Significado pronуstico de la hipertensiуn portal en la cirrosis

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Significado pronóstico de la hipertensión portal
en la cirrosis

Dr. Martin Barrabino GASTROENTEROLOGIA HOSPITAL
CORDOBA
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La inclusión de la determinación de
aminotransferasas y fosfatasa alcalina (FA) como
parte de la analítica rutinaria de los pacientes
en atención primaria y en la atención
hospitalaria, ha provocado un incremento en la
detección de alteraciones hepáticas en fase
asintomática.
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Causas de alteración de las transaminasas que
sugieren daño hepático agudo y/o crónico Causas
de daño hepático agudo Causas de daño hepático
crónico Hepatitis aguda viral Abuso de
alcohol Isquemia/ hipoxia hepática Hepatitis
crónica viral B y C Hepatitis tóxica
Hepatopatía grasa no alcohólica Obstrucción
biliar Fármacos Hepatitis autoinmune
Hepatitis autoinmune Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis Otras causas infecciosas CMV,
VEB, Enfermedad de Wilson VHS, VVZ, VHE, VHD,
toxoplasmosis, sífilis, etc. Déficit de
a1-antitripsina Porfirias hepáticas Enfe
rmedad celiaca Enfermedad tiroidea Miopa
tías congénitas y adquiridas CMV
citomegalovirus VEB virus Epstein-Barr VHS
virus herpes simple VVZ virus varicela-zoster
VHE virus de la hepatitis E VHD virus de la
hepatitis delta.
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(No Transcript)
5
(No Transcript)
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• Conocer la Historia Natural de la enfermedad
• Reconocer los puntos de inflexión que determinan
  los estadios de la enfermedad
• Definir los factores predictivos de
  morbimortalidad

FORMULACIÓN DE PRONÓSTICO
BASE DE TOMA DE DECISIONES (ESTRATEGIAS
TERAPEUTICAS) INFORMACION ADECUADA LA PACIENTE
HOY LA CIRROSIS ES EL CLARO EJEMPLO DE ESTE
DIAGRAMA
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DEFINICIÓN CLASICA DE CIRROSIS

• END POINT DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS

EL PARADIGMA DE LA ENFERMEDAD ES EL TRASPLANTE
HEPATICO
El término paradigma se origina en la palabra
griega pa??de??µa (paradeigma), que significa
"modelo" o "ejemplo". Dentro de la ciencia
normal, un paradigma es el conjunto de
experimentos modélicos capaces de ser copiados o
emulados. La palabra paradigma es también
utilizada para indicar un patrón o modelo,
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HIPERTENSIÓN PORTAL

• ES LA COMPLICACION MAS IMPORTANTE DE LA CIRROSIS
• SUS MANIFESTACIONES CLINICAS MARCAN LA HISTORIA
  NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEFINIENDO LOS ESTADIOS
  EVOLUTIVOS DE LA CIRROSIS
• PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD

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HIPERTENSIÓN PORTAL
REPERCUSIONES SOBRE LA CIRCULACIÓN SISTEMICA
CIRCULACION O ESTADO HIPERDINAMICO CON COMPROMISO
DE TERRITORIOS ESPLANICOS, HEPATICOS,
PULMONAR, RENAL Y CEREBRAL
SINDROME DE DISFUNCION CIRCULATORIA CON ESTADIO
FINAL EN LA FALLA MULTIORGANICA
ESTO DEFINE QUE SEAN ESTAS COMPLICACIONES LAS
DETERMINATES DEL MAL PRONOSTICO DE LA CIRROSIS
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FASE 1 CIRROSIS COMPENSADA PRESION PORTAL
NORMAL (La presión portal está establecida entre
dos parámetros el flujo venoso portal y la
resistencia al flujo en el interior del hígado.
El flujo venoso portal está determinado y
regulado por la sangre proveniente del área
esplácnica y toda resistencia a ese flujo en un
sector o en la totalidad del árbol portal ) La
presión portal normal está entre 10 y 15 cm de
H2O (1 mmHg 1,3 cm de H2O) (7,5 -11 mmHg) NO
HAY VARICES NI ASCITIS.
EVOLUCIÓN DE CIRROSIS CON AUMENTO DE LA PRESIÓN
PORTAL (HIPERTENSOIN PORTAL Y/O DISFUNCION
HEPÁTICA)
FASE II CIRROSIS DESCOMPENSADA ASCITIS
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL X HTP ICTERICIA
ENCEFALOPATIA
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CIRROSIS DESCOMPENSADA

• INDICE DE DESOMPENSACION ES DE 5 AL 7 X AÑO
  (EVENTO MAS FRECUENTE ASCITIS).
• ES ACELERADA LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD POR
• SANGRADO O RESANGRADO DE VARICES
• INSUFICIENCIA RENAL-SINDROME HEPATORENAL
• ASCITIS REFRACTARIA
• SEPSIS O PBE
• SINDROME HEPATOPULMONAR

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• Criterios para el diagnostico de Síndrome
  Hepatorenal
• Creatinina serica gt1.5 mg/dl o Clearence de
  cretinina lt 40 ml/ min.
• Sodio urinario lt 10 mmol/ lt.
• Ausencia de shock, sepsis, perdida de fluidos, o
  tratamiento actual con drogas nefrotoxicas.
• Ausencia de proteinuria (lt500 mg/día) o hematuria
  (lt 50 gr por campo de gran aumento).
• Ausencia de uropatía obstructiva o enfermedad en
  el parénquima renal confirmado por ecografía.
• Tipos de Síndrome hepatorenal
• Tipo I Deterioro progresivo de la función renal
  (duplicación de los valores de creatinina por
  encima de 2.5 mg/dl en menos de 2 semanas).
• Tipo II Deterioro lento de la función renal.

• El SÍNDROME HEPATOPULMONAR puede definirse por la
  tríada clínica
• enfermedad hepática,
• incremento del gradiente alveolo/arterial de
  oxígeno
• vasodilatación pulmonar.

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EL HEPATOCARCINOMA (HCC) ACELERA EL PROCESO EN
CUALQUIER ESTADIO

• LA ESTADIFICACION DE LA CIRROSIS EN COMPENSADA Y
  DESCOMPENSADA
• ESTA BASADA SOLO EN PARAMETROS CLINICOS
• ES REPRODUCIBLE
• IDENTIFICA PACIENTES CON SIMILARES INDICES DE
  PROGRESION Y ESPECTATIVA DE SOBREVIDA
• C. COMPENSADA SOBREVIDA DE 12 AÑOS
• C. DESCOMPENSADA SOBREVIDA DE 02 AÑOS

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• METAANALISIS DE 93 TRABAJOS DE ESTUDIOS
  PRONOSTICOS MUESTRA
• LA APARICION DE MANIFESTACIONES CLINICAS
  MODIFICA LA SOBREVIDA EMPEORANDOLA A UNA MEDIA DE
  1 AÑO EN EL
• 98 DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS COMPENSADA
• 71 DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA

HAY 4 ESTADIOS CLINICOS DE CIRROSIS QUE TIENEN
PRONOSTICOS DIFERENTES Y SU PROGRESION LA MARCA
LA HIPERTENSOIN PORTAL (HTP) (CONSENSO DE BAVENO
IV)
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• ESTADIO I AUSENCIA DE VARICES Y ASCITIS
• Mortalidad 1 al año
• 11,4 pacientes al año progresan a II o III (7 x
  varices 4,4 Ascitis con o sin varices)

• ESTADIO II VARICES ESOFAGICAS SIN ASCITIS Y SIN
  HEMORRAGIA
• Mortalidad 3,4 al año
• 10,6 pacientes al año progresan a III o IV
  (6,6 por ascitis 4 x sangrado)

LOS ESTADIOS I Y II CORRESPONDEN A CIRROSIS
COMPENSADA
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• ESTADIO III ASCITIS CON O SIN VARICES ESOFAGICAS
  QUE NUNCA SANGRARON
• Mortalidad 20 al año
• 7,6 de los pacientes al año progresan a estadio
  IV.

• ESTADIO IV SANGRADO VARICEAL CON O SIN ASCITIS
• Mortalidad 57 al año (de estos el 50 dentro de
  las 6 semanas del episodio inicial)

LOS ESTADIOS III Y IV CORRESPONDEN A CIRROSIS
DESCOMPENSADA
EL HCC SE DESARROLLA EN UN 3 AL AÑO Y TIENE
EMPACTO NEGATIVO SOBRE LA EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD
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• LA APARICION DE ALGUNAS COMPLICACIONES DE LA HTP
  EN ESTADIOS AVANZADOS COMO
• ASCITIS REFRACTARIA
• HIPONATREMIA DILUCIONAL SEVERO DETERIORO
  HEMODINAMICO
• SINDROME HEPATORENAL

• ASCITIS REFRACTARIA
• 5 AL 10 AL AÑO EN PACIENTES ASCITICOS
• ASOCIADO A SINDROME HEPATORENAL TIPO II
• SOBREVIDA 30 A 2 AÑOS.

• HIPONATREMIA DILUCIONAL
• 14 DE LOS CIRROTICOS AL AÑO.
• PREVALENCIA DE 50 EN ASCITICOS REFRACTARIOS.
• MARCADOR DE MAL PRONOSTICO.
• INCORPORADO AL MELD (MELD Na) MEJORO SU CAPACIDAD
  PREDICTIVA DE MORTALIDAD

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• SINDROME HEPATORENAL TIPO I
• Máxima expresión de la disfunción circulatoria
• Sobrevida de 7 días y frecuente asociación con
  Infección Bacteriana
• Las infecciones tienen impacto negativo.
• La PBE tiene mortalidad de 20 30, y su
  relación con el Sind. HR es del 30

Tipos de Síndrome hepatorenal Tipo I Deterioro
progresivo de la función renal (duplicación de
los valores de creatinina por encima de 2.5 mg/dl
en menos de 2 semanas). Tipo II Deterioro lento
de la función renal.
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PREDICTORES DE MORTALIDAD
El Score de Child Pugh resulto en estudios
recientes el predictor mas robusto de mortalidad
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OTROS PREDICTORES

• 1. CIRROSIS COMPENSADA otros predictores
  significativos resultaron
• relacionados a Hipertensión Portal
• Varices esofágicas.
• Esplenomegalia.
• Plaquetopenia.
• Hipergamaglobulinemia (expresión de shunting
  porto sistémico).
• 2. CIRROSIS DESCOMPENSADA, además del Child Pugh
  y HCC, otros fuertes predictores de mortalidad
  son
• Sangrado variceal
• Disfunción Renal

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MELD
MELD (Model for End Stage Liver Disease) Es un
modelo matemático de predicción de la sobrevida
de una persona con enfermedad hepática
El cálculo está basado en la siguiente
fórmula MELD Score 9,57 Ln (Creat) 3,78 Ln
(Bili) 11,2 Ln (INR) 6,43

• Consideraciones
• El rango de valores va de 6 a 40.
• El valor mínimo es 1 para cada una de las
  variables.
• Se usa para pacientes mayores de 12 años.
• El valor se redondea al entero más cercano.
• Si el paciente ha sido sometido a diálisis (al
  menos 2 veces durante la semana anterior), el
  valor de creatinina a considerar es 4 mg/dL.

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GRADIENTE DE PRESION VENOSA HEPATICA (GPVH)
GPVH PRESION DE ENCLAVAMIENTO SUPRAHEPATICO
PRESION LIBRE VENOSA SUPRAHEPATICA

• MEDIDA PRECISA DE PRESION PORTAL EN CIRROSIS
• GPVHgt 10 mmHg RIESGO DE VARICES O ASCITIS
• GPVHgt 12 mmHg UMBRAL PARA LA RUPTURA VARICEAL

ES EL INDICADOR MAS IMPORTANTE PRONOSTICO DE LA
CIRROSIS HEPATICA
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• GPVHgt 10 mmHg PREDICTOR INDEPENDIENTE DE
  DESARROLLO DE VARICES EN ESTADIO I
• ES INDICADOR DE PRONOSTICO DE SANGRADO CON
  CIRROSIS COMPENSADA O DESCOMPENSADA CON O SIN
  HEMORRAGIA PREVIA.

REDUCIR POR DEBAJO DE 12 mmHg ANULA EL RIESGO DE
SANGRADO O RESANGRADO REDUCIR EL GPVH 20 DEL
BASAL DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO
OBJETIVOS HEMODINAMICOS DEL TRATAMIENTO DE HTP
ESTOS PARAMETROS ESTAN ASOCIADOS CON LA
DISMINUCION DE OTRAS COMPLICACIONES (ASCITIS,
ENCEFALOPATIA, PBE)
MEJORA EL PRONOSTICO
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EN LOS ESTADIOS III Y IV ES INDICADOR DE
MORTALIDAD INDEPENDIENTE DE LA FUNCION HEPATICA
DISMINUIR gt Ó 20 DEL GPVH BAJA LA MORTALIDAD
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CONCLUSIONES 1- DESARROLLO DE LA HTP
CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA MARCA EL HITO EN LA
EVOLUCION DE LA CIRROSIS COMO IMPACTO NEGATIVO.
2-
HISTORIA NATURAL
CONOCIMIENTO
ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO
FACTORES PREDICTORES DE PEOR PRONOSTICO

• SANGRADO O RESANGRADO
• SIND. HEPATORENAL
• PBE

PERMITE IDENTIFICAR A CANDIDATOS PARA EL TX
HEPATICO
3- QUEDA VERIFICAR QUE PUEDE APORTAR EL GPVH EN
LOS SCORES PRONOSTICOS YA ESTABLECIDOS
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FIN
Significado pronóstico de la hipertensión
portal en la cirrosis
PRESENTADO POR Servicio de Hepatología
Hospital Británico de Buenos Aires Dra. Nora
Fernández EN EL MARCO DE Simposio
Internacional Complicaciones de la Cirrosis Junio
de 2007 A.A.E.E.H