Monitoraggio del benessere fetale

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Monitoraggio del benessere fetale

• Prof. M.Fichera

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Monitoraggio biofisico fetale

• Le modalità per stabilire se il feto presenta o
  meno le segni di sofferenza si fondono su
• Ripetuti rilievi ecografici e flussimetrici
• Cardiotocografia ante-partum
• Conteggio dei movimenti attivi fetali
• Valutazione di alcuni indicatori biochimici nel
  sangue e nelle urine materne (indici di
  funzionalità feto-placentare hCG, hLP,
  progesterone ed estrogeni)
• Valutazione di alcuni indicatori biochimici
  della maturità fetale nel L.A. prelevato mediante
  amniocentesi

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Monitoraggio biofisico fetale

• Profilo biofisico e comportamentale del feto.
• È attuabile grazie ad un controllo ecografico
  seriato nel 3 trimestre di gravidanza.
• I parametri che compongono questo profilo sono
• I movimenti respiratori fetali (FBM)
• Movimenti corporei fetali (FM)
• Tono fetale (FT)
• Movimenti oculari fetali intermittenti (FEM)
• Volume del liquido amniotico (AFV o AFI)
• Grado di maturità placentare

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monitoraggio biofisico fetale

• I movimenti respiratori fetali (FBM) un feto in
  condizioni normali presenta almeno un episodio di
  respiro della durata di 30 sec. durante
  unosservazione di 30 min
• Movimenti corporei fetali (FM) almeno un
  episodio di apertura e chiusura della mano,
  persistenza della mano chiusa a pugno o almeno 3
  movimenti degli arti o del corpo fetale.
• Tono fetale (FT) è normale latteggiamento in
  flessione degli arti superiori e della testa ed
  almeno un movimento di estensione e ritorno in
  flessione

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monitoraggio biofisico fetale

• Movimenti oculari fetali intermittenti (FEM)
  sono presenti durante la veglia ed il sonno
  profondo, assenti nelle fasi di sonno quieto.
  Sono sintomo di una buona maturazione del sistema
  nervoso centrale.
• Volume del liquido amniotico (AFV o AFI)
• Grado di maturità placentare

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monitoraggio biofisico fetale

• Il valore clinico del profilo biofisico e
  comportamentale del feto e la sua accuratezza nel
  prevedere lo stato di sofferenza fetale non sono
  assoluti, ma aumentano se a questa procedura si
  associano anche
• Conteggio dei movimenti fetali attivi
• Cardiotocografia ante-partum (Non stress test)

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monitoraggio biofisico fetale

• Conteggio dei movimenti fetali attivi
• Con questa metodica non si vanno a ricercare i
  movimenti fetali tramite lesame ecografico, ma
  si basa sul conteggio dei movimenti fetali
  percepiti dalla madre.
• La frequenza media di questi movimenti si riduce
  nelle ultime 10 settimane dopo la 30 settimana
  è considerato allarmante un reperto lt10 movimenti
  fetali in 12 ore.
• Si considera preavviso di morte fetale lassenza
  di movimenti nellarco di 12 ore.

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monitoraggio biofisico fetale

• Conteggio dei movimenti fetali attivi
• Vi sono molti sistemi per la valutazione dei
  movimenti fetali, il più utilizzato è la scheda
  di Cardiff nella quale la gestante dovrà segnare
  a partire dalle ore 9 del mattino i primi 10
  movimenti fetali che riesce a percepire.
• Se entro le ore 21 la gestante non segnala i 10
  movimenti è opportuno che contatti il medico per
  essere sottoposta ad ulteriori accertamenti, in
  particolare un non-stress test.

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monitoraggio biofisico fetale

• Conteggio dei movimenti fetali attivi

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Ecografia

• Essa consente, mediante diversi dati biometrici
  di valutare laccrescimento del feto.
• Tutte le biometrie vanno ovviamente correlate a
  curve di accrescimento in funzione della
  settimana gestazionale.
• (Si utilizzano normalmente come limiti, il decimo
  ed il novantesimo percentile.)

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Ecografia

• Diametro Biparietale (DBP)
• E stato il primo parametro biometrico proposto
  ed è tuttora uno dei più utilizzati.
• Esso misura lampiezza massima della scatola
  cranica a livello dei punti più sporgenti delle
  ossa parietali.

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Ecografia

• Diametro Biparietale (DBP)
• E realizzabile dalla 11-12 settimana la curva
  del diametro biparietale cresce linearmente fino
  alla 34 settimana, poi presenta una flessione
  fisiologica.
• Viene utilizzato sia per valutare lepoca
  gestazionale, sia per monitorare la crescita
  fetale e riconoscerne even-tuali alterazioni.

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Ecografia

• Diametro occipitofrontale (DOF)
• In caso di DBP inferiore alla norma, il rapporto
  DBP/DOF permette di differenziare una
  dolico-cefalia
• (Rapporto inferiore a 0,75) da una riduzione
  globale dei diametri cefalici, nei quali tale
  rapporto risulta normale (tra 0,85 e 0,75).

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Ecografia

• La circonferenza cranica
• Per ovviare ai problemi di misura del DBP in
  funzione della forma del cranio, la tecnica più
  corretta è quella di misurare la circon-ferenza
  cranica.
• Analogamente al DBP anche la CC presenta un
  progressivo incre-mento con il procedere della
  gra-vidanza con un modico rallenta-mento in
  prossimità del termine.
• È più indipendente dalla va-riabilità della forma
  del cranio e per questo, più attendibile del DBP
  per la stima dellepoca gestazionale e la
  valutazione dell accrescimento fetale.

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Ecografia
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Ecografia

• Biometria del tronco
• Le prime misure sono state effettuate a livello
  toracico, ma il piano di scansione è difficile da
  standardizzare ed interessa organi poco sensibili
  alle variazioni del peso fetale.
• Oggi si utilizzano esclusivamente le misure
  addominali.

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Ecografia

• Biometria delladdome fetale
• Una corretta valutazione biometrica delladdome
  fetale trova indicazioni per la stima del peso e
  la valutazione della simmetria dello sviluppo
  fetale in correlazione con laccre-scimento
  dellestremo cefalico.
• Il piano di scansione ideale è su un piano
  trasversale perpendicolare alla colonna
  vertebrale allaltezza del ramo di comunicazione
  portale che deriva dalla vena ombelicale.

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Ecografia

• La circonferenza addominale
• Permette di evitare gli errori dovuti alla
  posizione fetale.
• I valori normali sono nettamente inferiori a
  quelli del DBP allinizio della gravidanza,
  mentre poi si equivalgono, per superarli infine
  durante il terzo trimestre.
• La crescita maggiore si verifica intorno alla
  32a settimana.

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Ecografia

• La circonferenza addominale
• Per monitorare lo sviluppo e la crescita del feto
  è stata da Campbell introdotta la valutazione del
  rapporto CC/CA.
• Durante il secondo trimestre tale rapporto è gt1
  per il maggiore sviluppo della sezione cefalica.
• Durante il terzo trimestre tale rapporto inizia a
  diminuire per laumento dei tessuti molli
  sottocutanei addominali ed il relativo incremento
  degli organi splancnici. Tra la 32 e la 35
  settimana i due valori sono pressochè uguali.
  Dopo la 35 avviene linversione del rapporto,che
  rimane lt1 fino a termine di gravidanza.

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Diagnosi strumentale del IUGR Ecografia
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Ecografia
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Ecografia
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Ecografia

• Biometria degli arti
• La misura del femore è utile per riconoscere le
  anomalie della crescita fetale.
• Il femore è riconoscibile in quanto struttura
  ipereco-gena ed ha prima della 25 settimana un
  aspetto li-neare, dopo tale epoca assume un
  aspetto a mazza da golf.

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Ecografia

• Biometria degli arti
• E utile valutare anche le altre strutture ossee
  ed in particolare, le ossa lunghe (omero) per
  escludere alcune displasie ossee.
• Prima della 22 settimana la lunghezza dellomero
  corri-sponde allincirca a quella del femore, ma
  con il progredire della gravidanza quella del
  femore diventa relativamen-te maggiore.

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Ecografia
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Ecografia

• Misure degli annessi fetali
• Lo spessore della placenta aumenta durante tutta
  la gravidanza fino alla 37 settimana e Grannum
  ne ha descritto dei gradi di senescenza
  fisiologica.
• Una senescenza avanzata viene spesso osservata
  nella S.F.C.

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Ecografia
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Ecografia

• Liquido Amniotico
• Il volume del L.A. può essere valutato
  ecograficamente mediante la misura dello spessore
  della falda più grande, o mediante la valutazione
  dell AFI (amniotic fluid index) che si ottiene
  dividendo il contenuto uterino in 4 quadranti e
  sommando le misurazioni delle tasche di L.A. di
  ciascun quadrante.

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Ecografia

• Liquido Amniotico
• Il valore normale dell AFI è compreso tra 5 e
  20.
• Se il valore è lt5 si parla di oligoamnios, mentre
  in caso di poliamnios si hanno valori superiori a
  20.

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Determinazione ecografica esatta delletà
gestazionale

• Un anomalia nello sviluppo intrauterino può
  essere interpretata correttamente solo se si ha
  lesatta conoscenza delletà gestazionale.
• Quando esiste un dubbio sulla data dinizio della
  gravidanza, lecografia può fornire una
  valutazione precisa, a condizione che essa sia
  effettuata prima della 22 settimana di
  amenorrea.

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Determinazione ecografica esatta delletà
gestazionale

• Fino a 12 settimane di amenorrea la misura del
  CRL dellembrione permette una determinazione con
  margine derrore di più o meno 4 giorni.
• Tra la 12 e la 22 settimana di amenorrea il
  margine di errore sale a più o meno 7 giorni
  valutando sia il DBP, sia la lunghezza del
  femore.

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Determinazione ecografica esatta delletà
gestazionale

• Superata questepoca linfluenza ambientale sulla
  crescita intrauterina e la dispersione dei valori
  normali non consente più di determinare letà
  gestazionale.
• Tuttavia due misurazioni del DBP fatte a 15 gg.
  di distanza permettono di valutare un
  rallentamento della crescita comparandola ad una
  curva normale.
• Se linclinazione delle due curve è identica si
  può calcolare unetà ecografica presunta che non
  è precisa ma è in pratica utile.
• Mentre se la curva rallenta si può dedurre che
  esiste un IUGR ma in tal caso la stima delletà
  gestazionale e più imprecisa.

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Differenti tipi di IUGR

• La biometria ecografica permette di individuare
  l80 circa dei ritardi di crescita , essa
  consente inoltre la valutazione del tipo di
  ipotrofia e consente di sorvegliare levoluzione
  della stessa.
• Per effettuare questa diagnosi la misurazione del
  DBP è insufficiente ed occorre effettuare
  contemporanea-mente la misura del DAT e del
  femore.
• Si può schematicamente considerare che esistono
  due tipi di IUGR con caratteristiche ecografiche
  differenti, e diversi meccanismi fisiopatologici
  alla base.

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Differenti tipi di IUGR

• Ipotrofia disarmonica o asimmetrica
• Ipotrofia simmetrica o globale

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia
disarmonica o asimmetrica

• E la più frequente e si verifica nel corso del
  terzo trimestre di gravidanza.
• Mentre la crescita del DBP continua, la crescita
  del DAT si riduce, determinando valori inferiori
  al 10 percentile. Questa alterazione del DAT si
  manifesta talvolta alla 28 settimana, ma spesso
  più tardivamente.
• Nei casi più gravi vi è arresto di crescita del
  DAT o anche la regressione. Si tratta in tal caso
  di un reale dimagramento intrauterino che in
  genere prelude ad una morte imminente.

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia
simmetrica o globale

• E la meno frequente e si manifesta precocemente
  nella seconda parte del secondo trimestre (24 28
  settimane).
• Il diametro biparietale ed il diametro addominale
  trasverso sono interessati in modo progressivo e
  simultaneo ed entrambi si riducono sotto il 10
  percentile.

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia
simmetrica o globale

• Lipotrofia simmetrica esprime probabilmente un
  potenziale di crescita ridotta per diminuzione
  del numero delle cellule fetali.
• La gran parte dei ritardi di crescita di questo
  tipo è rappresentata da feti sani ma geneticamete
  piccoli. La curva di accrescimento del DBP del
  DAT e del femore sono normali.

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia
simmetrica o globale

• Più raramente i ritardi di crescita simmetrici
  riguardano feti con malformazioni congenite od
  anomalie cromosomiche.
• In questi casi la curva di crescita delle
  differenti biometrie sarà variabile, normale o
  rallentata.
• Alcune ipertensioni gravi, preesistenti alla
  gravidanza possono ugualmente agire molto
  precocemente sulla crescita fetale.
• In questi casi la curva di crescita dei diametri
  fetali si discosterà sempre di più dalla curva
  normale come espressione di sofferenza fetale
  cronica.

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia
simmetrica o globale

• Lipotrofia simmetrica può, infine, essere dovuta
  ad insufficienza placentare cronica.
• Ma accanto a queste due varianti di curva di
  accrescimento riscontrate si possono osservare,
  più raramente altre 2 forme
• Riduzione isolata
• Lipotrofia clinica

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Differenti tipi di IUGR Ipotrofia
simmetrica o globale

• Riduzione isolata della curva del DBP, con una
  crescita normale del DAT , fenomeno che si
  osserva nel corso del terzo trimestre e non si
  tratta di ipotrofia, ma semplicemente di un feto
  con testa piccola.
• Lipotrofia clinica con biometria normale,
  eventualità che va necessariamente riconosciuta.
  Alcuni feti hanno diametro biparietale ed
  addominale trasverso normali, essendo purtuttavia
  di piccolo volume.

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Differenti tipi di IUGR
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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Stima ecografica del peso fetale

• La valutazione approssimativa del peso fetale in
  utero costituisce un elemento essenziale nella
  decisione di estrazione prematura di un feto in
  caso di sofferenza cronica.
• Questa valutazione può essere effettuata in modo
  soggettivo con lesame clinico o utilizzando
  formule matematiche prestabilite partendo dalla
  biometria ecografica.
• Le formule proposte sono numerose.

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Stima ecografica del peso fetale

• Il metodo più conosciuto è quello di Hansmann che
  realizza un monogramma partendo dal DBP e dal
  DAT. Qualunque sia il peso, al massimo lerrore
  non supera il 10.

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Stima ecografica del peso fetale

• Altra formula è quella di De Mangon e Benis
  che, utilizzando i più comuni parametri, pongono
  una semplice formula
• (47,33 x DAT)(39,70 x femore) 4155 peso in
  gr
• Altre formule sono state proposte, ma nessuna
  mette al riparo da errori gravi soprattutto nei
  casi estremi.

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• La flussimetria

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• La flussimetria

• Lo studio del sistema cardiocircolatorio fetale
  si basa sulla valutazione di diversi parametri
  derivati dallapplicazione del sistema Doppler e
  basati sulle velocità del flusso ematico.
• Questi parametri sono calcolati a partire dalla
  valutazione di
• Velocità massima sistolica (S)
• Velocità telediastolica (D)
• Velocità media (M)

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• La flussimetria

Larteria ombelicale Lo studio del flusso
ematico a questo livello permette di valutare lo
stato della circolazione feto-placentare. Nei
feti con IUGR si osserva un aumento delle onde
velocimetriche secondario a diminuzione, assenza
o inversione del flusso telediastolico. Queste
modificazioni sono segno di unaumentata
impedenza vascolare placentare.
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• La flussimetria

Larteria ombelicale
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• La flussimetria

• LAorta
• Modificazioni del flusso ematico a questo livello
  riflettono alterazioni a livello di
• Gittata cardiaca
• Resistenze periferiche fetali
• Resistenze placentari
• Combinazione di tutti questi fattori
• Nei feti con IUGR si osserva una riduzione del PI
  associato a flussi telediastolici assenti o
  invertiti, questo si traduce in una notevole
  riduzione del flusso diretto al distretto
  splancnico e si associa ad unelevata incidenza
  di complicazioni neonatali.

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• La flussimetria

LAorta
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• La flussimetria

LArteria renale Nei feti con IUGR si osserva un
PI aumentato, questo fenomeno è direttamente
proporzionale alla severità dellipossiemia
fetale ed inversamente proporzionale al volume
del liquido amniotico.
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• La flussimetria

La circolazione cerebrale Nei feti con IUGR si
osserva un PI ridotto a livello dellarteria
cerebrale media questa modificazione è
secondaria ad una risposta vasomotoria
(vasodilatazione che si realizza durante il
brain spring (centralizzazione del circolo).
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Cardiotocografia
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Analisi del tracciato

• Teoricamente il tracciato si studia con metodo
  analitico mediante una segmentazione del
  tracciato. La segmentazione identifica differenti
  parti separate da barre verticali. In tal modo si
  separerannole parti relative alla frequenza di
  bon da quelli relativi alle accelerazioni ed alle
  decelerazioni

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Frequenza di base

• E la frequenza cardiaca media al di fuori delle
  accelerazioni e decelerazioni.
• Si considera normale la frequenza compresa tra i
  120 e i 160 b.p.m.
• Utilizzando la definizione abituale si
  distinguono le bradicardie gravi, al di sotto di
  100 b.p.m.
• Le bradicardie moderate sono sovente
  fisiologiche
• tra le 2 e le 4 del mattino il 12 di tracciati
  hanno una frequenza di base inferiore a 120 bpm.

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• Le tachicardie sono gravi quando superano i 180
  bpm. Brachicardia e tachicardia costituiscono
  variazione di lunga durata del ritmo cardiaco di
  base.
• Esse durano da molti minuti a molte ore. Non
  devono essere confuse, sul piano terminologico nè
  con le accelerazioni,nè con le decelerazioni

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• La frequenza cardiaca di base mostra delle
  oscillazioni che caratterizzano la sua
  variabilità a medio termine. Vanno valutate
  lampiezza ed il numero delle oscillazioni in
  finestre da 1m.
• Lampiezza delle oscillazioni è definita come la
  differenza esistente tra la frequenza massima e
  la frequenza minima nel minuto considerato.
  Questa ampiezza è abbastanza stabile in un
  segmento.Lampiezza delle oscillazioni permette
  di definire
• -un tracciato piatto o silente 5 b.p.m.
• -un tracciato oscillatorio ristretto 6-9 b.p.m.
• -un tracciato normale 10-24 b.p.m.
• -un tracciato saltatoio gt25 b.p.m.

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• Il numero delle oscillazioni è stato studiato
  soprattutto da Hammachen tre metodi sono stati
  proposti per calcolare questo numero
• -i passaggi a zero
• -il numero dei cicli propriamente detti
• -i punti di ritorno
• Va notato che se si osservano più di 18
  oscillazioni si tratta di artefatto tecnico
  (Litter) causato da un problema tecnico
  dellapparecchio.

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Accelerazioni

• Vengono valutate per lampiezza, la durata ed il
  contesto nel quale appaiono.
• Si considera accelerazione una variazione delle
  F.C.F. quella variazione che ha unampiezza di
  almeno 15bpm e dura almeno 15.
• Questa durata e questa ampiezza sono abitualmente
  calcolate a partire dalla linea di base.
• Occorre notare che alcuni AA. La calcolano a
  partire dal limite superiore della banda della
  frequenza media.
• Il ritorno alla frequenza normale dopo
  accelerazione può essere difficile da valutare
  poiché spesso ad una accelerazione segue una
  decelerazione.
• Le accelerazioni possono verificarsi
  spontaneamente ma sono più spesso associate a
  movimenti fetali od a contrazioni uterine.

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Decelerazioni

• Come per le accelerazioni esse sono
  caratterizzate dalla loro ampiezza, durata e dal
  contesto nel quale si verificano.
• Per essere considerate come decelerazioni il
  rallentamento della requenza cardiaca di base
  deve deviare più di 15m ed avere unampiezza di
  almeno 15 b.p.m.
• Le decelerazioni con una durata inferiore a 15
  sono state definite dip 0 da Hommachen e Spikes
  da Caldepro-Borcia

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Decelerazioni

• Si è visto sopra che una decelerazione può
  seguire unaccelerazione similmente
  unaccelerazione può seguire una decelerazione.
• Un tipo particolare di accelerazione che segue
  una decelerazione è lOVERSHOT
• LOvershot è caratterizzato da un aspetto liscio,
  sereno ed il suo significato è discusso ma si
  osserva spesso in casi di ipertrofia severa o di
  anemia fetale per aloimmunizzazione Rh.

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Decelerazioni

• Le decelerazioni avvengono sovente in occasione
  di una contrazione uterina e se essa è sincrona
  (decelerazione precoce) ma tardiva has un
  significato prognostico negativo.

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Interpretazione del tracciato.

• La reattività del traccaito si valuta da numero
  di accelerazioni registrate in un periodo di
  tempo predefinito.Tutti gli AA. concordano nel
  sottolineare limportanza della reattività come
  espressione del benessere fetale. Tuttavia la
  definizione di variabilità normale variano
  secondo gli studi,

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Interpretazione del tracciato.

• Le divergenze si basano nel numero delle
  accelerazioni richieste per potere affermare che
  un tracciato è reattivo e per la durata della
  registrazione durante la quale il conteggio deve
  essere effettuato (da 15 a 30).
• Infine alcuni AA. considerano tutte le
  accelerazioni mentra altri solamente le
  accelerazioni in rapporto con i movimenti fetali
  (percepiti o regostrato).

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Interpretazione del tracciato.

• Lo studio della reattività si integra a quella
  della F C di base ed a quella delle oscillazioni.
• (Es. Flynn e Kelly considerano normale un
  tracciato con frequenza compresa tra 120 e 140
  con varianza tra 5 e 20 b.p.m.)