Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave - PowerPoint PPT Presentation

1 / 60
About This Presentation
Title:

Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave

Description:

Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006 Si quieres hablar conmigo, define tus ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:425
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 61
Provided by: reemeAriz
Category:

less

Transcript and Presenter's Notes

Title: Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave


1
Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma
Grave
  • Hugo Ramos, M.D.
  • Hospital de Urgencias
  • Cordoba, Argentina - 2006

2
  • Si quieres hablar conmigo, define tus terminos
  • Voltaire

3
Hora de oro
Cowley RA MIEMSS, 1981
4
Shock hemorragico severo
  • Alteracion en la perfusion tisular
  • en la que el aporte de oxigeno corporal total
    esta disminuido

5
Cuántos pacientes con trauma tienen hipotensión
arterial?
  • 7
  • 1/3 hipo TA no sangrante
  • 1/3 shock irreversible
  • 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa
  • Mattox K www.trauma.org, 2003

6
Trauma e hipotensión arterial
  • Shock hemorrágico severo postraumático
  • 2 a 3
  • Mattox K www.trauma.org, 2003

7
Antes del quirofano
Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina
8
Shock hemorragico severo
9
Reanimación diferidacon Hipotensión Permisiva
10
Shock hemorrágico
  • Si la presión se eleva antes de que el cirujano
    esté listo para controlar la hemorragia, la
    sangre que urgentemente se necesita, puede
    perderse

Cannon WB JAMA 1918
11
Hipotensión Permisiva
  • Demorar la administración de líquidos IV hasta
    iniciar la hemostasia quirúrgica

Bickell WH et al NEJM 1994 Mattox K
www.trauma.org, 2003
12
Reanimacion
  • Antes del quirófano
  • Evitar estudios y demoras innecesarias
  • Cristaloides pueden producir más hipotermia y
    trastornos de coagulación
  • Coloides pueden alterar calidad del trombo
    fresco
  • Presión hidrostática intravascular
  • Sangrado

13
Lesion de vena cava inferior
14
Hipotensión PermisivaControles invasivos vs no
invasivos
  • Monitoreo prehospitalario / prequirurgico
  • 1. Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg
  • 2. Controlar pulso radial
  • 3. Componentes verbal y motor del Score de
    Glasgow
  • Puede decir palabras?
  • Obedece ordenes?
  • 2 y 3 son predictores de intervenciones

Holcomb JB et al J Trauma 200559821-829 Mattox
K www.trauma.org, 2003
15
Infusion de cristaloideso coloides
16
Permanencia en el espacio intravascular a los 30
min
  • Infusion Intravascular
  • (ml) (ml)
  • Sol Salina 1000 200
  • Sol Ringer 1000 200
  • HES 130/0.4 1000 800

17
Reanimacion con cristaloidesEdema
Boldt J Year Book Int Care Em Med 2004705-713
18
Reanimacion con cristaloides Disfuncion
endotelial (animales)
  • Reanimacion con
  • Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente
    del Endotelio comparado con
  • Transfusiones de Ringer Lactato Sangre
  • Transfusiones de Sangre solamente

Savage SA et al J Trauma 200559284-290
19
Albumina en pacientes criticos
RR0.91 (IC 95, 0.99-1.09, P0.87)
Safe Study Investigators N Engl J Med 2004
20
  • Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los
    pacientes
  • o normalizar el hematocrito?

21
Respuesta de sistemas organicos al Shock y Anemia
  • Corazón
  • Función preservada hasta estadios avanzados
  • Lactacidosis con Hto 15-20
  • Insuf. Cardiaca con Hto 10

22
Transfusiones de GR
  • El limite de anemia no esta establecido
  • DO2 adecuada con Hb 7 g/dl
  • VO2 adecuado con Hto 18-25
  • DO2 optima con Hto 25-30

Messmer K Res Exp Med 1973 Messmer K
comunicacion personal 2005
23
Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma
P 0.81
McIntyre L et al J Trauma 200457563-568
24
Transfusiones de GR
  • Objetivos
  • Jovenes y sanos Hb 8 g/dl
  • Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl

25
  • No todos los pacientes
  • con hemorragia
  • deben tratarse de la
  • misma manera

26
Consecuencias fisiologicas
27
Triangulo de la muerte
  • Hipotermia
  • Acidosis
    Coagulopatía

28
Hipotermia
  • Exposición al ambiente
  • Pérdida de sangre
  • Líquidos IV a T ambiente (fríos)
  • Reduccion de actividad metabólica
  • Reduccion de producción de calor

29
Hipotermia
  • lt 37 se alteran los mecanismos de coagulación
  • Algunos sistemas orgánicos parecen preservarse
    pero otros empeoran
  • lt 35 C al ingreso predictor independiente de
    mayor mortalidad

Wang HE et al Crit Care Med 2005331293-1301
30
Acidosis
  • pH lt 7.30
  • Alteración de la perfusión tisular
    Producción de ácido láctico
  • Interfiere con la coagulación

31
Coagulopatía
  • Hipotermia
  • Acidosis
  • Transfusiones masivas
  • Coagulopatía severa

32
Cuál es el plan?
33
Cuál es el plan?
  • Cirugía reparadora?
  • Cirugia de control del daño?

34
Cirugia de control del daño
35
Cirugía de control del daño
  • Objetivos
  • Controlar la hemorragia
  • Prevenir la contaminación
  • Evitar mas daño
  • Tiempo estimado para la decisión 5 min

36
Cirugía de control del daño
  • Criterios de conversión
  • Reparadora/programada a cirugia de control del
    daño
  • pH lt 7.20
  • Temperatura central (rectal o esofagica) lt 32 C
  • Transfusión gt 1 volemia (5000 ml)

37
Control de la hemorragia
38
Cirugía de control del daño
  • Preparación
  • Campo Cx desde cuello a rodillas
  • La incisión puede ser extendida
  • Anestesia
  • Mínima
  • Inducción hemodinámicamente neutra
  • Iniciar anestesia cuando todo está listo

39
Anestesia
40
Anestesia
  • Hipovolemia severa no anestésicos IV
  • Dosis bajas de opiáceos Fentanilo
  • Parálisis Atracurium
  • Ventilación
  • Si se usa anestésicos IV
  • dosis en 30-40
  • Ketamina

Nolan JP Tratado de Anestesia 1994
41
Anestesia
  • Ketamina
  • catecolaminas sistémicas IC
  • No tiopental (Penthotal)
  • Hipotensión arterial

Nolan JP Tratado de Anestesia 1994 Halford EJ
Anesthesiology 1943467
42
Anestesia
  • No Succinilcolina
  • Presion intraocular e intracraneana
  • Anestésicos inhalados Isoflurano
  • Mayor seguridad CV

Nolan JP Tratado de Anestesia 1994
43
Trauma de pelvis
  • Estabilizar fracturas antes de administrar drogas
    paralizantes
  • Pelvis puede abrirse mas
  • Mas hemorragia

Mallon W ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006
44
Hemorragia
  • Al abrir abdomen
  • Relajación de músc abdominales
  • Reducción presión intraperitoneal
  • Hemorragia
  • Mas hipotensión arterial / Paro cardiaco
  • Prevención
  • Grandes packs abdominales en 4 cuadrantes
    clampeo Aórtico

45
Hemorragia intraoperatoria
  • Control de la hemorragia
  • Evitar reposición masiva de líquidos
  • Hipotensión permisiva
  • Comprimir focos de sangrado externo
  • gt 2 vías periféricas
  • Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg

46
Hemorragia intraoperatoria
  • Transfusiones
  • Globulos Rojos
  • Plasma Fresco Congelado
  • Factores de coagulación
  • Cuando se ha iniciado el control quirúrgico del
    sangrado!

47
Hemorragia
  • Sangrado Cx controlado
  • Transfusiones adecuadas
  • Pero sangrado contínuo en napa
  • protocolo de rFVIIa
  • (requiere mas investigación)

Holcomb JB J Trauma 20051298-1303
48
Prevención de la contaminación
49
Prevenir la contaminación
  • Cx limitada a lo necesario
  • Abdomen abierto y contenido
  • Profilaxis con antibióticos iniciados precozmente

50
Prevenir la contaminacion
51
Sepsis intra abdominal
  • Revision detallada
  • Documentar todo adecuadamente

52
Técnicas de recalentamiento
  • Cristaloides IV calentados 39 C
  • Transfusiones de productos de la sangre a 37 C
  • Sábanas o aparatos de calentamiento

53
Monitoreo de la respuesta
54
Monitoreo
  • Control clínico
  • TA FC Diuresis horaria
  • Monitoreo hemodinámico
  • Oxigenacion/perfusion tisular
  • Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG
    corr-DBua)
  • Hiperglucemias (gt infecciones y mortalidad)

Tisherman SA J Trauma 200457898-912 Martin M
et al J Trauma 200558238-243 Sung J et al J
Trauma 20055980-83
55
Deficit de bases
  • Leve -2 a -5 mmol/L
  • Moderado -6 a -14 mmol/L
  • Severo lt14 mmol/L

Davis JW et al J Trauma 1988281464-1467 Tisherm
an SA J Trauma 200457898-912
56
Deficit de bases
  • 2/3 de pacientes con DB negativo tienen una
    hemorragia en curso
  • Seguimiento temporal es mas predictivo de
    sobrevida que el pH
  • Marcador de inestabilidad hemodinamica

Davis JW et al J Trauma 1988281464-1467 Rixen
et al Shock 20011583-89
57
Qué se espera en el postoperatorio inmediato?
58
(No Transcript)
59
Postoperatorio
60
  • Gracias
Write a Comment
User Comments (0)
About PowerShow.com