Title: Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave
1Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma
Grave
- Hugo Ramos, M.D.
- Hospital de Urgencias
- Cordoba, Argentina - 2006
2- Si quieres hablar conmigo, define tus terminos
- Voltaire
3Hora de oro
Cowley RA MIEMSS, 1981
4Shock hemorragico severo
- Alteracion en la perfusion tisular
- en la que el aporte de oxigeno corporal total
esta disminuido
5Cuántos pacientes con trauma tienen hipotensión
arterial?
- 7
- 1/3 hipo TA no sangrante
- 1/3 shock irreversible
- 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa
-
- Mattox K www.trauma.org, 2003
6Trauma e hipotensión arterial
- Shock hemorrágico severo postraumático
- 2 a 3
-
-
- Mattox K www.trauma.org, 2003
7Antes del quirofano
Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina
8Shock hemorragico severo
9Reanimación diferidacon Hipotensión Permisiva
10Shock hemorrágico
- Si la presión se eleva antes de que el cirujano
esté listo para controlar la hemorragia, la
sangre que urgentemente se necesita, puede
perderse
Cannon WB JAMA 1918
11Hipotensión Permisiva
- Demorar la administración de líquidos IV hasta
iniciar la hemostasia quirúrgica
Bickell WH et al NEJM 1994 Mattox K
www.trauma.org, 2003
12Reanimacion
- Antes del quirófano
- Evitar estudios y demoras innecesarias
- Cristaloides pueden producir más hipotermia y
trastornos de coagulación - Coloides pueden alterar calidad del trombo
fresco - Presión hidrostática intravascular
- Sangrado
13Lesion de vena cava inferior
14Hipotensión PermisivaControles invasivos vs no
invasivos
- Monitoreo prehospitalario / prequirurgico
- 1. Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg
- 2. Controlar pulso radial
- 3. Componentes verbal y motor del Score de
Glasgow - Puede decir palabras?
- Obedece ordenes?
- 2 y 3 son predictores de intervenciones
Holcomb JB et al J Trauma 200559821-829 Mattox
K www.trauma.org, 2003
15Infusion de cristaloideso coloides
16Permanencia en el espacio intravascular a los 30
min
- Infusion Intravascular
- (ml) (ml)
- Sol Salina 1000 200
- Sol Ringer 1000 200
- HES 130/0.4 1000 800
17Reanimacion con cristaloidesEdema
Boldt J Year Book Int Care Em Med 2004705-713
18Reanimacion con cristaloides Disfuncion
endotelial (animales)
- Reanimacion con
- Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente
del Endotelio comparado con - Transfusiones de Ringer Lactato Sangre
- Transfusiones de Sangre solamente
Savage SA et al J Trauma 200559284-290
19Albumina en pacientes criticos
RR0.91 (IC 95, 0.99-1.09, P0.87)
Safe Study Investigators N Engl J Med 2004
20- Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los
pacientes - o normalizar el hematocrito?
21Respuesta de sistemas organicos al Shock y Anemia
- Corazón
- Función preservada hasta estadios avanzados
- Lactacidosis con Hto 15-20
- Insuf. Cardiaca con Hto 10
22Transfusiones de GR
- El limite de anemia no esta establecido
- DO2 adecuada con Hb 7 g/dl
- VO2 adecuado con Hto 18-25
- DO2 optima con Hto 25-30
Messmer K Res Exp Med 1973 Messmer K
comunicacion personal 2005
23Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma
P 0.81
McIntyre L et al J Trauma 200457563-568
24Transfusiones de GR
- Objetivos
- Jovenes y sanos Hb 8 g/dl
- Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl
25- No todos los pacientes
- con hemorragia
- deben tratarse de la
- misma manera
26Consecuencias fisiologicas
27Triangulo de la muerte
- Hipotermia
- Acidosis
Coagulopatía
28Hipotermia
- Exposición al ambiente
- Pérdida de sangre
- Líquidos IV a T ambiente (fríos)
- Reduccion de actividad metabólica
- Reduccion de producción de calor
29Hipotermia
- lt 37 se alteran los mecanismos de coagulación
- Algunos sistemas orgánicos parecen preservarse
pero otros empeoran - lt 35 C al ingreso predictor independiente de
mayor mortalidad
Wang HE et al Crit Care Med 2005331293-1301
30Acidosis
- pH lt 7.30
- Alteración de la perfusión tisular
Producción de ácido láctico - Interfiere con la coagulación
31Coagulopatía
- Hipotermia
- Acidosis
- Transfusiones masivas
-
- Coagulopatía severa
32Cuál es el plan?
33Cuál es el plan?
- Cirugía reparadora?
- Cirugia de control del daño?
34Cirugia de control del daño
35Cirugía de control del daño
- Objetivos
- Controlar la hemorragia
- Prevenir la contaminación
- Evitar mas daño
- Tiempo estimado para la decisión 5 min
36Cirugía de control del daño
- Criterios de conversión
- Reparadora/programada a cirugia de control del
daño - pH lt 7.20
- Temperatura central (rectal o esofagica) lt 32 C
- Transfusión gt 1 volemia (5000 ml)
37Control de la hemorragia
38Cirugía de control del daño
- Preparación
- Campo Cx desde cuello a rodillas
- La incisión puede ser extendida
- Anestesia
- Mínima
- Inducción hemodinámicamente neutra
- Iniciar anestesia cuando todo está listo
39Anestesia
40Anestesia
- Hipovolemia severa no anestésicos IV
- Dosis bajas de opiáceos Fentanilo
- Parálisis Atracurium
- Ventilación
- Si se usa anestésicos IV
- dosis en 30-40
- Ketamina
Nolan JP Tratado de Anestesia 1994
41Anestesia
- Ketamina
- catecolaminas sistémicas IC
- No tiopental (Penthotal)
- Hipotensión arterial
Nolan JP Tratado de Anestesia 1994 Halford EJ
Anesthesiology 1943467
42Anestesia
- No Succinilcolina
- Presion intraocular e intracraneana
- Anestésicos inhalados Isoflurano
- Mayor seguridad CV
Nolan JP Tratado de Anestesia 1994
43Trauma de pelvis
- Estabilizar fracturas antes de administrar drogas
paralizantes - Pelvis puede abrirse mas
- Mas hemorragia
Mallon W ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006
44Hemorragia
- Al abrir abdomen
- Relajación de músc abdominales
- Reducción presión intraperitoneal
- Hemorragia
- Mas hipotensión arterial / Paro cardiaco
- Prevención
- Grandes packs abdominales en 4 cuadrantes
clampeo Aórtico
45Hemorragia intraoperatoria
- Control de la hemorragia
- Evitar reposición masiva de líquidos
- Hipotensión permisiva
- Comprimir focos de sangrado externo
- gt 2 vías periféricas
- Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg
46Hemorragia intraoperatoria
- Transfusiones
- Globulos Rojos
- Plasma Fresco Congelado
- Factores de coagulación
- Cuando se ha iniciado el control quirúrgico del
sangrado!
47Hemorragia
- Sangrado Cx controlado
- Transfusiones adecuadas
- Pero sangrado contínuo en napa
- protocolo de rFVIIa
- (requiere mas investigación)
Holcomb JB J Trauma 20051298-1303
48Prevención de la contaminación
49Prevenir la contaminación
- Cx limitada a lo necesario
- Abdomen abierto y contenido
- Profilaxis con antibióticos iniciados precozmente
50Prevenir la contaminacion
51Sepsis intra abdominal
- Revision detallada
- Documentar todo adecuadamente
52Técnicas de recalentamiento
- Cristaloides IV calentados 39 C
- Transfusiones de productos de la sangre a 37 C
- Sábanas o aparatos de calentamiento
53Monitoreo de la respuesta
54Monitoreo
- Control clínico
- TA FC Diuresis horaria
- Monitoreo hemodinámico
- Oxigenacion/perfusion tisular
- Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG
corr-DBua) - Hiperglucemias (gt infecciones y mortalidad)
Tisherman SA J Trauma 200457898-912 Martin M
et al J Trauma 200558238-243 Sung J et al J
Trauma 20055980-83
55Deficit de bases
- Leve -2 a -5 mmol/L
- Moderado -6 a -14 mmol/L
- Severo lt14 mmol/L
Davis JW et al J Trauma 1988281464-1467 Tisherm
an SA J Trauma 200457898-912
56Deficit de bases
- 2/3 de pacientes con DB negativo tienen una
hemorragia en curso - Seguimiento temporal es mas predictivo de
sobrevida que el pH - Marcador de inestabilidad hemodinamica
Davis JW et al J Trauma 1988281464-1467 Rixen
et al Shock 20011583-89
57Qué se espera en el postoperatorio inmediato?
58(No Transcript)
59Postoperatorio
60