DIABETE MELLITO IN ETA’ PEDIATRICA

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DIABETE MELLITO IN ETAPEDIATRICA
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Criteri di diagnosi

• Sintomi di diabete e/o glucosio plasmatico
  gt200mg/dl
• glicemia a digiuno gt 126 mg/dl
• glicemia 2 h gt200 mg/dl durante OGTT
• Questi criteri dovrebbero essere confermati
  ripetendo i tests in giorni diversi

ADA Consensus Statements, Diabetes Care, 2000
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• Diabete Tipo I
• Diabete Tipo II
• Mody
• Diabete neonatale
• Diabete Mitocondriale
• Sindromi genetiche
• Diabete secondario

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(No Transcript)
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• DIABETE MELLITO NEONATALE
• iperglicemia entro il 1 mese di vita (mediana
  3 gg), in bambini a termine richiede trattamento
  insulinico.
• Incidenza 1400000/1500000 nati vivi

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• Diabete neonatale transitorio
• Diabete neonatale permanente
• Diabete mellito tipo1 ad insorgenza precoce

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• Difficilmente differenziabili clinicamente
• - basso peso alla nascita,
• - assenza di segni di immunità anti
  betacellula
• - HLA non particolare
• - assenza o minima presenza di acetone
• - necessità di terapia insulinica
• Pochissime segnalazioni di complicanze
  microangiopatiche

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Diabete neonatale permanente

• 34-50 Mutazione gene KCNJ11 codificante Kir6.2
  (subunità del canale del potassio ATP-sensibile)
• Mutazione gene FOXP3 (IPEX)
• Delezione gene IPF1 (agenesia pancreas)
• Mutazione gene EIF2AK3 (Wolkott-Rallison)
• Omozigosi mutazione Glucokinasi
• Altre sindromi senza definizione genetica
• (ipereattività fosforibosil-ATP-fosfatasi X
  linked, associato a ipoplasia cerebellare)

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(No Transcript)
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La presenza di determiate mutazioni riducono la
capacità della beta cellula di secenere insulina
predisponendo il soggetto a sviluppare diabete
mellito neonatale permanente e transitorio.
Mutazioni attivanti nel gene codificante la
regione Kir6.2 sono state associate anche a
disordini neurologici come epilessia, debolezza
musco-lare e ritardo dello sviluppo
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immunodysregulation, polyendocrinopathy,
enteropathy, X linked
Ruolo delle sulfaniluree
La mutazione attivante Kir6.2 aumenta la
probabilità del canale di rimanere nella
configuraizone aperta questo inibisce la
secrezione insulinica dalle betacellule.
La somministrazione della tolbutamide aumenta la
probabilità di chiusura del canale favorendo
quindi la secrezione insulinica dalle betacellule.
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• Diabete tipo 2
• Numerosi studi epidemiologici confermano che
  il diabete di tipo 2 sta assumendo i connotati di
  unemergenza sanitaria mondiale, rivelandosi
  negli ultimi anni sempre piu frequente anche
  nella popolazione pediatrica.

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Giapponeincidenza annuale con screening urinario
del glucosio

• -7,3/100.000 1976-1980
• -12,1/100.000 1981-1985
• -13,9/100.000 1991-1995

Clinical Pediatrics,1998
USA incidenza annuale nellarea di Cincinnati

• -0,7/100.000 1982
• -7,2/100.000 1994
• J.Pediatrics,1996

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• BMI gt 95 ple
• ? OGTT 25 dei bambini e 21 degli adolescenti

• DIABETE TIPO 2 4 degli adolescenti

• FATTORI DI RISCHIO

insulino-resistenza
iperinsulinemia
iperproinsulinemia
s. ovaio policistico
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710 bambini obesi italiani

Range
età 6-18 anni


BMI 35/- 6

61 familiarità per obesità e 50 per diabete

OGTT 4,5

Diabetes Care 2003
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Incidenza del diabete di tipo 1
Incidenza per 100000 nati vivi
Età alla diagnosi
Diabetologia 2002
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Disregolazione immunitaria
Fattori ambientali
IAA
GADA ICA
Perdita 1 fase risposta insulinica (IVGTT)
Interazione tra suscettibilità genetica e
resistenza
Massa b-cellulare
Insulite e sensibilità delle beta-cellule al
danno
Intolleranza glucidica
Assenza di peptide-C
Diabete clinico
Prediabete
Tempo
Lancet, 2001
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Fattori ambientali di rischio

• Latte vaccino e altre proteine
• Nei neonati allattati al seno per meno di 3-4
  mesi il rischio per DMT1 è di 1,5 volte superiore
  a quello dei neonati allattati al seno più a
  lungo
• Assunzione di nitrati/nitriti
• I composti nitrosaminici sono tossici per le
  beta-cellule
• Deficit di vitamina D
• Per alcuni studi la supplementazione di vit.D
  nel lattante porterebbe ad una diminuzione
  significativa del rischio di DMT1
• Infezioni virali
• I virus potenziali promotori del danno
  beta-cellulare attraverso lattivazione di
  fenomeni autoimmunitari sono virus della rosolia
  ed enterovirus (polio, echo, coxackie A e B)

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RISCHIO FAMILIARE

• Popolazione generale 0.1
• Gemelli identici 35
• Fratelli HLA identici 15
• Fratelli HLA aploidentici 5
• Fratelli HLA non identici 1
• Genitori 3
• Figlio di padre IDDM 6
• Figlio di madre IDDM 2

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Manifestazioni clinicheallesordio

• CLASSICO
• poliuria con nicturia
• polidipsia
• disidratazione
• calo ponderale
• polifagia
• astenia

• CHETOACIDOSI
• respiro di Kussmaul
• alito acetonemico
• tachicardia
• ipotensione
• cute sollevabile in pliche

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Chetoacidosi diabeticaSintomi

• Poliuria, polidipsia, enuresi, disidratazione
• Polifagia, calo ponderale, astenia
• Vulvovaginite da Candida, dolori addominali
• Respiro di Kussmaul, letargia, coma

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Chetoacidosi diabetica più frequenti diagnosi
di accettazione

• Asma
• Appendicite
• Vomito acetonemico
• Infezione delle vie urinarie

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Chetoacidosi diabetica Scopi della terapia

• Espansione volume intravascolare (fluidi)
• Correzione elettroliti depleti (potassio,
  fosfati, sodio)
• Arresto dello scompenso metabolico (insulina)

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Chetoacidosi diabetica Complicanze

• Ipoglicemia
• Ipopotassiemia
• Ipocalcemia
• Edema cerebrale

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Chetoacidosi diabetica Edema cerebrale

• Esordio in corso di reidratazione
• Evoluzione danni permanenti o exitus (50)
• Fattori di rischio etàlt5 anni grave acidosi
  pOsmgt 320 mOsm/L decremento sodio durante
  reidratazione velocità infusione liquidi gt 4
  L/mq/die

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Life Table
Celiac Disease Endomysium Antibodies
100
98
96.7
95.8
96
94.7
93
94
94.5
91.7
92
92.8
Patients free from events ()
91.1
90
88
88.8
86
86.2
84
82
Onset
1
2
3
4
5
6
Follow-up (years)
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Diabete mellito insulino- dipendente in età
pediatricaTERAPIA
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OBIETTIVI
Glicemie preprandiali 80 - 120 mg/dl Glicemie
postprandiali lt 180 mg/dl Emoglobina glicosilata
lt 8 (vn lt 6) Prevenzione complicanze acute
e croniche Garantire normale qualita di vita
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Supporto di un Team diabetologico

• Centro diabetologico, infermiera specializzata,
  dietista, psicologo
• Visita di controllo periodica
• Possibilità di consulto telefonico o telematico
• Programmi di educazione continua (ex. campi
  scuola, incontro con associazioni)

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Alimentazione

• Incoraggiare stili di vita salutari
• Regolarita nellassunzione del cibo
• Dieta normocalorica per letà
• 40-60 carboidrati, 30-35 grassi, 10-15
  proteine
• Limitazione degli zuccheri semplici

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Esercizio Fisico

• Una regolare attivita fisico-sportiva permette
  di conservare una buona funzionalita
  cardio-circolatoria e respiratoria, aumentare la
  forza muscolare, diminuire il fabbisogno
  insulinico giornaliero

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TERAPIA INSULINICA
33

• Dalla scoperta dellinsulina nel 1922 sono stati
  fatti numerosi progressi dapprima nellestrazione
  dal pancreas di animale e successivamente nella
  produzione sintetica in laboratorio
• Attualmente in commercio insulina umana ottenuta
  con la biologia molecolare (concentrazione
  100U/ml)
• Diversi tipi ultrarapida, pronta o rapida,
  lenta, analogo lenta, ultralenta, premiscelata
• Diverse modalita di iniezione (siringhe, penne,
  microinfusori)

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Novità in terapia

• Utilizzo analoghi rapidi e analoghi ritardati
• Utilizzo domiciliare del microinfusore
• Nuove vie di somministrazione insulinica
• Sviluppo tecnologico nella gestione del
  monitoraggio glicemico

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TERAPIA INSULINICAInsulina rapida

• Inizio attività
• 1/2ora dalliniezione
• Picco dazione
• dopo 2-3 ore
• Durata totale
• 5-6 ore

1/2
2
6
ore
36
TERAPIA INSULINICAInsulina ultrarapida - Analogo

• Inizio attività
• 5-10 min.dalliniezione
• Picco dazione
• dopo 1 ora
• Durata totale
• 3-4 ore

5
1
4
ore
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Vantaggi clinici analogo rapido

• Riduzione delliperglicemia postprandiale
• Eliminazione del tempo di attesa dal pasto
• Maggiore flessibilità e possibilità di rapida
  correzione iperglicemia
• Migliore risposta allesercizio fisico
• Maggiore compliance

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Svantaggi

• Breve durata di azione che determina una
  iperglicemia dopo 4 ore dal pasto
• Necessità di associare lenta NPH (
  rapporto 21) oppure di aumentare il numero di
  iniezioni giornaliere
• Non riportato miglioramento significativo del
  controllo metabolico (HbA1c)

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TERAPIA INSULINICAInsulina lenta

• Inizio attività
• 1-2 ore dalliniezione
• Picco dazione
• dopo 5-6 ore
• Durata totale
• 10-12 ore

2
6
12
ore
40
Analogo lento glargina

• Insulina lenta ottenuta con laggiunta di due
  arginine C terminali e la sostituzione di
  asparagina con glicina alla posizione 21
• Questo modifica le caratteristiche isoelettriche
  dellinsulina che precipita nei tessuti e viene
  lentamente riassorbita
• Ottenuta con biologia molecolare da E. coli

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RISULTATI

• Azione dopo 2- 4h, e a plateau senza picco per 12
  h
• Determina una migliore glicemia a digiuno, una
• riduzione dellHbA1c del 0.14 e una
  significativa riduzione ipoglicemie notturne (33
  vs 55)

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TERAPIA INSULINICASchemi insulinici

• Prima di colazione
• ultrarapida (15 )
• lenta (35)
• Prima di pranzo
• ultrarapida (15 )
• Prima di cena
• ultrarapida (20 )
• lenta (15)

colazione
pranzo
cena
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TERAPIA INSULINICASchemi insulinici

• Prima di colazione
• rapida (15 )
• lenta (35 )
• Prima di pranzo
• rapida (15 )
• Prima di cena
• rapida (20 )
• Prima di coricarsi
• lenta (15 )

colazione
pranzo
cena
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TERAPIA INSULINICASchemi insulinici

• Prima di colazione
• ultrarapida (15 )
• lenta (15)
• Prima di pranzo
• ultrarapida (15 )
• lenta (20)
• Prima di cena
• ultrarapida (20 )
• lenta (15)

colazione
pranzo
cena
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Utilizzo del microinfusore (CSII) nellinfanzia e
nelladolescenza

• Dispositivo programmabile per la somministrazione
  in modo continuo di un flusso basale di insulina
  e di boli preprandiali
• Anno 2000 Disponibilità infusori compatti,
  affidabili, con ritmi variabili ed allarmi.
  Possibilità utilizzo analogo insulina rapida

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(No Transcript)