Dьnya Saglik Цrgьtь

1
Dünya Saglik Örgütü

• Tüberküloz Tedavisi
• Ulusal Programlar için Kilavuz
• 1997-Ikinci Baski ve 2003 Üçüncü Baskinin
• Karsilastirmasi
• Doç. Dr. Seref Özkara

2
Amaç

• Dünya Saglik Örgütü (DSÖ), 1997 yilinda yukarida
  adi verilen kilavuzu yayimladi. 2003 yilinda yeni
  baskisi çikti.
• Bu iki baski arasinda, DSÖ uzmanlarinin
  yaklasimlarinda önemli degisiklikler oldugu
  görülmektedir. Bunlar ele alinmistir.
• Son bölümde, ülkemiz için Verem Savasi Daire
  Baskanliginca yayimlanan TB kitaplarindaki
  görüsler, karsilastirma amaciyla sunulmustur.

3
Dünya Saglik Örgütü
Tüberküloz Tedavisi Ulusal Programlar için
Kilavuz Üçüncü Baski 2003
4
ÖNSÖZ VE GIRIS
5
Önsöz (1)

• Yenileme geregi
• UKPlarina yardim ederken edinilen deneyim
• HIV ile iliskili TB konusunda bugünkü bilgiler
• ÇID ve kronik TB olgulari ile ilgili bilgiler

UKP ulusal kontrol programi ÇID çok ilaca
dirençli (en az INH ve RIF dirençli) TB
6
Önsöz (2)

• Bu kitap öncelikle, küresel TB yükünün 90inin
  oldugu yerler içindir.
• Yüksek geliri ve düsük-insidansi olan ülkeler
  için hazirlanan kilavuzlar, ayni prensipleri
  izlerken, TB kontrolü için kaynaklarin genellikle
  sinirli oldugu yüksek-insidansli ülkeler için
  uygun olmayan öneriler içerir.

7
Önsöz (3)

• Tüberküloz kontrolünde maliyet-etkililik
  açisindan en etkili halk sagligi girisimi,
  bulastirici TB olgularinin (yani yayma pozitif
  akciger TB) taninmasi ve kür edilmesidir.
• Ancak, UKPlari, bütün TB hastalarinin taninmasi
  ve kür edilmesini saglarlar.
• Bu kilavuz, TB hastalarinin tedavisini içerir.
  (Eriskinler ve çocuklar, yayma-pozitif akciger
  TB, yayma-negatif akciger TB ve akciger disi TB)

8
Önsöz (4)

• TB tedavisi, UKPnin temel tasidir.
• DGTS stratejisi, TB hastasinda kür saglamak için
  gerekli bütün unsurlari saglamaktadir.
• Bu kilavuz, tedavinin teknik ve yönetimle ilgili
  yönlerine odaklanmaktadir.

DGTS Dogrudan gözetimli tedavi stratejisi
9
Kisaltmalar (yeni eklenenler)

• GDF Global Drug Facility (Küresel Ilaç
  Kolayligi)
• GLC Green Light Committee (Yesil Isik
  Komitesi)
• HAART Highly Active Antiretroviral Therapy
• (Çok Etkili Anti-retroviral Tedavi ÇEART)
• MDR-TB ÇID-TB (çok ilaca dirençli TB)
• NNRTI non-nucleoside reverse transcriptase
  inhibitor
• NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor
• PI protease inhibitor
• RTI reverse transcriptase inhibitor
• SMX sulfamethoxazole
• STB Stop TB Department
• TMP trimethoprim
• UNAIDS Joint United Nations Programme on
  HIV/AIDS
• USAID United States Agency for International
  Development

10
Giris (1)

• Önceki kilavuzda,
• hastalarin 90indan fazlasi gelismekte olan
  ülkelerdedir ve 75i 15-54 yas/en verimli
  çaglarindadir.
• Eklenen
• Bir eriskin ortalama 3-4 ay is yapamaz. Sonuçta
  ailenin yillik gelirinin 20-30u kaybolur. Eger
  hasta ölürse, ortalama 15 yillik gelir kaybi
  olur. Yikici ekonomik maliyetlere ek olarak TB
  dolayli ekonomik sonuçlara yol açar. Çocuklar,
  ebeveynlerinin hastaligi yüzünden okulu birakir
  ve kadinlar, hastaliklari yüzünden aileleri
  tarafindan terk edilir.

11
Giris (2)

• HIV ile TB es-zamanli enfeksiyonun artisi
• ÇID-TBun, kötü yönetilen programlar yüzünden
  artisi
• Peru, Çin ve New York örnekleri ile DGTSnin
  basarisinin, insidansi düsürdügü, ölümleri
  azalttigi ve ilaç direnci ile bulasmayi
  azalttigi.
• TB tani, tedavi ve korunmasina yönelik yeni
  girisimlerin oldugu (tani, ilaç, asi gelistirme),
  uluslararasi toplulugun yatirimlari artirmaya
  baslamasi

12
Giris (3)

• TB kontrolünde gelismenin yavas olusunda
• en önemli sorunlar
• Politik iradenin eksikligi
• Mali kaynaklarin yetersiz ve etkin olmayan
  kullanimi
• Insan kaynaklarini gelistirmenin ihmal edilmesi
• Saglik sistemini yapilandirmada eksiklik
• TB yönetimi yeteneginin eksikligi
• TB ilaçlarinin kalite düsüklügü ve düzensiz
  temini
• Bilgi eksikligi

13
Yüksek TB yükü olan 22 ülkede, 70 olgu bulma
yönünde gelisme. Bugünkü ve hizlandirilmis
gelisme orani.
DGTS ile kayda alinan olgular ()
14
Kilavuzu yenilemenin mantigi

• Son yillarda DGTS stratejisini uygulamada yeni
  ulusal deneyimler
• Belirli rejimlerin etkinligi konusunda yeni
  bilgiler
• Kronik ve ÇID-TB için rejimler uygulamada
  yönetimsel ve mali kapasitelerde artislar.
• olgu tanimlari ve tedavi önerilerinde yenilemeler
• kronik ve ÇID-TB tedavisi için yeni bir bölüm
• kategori I rejimlerin basarisiz olmasi durumunda
  tedavi alternatifleri
• gözetim ve basarili tedavi için
  kolaylastiricilarla ilgili ayrintilar (genel
  saglik sistemiyle bütünlesme, desantralizasyon,
  hastanin gözetmeni seçmesi, sabit doz kombine
  tabletler)
• AD-TB ve çocuk TB tedavisi
• HIV ile infekte kisilerdeki TB ile ilgili bölümün
  genisletilmesi

AD-TB akciger disi tüberküloz
15
Genisletilmis DGTS YapisiExpanded DOTS
Framework, 2002

• TB programlarinin güçlendirilmesi gereklidir
• DOTS yayginlastirilirken, olgu bulma ve tedavinin
  kalitesinin korunmasi
• TB tedavisine toplumun katilmasi, hasta-merkezli
  yaklasim
• Kamu, özel ve gönüllü sektörler arasi isbirligi
  ve uyum
• HIVin TB insidans ve mortalitesine etkisi
  arttigi için, yeni ortak çabalar gereklidir.
• Ilaç direncinde artis, ÇID-TB olgularinda da kür
  saglama önlemlerine gerek duyurmaktadir.

16
DGTS uygulamasinda yapilacak temel isler

• Ulusal bir TB programi ve güçlü bir merkezi birim
  kurun
• Programi gelistirme plani, program rehberi,
  kohort analize imkan saglayan bir kayit ve
  raporlama sistemi hazirlayin
• Egitim programi planlayip baslatin
• Mikroskopi servisi agi olusturun. Düzenli kalite
  kontrolü ile.
• Birinci basamak sagligi sistemi içinde tedavi
  birimleri kurun, buralarda DGT öncelikle
  yapilmalidir.
• Ilaç ve tani materyalinin düzenli temini
• Ara ve uç düzeyde temel uygulamalarin denetimini
  planlayin ve uygulayin.

DGT dogrudan gözetimli tedavi
17
DGTS uygulamasinin gelisimini ölçmede ana
göstergeler

• DGTS ile uyumlu ulusal TB programi kilavuzu
  olmasi
• yeni TB kontrol stratejisini uygulayan idari
  alanlarin sayisi
• Yayma pozitif olgularda kür ve tedavi basari
  oranlari
• Olgu bulma oranidir.

18
OLGU TANIMLARI
19
Olgu tanimlarina yeni eklenen

• TB süphesi olan olgu
• TB olgusu (bakteriyolojik tani ya da klinisyen
  tanisi)
• Not TB tedavisi verilen her kisi bir olgu
  olarak kayda geçirilmelidir. Tamamlanmamis
  deneme tedavisi, bir tani yöntemi olarak
  uygulanmamalidir.
• Kesin TB olgusu M. tuberculosis kompleksi için
  kültürü pozitif olan olgu. (Kültür olanagi
  olmayan ülkelerde, iki yayma pozitifligi kesin
  olgu olarak kabul edilir.)

20
Akciger ve akciger disi TB

• Akciger TB (AC-TB)
• Akciger disi TB (AD-TB)
• Akcigerlerde lezyon oldugu için milier TB,
  akciger TB olarak siniflandirilir.

21
Kültür ile ilgili not

• Kültür, TB tanisinda yararli olmakla birlikte,
  TB kontrolü için yayma mikroskopisi kadar önemli
  degildir. Kültür olanagi her yerde yoktur ve
  sonuçlarin alinmasi birkaç hafta ya da ay
  sürebilir bu süre, degisimi izlemek açisindan
  çok geçtir.

22
Nüks tanimi

• 1997
• Daha önce bir hekim tarafindan, herhangi bir TB
  sekli için, tam süre kemoterapi sonrasinda kür
  oldugu kabul edilen bir hasta, balgam yaymasi
  pozitif olursa.
• 2003
• Daha önce TB tedavisi alan, kür ya da tedavi
  tamamlama oldugu kabul edilen bir hasta,
  bakteriyolojik olarak pozitif (yayma ya da
  kültür) TB tanisi alirsa.

23
Tedaviyi terkten dönen tanimi

• 1997
• Tedaviye 2 ay ya da daha uzun süre ara veren bir
  hasta, saglik kurumuna balgam yaymasi pozitif
  (bazen yayma negatif fakat klinik-radyolojik
  olarak aktif TB kabul edilen) olarak basvurursa.
• 2003
• Tedaviye 2 ay ya da daha fazla ara verdikten
  sonra bir hasta bakteriyolojik olarak pozitif
  sekilde tedaviye geri dönerse.

24
Kronik/Diger tanimi

• 1997 Kronik
• Tümüyle gözetimli bir yeniden-tedavi rejimi
  sonrasinda yayma-pozitif kalan ya da pozitiflesen
  hasta.
• 2003 Diger
• Yukaridaki tanimlara uymayan bütün olgular. Bu
  grup, yeniden-tedavi rejimi sonrasinda
  balgam-pozitif kalan yani kronik olguyu içerir.

25
ILAÇLAR VE TEDAVI
26
Temel TB ilaçlari tablosu
2003te tablodan, bakterisidal ve
bakteriostatik sütunu ile haftada iki kez
uygulanan dozlar sütunu çikarilmistir.
27
Zorunlu antitüberküloz ilaçlar

• Tablodan,
• bakterisidal ve bakteriostatik sütunu ile
• haftada iki kez uygulanan dozlar sütunu
• çikarilmistir.
• Sabit doz - bilesik tabletler
• önemli bir eklenti yapilmistir.

28
Zorunlu antitüberküloz ilaçlarla ilgili bilgiler

• Eklenen
• Rifampisin varolan en güçlü sterilize edici
  ilaçtir.
• Streptomisin ... bakterisidaldir.
• Çikarilan
• Pirazinamid, sadece makrofajlarin içindeki asit
  ortamda etkilidir.
• Streptomisin, hizla çogalan hücre disi TB
  basillerine karsi etkilidir.
• Etambutol ve tiasetazon bakteriostatik
  ilaçlardir.

29
Ilaç formülasyonlari yeni eklenmis
30
Önerilen tedavi rejimleri (1)

• Ulusal TB programlari, ülke düzeyinde
  uygulanacak en uygun rejimleri kararlastirmalidir.
  
• Her bir ülkenin tercihinde
• Mali kaynaklar, etkililik, uygunluk, varolan
  saglik sisteminde uygulanabilirlik, toplumun
  dagilimi ve hareketliligi dikkate alinmalidir.
• Kaynaklarin sinirli oldugu kosullarda,
  kaynaklarin akilci kullanimi için, her bir tani
  kategorisindeki hastalarin tedavisinin etkisi ve
  maliyet-yararlilik durumu dikkate alinmalidir.

31
Önerilen tedavi rejimleri (2)

• Bir ulusal programdaki öneriler, olabildigince
  basit olmalidir. Çok sayida alternatiften
  kaçinmalidir.
• Böylece, egitimde, ilaç temininde, dagitiminda
  ve uygulamasinda, reçetelemede hatalar
  önlenebilir.

32
Tani kategorilerine göre önerilen tedavi rejimleri
33
(No Transcript)
34
Dipnot a - yayma pozitif hastalarin baslangiç
döneminde ve RIF içeren rejimlerin tüm süresi
boyunca tedavinin dogrudan gözetimi gereklidir.
35
Dipnot b - Etambutol yerine streptomisin kullanila
bilir. Menenjit TB varsa, streptomisin
seçilmelidir.
36
Dipnot c - Idame dönemi boyunca RIF kullanilan
6 aylik tedavi rejimiyle kiyaslandiginda, Idame
döneminde HE kullanilan 8 aylik tedavide daha
fazla tedavi basarisizligi ve nüks görülür.
37

• Idame döneminde HE kullanimi ile ilgili uzun bir
  paragraf not yazilmistir.
• Burada uluslararasi çok merkezli, randomize bir
  klinik çalismada nüks basarisizlik toplaminin,
• idame döneminde HR ile 3
• idame döneminde HE ile 12
• oldugu belirtilmistir.

38
Dipnot d - Tedavi basarisizligi olgularinda,
kategori II tedavisine baslamadan önce, mümkünse
ilaç duyarlilik testi yapilmalidir. ÇID-TB
oldugu kesinlestirilmis hastalarin kategori IV
rejimler kullanmasi önerilir.
39
Yeni olgularda tedavi basarisizligi olursa,
ÇiD olasiligi yüksektir. ÇID-TB olgularinda
kategori II rejim, 50den az kür
saglar. Hastalarin tedavisi basarisiz olur
olmaz, kültür ve duyarlilik testi hemen
yapilmalidir.
40

• Kültürün rutin olarak kullanildigi ülkelerde,
  tedavi basarisizliginda, yeniden-tedavi rejimine
  baslamadan önce,
• tedavi basarisizligi kültür ile dogrulanabilir.
• Ancak, bu 2 ay ya da daha uzun süre gecikmelere
  neden olur, sonucunda yayma ve kültürü pozitif
  olgularin bulastiriciliklarini ve kötülesmelerini
  artirir.

41
Dipnot e - Kavitesiz, yayma negatif akciger TB,
eger HIV-negatifse, hasta tümüyle ilaçlara
duyarli basille infekte ise ve primer TB olan
genç çocuk ise, etambutol kullanilmayabilir.
42

• Tüm yeni hastalarda baslangiç döneminde 4 ilaçli
  tek bir rejim kullanmanin yararlari,
  dezavantajlarindan üstündür
• (bu dezavantajlara ciddi olmayan yayma negatif
  AC-TB ve AD-TB olan bir çok hastada
  asiri-tedavide dahildir).

43
Dipnot f - Kültür ile kesinlestirilmis ÇID-TB
olgularinin temaslilarina erkenden kültür ve
duyarlilik testi yapilmasi mutlaka düsünülmelidir.
44
milier, menenjit, spinal TBnörolojik
bulgular idame tedavisinin HR ile 7 ay
olabilecegi önerisi 1997de var. 2003te yok.
Artik standart 4 ay idame öneriliyor.
45
ÜLKEMIZDE BU KONULARDA ÖNERILEN YAKLASIM
NEDIR?
Tam metin asagidaki adresten indirilebilir
www.verem.org.tr
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
Tedavide farklar

• 1997
• 4. ilaç S ya da E
• Idamede 6HE tedavisi, uyari yok
• Tedavi basarisizligina 5 ilaçla yeniden
  tedavi
• Yayma negatiflere HRZ

• 2003
• 4. ilaç E
• Idamede 6HE, daha fazla nüks ve basarisizlik
  yaratir notu eklenmis.
• Kategori Ie ciddi HIV hastaliginin varligi
  eklenmis
• Tedavi basarisizligi, ÇID ise kategori IV tedavi
  verilir.
• Yayma negatiflere HRZE

51
2003te ikinci grup ilaçlar eklenmis
52
2003te ilaç direncine göre tedavi önerileri yer
aliyor.
53
Örnek ÇID-TB olgusu

• Hastada HR direnci var. SE duyarli
• Önerilen rejim (DSÖ 2003 kilavuzu)
• S Z Ofl Pth E (baslangiç dönemi, en az 6
  ay)
• Z Ofl Pth E (idame dönemi, 12-18 ay)
• EMB ve PZA rejime eklenebilir, çünkü bu iki
  ilaca direnç olasiligi, diger ilaçlara göre daha
  azdir.
• Yorum
• Bu hasta, önceden tedavi görmüs bir hasta ise ve
  tedavisi basarisiz ise, S, Z ve E de etkili
  olmayabilir. Sonuçta, Ofl ve Pthdan olusan iki
  ilaçli bir rejim ile tedavi yürütülmüs olur.
• ÇID olgularda, en az üç yeni ilaç ve tercihan 5-6
  ilaç ile garantili bir tedavi tercih edilmesi
  daha uygun olacaktir.

54
Tedaviye ara verme durumlarinda yapilacaklar,
2003te eklenmis.
55
(No Transcript)
56
Ara vermis örnek olgu

• 4 ay tedavi almis,
• 1,5 ay ara vermis ve
• yayma pozitif olarak gelmis hastada karar
  önerisi
• DSÖ Tedaviyi sürdür ve eksik dozlari tamamlamak
  için süreyi uzat.
• VSDB Tedaviye yeniden basla
• YORUM Bu hastada iki ay HR tedavisinin yeterli
  olmayacagi açiktir.

DSÖ Dünya Saglik Örgütü, VSDB Verem Savasi
Daire Baskanligi
57
Tedaviye uyum

• 2003te eklenen
• Halk sagligi açisindan tüberkülozun önemi
  nedeniyle, TB tedavisinin ilaçlari, bütün
  hastalara ücretsiz saglanmalidir"

58

• Tedaviye uyum konusunda,
• hasta merkezli bir yaklasim
• hastanin tedaviye ulasmasini kolaylastirmak
• DGT açisindan hasta için en uygun yer ve zamani
  seçmek
• olanak varsa diger sosyal ve tibbi servisleri
  kurmak
• kolaylastirmanin bir parçasi, ilaçlari ve balgam
  yaymasini ücretsiz yapmak, tedavi hizmetlerinde
  hastalarin zamanini ve harcamalarini azaltici
  uygulamalar yapmak.

59
Uyum

• Hasta ile ilk karsilasmadan sonra bir personel,
  hastanin evine kadar ona eslik etmelidir.
• Hastanin bilgilendirilmesi, adres degisikligi
  gibi durumlarin bildirilmesini istemek
• Tedavisini almaya gelmeyen hasta için
• 1997 yilinda 1 hafta içinde hasta bulunmalidir
• 2003 yilinda baslangiç döneminde ertesi gün
• idame döneminde bir haftada hasta
  bulunmalidir.

60
Kohort analiz

• Bir kohort, belirli bir zaman dilimi (gn. 3 ay)
  içinde tani konulan ve tedavi için kayda alinan
  hastalardir.
• 1997de yayma pozitif AC-TB hastalarinin tedavi
  sonuçlarinin degerlendirilmesi isteniyordu.
• 2003te eklenen paragrafta, diger hastalarin da
  (yeniden-tedavi, AC yayma-negatif, AD-TB) farkli
  kohortlarla analiz edilebilecegi belirtilmistir.

61
Türkçesi bir sonraki slayttadir.
62
(No Transcript)
63
Erken ve geç HIV infeksiyonunda akciger TB
(AC-TB) bulgulari
64
Günümüzde varolan antiretroviral ilaçlar iki ana
gruptan birisinde yer alir

• Asagida bu ilaçlarin bazilarina örnekler
  verilmistir

65
Bir sonraki slaytta Türkçesi var.
66
Hayir TB Degilb
a Tarama 2-3 haftadan uzun süren öksürük.
Taniklinik bulgular, semptomlar, normal akciger
filmi b Diger bir tani düsünün
67
Yayma negatif hastalarda TB tanisi

• Yayma negatif akciger tüberkülozu
• (Bu hastalarin tanilari, ayirici tani olanaklari
  olan bir hastanede kesinlestirilmelidir.)
• Iki hafta ara ile balgam örnekleri alinan ve her
  seferinde yayma negatif olan, fakat radyolojik
  olarak tüberküloz ile uyumlu lezyonlari olan ve
  en az bir hafta genis spektrumlu antibiyotik
  kullanmasina ragmen klinik yanit alinamayan ve
  ayirici tani olanaklari olan bir hastanede
  tüberküloz tedavisine karar verilen hastalar.
• Balgam yaymalari negatif olan fakat kültürde
  üreme olan hastalar. (sayfa 18)

68
Sonuç

• DSÖ, TB tani, terminoloji ve tedavisine iliskin
  kararlarinda 1987 ile 2003 arasinda önemli bazi
  degisiklikler yapmistir
• Mikroskopinin esas alindigi sistemde,
• kültür ve ilaç duyarlilik testlerinin
  önemsenmesi,
• baslangiçta bütün hastalar için 4 ilaçli
  rejimlerin seçilmesi,
• tedavi basarisizligi saptanan olgularda özel
  merkezlerde ilaç duyarlilik testleri ile karar
  verilmesi gibi öneriler sunulmustur.
• Ülkemiz açisindan,
• 1996 Verem Danisma Kurulu kararlari,
• 1998 TB Tani, Tedavi ve Izlenmesi kitapçigi ve en
  son
• 2003 Türkiyede Tüberkülozun Kontrolü için
  Basvuru Kitabi
• Ile belirlenen tedavi yaklasimlarinin DSÖnün son
  yaklasimlari (2003) ile uyumlu oldugu
  görülmektedir.

69
Tesekkür

• Atatürk Gögüs Hastaliklari ve Gögüs Cerrahisi
  Egitim ve Arastirma Hastanesi bünyesinde yapilan
  ve Ankara Verem Savasi Dispanserleri
  çalisanlarinin, Üniversite ve diger kurumlardaki
  gögüs hastaliklari uzmanlarinin katildigi Aylik
  TB Toplantisinda sunulan bu slaytlarin
  www.verem.org.tr sayfasinda yer almasina izin
  veren Federasyon yönetimine ve degerli görüsleri
  ile destek olan Prof. Dr. Zeki Kiliçaslana
  tesekkür ederim.
• Doç. Dr. Seref Özkara