Linfermiere
  • Deve avere un atteggiamento adeguato
  • Essere pronto a comunicare
  • Avere risposte chiare e comprensibili
  • Rispettare gli ideali del paziente
  • Deve considerare la persona in tutte le sue
    dimensioni
  • Essere al centro di una società multi etnica

98
Piano Assistenziale
  • In Terapia Intensiva è indispensabile formulare
    un piano assistenziale
  • Che non sia vincolato a stantii protocolli
  • Che tenga conto dei diversi monitoraggi
  • Che sia rispondente ai bisogni di igiene e cura
    posturale
  • Che sia di prevenzione alle infezioni

99
Analgosedazione in Terapia Intensiva
Ogni paziente presenta un grado di alterazione
dei parametri fisiologici unico. Il timore di
deprimere la ventilazione spontanea o quello di
mascherare patologie chirurgiche sottostanti o
ancora lintenzione di non alterare la stabilità
cardiovascolare possono portare a sottovalutare
il dolore o lansia in T.I. ciò determina la
mancanza, allo stato attuale, di un protocollo
clinico e/o farmacologico sullutilizzo dell
Analgosedazione in T.I. I Seminario
di Aggiornamento in Anestesia e Rianimazione
Atti, pag.69 e segg., Roma, 27 marzo 1999

100
Stimoli dolorosi o ansiogeni per il paziente
intensivo
  • Dolore post-trauma
  • Dolore post-chirurgico
  • Presenza del tubo endotracheale
  • Ventilazione meccanica
  • Rumori ambientali
  • Ansia per consapevolezza della gravità della
    malattia
  • Fisioterapia
  • Broncoaspirazione
  • Procedure infermieristiche
  • Continua violazione della privacy (da parte di
    medici, infermieri e parenti dove possibili le
    visite)

101
Ramsay sedation scale
  1. Paziente ansioso, agitato e/o irrequieto
  2. Paziente collaborante, orientato, tranquillo
  3. Paziente sonnolento ma responsivo alla chiamata
  4. Paziente sonnolento con vivace risposta allo
    stimolo luminoso, al riflesso glabellare o ad un
    basso stimolo uditivo
  5. Paziente sonnolento con lenta risposta allo
    stimolo luminoso, al riflesso glabellare o ad un
    basso stimolo uditivo
  6. Paziente sonnolento, non risvegliabile

102
Lanalgo-sedazione ideale
  • Controllo del dolore
  • Controllo dellansia
  • Amnesia
  • Distacco dallambiente
  • Regolazione ciclo sonno-veglia
  • Adattamento al ventilatore
  • Stabilizzazione dellemodinamica
  • Rapida reversibilità (emivita breve)
  • Possibilità di valutare lo stato neurologico
  • Evitare il prolungamento della ventilazione
    meccanica

103
Farmaco ideale
  • Effetto dose dipendente
  • Rapida reversibilità dazione
  • Elevato indice terapeutico (anche per
    somministrazioni prolungate)
  • Ridotta capacità di indurre liberazione
    distamina
  • Assenza di effetti collaterali sullapparato
    cardiocircolatorio e respiratorio
  • Possibilità di somministrazione per via
    endovenosa
  • Compatibilità con altri farmaci
  • Facile dosabilità
  • Limitato accumulo
  • Assenza di metaboliti attivi

104
IGIENE
  • Grande attenzione viene riposta nelligiene
    personale che deve essere accurata ma non
    supportata da agenti aggressivi.
  • Valutazioni specifiche andranno fatte qualora la
    cute dovesse presentare lesioni da decubito o da
    altre cause.

105
CAVO ORALE
  • Nei pazienti in assistenza respiratoria
    (Respiratore, Maschera di Venturi, Casco o altro
    ausilio), nei pazienti lungodegenti e nei
    pazienti portatori di protesi ligiene del cavo
    riveste grande importanza perché le mucose
    possono rappresentare dei focolai di infezioni.
  • Oggi, alla vecchia pratica del lavaggio con
    Bicarbonato, si preferisce la Clorexidina in
    soluzione al 0,20 (da valutare luso prolungato
    e leventuale contatto con protesi di ortodontia
    metalliche).

106
Ancora sulla Clorexidina ..
In chirurgia otorino e in neurochirurgia non
viene usata perché ritenuta, rispettivamente,
ototossica e neurotossica.
107
Piano Assistenziale
  • Il piano assistenziale comprende il periodo di
    assistenza tra la pre-estubazione e la
    post-estubazione
  • Ha cura della corretta gestione del tubo
    endotracheale
  • Considera la corretta somministrazione della
    terapia

108
Dai gamma ai ml
Per i farmaci inotropi il passaggio dai gamma ai
millilitri si ottiene ricavando il 6 del peso
del paziente (es. per un paziente di 70 Kg i
gamma risultano essere 4,2 ogni 5 ml di soluzione
infusa). Per gli altri farmaci il calcolo è
individuale.
109
Assistenza pre-estubazione
  • Nellimmediato post-operatorio il paziente si
    presenterà con i seguenti presidi
  • Tubo orotracheale
  • Catetere venoso centrale
  • Due o più vie di infusione periferiche
  • Due drenaggi mediastinici e, alloccorrenza, uno
    o due drenaggi pleurici

110
Assistenza pre-estubazione
  • Una via arteriosa
  • Il catetere vescicale
  • Il sondino naso-gastrico
  • Due o quattro elettrodi intra-cardiaci collegati
    ad un pace-maker provvisorio

111
Assistenza pre-estubazione
  • Cosa occorre fare allarrivo del paziente in
    Terapia Intensiva?
  • Collegamento al respiratore automatico in MMV
    (50 O2 12 Atti o Freq. Resp.)
  • Monitoraggio continuo della pressione arteriosa
    (PA), della pressione venosa centrale (PVC),
    elettrocardiografico (ECG) e della temperatura
    centrale e periferica

112
Assistenza pre-estubazione
  • Collegamento dei drenaggi al sistema di
    aspirazione
  • Controllo delle perdite ematiche e della funzione
    respiratoria
  • Monitoraggio orario della diuresi e del bilancio
    idrico
  • Collegamento degli elettrodi temporanei al
    pace-maker esterno

113
Assistenza pre-estubazione
  • Esecuzione su carta di un ECG completo
  • Verifica pervietà del drenaggio gastrico
  • Monitoraggio dellequilibrio acido-basico e della
    ventilazione polmonare, fatto con prelievo dalla
    linea arteriosa, da eseguire con regolarità
  • Esecuzione di Rx torace non appena i parametri
    emodinamici si siano stabilizzati

114
Assistenza pre-estubazione
  • Broncoaspirazione al bisogno
  • Verifica della pervietà del circuito respiratorio
    interno (controllare che il tubo oro-tracheale
    non sia ostruito da coaguli o secrezioni o non
    sia sposizionato)
  • Manutenzione delle vie venose e arteriose

115
Assistenza pre-estubazione
  • Controllare il corretto funzionamento delle pompe
    elettriche computerizzate per linfusione di
    farmaci inotropi
  • Programmare lesecuzione di un prelievo venoso
    per gli esami ematochimici con attenzione agli
    indici della coagulazione e delle infezioni

116
Estubazione
  • Lestubazione, o deconnessione del paziente dal
    ventilatore automatico, è una manovra difficile e
    delicata che deve tener conto delle condizioni
    del soggetto nella sua globalità
  • Guanti sterili
  • Siringa monouso
  • Sondino per broncoaspirazione

117
Estubazione(eventuali problemi)
  • Agitazione del paziente
  • Broncostenosi
  • Tubo orotracheale ostruito da secrezioni
  • Presenza di sangue
  • Tubo orotracheale non in sede
  • Tubo orotracheale bloccato dal sondino
    naso-gastrico

118
Tubo oro-tracheale
  • Il tubo oro-tracheale
  • Eun cilindro aperto da entrambi gli estremi con
    una curvatura anatomica
  • E provvisto di una cuffia nella parte distale
    che lo fissa alla trachea
  • Nella parte prossimale, che sporge dalla bocca,
    lo collega al respiratore artificiale con una
    miscela di gas tra 50 e il 60

119
Intubazione
  • Lintubazione provoca condizioni fisiologiche
    nuove alterando il riscaldamento e
    lumidificazione dei gas ispirati e il normale
    drenaggio delle secrezioni tracheo-bronchiali
  • Indipendentemente dalle condizioni che hanno reso
    necessaria la manovra, la sorveglianza dovrà
    essere costante e attenta

120
Intubazione(complicanze)
  • Estubazione accidentale
  • Mancata tenuta della cuffia
  • Ostruzione del tubo tracheale per secrezioni o
    sanguinamento
  • Morsicatura o inginocchiamento del tubo per
    compressione sulla parete

121
Intubazione(problematiche)
  • Le problematiche, favorite da fattori locali
    dovuti al materiale usato, alle metodiche di
    connessione al ventilatore e a quelle di nursing,
    sono
  • Edema della glottide,broncospasmo
  • Disfonia, disfagia
  • Faringiti, laringiti
  • Fistole (specie nei pazienti lungodegenti)

122
Intubazione(controllo)
  • La manovra terapeutica che può garantire il fine
    ottimale dellintubazione è la tracheo-broncoaspir
    azione che consente la rimozione delle secrezioni
    presenti nellalbero bronchiale.
  • Due infermieri
  • Un infermiere e un medico

123
Rx torace
  • Ufficializza uno status iniziale
  • Valuta una patologia di base nel suo decorso o
    nelle sue complicanze
  • Visualizza la posizione dei tubi di drenaggio,
    cateteri, punti sternali, pneumotoraci, altro

124
Rx torace(difficoltà)
  • La difficoltà è quella di eseguire lesame
    radiografico nella posizione più corretta
    possibile e di fare assumere, al paziente, la
    stessa posizione nei successivi controlli.
  • Da ricordare dare al paziente una posizione
    eretta per evidenziare un pneumotorace sospetto o
    un versamento pleurico (aria verso lalto e
    liquido verso il basso)

125
Rx torace(limiti ed errori)
  • Nonostante i protocolli e le indicazioni mirate,
    i limiti e gli errori di un torace a letto sono
  • Potenza limitata
  • Una distanza breve tra tubo e film
  • Identificazione errata della silhouette cardiaca
    data dalla posizione supina

126
Rx torace(limiti ed errori)
  • Sforzo inspiratorio ridotto
  • Maggiore insufflazione polmonare data dal
    ventilatore
  • Sposizionamento del tronco
  • Errata attribuzione del radiogramma

127
Linea arteriosa
  • Consente di monitorare la pressione arteriosa
    sistemica
  • Consente di eseguire prelievi ematici per i
    controlli emogasanalitici, ematochimici e
    colturali

128
Linea arteriosa
  • E una via di accesso arterioso diffusa per la
    facile reperibilità e per la presenza di
    anastomosi con larteria ulnare
  • Il catetere deve essere controllato per
    verificare leventuale presenza di fenomeni
    ischemici e il corretto funzionamento del sistema
  • Si provvederà alla sua disinfezione periodica

129
Linee di infusione
  • Il paziente si presenta con , almeno, tre vie di
    infusione
  • Due periferiche
  • Una giugulare sinistra

130
Linee di infusione(giugulare sinistra)
  • Incannullata con un catetere a tre vie, viene
    utilizzata per
  • Infusione dei liquidi relativi al fabbisogno
    idrico e calorico quotidiano
  • Somministrazione della terapia endovenosa
  • Misurazione della pressione venosa centrale (PVC)
  • Infusione di farmaci inotropi

131
Linee di infusione(giugulare sinistra)
  • La velocità di infusione dei liquidi non deve
    essere inferiore a 10ml/h per non favorire un
    habitat batterico ed è preferibile usare una
    pompa peristaltica
  • Cambio dei rubinetti, filtri, tappini e
    deflussori ogni 24 ore
  • Attenzione allutilizzo contemporaneo di farmaci
    non compatibili tra loro (Perfan!) e specificare
    il nome e la concentrazione su ogni pompa di
    infusione

132
Vie periferiche
  • Utilizzate per infondere sangue, emoderivati,
    liquidi di supporto (mai per soluzioni contenenti
    potassio o inotropi a concentrazione acida o
    oleosa!!)
  • Rimosse non appena si riterrà inutile avere altre
    vie per eventuali situazioni critiche

133
Sostituire i cateteri venosi periferici ?
Nellarticolo di Widmer et al. (Swiss-NOSO 1997
vol. 4, num. 3, da pag. 22 a pag. 24) la
sostituzione dei cateteri venosi periferici non è
più raccomandata ma il medico è tenuto a
rivalutare lindicazione ogni tre giorni per la
prevenzione di flebiti e infezioni.
C. Conrad
134
LETTERATURA in merito
  • La sostituzione periodica dei cateteri venosi è
    ancora raccomandata negli Stati Uniti.
  • Uno studio pubblicato (da Archives of Internal
    Medicine 1998 158 151-156) non ha consentito di
    dimostrare un aumento del rischio nel caso di una
    mancata sostituzione del catetere.

135
RISPOSTA !
  • Una sostituzione periodica non comporta una
    riduzione del rischio dinfezione
  • Il cambio potrebbe impedire la contestazione
    delluso dei cateteri venosi
  • I cateteri venosi potrebbero restare
    (teoricamente) in situ per una durata di tempo
    eccessiva

Andreas F. Widmer
136
QUINDI ?
Una soluzione può essere esigere un ordine
scritto quando il catetere deve restare in situ
per più di tre giorni e che, tale ordine, venga
riconfermato ogni due giorni. Altra soluzione è
lapplicazione di protocolli individuali tenuto
conto delle specifiche realtà (pazienti
trapiantati, infetti, in dialisi, pediatrici,
ecc.)
137
PERSPIRATIO RESPIRATORIA
  • Da 620 a 680
  • Respiratio circa 200
  • Febbre circa 200
  • Sudorazione circa 200

138
Paziente in respiro spontaneo non intubato
  • 0,6 ml x Kg x 24 h ( esempio per un paziente di
    50 Kg 0,6 ml x 50 Kg x 24 h 720 ml )

139
Eliminazione obbligatoria di H2O/die
  • Respiratoria e cutanea 500/600 ml/die
  • Feci 100 ml/die
  • Urina 1 litro o più/die

140
Paziente intubato
  • O,2 ml x Kg x 24 h (esempio per un paziente di 50
    Kg 0,2 ml x 50 Kg x 24 h 240 ml )

141
Ancora sulla Perspiratio Respiratoria ..
La febbre va calcolata aggiungendo 0,1 ml per
ogni grado centigrado partendo dalla temperatura
di 38 C e per il periodo in cui è stato
accompagnato da febbre. 38 C 0,1 ml 39 C
0,2 ml 40 C 0,3 ml Se un paziente presenta
febbre per quattro ore, si calcolano solo le
quattro ore e non tutta la giornata
142
Cateterismo vescicale
  • Il catetere vescicale è utilizzato per monitorare
    la diuresi oraria e per lo svuotamento della
    vescica nei pazienti che vanno incontro a
    fenomeni di ritenzione urinaria
  • Il più usato è il Foley il lattice fissato alla
    vescica grazie al gonfiaggio di un palloncino
    situato alla punta distale

143
Cateterismo vescicale
  • A livello prossimale sono presenti due vie
  • Una per il gonfiaggio del palloncino
  • Una per la fuoriuscita dellurina e che sarà
    connessa al sistema di raccolta a circuito chiuso

144
Cateterismo vescicale
  • E buona regola mantenere il catetere in sito per
    breve tempo
  • Sostituire il sacchetto di raccolta ad ogni
    dubbio
  • Pulire il meato urinario con sostanze idonee ogni
    giorno
  • Eseguire controlli colturali in situazioni
    sospette e secondo protocolli

145
Studio fatto dallo Statunitense National
Nosocomial Infections Surveillance System
1983 () 1990/1992 ()
Escherichia coli 31 25
Enterococcus spp 15 16
Pseudomonas aeruginosa 13 11
Klebsiella pneumoniae 8 7
Proteus mirabilis 7 5
Candida albicans 5 8
Staphilococcus epidermidis 4 4
Staphilococcus aurens 2 2
146
Letteratura ..
  • JARVIS JR, WHITE JM, MUNN VP, et al.
    Nosocomial infections surveillance 1983 MMWR
    1985 33 14 SS.
  • EMORI TG, GAYNES RP An overview of
    nosocomial infections, including the role of the
    microbiology laboratory Clin Microbiol Rev
    1993 6 428-442.
  • Rivista telematica SWISS-NOSO

147
La fibrina, che si deposita a protezione
(effetto ostrica), incapsula lagente patogeno il
quale virulenta anche per la mancata attività di
protezione di organismi, come il Lactobacillus,
che rivestono le cellule epiteliali della vescica
e che vengono by-passati dal catetere urinario.
148
La sterilità, nellinserzione del catetere
urinario, non evita la presenza dell Escherichia
coli. Solo il controllo di cause concomitanti
può tenere a bada o, eventualmente, abbassare le
ITU (Infezioni del Tratto Urinario).
149
Ricordate il vecchio protocollo nel caso vi fosse
anuria ?
  • Verificare eventuali strozzature del catetere
  • Verificare cause di occlusioni del catetere
  • Verificare leffettiva pervietà del catetere
  • Verificare eventuali danneggiamenti del catetere
  • Verificare leventualità del cambio catetere
  • .. E il blu di metilene ?

150
Drenaggio toracico
  • Il paziente presenterà due drenaggi mediastinici
    e due pleurici per aspirare eventuali raccolte
    ematiche nello spazio pericardico e pleurico, per
    permettere una riespansione polmonare e per
    impedire eventuali tamponamenti cardiaci
  • Il sistema di aspirazione utilizza il dispositivo
    monouso di raccolta chiamato Pleur Evac

151
Drenaggio toracico
  • Prevenire coaguli o tappi usando la pratica
    definita mungitura
  • Medicare i punti di inserzione dei tubi ogni
    giorno
  • Eventuali campioni di liquido raccolti saranno
    controllati microbiologicamente

152
VIGILANZA PERDITE EMATICHE (fattori della
coagulazione)
  • PT
  • PTT
  • FIBRINOGENO
  • ANTITROMBINA III
  • DIMERO D
  • FATTORI COAGULAZIONE
  • LUPUS ANTICOAGULANTE
  • PROTEINA C
  • PROTEINA S
  • EMOCROMO COMPLETO CON FORMULA
  • ACT
  • INIBITORI ATTIVAZIONE PLASMINOGENO
  • PLASMINOGENO
  • RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVA
  • FATTORE DI VON WILLEBRAND

153
Drenaggio gastrico
  • Si arriva allo stomaco mediante un sondino che
    sfrutta, come via di accesso, la via nasale
  • Il drenaggio gastrico ha lo scopo di svuotare lo
    stomaco del ristagno, di accumulo di aria, di
    provvedere ad una alimentazione liquida, di
    praticare una terapia orale altrimenti impossibile

154
Monitoraggio elettrocardiografico continuo
  • Si tratta del modello di controllo più diffuso.
  • La funzione cardiaca viene valutata
  • In termini di frequenza cardiaca e ritmo cardiaco
  • In valutazione della funzionalità del sistema
    cardiaco di conduzione
  • Nel rilevare le alterazioni della frequenza
    cardiaca in tempo reale

155
Monitoraggio elettrocardiografico continuo
  • Nel rilevare le alterazioni del ritmo cardiaco
  • Nel fare una diagnosi rapida delle aritmie
    pericolose o potenzialmente fatali

156
Monitoraggio della temperatura
  • Sono due le temperature rilevate e studiate per
    analizzare la situazione termica del paziente
  • La temperatura centrale che riflette la
    situazione degli organi interni
  • La temperatura superficiale, o periferica, che
    identifica lo stato di perfusione del paziente

157
Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC)
  • Il monitoraggio elettronico della Pressione
    Venosa Centrale (PVC) costituisce una procedura
    fondamentale per ricavare utili informazioni
    relative alle condizioni di riempimento del
    ventricolo destro

158
Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC)
  • Incrementi della PVC possono aversi
  • Nel cuore polmonare acuto (da embolia polmonare)
  • Da infarto miocardico a carico del ventricolo
    destro
  • Tamponamento cardiaco
  • Pericardite costrittiva
  • Valvulopatia tricuspidalica o polmonare
  • Aumento del ritmo venoso (da eccessiva infusione
    di liquidi)

159
Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC)
  • La riduzione della PVC ci indicherà
  • Diminuzione della volemia (emorragia, perdita di
    liquidi corporei di varia natura)
  • Vasodilatazione venosa (con riduzione del ritmo
    di sangue al cuore destro)

160
Tecnologia
  • Lo sviluppo tecnologico ci impone una capacità di
    adattamento ai nuovi presidi ed al loro corretto
    uso e gestione
  • Swan-Ganz
  • Respiratore Domiciliare
  • Emofiltrazione
  • Picco
  • Contropulsazione Aortica

161
Swan - Ganz
  • Una volta inserito, il gonfiaggio del palloncino
    farà apparire londa di pressione incuneata PCP
  • Il rilievo del suo valore è un indice del
    riempimento e del funzionamento delle sezioni
    sinistre del cuore e serve per i calcoli
    emodinamici

162
Respiratore Domiciliare
  • Ormai tutti i Respiratori Domiciliari hanno le
    stesse caratteristiche degli apparecchi in
    dotazione presso le strutture ospedaliere

163
Respiratore Domiciliare
  • Assist Control Ventilation (ACV) il ventilatore
    fornisce atti meccanici a frequenza
    preselezionata
  • Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) a
    frequenza preselezionata permette il respiro
    spontaneo tra un atto meccanico e laltro senza
    sovrapporsi alla meccanica e riducendo il rischio
    di alcalosi e iperventilazione
  • Pressure Controlled Ventilation (PCV)
    ventilazione con ciclaggio a pressione
    completamente controllata dal ventilatore
  • Pressure Support Ventilation (PSV) permette di
    determinare, al paziente in respiro spontaneo, il
    volume dellinflazione e la durata del ciclo
    respiratorio

164
Respiratore Domiciliare
  • La PEEP migliora lo scambio gassoso diminuendo lo
    shunt intrapolmonare e aumenta la compliance
    polmonare
  • Positive end Expiratory Pressure (PEEP) Si può
    aggiungere un dispositivo limitatore di pressione
    che arresta lespirazione al raggiungimento di
    una pressione preselezionata si può ventilare il
    paziente con volumi di inflazione elevati e
    frequenze respiratorie rapide (iperventilazione)

165
Respiratore Domiciliare
  • Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) E
    utilizzata per lo svezzamento del paziente dal
    respiratore automatico poco prima della sua
    estubazione e può essere erogata anche attraverso
    maschere o caschi con valvole pressurizzate
    regolabili per evitare lintubazione

166
Insufficienza Renale Acuta
167
Statistica ..
  • LIRA in Area Critica, associata a varie forme di
    sepsi e a danni multi-organi, ha come risultato
    una mortalità tra il 40 e il 60 arrivando a
    toccare finanche il 70

168
Classificazione IRA
  • Insufficienza renale lieve
  • Insufficienza renale acuta
  • Insufficienza renale cronica

Non esistono ancora i confini numerici per una
corretta classificazione !
169
Anamnesi IRA in Area Critica
LInsufficienza Renale Acuta necessita di
  • Esame obiettivo
  • Esami di laboratorio
  • Esami strumentali

170
APOPTOSI
Prima di arrivare al suicidio cellulare
(apoptosi) occorre stabilire un percorso
diagnostico
  • DIURESI gtgt AZOTEMIA gtgt CREATINEMIA gtgt
    CLEARANCE DELLA CREATINEMIA

171
Calcolo della Clearance della Creatinemia
  • (140 letà) x peso corporeo
  • --------------------------------------
  • 72 x creatinemia (uomo)
  • 75 x creatinemia (donna)

172
Calcolo dell AnionGap
GA ( Na K ) - ( HCo3 Cl )
(142 4,3) - (24,3 108)
( 146,3 ) - ( 132,3 )
14,0
173
Cosa significa ?
(Ioni positivi) - (Ioni negativi)
cioè (sodio
potassio) - (bicarbonati cloro)
cioè un indice di valutazione
che dovrebbe dare un valore di circa 15
174
Osmolarità
Gluc.
Azot.
Osmolarità Na x 2
--------
--------

18
2,8
175
Emofiltrazione
  • Sfrutta la differenza di pressione che permette
    al soluto di attraversare una membrana (come
    avviene nel glomerulo renale). Più facilmente
    passa lacqua (ultrafiltrato) che contiene
    prodotti del metabolismo, elettroliti e aminoacidi

176
Altro ..
  • Dialisi peritoneale
  • Dialisi completa a cicli individuali
  • Abbinamento di più metodiche

177
Precauzioni terapeutiche in corso di dialisi
  • Evitare la somministrazione di Eparina
  • La NPT e la NE si proseguono
  • Se la glicemia è lt a 250 si interrompe
    linfusione di insulina, se è gt a 250 si continua
    linfusione di insulina e si controlla la
    glicemia ogni ora
  • Evitare la somministrazione di emazie concentrate
    dalle linee dialisi per evitare il rischio di
    coagulazione
  • Segnalare la somministrazione di derivati del
    sangue, colloidi, variazione di farmaci inotropi

178
Complicanze durante emodialisi
  • Ipotensione arteriosa
  • Disturbi del ritmo cardiaco
  • Ipertensione arteriosa
  • Emorragia esterna
  • Febbre
  • Ipotermia
  • Crampi muscolari
  • Embolia gassosa

179
Che fare ??
180
Ipotensione arteriosa
  • Cause
  • Ultrafiltrazione eccessiva
  • Insufficienza cardiaca
  • Disturbi del ritmo
  • Emorragia esterna o interna
  • Shock (settico-anafilattico)
  • Farmaci
  • Ipoglicemia
  • Interventi
  • Posizione Trendelemburg
  • Sospensione temporanea dellultrafiltrazione
  • Somministrazione di colloidi
  • Riduzione del calo complessivo
  • Eventuale aumento dei farmaci inotropi

181
Disturbi del ritmo cardiaco
  • Cause
  • Squilibri elettrolitici
  • Infarto
  • Ipossia
  • farmaci
  • Interventi
  • Controllo del bagno dialisi (concentrazione del
    potassio)
  • Ulteriore controllo degli elettroliti ematici
    (evitare lemolisi durante il prelievo) e
    bicarbonati
  • Ecg
  • Eventuale somministrazione della terapia specifica

182
(No Transcript)
183
Ipertensione arteriosa
  • Valutare se è il caso di somministare farmaci
    come il Catapresan, Nitroglicerina o inotropi
    specifici

184
Emorragia esterna
  • Valutare lentità e lorigine della emorragia.
  • Praticare un ACT e prove coaugulative per meglio
    indirizzarsi verso un intervento mirato (solfato
    di protamina, AT III, vit. K, ecc.)

185
Febbre
  • Interventi
  • Controllo dei PV
  • Controllo delle impostazioni dellapparecchio
  • Graduale raffreddamento del liquido dialisi
  • Controllo del potassio (per emolisi)
  • Cause
  • Infezioni
  • Reazione anafilattica (filtro dialisi)
  • Errore di impostazione dati apparecchio
    (temperatura bagno dialisi)

186
Ipotermia
  • Cause
  • Temperatura del liquido dialisi molto bassa (es.
    35 )
  • Farmaci vasocostrittori
  • Ambiente esterno eccessivamente freddo
  • Interventi
  • Controllo dei PV
  • Graduale aumento della temperatura del liquido di
    dialisi
  • Coprire il paziente con panno o coperta termica

187
Crampi muscolari
  • Cause
  • Eccessivo calo ponderale
  • Ipossia muscolare
  • Squilibri elettrolitici
  • Interventi
  • Momentanea sospensione del calo ponderale
  • Controllo delle impostazioni dellapparecchio
  • Iperestensione degli arti inferiori
  • Somministrazione di soluzioni concentrate
    ipertoniche (Nacl o glucosata al 33)

188
Embolia gassosa
  • Cause
  • Introduzione di aria attraverso la linea sangue
    di rientro
  • Interventi
  • Sospendere immediatamente il flusso sangue
  • Chiudere i morsetti delle linee sangue
  • Aspirare con una siringa da 50 cc dalla linea
    dove si è introdotta laria
  • Posizionare il paziente sul fianco sinistro con
    la testa in basso e gli arti inferiori sollevati
    in modo che laria prende la via dellatrio
    destro
  • Controllo dellintegrità del Cvc

189
Picco
  • Attraverso un catetere posto in arteria femorale
    si potrà rilevare
  • La gittata cardiaca in continuo (CO)
  • Lo stroke volume (SV)
  • Le resistenze vascolari sistemiche (SVR)
  • La pressione arteriosa (PA)
  • La frequenza cardiaca (HR)
  • La contrattilità (dPMAX)
  • Volume di sangue intratoracico (ITBV) o precar.
  • Il danno polmonare (EVLW)

190
Contropulsazione Aortica
  • Il dispositivo è inserito in arteria femorale,
    fatto avanzare in aorta, con lestremità appena
    sotto larteria succlavia sinistra
  • Il pallone si sgonfia in sistole e si gonfia in
    diastole
  • La metà dei posizionamenti avviene nel
    postoperatorio
  • E diventato un ausilio per i trapianti cardiaci
  • Le complicanze ischemia degli arti inferiori e
    setticemia

191
Contropulsazione Aortica
  • Indicazioni
  • Circolazione extracorporea
  • Trapianto cardiaco
  • Infarto miocardico acuto con shock cardiogeno
  • Insufficienza mitralica acuta
  • Angina instabile
  • Controindicazioni
  • Insufficienza aortica
  • Dissezione aortica
  • Protesi in aorta toracica

192
Quali potrebbero essere le alterazioni
elettrocardiografiche sotto contropulsazione
aortica ? (analisi di alcuni casi ..)
193
(No Transcript)
194
(No Transcript)
195
Enzimi
  • Mioglobina 2/3 ore (precocissimo)
  • Troponina I 6/8 ore (precocissimo)
  • Troponina T
  • Ckmb muscolo cardiaco
  • Ckmm muscoli lisci
  • Ckbb muscoli cerebrali
  • Ckmb mass indicizzato

196
Conclusioni
  • Perché ? gtgtgtgtgtgt
  • Per chi ? gtgtgtgtgtgt
  • Per cosa ? gtgtgtgtgtgt
  • Conoscenza
  • Saper essere
  • Saper fare

197
Cosa significa ?
LInfermiere gestore dei danni indotti !!
198
Il protocollo è una Norma Giuridica o una Norma
Amministrativa ??
199
CIOE ..
E difficile pensare che una formula o un
protocollo possa risolvere i problemi legati alla
continuità assistenziale (etica inferm.). Di
sicuro le statistiche e le pubblicazioni dicono
che hanno prodotto più decessi i protocolli e
lomertà sui danni indotti che la gravità di
alcune patologie (risk manag.).
200
Infermiere Manager Sanitario
  • Dal Vomiting (copia) di Abrahamson al Problem
    solving (soluzione) di Schimdt al Problem finding
    (trovare) di E. Morin al Problem setting
    (fissare) e al Just-in-time (disporre del pezzo
    giusto al momento giusto)

201
ed esistono tre tipi di manager
  • Quelli che si sorprendono delle cose che
    succedono
  • Quelli che aspettano che le cose succedano
  • Quelli che fanno succedere le cose

Philip Kotler
202
Tutti i nostri colleghi aspettano di essere
giudicati, tutti vogliono essere giudicati. Non è
vero che gli Infermieri non vogliono le schede di
valutazione. Solo che tutti VOGLIONO che il
giudizio sia positivo!!
203
ESAME ?
  • E m x c

2
204
Palmer ha identificato nella Nightingale le
seguenti capacità di ricerca
  • Saper prendere nota
  • Saper comunicare
  • Saper analizzare
  • Saper ordinare
  • Saper classificare
  • Saper concettualizzare
  • Saper generalizzare e sintetizzare

Non vi ricorda la Tassonomia di Socrate
Scolastico (V secolo a.C.) ??
205
Core Curriculum
  • Conoscenza
  • Professionalità
  • Lavorabilità
  • Ricerca
  • Occorre sviluppare un proprio senso critico,
    avere la capacità di saper valutare le situazioni
    con metodo ed appropriatezza perché il peggior
    ignorante non è colui che non conosce ma colui
    che crede di sapere.

206
RINGRAZIAMENTI !!
  • E doveroso ringraziare voi tutti per aver
    permesso, con le vostre domande, i vostri dubbi,
    le vostre realtà che questo lavoro diventasse
    imponente e (quasi) completo e che, dalle prime
    54 diapositive, si potesse giungere al numero
    attuale delle slide tenendo conto delle esigenze
    manifestate da voi tutti (anche negli anni
    precedenti) nelle varie discussioni in aula e
    negli incontri seminariali, motivo di orgoglio
    della crescita culturale e scientifica del gruppo
    docente-discenti, ancora una volta insieme per la
    continuità assistenziale.

207
scognamiglio_new_at_libero.it cellulare 338 9810603
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