EL FETO ANEMICO

1

• EL FETO ANEMICO
• CÓMO DIAGNOSTICAR?
  
• CÓMO TRATAR?
• Prof.Dra.Liliana
  S.Voto

2
Hitos en Diagnóstico y Tratamiento Fetal

• 1953 - Bevis introduce amniocentesis
• 1958 - Ian Donald Ultrasonido
• 1961 - Liley Espectofotometría Curvas
• 1960 - Fritz Fuchs Amniocentesis Genética
• 1983 - Tietung Hosp.China Biopsia
  vellos.coriales
• 1985 - Cordocentesis J.C. Hobbins f Daffos

3
Etiología de la Anemia Fetal

• Tres son las causas más importantes
• Transfusión Feto-Materna
• Infección por Parvovirus
• 
  Aloinmunización

4
Etiología de la Tr. Feto-Materna

• Anormalidades de placenta y de cordón
• DPPN
• Rotura de vasa previa
• Inserción membranosa del cordón
• Corioangioma
• Coriocarcinoma
• Trombosis de la vena umbilical

5
Etiología ( continuac.)

• Trauma Materno
• Traumatismo directo sobre el abdomen
• Accidente automovilístico
• Otros traumas

6
Etiología ( continuac.)

• Procedimientos y operaciones
• Amniocentesis
• Biopsia Coriónica
• Versión Externa
• Causas desconocidas

7
Transfusión Feto Materna

• Frecuencia causa de muerte fetal 13,8
• Volumen
• Normal 0,1 ml (75 á 98)
• Más de 30 ml 1 en 300 emb.
• Masiva más de 150 ml

8
Tranfusión Feto-Materna. Diagnóstico

• Disminución o ausencia de movimientos fetales
• Patrón sinusoidal
• NST no reactivo con o sin deceleraciones
• Fibrilación atrial fetal
• Hydrops fetal
• RCIU- Muerte fetal inesperada
• Incremento de alfa feto proteína
• Anemia neonatal

9
Test de Kleihauer-Betke (Acido-elución)

• Fue descripto en 1957
• Tiene aceptación generalizada
• Una base buffer elude los eritrocitos maternos y
  pone en evidencia los fetales tiñéndolos (ghost
  cells)
• La Hb fetal tiene una gran resistencia al medio
  ácido

10
Kleihauer-Betke Falencias

• Diferente elución de la Hb por su sensibilidad a
  la temperatura, pH y tiempo
• Cuantificación de Hb fetal subjetiva
• No es interpretable ante enfermedad hereditaria
  por persistencia de Hb fetal
• Reactivos de vida media corta
• Costo

11
Alfa fetoproteína sérica materna

• Signo no específico
• Ventajas Desventajas
• Es estable Excesiva variación
• No está influenciada durante la gesta-
• por la aglutinación de ción
• GR fetales

12
Tr. Feto-materna. Diagnóstico

• Existe algún método seguro y confiable para
  valorar la magnitud de la transfusión
  feto-materna?

La Citometría de Flujo
La Citometría de Flujo
13
Transfusión Feto Materna

• 134 casos reportados
• 82 causa desconocida
• 26,1 en pretérminos
• 24.6 muerte fetal (33 fetos)
• 8,2 muerte neonatal (11 neonatos)
• Giacoia,
  1994

14
Infección por Parvovirus

• Ocurre 4-6 semanas luego de la infección materna
• Antes de la sem. 20 favorece el Hydrops

Corta vida media del GR
Aumenta la masa globular
15
Mecanismo de acción

• Afecta la serie eritroide
• Se une al Atg P, que está presente en la
  superficie de eritrocitos, blastos, megaca-
• riocitos, placenta, cel. endoteliales,hígado y
  células cardíacas.
• El hydrops puede detectarse a las 12 semanas,
  pero se comprobó su desapa- rición espontánea

16
Diagnóstico

• Combinación de
• Anemia fetal
• Exposición materna
• Seroconversión materna
• Además
• Identificación de DNA específico viral en tejidos
  fetales e inclusiones nucleares en precursores de
  eritrocitos fetales

17
ANEMIA FETAL PARVOVIRUS

• CARACTERISTICAS
• - Test de Coombs Directo Negativo
• - Trombocitopenia (variable)
• - Bajo recuento de reticulocitos
• - Niveles normales de bilirrubina
• - Ig M total elevada
• - Enzimas hepáticas elevadas

18
Tratamiento de la anemia fetal por Parvovirus

• Debido a la asociación de trombocitopenia
• Combinar transfusión intrauterina de GR y
  plaquetas
• Si el conteo de reticulocitos es alto, no se
  justifica una nueva transfusión

19
Resultados perinatales. Anemia fetal por
parvovirus

• Los fetos transfundidos no presentan lesiones por
  parvovirus, en la vida futura
• Por lo tanto
• La terapia transfusional se impone en el hydrops
  no inmunológico debido a anemia fetal

20
Aloinmunización feto-materna

• Presencia en circulación fetal de un antígeno
  ausente en la circulación materna.
• Formación de anticuerpos maternos que provocan
  hemólisis fetal por pasaje transplacentario

21
Anemia fetal. Otras causas

• Alfa talasemia homocigota
• Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
• Anemia congénita diseritropoyética
• Leucemia fetal
• Enfermedad de Gaucher
• Hemorragia intracraniana

22
ANEMIA FETAL

• Diagnóstico

23
ANEMIA FETAL

• Diagnóstico
• Amniocentesis
• Cordocentesis

24
Antes de la Cordocentesis

• Amniocentesis
• Líquido Amniótico
• Cariotipo
• Enfermedad metabólicas
• Isoinmunización
• Sufrimiento fetal
• Madurez pulmonar

25
ANEMIA FETAL

• Diagnóstico
• Amniocentesis
• Cordocentesis

26
Después de Cordocentesis

• Cordocentesis
• Sangre Fetal
• Cariotipo
• Desórdenes genéticos
• Infecciones congénitas
• Aloinmunización
• RCIU - Púrpura trombocitopénica idiopática
• Transfusión intravascular - Drogas

27
CordocentesisAntes y Después

• Antes Después
• Amniocentesis Cordocentesis
• Líquido Diagnóstico Sangre
• Amniótico Fetal
• Tratamiento

28
Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis
- Complicaciones Varias
Complicación Autor Hemorr.Umbil. Daffos 4
1 Boulot 42 Weiner 53 Weiner 29
Bradicardia Loudomirsky 17 Weiner 6.6
Boulot 3.5 Infection Maxwel 1.0 Loud
omirsky 1.0 Weiner 0.5
Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet
Gynecol 1993 168 1339
29
Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis
- Complicaciones Varias
Complicación Autor Hemorr.fetomat Nicolini
(plac.ant) 65.5 Nicolini (plac.post) 16.6
Feldman 40 Parto Prematuro Orlandi 6 Da
ffos 5
Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet
Gynecol 1993 168 1339
30
Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis
- Incidencia de Muerte Fetal
Autor n Daffos, 1985 14/676 2.1 Bovicelli
, 1989 17 / 246 6.9 Boulot, 1990 17 /
421 4.0 Orlandi, 1990 16 / 370 4.3 Maxwell,
1991 52 / 275 19 Weiner, 1991 9 /
795 1.1 Voto y col, 1994 8 / 308 2.5
Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet
Gynecol 1993 168 1339
31
Diagnóstico de anemia fetal

• Métodos no invasivos
• Ultrasonido-Doppler
• Métodos invasivos
• Amniocentesis-Cordocentesis

32
Hemodinamia fetal en la anemia aguda y crónica

• Adaptación
• Anemia aguda Aumento de flujo sanguíneo cerebral
  y cardíaco y disminución en riñones, intestino ,
  músculo y piel

33
Hemodimamia en la anemia fetal aguda y crónica

• Adaptación
• Anemia crónica Disminución de la resistencia en
  todos los tejidos excepto placenta. Aumento del
  retorno venoso.
• Aumento del ouput cardíaco y de la circulación
  coronaria, aórtica y cerebral.

34
Valor del Eco Vascular Doppler

• La disminución de la viscosidad lleva a un
  incremento de la velocidad del pico sistólico.
• Se han reportado claras relaciones entre el pico
  sistólico de la arteria cerebral media y de la
  aorta.
• Del mismo modo, entre la velocidad de flujo del
  ductus venoso y el hematocrito fetal.

35
Anemia Fetal
36
Vascular Echo-Doppler

• .
• 
  
• 
  Mari,Giancarlo et
  al.
• 
  
  N Engl J Med 2000342 9-14

37
Vascular Echo-Doppler

• .
• 
  
• 
  Mari,Giancarlo et
  al.
• 
  
  N Engl J Med 2000342 9-14

38
Vascular Echo-Doppler

• .
• 
  
• 
  Mari,Giancarlo et
  al.
• 
  
  N Engl J Med 2000342 9-14

39
Vascular Echo-Doppler

• .
• 
  
• 
  Mari,Giancarlo et
  al.
• 
  
  N Engl J Med 2000342 9-14

40
Vascular Echo-Doppler

• .
• 
  
• 
  Mari,Giancarlo et
  al.
• 
  
  N Engl J Med 2000342 9-14

41
Vascular Echo-Doppler

• .
• 
  
• 
  Mari,Giancarlo et
  al.
• 
  
  N Engl J Med 2000342 9-14

42
Eco Vascular Doppler

• En fetos no hidrópicos este método no invasivo
  puede detectar moderadas o severas anemias
  fetales, basados en el incremento del pico
  sistólico del flujo de la arteria cerebral media
• 
  
• 
  Mari,Giancarlo et al.
• 
  N Engl J Med 2000342 9-14

43
ANEMIA FETAL

• La velocimetría doppler para el manejo de la
  anemia fetal es aún un tema controvertido

Nuestro grupo continúa trabajando en el hallazgo
de un método no invasivo para el correcto manejo
de la anemia fetal
44
ANEMIA FETAL

• Signos
• Polihydramnios
• Derrame pericardico
• Hepatomegalia
• Ascitis
• Edema

45
ANEMIA FETAL

• Tratamiento

46
Anemia Fetal

• Historia del tratamiento
• 1961 Liley . Concepto de transfusión
  intraperitoneal
• 1964 Adamson , Margulies y Freda. Tratamiento a
  cielo
• abierto. Catéter en abdomen o
  femoral fetal
• 1966 Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la
  vena
• safena fetal
• 1968 Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la
  vena
• yugular interna fetal

47
Tratamiento de la Anemia fetal

• Inmunológico Sobre los Anticuerpos circulantes
• IVIG
• Transfusional Recuperación celular
• Glóbulos Rojos
• Plaquetas

48
Anemia Fetal

• Tratamiento
• Transfusión Intrauterina
  Intraperitoneal

FETAL ABDOMEN
49
Anemia Fetal

• Tratamiento
• Transfusión Intrauterina
• Intraperitoneal
• Intravascular

50
Tratamiento de la paciente Rh negativa
sensibilizada
Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal
N 167 Vía TIU 1 2 3 4 5 TOTAL IP
64 57 24 11 1 157 IV 100 72 44 19
10 245 IC 3 2 0 0 0 5 407
Muertes Perinatales 31 ( 18.6 ) Sobrevida
Perinatal 136 ( 81.4 )
51
Tratamiento de la paciente Rh negativa
sensibilizada
Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal

• IGIV a altas dosis TIU

Variable Grupo Grupo RR
Gamma TIU (IC95) Presencia de 8 / 30 28
/ 38 0.36 hidrops en (26.6) (73.7) (0.19 -
0.67) 1ra TIU Muerte 6 / 30 20 /
39 0.39 Fetal (20.0) (51.3) (0.18 - 0.85)
52
Anemia fetal. Conclusión

• Si bien la frecuencia de las patologías por
  aloinmunización y transfusionales es variable y
  la infección a parvovirus no tiene una gran
  prevalencia,el compromiso de la salud del feto
  intraútero ante un episodio de anemia debe
  mantenernos es una situación de permanente de
  alerta

53
Anemia Fetal

• Infections and aloinmunization put the fetus at
  risk for severe fetal anemia . Early diagnosis
  and treatment allowes the fetus at risk, to
  survey without sequalae.

54
EL FETO ANEMICO HOY

• Muchas Gracias por su atención !
• Prof.L.S.Voto