Les tests rapides en bactйriologie

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Les tests rapides en bactériologie

• Tutrices ME Reverdy,S Jarraud
• DUMITRESCU Oana
• SCHERRER Florian
• Hiver 2005

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PLAN

• Introduction
• Caractéristiques des TDR
• Tests rapides et législation
• Tests rapides et statistiques
• Tests rapides et illustrations
• Conclusion

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Introduction

• Définitions
• PST patient self testing ou home testing
  tests réalisés par le patient lui-même
• POL ou physician office labs ou doctors
  tests tests réalisés par le médecin
• POCT ou point of care testing tests
  prescrits au sein dune institution médicale
  (hôpital, dispensaire, ambulance,) mais pouvant
  être réalisés hors de lenceinte du laboratoire
• Nombreuses dénominations anglo-saxonnes bedside
  testing, near-patient testing, physicians office
  testing, extra-laboratories testing,
  decentralized testing, off-site testing,

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Introduction

• Test rapide considéré comme un test analytique
  répondant à certaines conditions essentielles
• une réalisation rapide même en dehors du
  laboratoire,
• une obtention précoce de résultats ET
• une utilisation aisée sans interférence sur la
  qualité du résultat.
• Marché en pleine expansion
• Enjeu économique considérable
• Exemple estimation du marché des tests rapides
  aux USA en 2002 à 1,85 milliards de dollars
• De 1996 à 2001(USA) augmentation de 7 par an
  des recettes

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Introduction

• En France, on distingue
• Les TDR réalisés par le patient
• Les TDR réalisés chez le MG
• Les TDR réalisés dans les unités de soin
  (biologie délocalisée)
• Les TDR effectués dans les laboratoires de
  biologie médicale

sous la responsabilité du biologiste
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Introduction

• Type de test
• Direct
• Indirect
• Principes utilisés
• Méthodes biochimiques mise en évidence dune
  activité enzymatique bactérienne
• Méthodes immunologiques mise en évidence des
  antigènes bactériens ou des anticorps dirigés
  contre ceux-ci
• Technique dagglutination
• Technique Elisa sur membrane
• Technique dimmunochromatographie

7
(No Transcript)
8
ICT TEST PROCESS
9
Caractéristiques des TDR

• Rapidité
• Facilité
• Risque de mauvaise utilisation, lecture ou
  interprétation (tendance à se passer dun avis
  médical)
• Possibilité de délocaliser les tests
• Services, ambulance
• Pays en voie de développement (17 millions de
  morts par an liés à des maladies infectieuses
  dont 90 dans les PVD)
• Intérêt pratique gain spatial
• Gain économique (selon test considéré)
• Coût du test unitaire
• Cadre juridique

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Les étapes du diagnostic biologique avec un test
CLASSIQUE
Patient
from C.P.Price J.M. HicksPOCT AACC Press
Prescription
Médecin
Interprétation des résultats
Recueil de léchantillon
Transmission du résultat
Transport de léchantillon au laboratoire
Transcription du résultat
Validation du résultat
Enregistrement
Préparation de léchantillon pour lanalyse
Analyse du CQ
Analyse de léchantillon et du CQ
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Les étapes du diagnostic biologique avec un test
RAPIDE
PATIENT
from C.P.Price J.M. HicksPOCT AACC Press
Médecin
Interprétation des résultats
Recueil de léchantillon
Délai souvent 30 min.
Analyse du CQ
Analyse de léchantillon et du CQ
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TDR et aspects réglementaires

• Aux USA
• FDA et CLIA 1988 ( amendement proposé par le
  gouvernement américain)
• Les TDR doivent répondre à 3 obligations
• La méthodologie doit être simple et la
  probabilité derreur négligeable
• Pour les tests effectués par le patient lui-même,
  ils ne doivent présenter aucun risque majeur
  sils sont mal réalisés
• Evaluation par la FDA de la technologie, des
  performances et de lintérêt du test

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TDR et aspects réglementaires

• TDR destinés aux professionnels de santé (type
  POCT)
• Réalisation dun programme précisant les
  modalités de mise en place de tests rapides dans
  certaines de ses unités
• Contrôle du projet par un organisme rattaché au
  CLIA (type COLA (cost of living adjustement) ou
  CPA (Certified Public Accountants),)
• Evaluation de la qualité du programme et
  signalement des points faibles obtention de la
  conformité de lhôpital au CLIA
• TDR destinés au consommateur (type home test
  )
• FDA exige du fabricant une simplicité
  dutilisation, que le test soit commercialisé
  pour le bien du consommateur et que celui-ci
  dispose dinformation suffisante pour savoir si
  la méthode est appropriée
• Aucune obligation de renseigner Se et Sp
• Approche libérale promotions, remises spéciales

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TDR et aspects réglementaires

• En Europe et en France
• Même législation que les réactifs de laboratoire
  en terme dhomologation et dAMM selon la
  directive 98/79/CE relative aux dispositifs
  médicaux de diagnostic in vitro (parue au JOCE
  nL331 le 7 décembre 1998)
• Obligation de marquage CE depuis 7 décembre 2003
• Les biologistes ne pourront plus quutiliser des
  produits marqués CE à partir du 7 décembre 2005

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TDR et aspects réglementaires

• Qui délivre le marquage CE des TDR ?
• Tout organisme notifié dont le G-MED (est
  lorganisme notifié par létat français aux états
  membres de lunion et à la commission européenne)
• www.gmed.fr
• Intérêts du marquage CE
• Faciliter la libre circulation des dispositifs
  dans la communauté
• Engagement du fabricant
• Sur la performance des dispositifs,
• Sur le développement des procédures de
  conception, de fabrication, de contrôle et
  danalyse des risques qui puissent garantir la
  qualité des produits
• Sur la surveillance, le suivi et lamélioration
  du dispositif après sa mise sur le marche

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TDR et aspects réglementaires

• En France
• rôles de lAFSSAPS et plus particulièrement du
  DEDIM (département dévaluation des dispositifs
  médicaux)
• Constitue lautorité compétente française au
  comité européen des dispositifs médicaux et des
  diagnostics in vitro
• Evaluer la conformité du produit aux exigences de
  la directive 98/79 CE gt mission a posteriori,
  après mise sur le marché
• Surveillance du marché (réactovigilance)
• Activités dévaluation à visée économique visant
  notamment au remboursement des produits
• Diffusion de linformation scientifique sur les
  dispositifs médicaux

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TDR et aspects réglementaires

• Cas particulier (en France)
• Amendement de larticle L6211.8 du CSP pour
  donner un cadre légal aux tests de diagnostic
  rapide utilisés par les médecins
• Dans l'alinéa 1, les médecins ont la possibilité,
  à l'occasion d'actes médicaux réalisés dans leur
  cabinet, d'effectuer des analyses.Le nouveau
  texte spécifie notamment les tests d'orientation
  diagnostique entrant dans le cadre de l'action
  nationale de préservation de l'efficacité des
  antibiotiques. Cette analyse ne donne pas lieu à
  une facturation d'acte, mais à un remboursement
  des frais d'acquisition du réactif utilisé.
• En parallèle, l'article L. 321-I du Code de la
  Sécurité Sociale est modifié pour permettre le
  remboursement de ces frais d'acquisition. Prise
  en charge de lacte de biologie par lassurance
  maladie

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TDR et statistiques

• Caractères intrinsèques du test
• Sensibilité
• Spécificité
• Eléments de décision pour le clinicien
• Probabilités pré-test (prévalence) et post-test
  (valeurs prédictives)
• Valeurs prédictives positive et négative
• Rapport de vraisemblance
• Illustrations

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Caractéristiques intrinsèques dun test

• Sensibilité fréquence des tests positifs chez
  les malades
• Sensibilité a/n1 Vrais positifs chez les
  malades
• Probabilité de mettre en évidence la maladie
  lorsquelle est présente
• Si le test est très sensible (peu de FN), un
  résultat négatif exclut le diagnostic
• Spécificité fréquence des tests négatifs chez
  les sujets sains
• Spécificité d/n2 Vrais négatifs chez les non
  malades
• Probabilité de bien déceler labsence de la
  maladie
• Si le test est très spécifique (peu de FP), un
  résultat positif implique le diagnostic

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Caractéristiques intrinsèques dun test

• Sensibilité et spécificité sont indépendantes de
  la prévalence de la maladie
• Intérêt de les évaluer par des études cas/témoins
• Attention le rapport (n1/(n1n2)) ne donne pas
  nécessairement la prévalence

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Eléments de décision pour le clinicien

• Probabilité pré-test
• A priori
• Prévalence

• Probabilité post-test
• A posteriori
• Valeur prédictive

TEST
(Théorème de Bayes)
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Eléments de décision pour le clinicien

• VPP probabilité davoir la maladie quand le
  test est positif
• VPN probabilité de ne pas avoir la maladie
  quand le test est négatif
• Traduit la transformation dune probabilité
  pré-test (prévalence) en une probabilité
  post-test (valeur prédictive)

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Eléments de décision pour le clinicien

• VPP et VPN dépendent de 3 paramètres
• Sensibilité
• Spécificité
• Prévalence
• Attention ne se calculent directement sur le
  tableau à 4 cases que si n1/(n1n2) représente la
  prévalence de la maladie
• cas si létude a été menée sur un échantillon
  représentatif mais pas dans une étude cas témoins
  qui aurait été utilisée pour déterminer la
  sensibilité et la spécificité.
• Se calculent dans tous les cas par le théorème de
  Bayes ou larbre des probabilités

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Eléments de décision pour le clinicien

• CAS PARTICULIER si létude est faite sur un
  échantillon représentatif, n1/N est la prévalence
  de la maladie les VP sont calculées ainsi
• VPP a/N1 VP/(VPFP)
• VPN d/N2 VN/(VNFN)

• VP Vrai Positifs
• VN Vrai Négatifs
• FP Faux Positifs
• FN Faux Négatifs
• N1 Tests positifs
• N2 Test négatifs
• n1 Malades
• n2 Non malades

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Eléments de décision pour le clinicien

• CAS GENERAL application du théorème de Bayes

Test Positif
Sensibilité
Malade
1 - Sensibilité
Prévalence
Test Négatif
Test Positif
1 - Spécificité
1 - Prévalence
Non Malade
Spécificité
Test Négatif
Prévalence sensibilité VPP
__________________________________________________
___ (prévalencesensibilité)
(1-prévalence)(1-spécificité)
(1 prévalence) spécificité VPN
________________________________________________
____ (1-prévalence) spécificité
(prévalence) (1-sensibilité)
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Eléments de décision pour le clinicien

• Rapport de vraisemblance
• Positif compare la probabilité conditionnelle
  de la positivité du test (en cas de maladie ou en
  labsence de maladie)
• RV L ( Se / (1 Sp)) p(T si M) / p(T si
  M-) (vrais positifs / faux positifs)
• La valeur diagnostique dun test est dautant
  plus grande que le RV est élevé
• Un RV de 10 pour un test positif signifie que
• La réponse positive au test est 10 fois plus
  fréquente chez les malades que chez les non
  malades
• Le test positif a 10 fois plus de chances de
  provenir dun échantillon de malades que dun
  échantillon de non malades

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Eléments de décision pour le clinicien

• Rapport de vraisemblance
• Négatif compare la probabilité conditionnelle
  de la négativité du test (en cas de maladie ou en
  labsence de maladie)
• RV- ? p(T- si M) / p(T- si M-)
• ((1 Se) / Sp )
• (vrais négatifs) / (faux négatifs)
• La valeur diagnostique dun résultat négatif est
  dautant plus grande que le RV- est proche de 0

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Eléments de décision pour le clinicien

• Intérêt de ces RV
• Indépendants de la prévalence
• Simplification du théorème de Bayes
• Simplification de lutilisation des tests en
  séquence
• Utilisation possible dans le cas de tests non
  dichotomiques
• Utilisation possible dans des modèles
  statistiques multivariés
• Utilisation du nomogramme de Fagan

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Pour un test donné, quand la prévalence
augmente, la VPP augmente et la VPN diminue
30
Illustrations

• Prévalence du paludisme
• 90 en Afrique
• 0,001 (1 pour mille) en France.
• Soit un test biologique utilisé pour le
  diagnostic avec une sensibilité de 95 et une
  spécificité de 85.
• Quelles seront les probabilités pour des patients
  africains et français davoir le paludisme quand
  le test est positif et inversement de ne pas
  avoir la maladie quand le test est négatif ?

VPP Afrique 0,983 VPP France 0,006 VPN
Afrique 0,654 VPN France 0,9999
Conclusion si le test est positif en Afrique,
on est quasiment certain que le patient a le
paludisme alors quen France on ne peut rien
conclure. Par contre si le test est négatif, on
est quasiment certain quen France le patient na
pas le paludisme alors quen Afrique on ne peut
rien dire.
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Application au test de dépistage VIH

• Caractéristique des tests
• très sensibles 0.99
• très spécifiques 0.999
• Prévalence du VIH
• Population générale 1/300
• Population à risque 5 à 35

gt Si le test est positif en population générale
VPP 0.990.003 / (0.990.003 0.00010.997)
96.75 3 personnes sur 100 seraient inquiétées
à tort
gt Si le test est positif en population à risque
(prévalence 0,3) VPP 0.990. 3 / (0.990. 3
0.00010. 7) 99.97 3 personnes sur 10 000
seraient inquiétées à tort
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Valeur diagnostique dun test

• DEPISTAGE
• Sadresse à des gens ne se plaignant de rien donc
  sains a priori
• Prendre un test à sensibilité élevée
  (éventuellement suivie dun test de confirmation)
• Si un test a une Se élevée, un résultat négatif
  élimine le diagnostic
• CONFIRMATION DUNE MALADIE SUSPECTEE
• Prendre un test avec une spécificité élevée (cout
  du faux positif est élevé)
• Si un test a une spécificité élevée, un résultat
  positif confirme lhypothèse diagnostic

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Les TDR en bactériologie Illustrations

• Doctors test
• Streptocoque de groupe A
• TDR de laboratoire

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Détection rapide du streptocoque ß hémolytique de
groupe A
Étiologie des angines érythémateuses et
érythémato-pultacées

• Enfants
• Virales 60 à 75
• SBHA 25 à 40
• Adultes
• Virales 75 à 90
• SBHA 10 à 25

Autres étiologies bactériennes

• Streptocoques b-hémolytiques (C et G)
• Fusobacterium necrophorum et Borrelia vincenti
  angine fusospirillaire de Vincent
• Bactéries plus rarement en cause
• Haemophilus influenzae
• Neisseria
• Corynebacterium diphteriae

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Angines érythémateuses ou érythémato-pultacées
DIAGNOSTIC POSITIF

• Définition
• Douleur constrictive de gorge,
• Inflammation des amygdales et/ou de
  loropharynx,exsudat,
• Odynophagie dysphagie,
• Fièvre,
• Inflammation de loropharynx enduit pultacé,
• Adénopathies satellites (sous-mandibulaire),
• Absence de toux.
• En pratique, la clinique ne permet pas de
  différencier une angine virale dune angine
  streptococcique.
• critères de Centor 1 gt 3 à 7, 2 gt 8 à
  16, 3 gt 19 à 34, 4 gt 41 à 61

36
Angines érythémateuses ou érythémato-pultacées
COMPLICATIONS

• Complications suppurées locorégionales
• Phlegmon péri amygdalien, adénophlègmon,
• Suppurations cervicales, avec septicémie et
• choc parfois
• Syndrome inflammatoire post-streptococcique
• Érythème noueux
• Chorée
• Glomérulonéphrite
• Incidence 120 cas/an
• Risque indépendant du traitement
• RAA

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Angines érythémateuses ou érythémato-pultacées
complications RAA

• Incidence (enquête RAA, Graph, BEH, 1999,
  12,45-7)
• ? 10 cas par an
• Facteurs de risque
• 1ère poussée entre 4 et 25 ans,
• Antécédents personnels de RAA,
• Conditions sociales, sanitaires, économiques,
  promiscuité, collectivité fermée,
• Souches rhumatogènes,
• Multiplication dépisodes dangines à
  Streptocoque,
• Séjour en région dendémie.

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Intérêt du TDR dans langine streptococcique

• Diagnostique bactériologique classique (mise en
  culture et identification des colonies suspectes)
  délai de 24 heures pour la mise en route du
  traitement
• On dispose de 10 jours pour démarrer le
  traitement antibiotique (prévention des
  complications post-streptococciques)
• Le problème réel est la sur-prescription ATB
  (sélection des résistances bactériennes, coût
  économique)

Intérêt de pouvoir disposer dun test
diagnostique immédiat dans la cabinet du MG
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Les TDR

• Performance
• Sensibilité ? 90
• (culture / écouvillon 90 à 99 en 24 à 48h)
• Spécificité ? 95
• Valeur prédictive positive ? 90
• Valeur prédictive négative ? 96
• (prévalence 25, culture lt 10 colonies par
  boite seuil portage/infection)

42
(No Transcript)
43
Attitude pratique lors de lutilisation des TDR

• Facteurs de risque RAA
• ATCD perso RAA
• 5-25 ans
• Environnement
• Ou
• Épisodes multiples
• Ou
• Région Endémie
• antalgique, antipyrétique
• stt si évocateur de virose, ? revue à 3jours

44
Expérience de Bourgogne La Campagne Test-Angine
2001-2002

• 732 MG,
• 460 ont envoyé au moins 1 questionnaire pendant
  les périodes dévaluation (n 3915)
• Les médecins formés sont
• Plus jeunes
• Plus souvent des femmes
• Avec une activité supérieure à la moyenne
• Et une prescription plus faible (ATB inclus)
• TDR réalisés dans 98 cas
• Positif dans 27
• Ininterprétable dans lt 1

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TDR questionnaire médecins

• Prescription dATB dans
• 99,4 de TDR
• 18,3 des TDR-
• Pour 72 médecins, le test a modifié la
  prescription
• 94 pensent que la généralisation serait
  bénéfique
• Prescription globale diminuée à 41,3
• Coût unitaire dun TDR 2,36
• gt économie de 1,25 / angine
• gt économie de 11 251 715 pour 9 millions
  dangines

46
Évaluation pharmaco-économique de lusage des TDR
dans langine
Portier et al, 2001
47
Streptococcus pneumoniae

• Principal agent infectieux des pneumopathies
  infectieuses communautaires
• Deuxième germe incriminé dans les méningites
  bactériennes
• Bactériémies et septicémies

• Problèmes
• Sous-diagnostic des pneumopathies à pneumocoques
  (responsable dun épisode sur trois de
  pneumopathies infectieuses à étiologie
  indéterminée)
• Morbidité et mortalité liées au retard de prise
  en charge
• Émergence des souches résistantes (PSDP,
  macrolides, cyclines)

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Test Binax Now S. pneumoniae

• Test de diagnostic rapide d immunochromatographiq
  ue sur membrane
• Détection du polysaccharide C paroi
  pneumococcique dans les urines
• Rapidité résultat en 15 minutes

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Test NOW S. pneumoniae et pneumopathie chez
ladulte

• Étude prospective (4 mois 1/2) et multicentrique
  (Burel et al, 2001)
• HEH, Hôpital de la Croix Rousse, Hôpital
  pneumologique
• Patients hospitalisés pour pneumopathie
  communautaire
• Critères d inclusion clinique
• syndrome infectieux (fièvre ? 38C)
• signes pulmonaires (toux, expectorations,
  anomalies à lauscultation)
• anomalies radiologiques

50
Test NOW S. pneumoniae et pneumopathie chez
ladulte
51
Test NOW S. pneumoniae et pneumopathie chez
ladulte

• Sensibilité 82
• Spécificité 77
• VPP 62
• VPN 90

• 5 faux négatifs rattrapés par la concentration
  des urines
• 1 faux positif pneumopathie à H. influenzae
• 13 faux positifs (culture négative et test
  positif) pneumopathie à étiologie
  indéterminée (pneumocoque décapité ?)

52
Test NOW S. pneumoniae et bactériémie chez
ladulte
Spécificité 97 Mais le test peut rester positif
plusieurs mois après une infection pneumococcique
Smith et al, Journal of Clinical Microbiology
2003 Murdoch et al, Journal of Clinical
Microbiology 2001
53
Test NOW S. pneumoniae pneumopathie chez les
enfants

• Intérêt majeur du TDR difficulté dobtenir un
  prélèvement respiratoire (invasif) chez lenfant

Ne pas concentrer les urines !!!
Dominguez et al, JCM 2003
54
Test NOW S. pneumoniae pneumopathie chez les
enfants

• Problème de manque de spécificité chez les
  enfants (surtout lt 2 ans) lié au portage
  rhino-pharyngé de pneumocoque

• Hypothèse absence des IgA jusquà lâge de 2
  ans (Ig secrétoires qui complexent lantigène
  pneumococcique au niveau pharynx)

55
Test NOW S. pneumoniae - Conclusions

• Intéressant pour le diagnostic des pneumonies
• Sensible
• Rapide
• Pas de concentration des urines
• Prélèvements non invasifs
• Infections décapitées par antibiotiques
• Conforter un diagnostic clinique présomptif
  notamment chez lenfant (attention aux  faux
  positifs  par portage)

56
Sepsis de la première semaine de vie

•  
• Streptococcus agalactiae 40,4
• Escherichia coli 16,5
• Streptococcus viridans 7,4
• Streptococcus pneumoniae 1,6
• Enterococcus 5,9
• Staphylocoques 10,7
• Klebsiella pneumoniae 4,3
• Pseudomonas ssp 2,7
• Mortalité par sepsis S. agalactiae (septicémie,
  méningite) est de 6,7
•  Schuchat et al., Pediatrics 2000

57
Streptococcus agalactiae (SHGB)

• Commensal intestin, vagin, urètre, périnée et
  voies respiratoires
• Portage 10 à 30 femmes enceintes
• 1-2 cas/1000 naissances

• Recommandations actuelles recherche du SHGB par
  prélèvement vaginal chez la femme enceinte au
  8ème mois
• Traitement au moment de laccouchement
  ßlactamine (Clamoxyl) ou macrolide (si allergie)

• Cibler les femmes porteuses éviter lémergence
  de bactéries à Gram négatif résistantes
• Couverture thérapeutique insuffisante femme
  colonisée après le moment de la détection

Intérêt dépistage rapide en salle daccouchement
58
TDR S. agalactiae

• Strep B OIA (Thermo BioStar)
• Test immunologique de détection de lantigène
  streptococcique du groupe B avec lecture optique
  subjectivité
• Rapidité résultat en 30 minutes

59
Évaluation du TDR Strep B OIA
TEST INUTILISABLE
Thinkhamrop et al, JCM 2003
60
Legionella pneumophila

• Petit bacille Gram négatif, thermophile,
  ubiquitaire de lenvironnement aquatique
• Pathologies
• Légionellose pulmonaire
• Fièvre de Pontiac
• Légionellose pulmonaire
• Étiologie L. pneumophila sérotype 1 (80)
• Maladie à déclaration obligatoire (rôle du
  biologiste), ouverture dune enquête
  épidémiologique
• 1 5 des pneumopathies communautaires, grevée
  dun taux important de mortalité
• Pronostic dépend de la rapidité de PEC

61
Legionellose pulmonaire

• Critères de définition des cas
• Cas confirmé Signes cliniques et / ou
  radiologiques de pneumonie associées à au moins
  un des critères biologiques suivants
• isolement de Legionella spp. dans un prélèvement
  clinique
• augmentation du titre d'anticorps (x4) avec un
  2ème titre minimum de 128
• immunofluorescence directe positive
• présence d'antigènes solubles urinaires
• Cas probable Signes cliniques et / ou
  radiologiques de pneumonie associées à un titre
  unique ou répétés d'anticorps supérieur ou égal à
  256

62
Legionellose pulmonaire

• Gold standard du diagnostic microbiologique
  obtention des colonies typiques sur milieu
  spécifique (BCYEa) à partir des prélèvements
  respiratoires
• Délai 72 heures
• Manque de sensibilité si prélèvements effectués
  après le début du traitement

Intérêt du TDR pour une PEC précoce
63
Recherche dantigènes urinaires de L.pneumophila
Techniques et réactifs commercialisés et agréés
par l'AFSSAPS
64
Recherche dantigènes urinaires de L.pneumophila
test NOW Binax
1Guerrero et al, JCM 2004 2CNR Légionella Lyon
Spécificité 97 99 (parfois réactions croisées
entre les sérotypes 1, 6, 7, 12) Okada
et al, Microbiol Immunol 2002
65
Recherche dantigènes urinaires de L.pneumophila
test NOW Binax

• Les performances du test sont améliorées dans
  les tableaux de pneumopathie grave
• Yzerman et al, JCM 2002

Gain en sensibilité par la concentration des
urines
Trois catégories de gravité en fonction des
critères clinico-radiologiques de la ATS
66
Clostridium difficile

• Bacille à Gram positif anaérobie stricte, germe
  entéropathogène majeur colites
  pseudo-membraneuses, diarrhées post-antibiotiques
  Souvent diarrhées nosocomiales de l'adulte
• Complications perforation, péritonite,
  mégacôlon toxique
• Rechutes fréquentes (20), dans les 2 mois
  suivant lépisode
• Antibiotiques incriminés ceux à large spectre
  (activité vis-à-vis de la flore anaérobie)
• Prise en charge
• Traitement du patient et conditions disolement

67
Clostridium difficile

• Portage digestif asymptomatique
• Estimé à 3 dans la population adulte
• Jusquà 15 à 25 des sujets après un traitement
  antibiotique ou un séjour dans une unité à forte
  prévalence

68
Clostridium difficile pouvoir pathogène
Toxine B cytotoxine
Toxine A entérotoxine
69
Diagnostic microbiologique de colite à
Clostridium difficile

• Recherche de leffet cytopathogène (ECP) de la
  toxine B directement dans les selles, par culture
  cellulaire (ballonisation des cellules sur lignée
  MRC5).
• Inconvénients pas de standardisation, délai
  long (gt 3 jours), labos spécialisés en culture
  cellulaire
• Culture toxigène
• Isolement par culture sur milieu sélectif (CCFA)
  dans des conditions danaérobiose stricte (48
  heures)
• Recherche dECP de la toxine B sur le surnageant
  de culture
• Avantages sensibilité excellente (gt99)
• Inconvénients méthode lourde, délai trop
  important (gt 5 jours)

Développement des TDR mise en évidence des
toxines dans les selles
70
TDR Clostridium difficile
71
Évaluation TDR Clostridium difficile
a Résultats en rapport avec la recherche dECP
Turgeon et al, JCM 2003
72
Évaluation TDR C.difficile
recherche GDH
Staneck et al, JCM 1996
Meilleure sensibilité mais ELISA moins rapide
Merz et al, JCM 1994
73
TDR Clostridium difficile
Suspicion clinique Selles liquides
Effectuer TDR Immonochromatographie sur membrane
Recherche toxine A
Suspicion clinique
Résultat
Résultat -
Résultat douteux
Alerter le service clinique PEC, isolement
Test ELISA
Arrêt recherche
74
Aide au diagnostic de méningite bactérienne
75
Aide au diagnostic de méningite bactérienne

• Urgence thérapeutique absolue
• Antibiothérapie bactéricide par voie iv
• Sans attendre la bactériologie
• Recommandations conférence de consensus 1996

• Lexamen direct du LCR peut orienter le
  traitement du début
• Si pneumocoque vancomycine
• Si Haemophilus influenzae C3G
  impérativement
• Si Escherichia coli chez nouveau-né
  poursuivre C3G aminoside et arrêter
  amoxicilline

76
Aide au diagnostic de méningite bactérienne

• Recherche dantigènes solubles dans le LCR par
  agglutination au Latex
• Réactifs Wellcogen
• Pneumocoque
• Haemophilus biotype b
• Meningo A,C,Y et W 135
• Meningo B/ E.coli K1
• Très informatif dans le cas dun examen direct
  positif mais difficilement interprétable aide
  à trancher
• Décevant quand lexamen direct est négatif

77
Aide au diagnostic de méningite bactérienne

• Parmi les étiologies de méningite bactérienne, la
  méningite à méningocoque exige une prise en
  charge particulière
• Déclaration obligatoire
• Prophylaxie des sujets contacts (vaccin,
  antibiotique)

78
Aide au diagnostic de méningite à méningocoque
Prélèvement LCR avant toute antibiothérapie
souvent ATB si lésions purpuriques
Examen direct (Gram, Bleu méthylène)
Mise en culture
La pousse conduit au diagnostic étiologique tardif
Recherche de lantigène N.meningitidis par
agglutination latex sensibilisé (kit WELLCOGEN)
79
Tétanos Quick Stick

• Test rapide (immunochromatographie sur membrane)
  pour la détection des anticorps antitétaniques.
• Utilisé dans les services durgences traumatiques
  pour évaluer la statut vaccinal antitétanique.

80
Tétanos Quick Stick

• Plaie à risque infectieux chez un patient
• Injection des ?AT suivie dune VAT
• Injection VAT uniquement si la plaie jugée à
  risque faible et dernière vaccination proche de
  dix ans

Importance de connaître létat dimmunisation
antitétanique (éviter ladministration inutile
des ?AT, impact en terme déconomie de la santé)
Gain économique global 4096 euros
Résultats obtenus au SAU H. Pasteur, Colmar
81
TDR bactériologique agréés par la FDA (septembre
2004)
Helicobacter pylori (Biopsy specimens) ACON
Helicobacter pylori Rapid Test Device Applied
Biotech SureStep Ballard Medical Products
CLOtest Delta West CLOtest GI Supply, Div.
Chek- Med Systems HP ONE GI Supply HP-FAST
Medical Instrument Corp. Pronto Dry H. pylori
Serim PyloriTek Test Kit Serim PyloriTek VP Test
Kit Lyme Disease Antibodies (Borrelia
burgdorferi) Wampole PreVue B. burgdorferi
Antibody Detection Assay Streptococcus Group A
(Antigen Testing direct from throat swab) Abbott
Signify Strep A Test Acon Strep A Rapid Strip
Test Acon Strep A Twist Rapid Test Applied
Biotech SureStep Strep A (II) Beckman ICON Fx
Strep A Test Beckman Coulter ICON DS Strep
A Beckman Coulter ICON SC Strep A Test Beckman
Coulter Primary Care Diagnostics ICON
DSStrep Beckman Coulter Primary Care Diagnostics
ICON SC Strep Becton Dickinson LINK 2 Strep A
Rapid Test Binax NOW Strep A Test BioStar
Acceava Strep A Test Clearview Strep A Exact
Dipstick DE Healthcare Products TruView Strep A
Dipstick Test DE Healthcare Products TruView
Strep A Test Fisher HealthCare Sure-Vue Strep A
Genzyme Contrast Strep A Genzyme OSOM Strep A
Ultra
Genzyme Contrast Strep A Genzyme OSOM Strep A
Ultra Test (25) Genzyme OSOM Ultra Strep
A Germaine Labs StrepAim Rapid Dipstick
Test Germaine Labs Strep AIM Tower Henry Schein,
Inc. - One Strept Strep Test Immunostics Immuno
Strep A Detector Polymedco Poly Stat Strep A
Liquid Test Instant Technologies Istep One Step
Strep A Jant Pharmacal AccuStrip Strep A (II)
Jant Pharmacal Corp. Clinipak Strep A Rapid Test
Strip Laboratory Supply Company PEP Strep A
Cassette Test Laboratory Supply Company PEP Strep
A Dipstick Test LifeSign LLC Strep A Mainline
Confirms Strep A Dots Test Meridian Diagnostics
ImmunoCard STAT Strep A PEP Performance Enhanced
Products Strep A Cassette PEP Performance
Enhanced Products Strep A Dipstick Permaxin
Rediscreen Strep A Polymedco, Inc. Poly stat
A(II) Princeton BioMediTech BioStrep A Quidel
QuickVue In-Line Strep A Quidel QuickVue In-Line
One-Step Strep A (25) Remel RIM A.R.C. Strep A
Test SA Scientific SAS Strep A Sacks Medical
Refuah Strep A Stanbio QuStrip A Wyntek
Diagnostics OSOM Strep A Test Wyntek Diagnostics
OSOM Ultra Strep

82
Conclusions

• Bon test Bonne indication clinique

• Rapidité diagnostique
• Raccourcissement pré analytique (prélèvement
  facile)
• Raccourcissement analytique (ICT 15 -20 minutes)
• Rapidité dans la prise en charge
• Traitement adapté
• Prophylaxie de lentourage

Utilisation intelligente

• TDR cher diminution
  du coût global de la santé

• Remise en question perpétuelle
• Confronter les données cliniques et biologiques
• Redresser les erreurs diagnostiques