Seguimiento mediante RM de SUTURAS MENISCALES con correlaciуn clнnica, destacando las roturas amplias

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Seguimiento mediante RM de SUTURAS
MENISCALEScon correlación clínica, destacando
las roturas amplias

• A. Alcalá-Galiano?, MJ Argüeso?, D. Zamora
  Mantas?, Á. Nóvez?, J. Ayala?
• ? Servicio de Radiodiagnóstico Servicio de
  Traumatología ?
• Hospital Asepeyo Coslada, Madrid

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INTRODUCCIÓN

• Evolución del MANEJO QUIRÚRGICO de las lesiones
  de menisco
• gtgtgt excisión completa abierta
• gtgtgt resección parcial artroscópica
• gtgtgt reparación / reemplazo
• reparación meniscal 2 del total de Cx

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NO TODAS LAS ROTURAS MENISCALES REQUIEREN
RESECCIÓN

• zona R-R (pequeñas) gtgtgt cicatrizar
  espontáneamente (posible)
• zona B-B gtgtgt resección (meniscectomía parcial)
• zona R-B, roturas mayores o inestables
• teóricamente podrían
  repararse

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• TÉCNICAS de REPARACIÓN
• enhebrado de canales vasculares, coágulo
  autólogo
• IMPLANTES (st reabsorbibles) dardos, tornillos,
  flechas
• SUTURA
• fuera-dentro (outside-in) gtgt CA y C
• simple y barato
• dentro-fuera (inside-out) gtgt CP
• riesgo lesión VN poplíteo
• todo dentro (all-inside)
• TÉCNICAS HÍBRIDAS
• combinan implantes suturas
• fácil y rápido (caro)

Papoutsidaki A. Suturing of the meniscal
tears. www.acta-ortho.gr
5

• INDICACIONES de REPARACIÓN (idealmente)
• paciente joven (lt 40 años)
• rotura vertical (no degenerativa)
• en zona vascular (R-R o B-R)
• rotura gt 8 mm
• rotura LCA asociada

roturas radiales

• La valoración de los meniscos operados sigue
  siendo un RETO para los radiólogos
• papel de la RM convencional (RM) todavía
  cuestionado
• amplia variación en los resultados publicados

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OBJETIVOS

• Valoración por imagen de los meniscos reparados
  es un RETO
• RM convencional (RM) cuestionada
• Pocos estudios de imagen, valoración
  postoperatoria gt clínica

• OBJETIVOS
• Evaluar y clasificar la apariencia postoperatoria
  de los meniscos suturados con RM convencional
• Correlacionar los hallazgos con la exploración
  clínica
• Centrarnos en las roturas amplias reparadas (asas
  de cubo y roturas longitudinales de 1/3- 2/3)

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M M PACIENTES

• Estudio prospectivo 2005 - 2009
• TOTAL 32 pacientes voluntarios
• Con 33 roturas verticales longitudinales
• reparación meniscal artroscópica
• RM de seguimiento evaluación clínica simultánea
• Previamente excluimos 8 pacientes
• 6 no pudieron ser contactados/no acudieron
• 2 habían sido reintervenidos sin RM previa
• 1 infección
• 1 rerrotura

8
PACIENTES

• EDAD 19 49 media 31 años
• SEXO 29 ? / 4 ?
• RODILLA 18 derecha / 14 izquierda
• MENISCO
• 24 MI
• 9 MI

• 15 roturas completas de LCA (47)
• reconstrucción simultánea

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ROTURAS MENISCO

• TIPO DE ROTURA dependiendo de localización
  (RltgtB) y extensión (CA-C-CP)

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REPARACIÓN MENISCAL

• TODOS LOS CASOS implantes híbridos reabsorbibles
  todo dentro total 62
• (FasT-Fix Meniscal Repair System
• Smith Nephew)

• Se añadieron suturas adicionales en roturas
  extensas
• dentro-fuera SharpShooter (Linvatec) total
  24
• fuera-dentro Makkar (Smith Nephew) total 3
• suturas totales 90
• media de suturas por paciente 2.9 (rango 1- 6)

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SEGUIMIENTO CLÍNICO

• Evaluación clínica sin conocimiento de los
  resultados de la RM

• CLASIFICACIÓN CLÍNICA 3 grupos
• ASINTOMÁTICO no limitación de la actividad,
  realiza deportes, ausencia de dolor.
• SÍNTOMAS LEVES dolor intermitente, no limitación
  de la actividad normal (limitación para algunos
  deportes), signos meniscales negativos
• SUGESTIVO DE FRACASO dolor persistente o
  bloqueos, derrames, etc limitación de la
  actividad normal, signos meniscales positivos

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RM TÉCNICA

• RM Philips Intera 1.5 T
• antena de superficie específica
• protocolo standard de rodilla

secuencia potenciada en T2 (con supresión grasa)
RM evaluación de las imágenes

• 2 radiólogos con experiencia en MSK
• consenso
• conocimiento de la cirugía meniscal
• sin conocer el resultado de la exploración
  clínica
• comparativamente con RM preoperatoria

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• Clasificación según la intensidad de señal
• grado 0 baja señal en todas las secuencias
• grado 1 ? señal intrameniscal, sin extensión a
  la superficie
• grado 2 imagen lineal de hiperseñal que no
  alcanza la superficie articular
• grado 3 imagen lineal que se extiende a la
  superficie articular
• GRADOS 0-1-2 se consideran roturas
  reparadas/cicatriz
• GRADO 3 se considera rotura

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• CONSIDERAMOS LOS HALLAZGOS
• señal intrameniscal
• morfología meniscal
• conservada / alteración del contorno
• patrón y localización de rerrotura
• incluyendo roturas en localizaciones ? sutura
• fragmentos inestables o desplazados

• clasificación más clínica

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NUESTRA CLASIFICACIÓN RM

• grupo 0 normal o correctamente reparado
• señal y morfología normales
• persistencia de señal aumentada (no fluido)
• grupo I no concluyente (pero no normal)
• anormalidad de señal persistente sin alteración
  morfológica significativa
• alteración morfológica sin clara disrupción del
  contorno meniscal normal
• defecto de espesor parcial sin pérdida de
  aposición de bordes
• grupo II rerrotura o fracaso de la reparación
• defecto de espesor completo, disrupción de la
  morfología normal, fragmentos desplazados
• rerrotura en la zona de sutura
• rotura en una localización distinta a la sutura

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• GRUPO 0 normal o reparado gtgtgt REPARADO
• señal y morfología normales
• persistencia de señal aumentada (no fluido)

alt. señal
señal normal
rotura original
4 meses
8 meses
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• GRUPO I no concluyente gtgtgt FRACASO

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• GRUPO II rerrotura, no reparado gtgtgt FRACASO

tiempo 34 meses - fracaso clínico
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REPARADO
FRACASO
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RESULTADOS RM

• REPARADOS ( 0 )
• TOTAL 17 gtgtgt 52

• FRACASOS ( I II )
• TOTAL 16 gtgtgt 48

• TIEMPO DESDE CIRUGÍA 6-46 meses (media 18,9)
• REPARADOS media 22.8 meses
• FRACASOS media 16 meses
• La diferencia entre grupos
• no fue estadísticamente significativa

0 a
0 b
N
alt. señal
FRACASOS
II a
II b
21
CORRELACIÓN RM EXTENSIÓN ROTURA
R
R
F
F
0 FRACASOS
44 FRACASOS
73 FRACASOS

• diferencia entre grupos
• (periféricas-reparadas vs. asas de cubo-fracaso)
• MUY estadísticamente significativa p lt 0.0014
  (?2)

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RM CORRELACIÓN CLÍNICA
REPARADOS
RM
FRACASOS
diferencia entre grupos (reparado-asintomático
vs. fracaso-clínica de fracaso) MUY
estadísticamente significativa p lt 0.0017 (?2)

• 6 artroscopias de revisión
• 4 rerroturas (grupo II)
• 2 sutura íntegra (1 grupo 0, 1 grupo I)

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ASAS DE CUBO

• los peores resultados
• alteraciones morfológicas y de señal más
  evidentes
• sólo 1/4 (4/15) reparadas con éxito
• 69 de los fracasos fueron asas de cubo

R
F
24
rotura original asa de cubo luxada
tiempo 4 meses - síntomas leves (meniscales
-) ARTRO REVISIÓN SUTURA OK
25
LOCALIZACIÓN DE ROTURAS

• El CUERPO fue la porción más propensa al fracaso
• tanto rerrotura en la zona de sutura
• rotura degenerativa ? sitio de sutura
• mayor estrés

R
F
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RECONSTRUCCIÓN LCA

• relacionada con mejores tasas de reparación
• hemartros gtgtgt factores de crecimiento
• no fue significativo en nuestra serie

TODAS LAS RODILLAS ESTABLES (no signos de
insuficiencia de LCA)
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RM de seguimiento previa

• Varios pacientes tenían RM de seguimiento previa
• sin cambios alt. señal persitente
• normalización de la señal intrameniscal
• de no concluyente a rerrotura

tiempo 26 meses
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HALLAZGOS EXTRAMENISCALES

• ASOCIADOS CON LA REPARACIÓN MENISCAL
• quistes parameniscales 7
• engrosamiento unión menisco-capsular 14
• bursitis LLI 1
• 11/22 presentaban síntomas!!
• sin signos de fracaso de la sutura en RM
• ASOCIADOS CON LA RECONSTRUCCIÓN DE LCA
• infarto óseo 1
• expansión del túnel tibial colección líquida 1
• CONDROPATÍA DEGENERATIVA 3

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DISCUSIÓN

• Apariencia de menisco operado es MUY VARIABLE y
  depende de
• rotura original localización y extensión
• tiempo transcurrido desde la cirugía
• técnica de reparación número y tipo de suturas
• Cambios en la señal en el sitio de la sutura
  pueden persistir mucho tiempo tras la cirugía
• NO ES NECESARIAMENTE un signo de rerrotura
• tener en cuenta otros hallazgos

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Nuestra serie

• Casi todos pero NO TODOS los meniscos presentaron
  señal anormal en el sitio de sutura
• Cambios morfológicos y de señal relacionados
  significativamente con extensión de rotura
  original y número - tipo de suturas
• dispositivos reabsorbibles todo dentro gtgtgt
  cambios sutiles
• suturas dentro-fuera gtgtgt mayor alteración de la
  señal y artefactos

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Nuestra serie

• REPARACIÓN ANATÓMICA ? RECUPERACIÓN CLÍNICA
• cicatrización anatómica solo valorable mediante
  métodos invasivos artroRM/artroscopia gtgtgt pocos
  estudios
• criterios clínicos tienden a sobreestimar la
  curación
• reparaciones parciales clínicamente silentes
• en ausencia de clara rerrotura, un menisco
  reparado puede recuperar su función clínica y
  biomecánica
• se requieren estudios a largo plazo

• signos de rerrotura y nuevas roturas en pacientes
  asintomáticos
• NO TODAS LAS ROTURAS MENISCALES SON SINTOMÁTICAS
• necesario seguimiento a largo plazo

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FACTORES PRONÓSTICOS

• concomitante con reparación LCA (hemartros,
  factores crecimiento)
• rotura periférica (vascularización)
• extensión de la rotura
• resultados discordantes según las series
• muchos estudio NO lo consideran
• tiempo transcurrido lesión-cirugía
• edad controvertido
• NO es una contraindicación

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PAPEL DE LA RM CONVENCIONAL

• valorar el menisco reparado
• signos de rerrotura o fracaso de la reparación
• excluir lesiones extra-meniscales concomitantes
• limitaciones (incluso poco fiable)
• falsos negativos
• técnicas invasivas (artroRM/artroTC
  artroscopia)

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LIMITACIONES

• Muestra pequeña
• Consideramos que no es ético realizar artroRM o
  atroscopia en ausencia de síntomas clínicos
• accidentes de trabajo (mutua laboral) gtgtgt sesgo

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CONCLUSIÓN

• Papel de la RM convencional
• valorar meniscos reparados
• excluir patología extra-meniscal concomitante
• Limitaciones
• evaluación inicial técnica inocua y no invasiva
  (RM)
• técnicas invasivas casos no
  concluyentes
• (discordancia clínica-RM)

36

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MUCHAS GRACIAS