Title: Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia
1Organizzazione, controllo e gestione di una
Terapia Intensiva di Cardiochirurgia
- Ciro Scognamiglio
- (Area Critica di Cardiochirurgia) A.O.R.N. V.
Monaldi di Napoli
2Azienda di Rilievo Nazionale e di Alta
Specializzazione
- Si definisce tale lOspedale che possiede almeno
tre strutture di alta specialità organizzate in
aree funzionali omogenee con unorganizzazione
dipartimentale dei servizi (DMS 29/01/1992)
3L Ospedale ..
Cura sempre di più ma guarisce sempre di meno!
Prof. Veronesi
4CARDIOCHIRURGIASala da RisveglioTerapia
IntensivaRianimazione
5Una torre di Babele?
- Linguaggio POLISEMICO
- v/s
- Linguaggio MONOSEMICO
6Area Critica
- Che valuta la criticità dellospite in tutte le
sue manifestazioni
7(No Transcript)
8Responsabilità v/s Autonomia
- Responsabilità DM 739 del 1994
- Autonomia Legge 251 del 2001
9Responsabilità
- Disciplinare
- Civile
- Penale
10Risk Management (errore)
- Negligenza (atteggiamento privo di cura,
trascurato) - Imperizia (relativa ignoranza dovuta a poca
dottrina e/o pratica) - Imprudenza (atto sconsiderato dovuto a ignoranza,
sconsideratezza, inavvertenza e leggerezza) - Violazioni di leggi (omissione consapevole e/o
non di regole e norme accettate giuridicamente)
11Chi accede alla struttura?
- Patologie valvolari
- Patologie coronariche
- Patologie da dissezioni
- Patologie aneurismatiche
- Patologie da dilatazione cardiaca (trap.)
- Indagini strumentali cruenti
- 118
12ATTIVITA CHIRURGICA 2005
PROCEDURA NUMERO INTERVENTI
Chirurgia Coronarica 338
Chirurgia Valvolare 353
Chirurgia Valvolare Chirurgia Coronarica 53
Chirurgia DellAorta Toracica 137
Chirurgia DellAorta Toracica Chirurgia Valvolare 27
Chirurgia DellAorta Toracica Chirurgia Valvolare Chirurgia Coronarica 7
Chirurgia Pediatrica 298
Trapianti 39
Procedure Diverse 110
Chirurgia Arteriosa 452
Impianti Pacemakers 345
Impianti Defibrillatori 8
Totale 2167
13Interdisciplinarietà
- Per le enormi professionalità afferenti, il
centro diventa riferimento per le attività di - Cardiologia
- Emodinamica
- Elettrostimolazione
- Chirurgia vascolare (e generale)
- Diagnostica invasiva
14ANCORA ..
- NEFROLOGO (dialisi)
- UROLOGO (diagnostica per problemi
specifici) - CHIRURGO GENERALE (per la risoluzione di
imprevedibilità post-intervento) - INFETTIVOLOGO (per la prevenzione mirata, il
controllo ottimale e le terapie specifiche
delle infezioni ospedaliere e non)
15Infezioni ospedaliere?
- Il coefficiente di infezioni ospedaliere non può
oscillare oltre il range dato dallOMS. - In considerazione dei periodi caldi lOMS
considera ottimale una oscillazione tra il 5 e
il 7 - Il nostro centro, per lanno 2005, ha potuto
vantare valori più bassi - Per lanno 2006 i valori sono dell 1,5 per le
mediastiniti e del 3 circa per il totale delle
infezioni
16INVASIVITA IN AREA CRITICA (rischi di infezioni)
- Catetere venoso centrale
- Swan-Ganz
- Picco
- Tubo orotracheale
- Tracheostomia
- Nutrizione enterale
- Nutrizione parenterale
- Pressione arteriosa
- Catetere urinario
- Contropulsazione aortica
- Vene periferiche
- Ferita sternale
- Ferita da prelievo safena
- Tubi di drenaggio ematico
- Pace maker esterno
- Pace maker interno
- Emofiltrazione
- Dialisi
- Gestione dei presidi
- Contaminazione
- Immunodepressione (CSA, Antib.)
- Condizioni igieniche (nei PS, urgenza, rapidità
di esecuzione di alcune manovre)
17VIGILANZA
- Esami culturali dei secreti (broncoaspirato,
urinocoltura, tamponi da ferite, ecc.) - Emoculture (gram- e gram)
- Temperatura
- Colorito della cute
- Esami culturali dei presidi monouso rimossi
- Conta globuli bianchi
18Vedi test !!
19(No Transcript)
20(No Transcript)
21(No Transcript)
22(No Transcript)
23(No Transcript)
24(No Transcript)
25(No Transcript)
26(No Transcript)
27(No Transcript)
28(No Transcript)
29Ogni evento avverso che si presenta, prima di
diventare un grande problema, è piccolo e
gestibile per cui diventa necessario intervenire
subito con attività mirate e finalizzate. LInferm
iere che opera non deve solo avere di più ma
deve essere di più e capire in che punto della
luce bianca si nasconde larcobaleno.
30Alcuni quesiti ..
- LInfermiere deve essere un amico del paziente e
deve essere in empatia? - La tecnologia deve essere regolatrice del tutto?
- LInfermiere deve essere un tecnico o una figura
gestore dellumanizzazione? - Il Core Curriculum è utile?
31Probabili risposte ..
- Sicuramente lempatia dovrebbe essere
predominante. La divisa rimane lidentificazione
del ruolo, il comportamento come identificazione
del rapporto. - La tecnologia è la perfezione priva di scopo
- Lumanizzazione è alla base della corretta
progressione tecnica. Conoscendo il paziente si
migliora la prestazione tecnica. - Il Core Curriculum è utile se prevede il
passaggio conoscenza, professionalità,
lavorabilità, ricerca.
32Obiettivi assistenziali
- Individuazione della patologia
- Applicazione dei processi terapeutici
- gt terapia funzionale
- gt dimensione relazionale
33Filosofia del Nursing
- Abdellah
- Adam E.
- Bizier N.
- Henderson V.
- Johnson
- King
- Levine
- Nightingale Florence
- Orem D.
- Orlando
- Parse R.R.
- Peplau
- Riehl
- Rizzo Rosemary
- Rogers
- Roy
- Travelbee
- Wiedenbach
34gt Letteratura lt
- Donahue M. Patricia Nursing (storia illustrata
della assistenza infermieristica) Antonio
Delfino Editore Roma 1991. - Marriner Ann I teorici dellinfermieristica e
le loro teorie Casa Editrice Ambrosiana
Milano 1989.
35FILOSOFIA PRATICA DEL NURSING
Tutto ciò che non viene scritto non è stato
fatto!
Non cè peggior nemico dellinfermiere che
linfermiere stesso!
36Crazy List
- 1937 John Everything
- 1941 Paul Explainable
- 1959 Mitchell Is One
- 1963 Patty Foolishness
- 1972 Pitt Among So Many
- 1984 Arnold Questions
- Ogni cosa
- spiegabile
- è una
- sciocchezza
- fra tante
- domande
-
37Sostanzialmente significa che occorre sviluppare
un proprio senso critico, cioè avere la capacità
di saper valutare le situazioni con metodo e
appropriatezza (scientifica!).
38SOSTANZIALE DIFFERENZA TRA ..
- PROFESSIONALITA acquisizione di elementi
culturali atti a svolgere compiti - LAVORABILITA capacità di mettere in pratica le
professionalità acquisite
E colpa di chi sa se non sa relazionarsi con
chi non sa La verità non si trova nel mezzo ma
bisogna scavare in profondità per trovarla
39Quale tipo di assistenza ?
Assistenza formale Assistenza informale
Infermiere mediatore !
40Bisogni
- MASLOW
- gt fisiologici
- gt sicurezza
- gt sociali
- gt stima
- gt autorealizzazione
41Bisogni
- HARRINGTON
- Consapevolezza e delega
- Impegno e coinvolgimento
- Partecipazione e leadership
42Dalla parola alla storia
- Malato
- gt Degente
- gtgt Paziente
- gtgtgt Utente
- gtgtgtgt Cliente
- gtgtgtgtgt Fruitore !!
43CLIENS Cliente
- Nellaziendalizzazione si parla di cliens (che si
mette sotto la protezione di qualcuno) dalla
parola latina che riporta al nostro cliente
44Processi
- I processi sono rappresentabili come alberi della
qualità
45Prestazioni alberghiere Assistenza
sanitaria Relazioni con i famil. Relazioni con il
pers. Aspetti di umanizzaz.
Aspetti sanitari Aspetti amministrativi Raccolta
valutazioni degli utenti
Ricovero di urgenza Ricovero programm.
Accettazione Degenza
Dimissione
Qualità del servizio del ricovero ospedaliero
46Sistema del tutto compensativo
- Linfermiere si sostituisce del tutto al paziente
compensando le attività che il paziente non è in
grado di effettuare
47Sistema in parte compensativo
- Linfermiere interagisce con le capacità limitate
del paziente
48Sistema educativo di supporto
- Linfermiere diventa educatore per il corretto
reinserimento del paziente nella società
49Tipi di intervento
- Fisioterapici
- Analgesici
- Psico-sociologici
- Antropologici
- Di controllo
- farmaci
- dieta
50COSA E UNA SALA OPERATORIA ?
- Un centro di costo ( come un DH, un Area
Critica, una UOC) - Un centro di responsabilità (in quanto gruppo di
persone che operano al fine di raggiungere un
obiettivo sotto la direzione di un responsabile)
51COSA SI REALIZZA IN UNA SALA OPERATORIA ?
- EFFICIENZA (produttività) rapporto tra output e
input - EFFICACIA (qualità) rapporto tra outcame e
output - PERFORMANCE (risultato dellazione comune)
rapporto tra outcame e input
52CALCOLO DEGLI INDICI
SALA OPERATORIA A B C
Ore lavorative (input) 12 15 13
Personale (outcame) 5 7 4
Casi trattati (output) 4 5 4
53CALCOLO DEGLI INDICI
Efficienza Efficacia Performance
A 0,33 1,25 0,416
B 0,33 1,4 0,406
C 0,30 1 0,307
54MORTALITA
- SU CIRCA 1000 INTERVENTI EFFETTUATI LA MORTALITA
DEI PAZIENTI, NEL NOSTRO CENTRO, E STATA INTORNO
AL 7 NEL 2004 ED E SCESA AL 5 NEL 2005 (pur
tenendo conto che le patologie afferenti hanno un
indice di rischio elevatissimo per letà e le
condizioni generali scadenti dei pazienti
stessi). NEL 2006 SIAMO SOTTO AL 4.
Non sono stati usati aggiustatori (del tipo
Apache!)
55Monitorizzazione e controllo del paziente in
Rianimazione di Cardiochirurgia
- Dallaccettazione alla dimissione
56Tecnologia umanizzata ?
La tecnologia è la perfezione priva di scopo !
57Accoglienza
- Completato lintervento lospite viene
accompagnato al modulo di Terapia Intensiva con
assistenza respiratoria continua ed infusione di
farmaci inotropi mediante pompe elettriche
computerizzate
58Accoglienza
- Allaccoglienza dellospite provvederanno
- Un cardiochirurgo
- Un anestesista
- Due infermieri
-
59Controllo immediato
- Uno dei due infermieri avrà cura di
- Registrare lospite
- Preparare la documentazione
- Richiedere un Rx torace
- Praticare un ECG
- Praticare una emogasanalisi
- Controllare lesatta monitorizzazione del paziente
60Lagguato dietro langolo
- Sottoslivellamento
- Perdite ematiche improvvise e poco controllabili
- Sganciamento dei tubi di drenaggi
- Fibrillazione
- Respiratore non funzionante correttamente
- Arresto cardiaco
61Massaggio Cardiaco
- Evitare il panico
- Poche persone operative
- Controllare i tempi operativi
- Ricordare che linsufflazione di O2 è di 1/30
perché se non cè circolo per il trasporto non
serve dare ossigeno. Gli alveoli polmonari
potrebbero essere compromessi - Registrare i farmaci ed i presidi usati
- Fare attenzione a non provocare danni indotti
- Prestare attenzione alluso dei taglienti
62EMOGASANALISI
- Hb
- Ht
- K
- Na
- Ca
- Cl
- Gluc
- Lac
63SODIO BICARBONATO
- ABE x peso paziente
___________________
Deficit Bicarbonato da compensare
3
- 5,4 x 70
__________
126,0 mEq
3
10 mEq x 12 fiale e ½ circa di Sodio bicarbonato
di cui 6 fiale subito e 6 fiale dopo il controllo
dell EGA
64Oppure ..
mEq 0,6 x peso corporeo in Kg x ( HCO
desiderato HCO misurato )
3
3
65EFFETTI COLLATERALI DEL BICARBONATO DI SODIO
- Capacità di generare CO2 e, quindi, innalzare la
PCO2 nei liquidi intracellulari ed extracellulari - Aumento della PCO2 che determina, nei polmoni, un
carico acido da eliminare - Il carico acido riduce la capacità tamponante del
bicarbonato di sodio - Incremento dei livelli ematici di lattato
- Possiede scarsa efficacia nellaumentare il ph
66EFFETTI COLLATERALI DEL BICARBONATO DI SODIO
- Si lega al calcio abbassando la concentrazione
ematica della sua forma ionizzata deprimendo la
contrattilità miocardica e favorendo
lipotensione - Non è chiaro se lacidosi sia dannosa (la
letteratura è esigua!) - I sostitutivi non hanno un valore clinico provato
Paul L. Marino Terapia Intensiva - Masson
67POTASSIO CLORURO
Defic. valutato x peso paz.
___________________
Deficit di Potassio da compensare
2
0,8 x 70
_______
28,0 mEq
2
20 mEq x 1 fiala di Potassio Cloruro da diluire
in 100 ml di soluzione di Sodio Cloruro e
somministrare lentamente non in vena periferica.
Valutare la sua utilità nei pazienti con
Insufficienza Renale, Trapiantati o in Anuria
68E quando il potassio manca ?
- Debolezza muscolare e ileo (coliche addominali)
- Aritmie ipercinetiche ventricolari o
extrasistolia ventricolare - Alterazioni ECG (aspecifiche depressione di S-T,
allungamento del Q-T e del P-R, inversione
dellonda T, onde U)
69(No Transcript)
70IPOKALIEMIA REFRATTARIA
- Se lipokaliemia si presenta refrattaria alla
terapia di rimpiazzo è da prendere in
considerazione il livello di magnesio serico. - La diminuzione di magnesio nellorganismo
promuove perdite urinarie di potassio e può
causare unipokaliemia refrattaria
Paul L. Marino Terapia Intensiva - Masson
71Elettrocardiografia
- Cosa facciamo e cosa bisognerebbe fare.
- (analisi di alcuni casi ..)
72Le derivazioni elettrocardiografiche
- Furono introdotte da Einthoven (triangolo di
Einthoven) allinizio del novecento e sono state
adottate da tutto il mondo quali derivazioni
standard.
73Posizione derivazioni standard
- D1 gli elettrodi sono fissati al braccio
sinistro (RA) e braccio destro (LA) - D2 gli elettrodi sono fissati al braccio destro
(RA) e alla gamba sinistra (LF) - D3 gli elettrodi sono fissati al braccio
sinistro (LA) e alla gamba sinistra (LF)
74Quale morfologia ?
- Onda P - diretta verso lalto nella prima e,
solitamente, nella seconda derivazione ma
invertita nella terza (contrazione atriale) - Onda Q - piccola nella prima e seconda
derivazione ma profonda nella terza - Onda R - alta almeno 5 mm in ognuna delle tre
derivazioni e non più di 15 mm in tutte le altre - Intervallo ST - non deve superare più di 1 mm al
di sopra o al di sotto della linea isoelettrica
(ventricolo in stato di contrazione) - Londa T - diretta verso lalto nella prima e
seconda derivazione o difasica nella seconda ma
può essere invertita nella terza derivazione e
almeno 2 mm di altezza in una di queste
derivazioni (ritorno delle fibre alla posizione
di riposo)
75Posizione elettrodi derivazioni precordiali o di
Wilson
- V1 spazio intercostale in corrispondenza della
linea marginosternale destra - V2 spazio intercostale in corrispondenza della
linea marginosternale sinistra - V3 in posizione intermedia tra V2 e V4
- V4 spazio intercostale in corrispondenza della
linea emiclaveare - V5 spazio intercostale in corrispondenza della
linea ascellare anteriore - V6 spazio intercostale in corrispondenza della
linea ascellare media
76Cosa registrano gli elettrodi precordiali ?
- I potenziali elettrici del ventricolo destro
- I potenziali elettrici del setto
- I potenziali elettrici del ventricolo sinistro
77(No Transcript)
78(No Transcript)
79(No Transcript)
80(No Transcript)
81(No Transcript)
82(No Transcript)
83(No Transcript)
84(No Transcript)
85(No Transcript)
86(No Transcript)
87(No Transcript)
88(No Transcript)
89(No Transcript)
90(No Transcript)
91(No Transcript)
92Gossip !!
Sembrerebbe che possano produrre più danni la
cattiva applicazione e/o interpretazione dei
protocolli, i danni indotti e le formule di
compensazione che le patologie afferenti alla
necessità assistenziale.
93Monitoraggio
- Linfermiere ha in gestione gli apparecchi per
monitorare - Lattività elettrica del cuore
- La respirazione
- Il bilancio idro elettrolitico
- La diuresi
- cioè le funzioni vitali che potrebbero risultare
compromesse
94Monitoraggio delle funzioni vitali
- Emodinamiche
- Respiratorie
- Neurologiche (attività centrale e periferica)
- Splancniche (cinetica ed enzimatica dei tessuti
molli delladdome) - Metaboliche
- Nutrizionali
- Infettivologiche
95Monitoraggio
- Linfermiere è la prima persona che deve sapere
cogliere ogni segno di miglioramento o di
peggioramento - Losservazione del paziente critico dipende da un
nursing attento, da una valutazione costante, da
un controllo critico degli strumenti ad esso
connessi
96Monitoraggio
- Linfermiere deve avere
- Alto livello di preparazione
- Alto livello di conoscenza
- Preparazione adeguata
- Preparazione responsabile
97Psicologia(dolore reale e dolori nascosti)
- Linfermiere
- Deve avere un atteggiamento adeguato
- Essere pronto a comunicare
- Avere risposte chiare e comprensibili
- Rispettare gli ideali del paziente
- Deve considerare la persona in tutte le sue
dimensioni - Essere al centro di una società multi etnica
98Piano Assistenziale
- In Terapia Intensiva è indispensabile formulare
un piano assistenziale - Che non sia vincolato a stantii protocolli
- Che tenga conto dei diversi monitoraggi
- Che sia rispondente ai bisogni di igiene e cura
posturale - Che sia di prevenzione alle infezioni
99Analgosedazione in Terapia Intensiva
Ogni paziente presenta un grado di alterazione
dei parametri fisiologici unico. Il timore di
deprimere la ventilazione spontanea o quello di
mascherare patologie chirurgiche sottostanti o
ancora lintenzione di non alterare la stabilità
cardiovascolare possono portare a sottovalutare
il dolore o lansia in T.I. ciò determina la
mancanza, allo stato attuale, di un protocollo
clinico e/o farmacologico sullutilizzo dell
Analgosedazione in T.I. I Seminario
di Aggiornamento in Anestesia e Rianimazione
Atti, pag.69 e segg., Roma, 27 marzo 1999
100Stimoli dolorosi o ansiogeni per il paziente
intensivo
- Dolore post-trauma
- Dolore post-chirurgico
- Presenza del tubo endotracheale
- Ventilazione meccanica
- Rumori ambientali
- Ansia per consapevolezza della gravità della
malattia - Fisioterapia
- Broncoaspirazione
- Procedure infermieristiche
- Continua violazione della privacy (da parte di
medici, infermieri e parenti dove possibili le
visite)
101Ramsay sedation scale
- Paziente ansioso, agitato e/o irrequieto
- Paziente collaborante, orientato, tranquillo
- Paziente sonnolento ma responsivo alla chiamata
- Paziente sonnolento con vivace risposta allo
stimolo luminoso, al riflesso glabellare o ad un
basso stimolo uditivo - Paziente sonnolento con lenta risposta allo
stimolo luminoso, al riflesso glabellare o ad un
basso stimolo uditivo - Paziente sonnolento, non risvegliabile
102Lanalgo-sedazione ideale
- Controllo del dolore
- Controllo dellansia
- Amnesia
- Distacco dallambiente
- Regolazione ciclo sonno-veglia
- Adattamento al ventilatore
- Stabilizzazione dellemodinamica
- Rapida reversibilità (emivita breve)
- Possibilità di valutare lo stato neurologico
- Evitare il prolungamento della ventilazione
meccanica
103Farmaco ideale
- Effetto dose dipendente
- Rapida reversibilità dazione
- Elevato indice terapeutico (anche per
somministrazioni prolungate) - Ridotta capacità di indurre liberazione
distamina - Assenza di effetti collaterali sullapparato
cardiocircolatorio e respiratorio - Possibilità di somministrazione per via
endovenosa - Compatibilità con altri farmaci
- Facile dosabilità
- Limitato accumulo
- Assenza di metaboliti attivi
104IGIENE
- Grande attenzione viene riposta nelligiene
personale che deve essere accurata ma non
supportata da agenti aggressivi. - Valutazioni specifiche andranno fatte qualora la
cute dovesse presentare lesioni da decubito o da
altre cause.
105CAVO ORALE
- Nei pazienti in assistenza respiratoria
(Respiratore, Maschera di Venturi, Casco o altro
ausilio), nei pazienti lungodegenti e nei
pazienti portatori di protesi ligiene del cavo
riveste grande importanza perché le mucose
possono rappresentare dei focolai di infezioni. - Oggi, alla vecchia pratica del lavaggio con
Bicarbonato, si preferisce la Clorexidina in
soluzione al 0,20 (da valutare luso prolungato
e leventuale contatto con protesi di ortodontia
metalliche).
106Ancora sulla Clorexidina ..
In chirurgia otorino e in neurochirurgia non
viene usata perché ritenuta, rispettivamente,
ototossica e neurotossica.
107Piano Assistenziale
- Il piano assistenziale comprende il periodo di
assistenza tra la pre-estubazione e la
post-estubazione - Ha cura della corretta gestione del tubo
endotracheale - Considera la corretta somministrazione della
terapia
108Dai gamma ai ml
Per i farmaci inotropi il passaggio dai gamma ai
millilitri si ottiene ricavando il 6 del peso
del paziente (es. per un paziente di 70 Kg i
gamma risultano essere 4,2 ogni 5 ml di soluzione
infusa). Per gli altri farmaci il calcolo è
individuale.
109Assistenza pre-estubazione
- Nellimmediato post-operatorio il paziente si
presenterà con i seguenti presidi - Tubo orotracheale
- Catetere venoso centrale
- Due o più vie di infusione periferiche
- Due drenaggi mediastinici e, alloccorrenza, uno
o due drenaggi pleurici
110Assistenza pre-estubazione
- Una via arteriosa
- Il catetere vescicale
- Il sondino naso-gastrico
- Due o quattro elettrodi intra-cardiaci collegati
ad un pace-maker provvisorio
111Assistenza pre-estubazione
- Cosa occorre fare allarrivo del paziente in
Terapia Intensiva? - Collegamento al respiratore automatico in MMV
(50 O2 12 Atti o Freq. Resp.) - Monitoraggio continuo della pressione arteriosa
(PA), della pressione venosa centrale (PVC),
elettrocardiografico (ECG) e della temperatura
centrale e periferica
112Assistenza pre-estubazione
- Collegamento dei drenaggi al sistema di
aspirazione - Controllo delle perdite ematiche e della funzione
respiratoria - Monitoraggio orario della diuresi e del bilancio
idrico - Collegamento degli elettrodi temporanei al
pace-maker esterno
113Assistenza pre-estubazione
- Esecuzione su carta di un ECG completo
- Verifica pervietà del drenaggio gastrico
- Monitoraggio dellequilibrio acido-basico e della
ventilazione polmonare, fatto con prelievo dalla
linea arteriosa, da eseguire con regolarità - Esecuzione di Rx torace non appena i parametri
emodinamici si siano stabilizzati
114Assistenza pre-estubazione
- Broncoaspirazione al bisogno
- Verifica della pervietà del circuito respiratorio
interno (controllare che il tubo oro-tracheale
non sia ostruito da coaguli o secrezioni o non
sia sposizionato) - Manutenzione delle vie venose e arteriose
115Assistenza pre-estubazione
- Controllare il corretto funzionamento delle pompe
elettriche computerizzate per linfusione di
farmaci inotropi - Programmare lesecuzione di un prelievo venoso
per gli esami ematochimici con attenzione agli
indici della coagulazione e delle infezioni
116Estubazione
- Lestubazione, o deconnessione del paziente dal
ventilatore automatico, è una manovra difficile e
delicata che deve tener conto delle condizioni
del soggetto nella sua globalità - Guanti sterili
- Siringa monouso
- Sondino per broncoaspirazione
117Estubazione(eventuali problemi)
- Agitazione del paziente
- Broncostenosi
- Tubo orotracheale ostruito da secrezioni
- Presenza di sangue
- Tubo orotracheale non in sede
- Tubo orotracheale bloccato dal sondino
naso-gastrico
118Tubo oro-tracheale
- Il tubo oro-tracheale
- Eun cilindro aperto da entrambi gli estremi con
una curvatura anatomica - E provvisto di una cuffia nella parte distale
che lo fissa alla trachea - Nella parte prossimale, che sporge dalla bocca,
lo collega al respiratore artificiale con una
miscela di gas tra 50 e il 60
119Intubazione
- Lintubazione provoca condizioni fisiologiche
nuove alterando il riscaldamento e
lumidificazione dei gas ispirati e il normale
drenaggio delle secrezioni tracheo-bronchiali - Indipendentemente dalle condizioni che hanno reso
necessaria la manovra, la sorveglianza dovrà
essere costante e attenta
120Intubazione(complicanze)
- Estubazione accidentale
- Mancata tenuta della cuffia
- Ostruzione del tubo tracheale per secrezioni o
sanguinamento - Morsicatura o inginocchiamento del tubo per
compressione sulla parete
121Intubazione(problematiche)
- Le problematiche, favorite da fattori locali
dovuti al materiale usato, alle metodiche di
connessione al ventilatore e a quelle di nursing,
sono - Edema della glottide,broncospasmo
- Disfonia, disfagia
- Faringiti, laringiti
- Fistole (specie nei pazienti lungodegenti)
122Intubazione(controllo)
- La manovra terapeutica che può garantire il fine
ottimale dellintubazione è la tracheo-broncoaspir
azione che consente la rimozione delle secrezioni
presenti nellalbero bronchiale. - Due infermieri
- Un infermiere e un medico
123Rx torace
- Ufficializza uno status iniziale
- Valuta una patologia di base nel suo decorso o
nelle sue complicanze - Visualizza la posizione dei tubi di drenaggio,
cateteri, punti sternali, pneumotoraci, altro
124Rx torace(difficoltà)
- La difficoltà è quella di eseguire lesame
radiografico nella posizione più corretta
possibile e di fare assumere, al paziente, la
stessa posizione nei successivi controlli. - Da ricordare dare al paziente una posizione
eretta per evidenziare un pneumotorace sospetto o
un versamento pleurico (aria verso lalto e
liquido verso il basso)
125Rx torace(limiti ed errori)
- Nonostante i protocolli e le indicazioni mirate,
i limiti e gli errori di un torace a letto sono - Potenza limitata
- Una distanza breve tra tubo e film
- Identificazione errata della silhouette cardiaca
data dalla posizione supina -
126Rx torace(limiti ed errori)
- Sforzo inspiratorio ridotto
- Maggiore insufflazione polmonare data dal
ventilatore - Sposizionamento del tronco
- Errata attribuzione del radiogramma
127Linea arteriosa
- Consente di monitorare la pressione arteriosa
sistemica - Consente di eseguire prelievi ematici per i
controlli emogasanalitici, ematochimici e
colturali
128Linea arteriosa
- E una via di accesso arterioso diffusa per la
facile reperibilità e per la presenza di
anastomosi con larteria ulnare - Il catetere deve essere controllato per
verificare leventuale presenza di fenomeni
ischemici e il corretto funzionamento del sistema - Si provvederà alla sua disinfezione periodica
129Linee di infusione
- Il paziente si presenta con , almeno, tre vie di
infusione - Due periferiche
- Una giugulare sinistra
130Linee di infusione(giugulare sinistra)
- Incannullata con un catetere a tre vie, viene
utilizzata per - Infusione dei liquidi relativi al fabbisogno
idrico e calorico quotidiano - Somministrazione della terapia endovenosa
- Misurazione della pressione venosa centrale (PVC)
- Infusione di farmaci inotropi
131Linee di infusione(giugulare sinistra)
- La velocità di infusione dei liquidi non deve
essere inferiore a 10ml/h per non favorire un
habitat batterico ed è preferibile usare una
pompa peristaltica - Cambio dei rubinetti, filtri, tappini e
deflussori ogni 24 ore - Attenzione allutilizzo contemporaneo di farmaci
non compatibili tra loro (Perfan!) e specificare
il nome e la concentrazione su ogni pompa di
infusione
132Vie periferiche
- Utilizzate per infondere sangue, emoderivati,
liquidi di supporto (mai per soluzioni contenenti
potassio o inotropi a concentrazione acida o
oleosa!!) - Rimosse non appena si riterrà inutile avere altre
vie per eventuali situazioni critiche
133Sostituire i cateteri venosi periferici ?
Nellarticolo di Widmer et al. (Swiss-NOSO 1997
vol. 4, num. 3, da pag. 22 a pag. 24) la
sostituzione dei cateteri venosi periferici non è
più raccomandata ma il medico è tenuto a
rivalutare lindicazione ogni tre giorni per la
prevenzione di flebiti e infezioni.
C. Conrad
134LETTERATURA in merito
- La sostituzione periodica dei cateteri venosi è
ancora raccomandata negli Stati Uniti. - Uno studio pubblicato (da Archives of Internal
Medicine 1998 158 151-156) non ha consentito di
dimostrare un aumento del rischio nel caso di una
mancata sostituzione del catetere.
135RISPOSTA !
- Una sostituzione periodica non comporta una
riduzione del rischio dinfezione - Il cambio potrebbe impedire la contestazione
delluso dei cateteri venosi - I cateteri venosi potrebbero restare
(teoricamente) in situ per una durata di tempo
eccessiva
Andreas F. Widmer
136QUINDI ?
Una soluzione può essere esigere un ordine
scritto quando il catetere deve restare in situ
per più di tre giorni e che, tale ordine, venga
riconfermato ogni due giorni. Altra soluzione è
lapplicazione di protocolli individuali tenuto
conto delle specifiche realtà (pazienti
trapiantati, infetti, in dialisi, pediatrici,
ecc.)
137PERSPIRATIO RESPIRATORIA
- Respiratio circa 200
- Febbre circa 200
- Sudorazione circa 200
138Paziente in respiro spontaneo non intubato
- 0,6 ml x Kg x 24 h ( esempio per un paziente di
50 Kg 0,6 ml x 50 Kg x 24 h 720 ml )
139Eliminazione obbligatoria di H2O/die
- Respiratoria e cutanea 500/600 ml/die
- Feci 100 ml/die
- Urina 1 litro o più/die
140Paziente intubato
- O,2 ml x Kg x 24 h (esempio per un paziente di 50
Kg 0,2 ml x 50 Kg x 24 h 240 ml )
141Ancora sulla Perspiratio Respiratoria ..
La febbre va calcolata aggiungendo 0,1 ml per
ogni grado centigrado partendo dalla temperatura
di 38 C e per il periodo in cui è stato
accompagnato da febbre. 38 C 0,1 ml 39 C
0,2 ml 40 C 0,3 ml Se un paziente presenta
febbre per quattro ore, si calcolano solo le
quattro ore e non tutta la giornata
142Cateterismo vescicale
- Il catetere vescicale è utilizzato per monitorare
la diuresi oraria e per lo svuotamento della
vescica nei pazienti che vanno incontro a
fenomeni di ritenzione urinaria - Il più usato è il Foley il lattice fissato alla
vescica grazie al gonfiaggio di un palloncino
situato alla punta distale
143Cateterismo vescicale
- A livello prossimale sono presenti due vie
- Una per il gonfiaggio del palloncino
- Una per la fuoriuscita dellurina e che sarà
connessa al sistema di raccolta a circuito chiuso
144Cateterismo vescicale
- E buona regola mantenere il catetere in sito per
breve tempo - Sostituire il sacchetto di raccolta ad ogni
dubbio - Pulire il meato urinario con sostanze idonee ogni
giorno - Eseguire controlli colturali in situazioni
sospette e secondo protocolli
145Studio fatto dallo Statunitense National
Nosocomial Infections Surveillance System
1983 () 1990/1992 ()
Escherichia coli 31 25
Enterococcus spp 15 16
Pseudomonas aeruginosa 13 11
Klebsiella pneumoniae 8 7
Proteus mirabilis 7 5
Candida albicans 5 8
Staphilococcus epidermidis 4 4
Staphilococcus aurens 2 2
146Letteratura ..
- JARVIS JR, WHITE JM, MUNN VP, et al.
Nosocomial infections surveillance 1983 MMWR
1985 33 14 SS. - EMORI TG, GAYNES RP An overview of
nosocomial infections, including the role of the
microbiology laboratory Clin Microbiol Rev
1993 6 428-442. - Rivista telematica SWISS-NOSO
147La fibrina, che si deposita a protezione
(effetto ostrica), incapsula lagente patogeno il
quale virulenta anche per la mancata attività di
protezione di organismi, come il Lactobacillus,
che rivestono le cellule epiteliali della vescica
e che vengono by-passati dal catetere urinario.
148La sterilità, nellinserzione del catetere
urinario, non evita la presenza dell Escherichia
coli. Solo il controllo di cause concomitanti
può tenere a bada o, eventualmente, abbassare le
ITU (Infezioni del Tratto Urinario).
149Ricordate il vecchio protocollo nel caso vi fosse
anuria ?
- Verificare eventuali strozzature del catetere
- Verificare cause di occlusioni del catetere
- Verificare leffettiva pervietà del catetere
- Verificare eventuali danneggiamenti del catetere
- Verificare leventualità del cambio catetere
- .. E il blu di metilene ?
150Drenaggio toracico
- Il paziente presenterà due drenaggi mediastinici
e due pleurici per aspirare eventuali raccolte
ematiche nello spazio pericardico e pleurico, per
permettere una riespansione polmonare e per
impedire eventuali tamponamenti cardiaci - Il sistema di aspirazione utilizza il dispositivo
monouso di raccolta chiamato Pleur Evac
151Drenaggio toracico
- Prevenire coaguli o tappi usando la pratica
definita mungitura - Medicare i punti di inserzione dei tubi ogni
giorno - Eventuali campioni di liquido raccolti saranno
controllati microbiologicamente
152VIGILANZA PERDITE EMATICHE (fattori della
coagulazione)
- PT
- PTT
- FIBRINOGENO
- ANTITROMBINA III
- DIMERO D
- FATTORI COAGULAZIONE
- LUPUS ANTICOAGULANTE
- PROTEINA C
- PROTEINA S
- EMOCROMO COMPLETO CON FORMULA
- ACT
- INIBITORI ATTIVAZIONE PLASMINOGENO
- PLASMINOGENO
- RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVA
- FATTORE DI VON WILLEBRAND
153Drenaggio gastrico
- Si arriva allo stomaco mediante un sondino che
sfrutta, come via di accesso, la via nasale - Il drenaggio gastrico ha lo scopo di svuotare lo
stomaco del ristagno, di accumulo di aria, di
provvedere ad una alimentazione liquida, di
praticare una terapia orale altrimenti impossibile
154Monitoraggio elettrocardiografico continuo
- Si tratta del modello di controllo più diffuso.
- La funzione cardiaca viene valutata
- In termini di frequenza cardiaca e ritmo cardiaco
- In valutazione della funzionalità del sistema
cardiaco di conduzione - Nel rilevare le alterazioni della frequenza
cardiaca in tempo reale
155Monitoraggio elettrocardiografico continuo
- Nel rilevare le alterazioni del ritmo cardiaco
- Nel fare una diagnosi rapida delle aritmie
pericolose o potenzialmente fatali
156Monitoraggio della temperatura
- Sono due le temperature rilevate e studiate per
analizzare la situazione termica del paziente - La temperatura centrale che riflette la
situazione degli organi interni - La temperatura superficiale, o periferica, che
identifica lo stato di perfusione del paziente
157Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC)
- Il monitoraggio elettronico della Pressione
Venosa Centrale (PVC) costituisce una procedura
fondamentale per ricavare utili informazioni
relative alle condizioni di riempimento del
ventricolo destro
158Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC)
- Incrementi della PVC possono aversi
- Nel cuore polmonare acuto (da embolia polmonare)
- Da infarto miocardico a carico del ventricolo
destro - Tamponamento cardiaco
- Pericardite costrittiva
- Valvulopatia tricuspidalica o polmonare
- Aumento del ritmo venoso (da eccessiva infusione
di liquidi)
159Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC)
- La riduzione della PVC ci indicherà
- Diminuzione della volemia (emorragia, perdita di
liquidi corporei di varia natura) - Vasodilatazione venosa (con riduzione del ritmo
di sangue al cuore destro)
160Tecnologia
- Lo sviluppo tecnologico ci impone una capacità di
adattamento ai nuovi presidi ed al loro corretto
uso e gestione - Swan-Ganz
- Respiratore Domiciliare
- Emofiltrazione
- Picco
- Contropulsazione Aortica
161Swan - Ganz
- Una volta inserito, il gonfiaggio del palloncino
farà apparire londa di pressione incuneata PCP - Il rilievo del suo valore è un indice del
riempimento e del funzionamento delle sezioni
sinistre del cuore e serve per i calcoli
emodinamici
162Respiratore Domiciliare
- Ormai tutti i Respiratori Domiciliari hanno le
stesse caratteristiche degli apparecchi in
dotazione presso le strutture ospedaliere
163Respiratore Domiciliare
- Assist Control Ventilation (ACV) il ventilatore
fornisce atti meccanici a frequenza
preselezionata - Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) a
frequenza preselezionata permette il respiro
spontaneo tra un atto meccanico e laltro senza
sovrapporsi alla meccanica e riducendo il rischio
di alcalosi e iperventilazione
- Pressure Controlled Ventilation (PCV)
ventilazione con ciclaggio a pressione
completamente controllata dal ventilatore - Pressure Support Ventilation (PSV) permette di
determinare, al paziente in respiro spontaneo, il
volume dellinflazione e la durata del ciclo
respiratorio
164Respiratore Domiciliare
- La PEEP migliora lo scambio gassoso diminuendo lo
shunt intrapolmonare e aumenta la compliance
polmonare
- Positive end Expiratory Pressure (PEEP) Si può
aggiungere un dispositivo limitatore di pressione
che arresta lespirazione al raggiungimento di
una pressione preselezionata si può ventilare il
paziente con volumi di inflazione elevati e
frequenze respiratorie rapide (iperventilazione)
165Respiratore Domiciliare
- Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) E
utilizzata per lo svezzamento del paziente dal
respiratore automatico poco prima della sua
estubazione e può essere erogata anche attraverso
maschere o caschi con valvole pressurizzate
regolabili per evitare lintubazione
166Insufficienza Renale Acuta
167Statistica ..
- LIRA in Area Critica, associata a varie forme di
sepsi e a danni multi-organi, ha come risultato
una mortalità tra il 40 e il 60 arrivando a
toccare finanche il 70
168Classificazione IRA
- Insufficienza renale lieve
- Insufficienza renale acuta
- Insufficienza renale cronica
Non esistono ancora i confini numerici per una
corretta classificazione !
169Anamnesi IRA in Area Critica
LInsufficienza Renale Acuta necessita di
- Esame obiettivo
- Esami di laboratorio
- Esami strumentali
170APOPTOSI
Prima di arrivare al suicidio cellulare
(apoptosi) occorre stabilire un percorso
diagnostico
- DIURESI gtgt AZOTEMIA gtgt CREATINEMIA gtgt
CLEARANCE DELLA CREATINEMIA
171Calcolo della Clearance della Creatinemia
- (140 letà) x peso corporeo
- --------------------------------------
- 72 x creatinemia (uomo)
- 75 x creatinemia (donna)
172Calcolo dell AnionGap
GA ( Na K ) - ( HCo3 Cl )
(142 4,3) - (24,3 108)
( 146,3 ) - ( 132,3 )
14,0
173Cosa significa ?
(Ioni positivi) - (Ioni negativi)
cioè (sodio
potassio) - (bicarbonati cloro)
cioè un indice di valutazione
che dovrebbe dare un valore di circa 15
174Osmolarità
Gluc.
Azot.
Osmolarità Na x 2
--------
--------
18
2,8
175Emofiltrazione
- Sfrutta la differenza di pressione che permette
al soluto di attraversare una membrana (come
avviene nel glomerulo renale). Più facilmente
passa lacqua (ultrafiltrato) che contiene
prodotti del metabolismo, elettroliti e aminoacidi
176Altro ..
- Dialisi peritoneale
- Dialisi completa a cicli individuali
- Abbinamento di più metodiche
177Precauzioni terapeutiche in corso di dialisi
- Evitare la somministrazione di Eparina
- La NPT e la NE si proseguono
- Se la glicemia è lt a 250 si interrompe
linfusione di insulina, se è gt a 250 si continua
linfusione di insulina e si controlla la
glicemia ogni ora - Evitare la somministrazione di emazie concentrate
dalle linee dialisi per evitare il rischio di
coagulazione - Segnalare la somministrazione di derivati del
sangue, colloidi, variazione di farmaci inotropi
178Complicanze durante emodialisi
- Ipotensione arteriosa
- Disturbi del ritmo cardiaco
- Ipertensione arteriosa
- Emorragia esterna
- Febbre
- Ipotermia
- Crampi muscolari
- Embolia gassosa
179Che fare ??
180Ipotensione arteriosa
- Cause
- Ultrafiltrazione eccessiva
- Insufficienza cardiaca
- Disturbi del ritmo
- Emorragia esterna o interna
- Shock (settico-anafilattico)
- Farmaci
- Ipoglicemia
- Interventi
- Posizione Trendelemburg
- Sospensione temporanea dellultrafiltrazione
- Somministrazione di colloidi
- Riduzione del calo complessivo
- Eventuale aumento dei farmaci inotropi
181Disturbi del ritmo cardiaco
- Cause
- Squilibri elettrolitici
- Infarto
- Ipossia
- farmaci
- Interventi
- Controllo del bagno dialisi (concentrazione del
potassio) - Ulteriore controllo degli elettroliti ematici
(evitare lemolisi durante il prelievo) e
bicarbonati - Ecg
- Eventuale somministrazione della terapia specifica
182(No Transcript)
183Ipertensione arteriosa
- Valutare se è il caso di somministare farmaci
come il Catapresan, Nitroglicerina o inotropi
specifici
184Emorragia esterna
- Valutare lentità e lorigine della emorragia.
- Praticare un ACT e prove coaugulative per meglio
indirizzarsi verso un intervento mirato (solfato
di protamina, AT III, vit. K, ecc.)
185Febbre
- Interventi
- Controllo dei PV
- Controllo delle impostazioni dellapparecchio
- Graduale raffreddamento del liquido dialisi
- Controllo del potassio (per emolisi)
- Cause
- Infezioni
- Reazione anafilattica (filtro dialisi)
- Errore di impostazione dati apparecchio
(temperatura bagno dialisi)
186Ipotermia
- Cause
- Temperatura del liquido dialisi molto bassa (es.
35 ) - Farmaci vasocostrittori
- Ambiente esterno eccessivamente freddo
- Interventi
- Controllo dei PV
- Graduale aumento della temperatura del liquido di
dialisi - Coprire il paziente con panno o coperta termica
187Crampi muscolari
- Cause
- Eccessivo calo ponderale
- Ipossia muscolare
- Squilibri elettrolitici
- Interventi
- Momentanea sospensione del calo ponderale
- Controllo delle impostazioni dellapparecchio
- Iperestensione degli arti inferiori
- Somministrazione di soluzioni concentrate
ipertoniche (Nacl o glucosata al 33)
188Embolia gassosa
- Cause
- Introduzione di aria attraverso la linea sangue
di rientro
- Interventi
- Sospendere immediatamente il flusso sangue
- Chiudere i morsetti delle linee sangue
- Aspirare con una siringa da 50 cc dalla linea
dove si è introdotta laria - Posizionare il paziente sul fianco sinistro con
la testa in basso e gli arti inferiori sollevati
in modo che laria prende la via dellatrio
destro - Controllo dellintegrità del Cvc
189Picco
- Attraverso un catetere posto in arteria femorale
si potrà rilevare - La gittata cardiaca in continuo (CO)
- Lo stroke volume (SV)
- Le resistenze vascolari sistemiche (SVR)
- La pressione arteriosa (PA)
- La frequenza cardiaca (HR)
- La contrattilità (dPMAX)
- Volume di sangue intratoracico (ITBV) o precar.
- Il danno polmonare (EVLW)
190Contropulsazione Aortica
- Il dispositivo è inserito in arteria femorale,
fatto avanzare in aorta, con lestremità appena
sotto larteria succlavia sinistra - Il pallone si sgonfia in sistole e si gonfia in
diastole
- La metà dei posizionamenti avviene nel
postoperatorio - E diventato un ausilio per i trapianti cardiaci
- Le complicanze ischemia degli arti inferiori e
setticemia
191Contropulsazione Aortica
- Indicazioni
- Circolazione extracorporea
- Trapianto cardiaco
- Infarto miocardico acuto con shock cardiogeno
- Insufficienza mitralica acuta
- Angina instabile
- Controindicazioni
- Insufficienza aortica
- Dissezione aortica
- Protesi in aorta toracica
192Quali potrebbero essere le alterazioni
elettrocardiografiche sotto contropulsazione
aortica ? (analisi di alcuni casi ..)
193(No Transcript)
194(No Transcript)
195Enzimi
- Mioglobina 2/3 ore (precocissimo)
- Troponina I 6/8 ore (precocissimo)
- Troponina T
- Ckmb muscolo cardiaco
- Ckmm muscoli lisci
- Ckbb muscoli cerebrali
- Ckmb mass indicizzato
196Conclusioni
- Perché ? gtgtgtgtgtgt
- Per chi ? gtgtgtgtgtgt
- Per cosa ? gtgtgtgtgtgt
- Conoscenza
- Saper essere
- Saper fare
197Cosa significa ?
LInfermiere gestore dei danni indotti !!
198Il protocollo è una Norma Giuridica o una Norma
Amministrativa ??
199CIOE ..
E difficile pensare che una formula o un
protocollo possa risolvere i problemi legati alla
continuità assistenziale (etica inferm.). Di
sicuro le statistiche e le pubblicazioni dicono
che hanno prodotto più decessi i protocolli e
lomertà sui danni indotti che la gravità di
alcune patologie (risk manag.).
200Infermiere Manager Sanitario
- Dal Vomiting (copia) di Abrahamson al Problem
solving (soluzione) di Schimdt al Problem finding
(trovare) di E. Morin al Problem setting
(fissare) e al Just-in-time (disporre del pezzo
giusto al momento giusto)
201 ed esistono tre tipi di manager
- Quelli che si sorprendono delle cose che
succedono - Quelli che aspettano che le cose succedano
- Quelli che fanno succedere le cose
Philip Kotler
202Tutti i nostri colleghi aspettano di essere
giudicati, tutti vogliono essere giudicati. Non è
vero che gli Infermieri non vogliono le schede di
valutazione. Solo che tutti VOGLIONO che il
giudizio sia positivo!!
203ESAME ?
2
204Palmer ha identificato nella Nightingale le
seguenti capacità di ricerca
- Saper prendere nota
- Saper comunicare
- Saper analizzare
- Saper ordinare
- Saper classificare
- Saper concettualizzare
- Saper generalizzare e sintetizzare
Non vi ricorda la Tassonomia di Socrate
Scolastico (V secolo a.C.) ??
205Core Curriculum
- Conoscenza
- Professionalità
- Lavorabilità
- Ricerca
- Occorre sviluppare un proprio senso critico,
avere la capacità di saper valutare le situazioni
con metodo ed appropriatezza perché il peggior
ignorante non è colui che non conosce ma colui
che crede di sapere.
206RINGRAZIAMENTI !!
- E doveroso ringraziare voi tutti per aver
permesso, con le vostre domande, i vostri dubbi,
le vostre realtà che questo lavoro diventasse
imponente e (quasi) completo e che, dalle prime
54 diapositive, si potesse giungere al numero
attuale delle slide tenendo conto delle esigenze
manifestate da voi tutti (anche negli anni
precedenti) nelle varie discussioni in aula e
negli incontri seminariali, motivo di orgoglio
della crescita culturale e scientifica del gruppo
docente-discenti, ancora una volta insieme per la
continuità assistenziale.
207scognamiglio_new_at_libero.it cellulare 338 9810603