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Les infections

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Les infections Risque infectieux chez le tranplant Combinaison de deux facteurs Facteurs d immunosuppression Exposition accrue des agents infectieux Greffon ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Les infections


1
Les infections
2
Risque infectieux chez le tranplanté
  • Combinaison de deux facteurs
  • Facteurs dimmunosuppression
  • Exposition accrue à des agents infectieux
  • Greffon (CMV)
  • Milieu nosocomial

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Facteurs dimmunosuppression chez le transplanté
4
Chronologie des infections
Néphropathie BK
5
Cytomégalovirus le problème infectieux majeur
en transplantation
6
Cytomégalovirus
  • 2/3 des donneurs sont chroniquement infectés par
    le CMV
  • La primo-infection ou la réactivation du CMV ont
    un impact global sur la mortalité et sur le rejet
    du greffon

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Cytomégalovirus
  • Bien distinguer linfection active
    (primo-infection ou réactivation) et les
    atteintes organiques (maladie)
  • Critères dinfection active
  • Séroconversion IgG avec présence dIgM
  • Titre dIgG multiplié par 4
  • Antigénémie CMV
  • DNA circulant
  • Culture

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Manifestations organiques de linfection à CMV
  • Fièvre
  • Leucopénie (surtout si traitement concomittant
    par azathioprine)
  • Pneumonie
  • Hépatite
  • Colite
  • Plus rarement méningite, myocardite
  • Plus tardivement (gt6 mois) choriorétinite

9
Pneumonie à CMV
10
Choriorétinite à CMV
11
(No Transcript)
12
Le rôle du CMV dans les complications
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Activation du système immunitaire et réactivation
  • Le nombre de mismatches DR augmente le risque de
    réactivation du CMV
  • LOKT3 (orthoclone) entraîne un risque important
    de réactivation

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Les médicaments anti-CMV
  • Peu defficacité de lacyclovir
  • Immunoglobulines hyperimmunes
  • Protection contre les manifestations graves pas
    contre la primo-infection ou la réactivation
  • Traitements de référence
  • Ganciclovir (IV PO mais mauvaise
    biodisponibilité)
  • Valganciclovir (prodrogue du ganciclovir
    meilleure biodisponibilité)

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Quand les utiliser?
  • Prophylaxie sauf si donneur et receveur CMV-
  • Traitement IV pendant 3 semaines puis relais per
    os pendant 3 mois
  • Alternative valganciclovir per os demblée
  • Traitements plus longs si donneur, receveur-
  • Prophylaxie lors du traitement par anticorps
    anti-lymphocyte
  • Ganciclovir IV
  • Approche préemptive
  • Pas de traitement prophylactique mais monitoring
    du DNA CMV
  • Traitement per os
  • Traitement dune manifestation clinique
  • Ganciclovir IV

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Que faire avec les traitements immunosuppresseurs
en cas de maladie à CMV?
  • Arrêter lantimétabolite (azathioprine ou
    mycophenolate)
  • Discuter de larrêt de lantagoniste de
    calcineurine
  • Ne pas arrêter les corticoïdes

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La présence dune infection opportuniste chez un
greffé doit faire évoquer une réactivation de CMV
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Pneumonie à Pneumocystis carinii (P. jeroveci)
  • Effet particulièrement favorisant des corticoïdes
  • Également favorisé par une réactivation/primoinfec
    tion CMV
  • Toux sèche, décours subaigu (mais parfois plus
    aigu que dans le SIDA)

19
(No Transcript)
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Diagnostic
  • Lavage alvéolaire (ou expectorations induites par
    NaCl hypertonique)
  • Colorations spéciales (grokott)
  • Immunofluorescence
  • Biopsie
  • Accroissement des LDH non hépatiques sur biologie
    sanguine

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Traitements
  • Cotrimoxazole traitement de choix
  • 15-20 mg/kg (PO ou IV) pendant 15 jours (en
    quatre administrations)
  • Alternative pentamidine (mais plus toxique)
  • Prophylaxie par cotrimoxazole PO chez tous les
    transplantés?
  • Réduction des infections urinaires
  • Réduction des infections à pneumocystis

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Prophylaxie anti-pneumocystis
  • Cotrimoxazole pendant un an
  • 1 comprimé Fort qd si créat lt 30 mg/l
  • 1 comprimé Fort q2d si créat (ou 1 comprimé
    simple qd) si créat gt 30 mg/l
  • Si allergie
  • Dapsone ou aérosols pentamidine (et quinolone
    pour infection urinaire)

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Autres infections
  • Herpès simplex
  • Réactivations mucocutanées (y compris génitales)
    sévères
  • Hépatites plus précoces et plus sévères que les
    hépatites à CMV
  • Traitement
  • Acyclovir IV 5 mg/kg tid

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Herpès zoster
  • Formes disséminées
  • Formes viscérales
  • Pneumonies, hépatites, méningoencéphalites
  • Parfois sans lésion cutanée (qui apparaît
    secondairement)
  • Traitement acyclovir IV 10 mg/kg tid

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Listeria monocytogenes
  • La cause la plus fréquente de méningoencéphalite
    chez les transplantés
  • Décours subaigu, signes méningés discrets
  • Focalisation fréquente (encéphalite)
  • Ataxie, tremblements, hémiplégie
  • Atteinte nerfs crâniens
  • Convulsions (plus fréquentes que dans les autres
    types de méningite)
  • Encéphalite et rhomboencéphalite fréquentes

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Listeria monocytogenes
  • Diagnostic
  • Liquide céphalo-rachidien
  • Pléiocytose
  • Formule variable (pfs gt 25 lymphocytes cf.
    méningite tuberculeuse)
  • Protéinorachie
  • Glycorachie souvent abaissée
  • Culture de sang ou de LCR (examen direct peu
    sensible)

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Listeria
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Listeria monocytogenes
  • Traitement
  • Ampicilline (200 mg/kg/jour en six fois) ou
    Pénicilline G (300.000 U/kg/jour en six fois)
  • Alternative cotrimoxazole (dans certains cas,
    association ampicillinecotrimoxazole pour
    infections sévères)
  • Gentamycine parfois proposée mais difficile en
    transplantation vu toxicité rénale

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Infections mycotiques
  • Principal facteur favorisant primoinfection ou
    réactivation CMV
  • Deux principaux agents
  • Candida
  • Aspergillus
  • (et plus rarement Cryptocoque (méningites))

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Aspergillus fumigatus
  • Introduction fréquente par les voies
    respiratoires
  • Pneumonies, sinusites, trachéobronchites,
    endocardites
  • Mais aussi prostatites, atteintes cutanées, abcès
    cérébraux

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(No Transcript)
32
Aspergillus diagnostic
  • Culture et histologie

33
Aspergillus diagnostic
  • Dosage galactomannan sur le sérum
  • Sensibilité et spécificité de lordre de 90

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Traitement
  • Amphotéricine B (1-1.5 mg/kg/jour)
  • Formulations lipidiques abelcet (2.5-5
    mg/kg/jour) ou liposomales ambisome (3
    mg/kg/jour)
  • Itraconazole moins efficace quamphotéricine B
    en première ligne mais traitement de relais
    éventuel
  • VORICONAZOLE (Vfend)
  • Devenu le traitement de première ligne
  • Echinocandines
  • Caspofungine (traitement de sauvetage)

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Candida
  • Candidose oropharyngée, oesophagite
  • Pneumonie, hépatite, candidémie
  • De plus en plus souvent candida autres que
    candida albicans (cruzei, glabrata, etc.)
  • Traitement
  • Triazolés (fluconazole) mais parfois résistances
    chez non albicans (utiliser voriconazole)
  • Amphothéricine B
  • Caspofungine

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Mycobactéries typiques et atypiques
  • Réactivation pulmonaire ou extrapulmonaire à la
    faveur de limmunosuppression
  • Aspect radiologique pfs. inhabituel (i.e.
    localisation aux bases)
  • Tuberculose du greffon
  • Mycobactéries atypiques
  • Mycobacterium avium intracellulare (MAC), xenopi,
    chelonae, kansasii
  • Traitement attention à la rifadine (qui diminue
    les taux de cyclosporine)

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Polyomavirus
  • Petits virus à ADN, ubiquistes
  • Chez lhomme, pathogènes chez les immunodéprimés
  • Virus JC leucoencéphalopathie multifocale
    progressive
  • Virus BK tropisme pour les voies urinaires
  • Néphrite tubulointerstitielle
  • Sténose uretérale
  • Cystite hémorragique (surtout en greffe de
    moelle)
  • JC peut aussi donner des lésions urinaires chez
    les immunodéprimés

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Encéphalopathie multifocale progressive
39
Virus BK
  • Néphrite tubulointerstitielle chez le transplanté
    rénal
  • Incidence 1-10
  • Facteurs de risque
  • Degré dimmunodépression
  • Age avancé, diabète, race caucasienne, sexe
    masculin
  • Séropositivité BK du donneur, titres élevés
    danticorps anti-BK chez le receveur
  • Absence de HLA-C7 chez le donneur et chez le
    receveur

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Néphrite interstitielle à virus BK
  • Néphrite interstitielle comparable à celle du
    rejet aigu
  • Altération aiguë ou progressive de la fonction du
    greffon, parfois avec fièvre. Sédiment évocateur
    dune néphrite interstitielle
  • Survenue le plus souvent tardive
  • 10 à 13 mois post-transplantation
  • Dans de rares cas, après quelques semaines
    parfois après 5 ans

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Néphrite interstitielle à virus BK
  • Diagnostic
  • Sérologie difficile à interpréter car
    séroprévalence élevée dans la population générale
  • Augmentation précoce du titre des anticorps?
  • Culture longue et difficile
  • Cytologie urinaire
  • Morphologie typique des cellules infectées
  • Noyau agrandi, inclusion basophile intranucléaire
    unique
  • Évoquent cellules du carcinome rénal decoy
    cells
  • Suggèrent le diagnostic mais faux positifs et
    faux négatifs

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Néphropathie interstielle à virus BK
  • Diagnostic
  • PCR qualitative sur plasma ou urine
  • Sensibilité 100, spécificité 80 (à confirmer)
  • PCR quantitative (plasma ou urine)
  • Utile pour attitude préemptive?
  • Biopsie rénale
  • Cellules infectées, atteinte tubulaire,
    immunohistochimie, microscopie électronique

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Néphropathie interstitielle à BK
  • Pronostic
  • Très réservé si diagnostic tardif au stade de
    néphropathie clinique (perte du greffon)
  • Meilleur si très précoce intérêt de lattitude
    préemptive

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Traitement
  • Pas de traitement antiviral efficace
  • Données préliminaires
  • immunoglobulines intraveineuses
  • Cidofovir (mais très toxique pour le rein)
  • REDUIRE LIMMUNOSUPPRESSION
  • Arrêter lantimétabolite
  • Réduire les doses de linhibiteur de calcineurine

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Attitude préemptive
  • Screening régulier par PCR ou cytologie urinaire
    (tous les trois mois ou si événement clinique)
  • Si positif, confirmer par test quantitatif
  • Charge DNA urinaire gt 107 copies/mL
  • VP-1 mRNA urinaire gt 6.5 x 105 copies/ng RNA
    total
  • Charge DNA plasmatique gt 104 copies/mltotal RNA

46
Attitude préemptive
  • Si confirmation, biopsie rénale
  • Si confirmation à la biopsie, réduction de
    limmunodépression.

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Sténose uretérale sur virus BK
  • Incidence 3
  • Mêmes approches diagnostiques et thérapeutiques
    que la néphropathie

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Les vaccins
  • Dans la mesure du mesure, mettre à jour les
    schémas vaccinaux de base avant la
    transplantation
  • Tétanos, diphtérie, coqueluche (pour les
    enfants), polio (inactivé)
  • Pneumocoque, influenza
  • Hépatite A et B
  • Vaccins vivants MMR et varicelle (mais problème
    si transplantation juste après vaccin)

49
Les vaccins
  • Après la transplantation
  • Pas de contre-indication pour les vaccins tués ou
    recombinants mais délais dattente (pour que
    limmunosuppression ne soit pas trop importante)
  • Contre-indication aux vaccins vivants
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