Title: DOULEUR THORACIQUE AUX URGENCES Dr Sylvie MEYRAN CH St Joseph st Luc LYON
1 DOULEUR THORACIQUEAUX URGENCESDr
Sylvie MEYRAN CH St Joseph st Luc LYON
2POINTS IMPORTANTS
- Motif fréquent dadmission au SAU
- Pour lurgentiste évaluer la gravité
potentielle et orienter correctement et
rapidement le patient vers une structure adaptée -
- Pas de parallélisme entre la gravité de
laffection responsable et lintensité de la
douleur ressentie par le patient -
- Le patient admis pour une douleur
thoracique est examiné dans les plus brefs délais
avec réalisation systématique dun ECG -
- LECG normal nélimine pas lIDM, le
syndrome coronarien aigu, idem pour les enzymes -
- 2 à 8 des IDM sont méconnus au SAU
et non admis
3PRISE EN CHARGE INITIALE (SAU,
Pré-hospitalier)
4Rechercher des signes de détresse vitale afin
de prendre en urgence les mesures thérapeutiques
nécessaires
-
- Détresse respiratoire FR, SaO2, Signes de lutte
respiratoire, Cyanose - État de choc Pouls, TA, Marbrures
- Troubles de la conscience Glasgow, agitation
5Rechercher par linterrogatoire des éléments
orientant vers une urgence thérapeutique
- Antécédents coronariens connus
- FRCV (HTA, diabète)
- Antécédents de traumatisme thoracique
- Anévrisme aortique connu
- Antécédent récent TEP
- Intensité de la douleur initiale.
6Interrogatoire et examen physique du patient
- La Douleur
- Type / intensité / siège/irradiations
- Mode déclenchement / durée /position antalgique
- Signes daccompagnement nausée, sueur,
vomissement - Sédation / aggravation / fréquence
-
- Prise de TA systématique aux 2 bras
- Palpation auscultation de tous les pouls,
auscultation - Recherche dun souffle diastolique (IA)
-
- SaO2
7Examens para-cliniques systématiques de première
intention
- ECG à répéter
- Radiographie du thorax si possible
- face debout
8ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
9Douleur thoracique et détresse hémodynamique au
premier plan
- Embolie pulmonaire massive
- Dissection aortique aiguë, rupture
danévrisme - Infarctus du myocarde
- Tamponnade cardiaque
10Douleur thoracique et détresse respiratoire au
premier plan
- Embolie pulmonaire
- Pneumothorax suffocant
- Pneumopathie aiguë
- Syndrome de Boerhaave
11Fonctions vitales non altérées mais étiologies à
risque de mort subite
- SCA ST
- Embolie pulmonaire
- Dissection aortique aiguë
- Pneumothorax suffoquant
- Anévrysme de laorte thoracique
12DISSECTION AORTIQUE THORACIQUEUrgence
médico-chirurgicale, mortalité élevée
- Clinique
- Douleur rétrosternale brutale, intense,
déchirure, coup de poignard, migratrice,
irradiant dans le dos et la région lombaire (90
des cas) - Parfois demblée choc, tamponnade, PC initiale
- Ischémie aiguë dun membre
- Infarctus iléomésentérique
- Accident neurologique hémiplégie (5),
paraplégie brutale - Douleur abdominale
- Insuffisance cardiaque
-
13- Terrain
- HTA en particulier chez lhomme (sexe ratio 2 à
3) - Maladie du tissu élastique (Marfan,
Ehlers-Denlos) - Antécédents familiaux
- Étiologie iatrogène cathétérisme
- Grossesse, 3ème trimestre
- Toxicomanie cocaïne
-
14Examen clinique Souffle dIAAbolition dun
ou plusieurs pouls périphériquesAsymétrie
tensionnelle ( 40 des cas) HTA (75
)Manifestations vagales sueurs, pâleur,
bradycardie, syncope initiale1 de mortalité
par heure de retard diagnostic
15Examens dimagerie
- Affirmer le diagnostic
- Répondre aux questions suivantes
- - Type de dissection Type A Type B
- - Extension au collatérale de laorte -
Extension à laorte ascendante racine
dissection coronaire -gt IDM Anneau
aortique - Existence dun hématome médiastinal
et dun épanchement péricardique - Présence
dune dilatation anévrismale de laorte
16Performances diagnostiques différentes techniques
en fonction du type de tissection aortique (cf.
JEUR n 3 Vol 13)
Sensibilité () Spécificité ()
Type A
ETT 78 87
ETO 96 86
TDM 83 100
IRM 100 99
Type B
ETT 10 100
ETO 100 96
TDM 96 89
IRM 96 100
17Stratégie thérapeutique
- Traitement douleur MORPHINE
- Traitement HTA ß bloquant, inhibiteur calcique
- Dissection type A Traitement chirurgical
- Dissection type B Traitement initial médical
- Même indication pour les hématomes intra-muraux
18RUPTURE SPONTANEE DE LOESOPHAGESyndrome de
Boerhaave
- Rupture complète et non traumatique de lœsophage
thoracique - Homme de plus de 40 ans, rupture 1/3 inférieur
- Douleur intense basi-thoracique gauche ou
épigastrique - Vomissement
- Odynophagie
- Signes de choc
- Présence dun emphysème sus-claviculaire du fait
dun pneumomédiastin (RP) - Scanner Thoracique
- Intervention chirurgicale en urgence
-
19PERICARDITE AIGUE
20TerrainPrédominance masculine, sujet
jeuneRécidivante dans ¼ des cas5 des DT au
SAU dans une étude de 1998 française
21 La douleur domine le tableau
clinique
- Rétrosternale, Positionnelle, augmentée par le
décubitus, linspiration, soulagée par la
position assise, TNT - - Association possible à des signes
pleuro-pulmonaires -
- Douleur parfois absente dyspnée, dysphagie
- Présence possible de signes généraux
fébricule, infection virale banale dans les jours
précédents (rhino-pharyngite) - Frottement péricardique inconstant (50 ),
fugace, bruit mésocardiaque, indépendant des
bruits du cœur, variable - Assourdissement des bruits du cœur
22 Le pouls paradoxal de Kussmaul, les signes
dIVD ne sont pas des signes de péricardite mais
de tamponnade adiastolie aiguë. Tachycardie,
turgescence des jugulaires, choc Contexte
pathologique donnant une orientation
étiologique Kc, infection aiguë, radiothérapie,
maladie auto-immune connue
23Examens complémentaires
- ECG sus-décallage de ST concave vers le haut,
classiquement dans toutes les dérivations,
sous-décalage de PR, aplatissement puis
négativation des ondes T -
- Cliché thoracique classiquement
horizontalisation du bord gauche du cœur, gros
cœur - Epanchement pleural associé uni ou bilatéral
(25 ) -
- Marqueurs biologiques de la nécrose pouvant être
légèrement augmentés (myo-péricardite) -
24Echographie cardiaque
-
- De réalisation systématique dans les 24 48
heures, souvent normale - - Péricardite aiguë sèche péricarde
hyperéchogène dense, très refringent, parfois
dédoublé - - Evalue le retentissement de lépanchement
sur les cavités cardiaques droites
25Etiologies
- Le plus souvent virale (Entérovirus) ou
idiopathique (enquête étiologique rarement
effectuée) - Parfois intriquée à une autre pathologie
-
- Traitement
- Au SAU 1 g dASPIRINE en IV Test diagnostic
-
- Au domicile Repos strict au lit jusquà
disparition de la douleur, AINS pendant 15 jours
ou ASPIRINE à dose dégressive (ex 1 g x 3
pendant 7 j puis diminution) -
26Traitement spécifique en fonction de
létiologie 8 péricardite purulente
médiastinite, post-trauma, SIDA8
Tuberculeuses8 Post-IDM précoces et tardives
(syndrome de Dressler)8 péricardites
radiques8 Néoplasiques (mésothéliomes, Kc BP,
sein, hémopathies)8 IRC8 Hypothyroïdie8
Médicaments INH, dantrolene, diphenylhydantoïne
8 Maladie inflammatoires LED, PR
sclerodermie, sarcoïdose, Horton, Behcet
27Orientation
- Retour à domicile pour les formes simples,
reévaluation par un médecin dans les 24-48
heures, remettre courrier médecin traitant - UHCD
- CARDIOLOGIE
28DOULEUR THORACIQUE AUTRES ETIOLOGIES
- Douleur dorigine pneumologique
- Douleur dorigine digestive
- Douleur dorigine neurologique
- Douleur dorigine rhumatologique et/ou
- pariétale
- Douleur dorigine psychogène
- Pour la culture autres causes rares
29DOULEUR DORIGINE PNEUMOLOGIQUE
- Latéralisée
-
- Augmente avec la toux et les
mouvements respiratoires -
- Par atteinte de la plèvre pariétale
(innervée par les nerfs intercostaux) - Les clichés standards face et profil,
en station verticale si possible confirment le
diagnostic
30- 8 Pneumothorax Diagnostic difficile si de
faible volume indication de cliché de face en
expiration, debout ou en décubitus latéral du
côté opposé aux signes cliniques. -
- Diagnostic difficile chez le BPCO,
emphysèmateux indication large de TDM thorax
pour éviter la ponction de bulle -
- 8 Tumeurs malignes de la plèvre (mésothéliomes)
-
- 8 Pleuro-pneumopathies radiographie peut être
normale au stade infra-radiologique
318 Syndrome de Pancoast-Tobias atteinte
néoplasique du dôme pleural à partir dun Kc du
sommet du poumon. Douleur scapulaire irradiant
vers le territoire cubital du membre supérieur
par atteinte de la huitième racine cervicale et
des deux premières racinesthoraciques. CBH
souvent associé. Lyse de K1, K2 8 Embolie
pulmonaire quelque soit la gravité. Une douleur
thoracique avec dyspnée et une radiographie
pulmonaire normale est une EP jusquà preuve du
contraire 8 Pleurésies infectieuses,
inflammatoires 8 Atteinte du nerf phrénique
(trajet médiastinal ou diaphragmatique) douleur
sus-claviculaire et point douloureux au niveau du
SCM
32DOULEUR THORACIQUE DORIGINE RHUMATOLOGIQUE ET/OU
PARIETALE
- Douleurs superficielles, reproductibles par la
palpation et/ou la mise en mouvement des masses
musculaires -
- Palper et percuter les apophyses épineuses, les
jonctions chondrosternales et chondrocostales
338 Syndrome de Tietze arthrite sterno-costale
pouvant revêtir un caractère algique aigu.
Fréquent chez ladulte jeune. Aucune place pour
les examens complémentaires Douleur /-
tuméfaction des 3 ou 4 premières articulations
chondrosternales Parfois authentique atteinte
ostéoarticulaire (infectieuse, tumorale,
inflammatoire.) Peut être une manifestation
inaugurale du syndrome de SAPHO (Synovite, Acné,
Pustulose, Hyperostose, Ostéite) Traitement
AINS, infiltration
348 Douleur costale Fractures traumatiques,
spontanées Tassements vertébraux
ostéoporotiques Spondylodiscites Ostéoses
métastatiques fractures costales révélatrices
dune métastase. Diagnostic normalement sur la
clinique(contexte) et le grill costal. 8
Douleur musculaires intercostales
pariétales Traumatiques, rhabdomyolyses
des fibromyalgies Atteintes
médicamenteuses musculaires (hypolipémiants) 8
Syndrome de Cyriax syndrome de la côte
glissante Douleur violente en rapport avec une
sub-luxation de lextrémité dune des dernières
fausses côtes sur la côte sus-jacente avec
atteinte du nerf intercostal.
35DOULEUR DORIGINE DIGESTIVE
- Douleur projetée tout organe de la cavité
abdominale peut donner des douleurs épigastriques
hautes ou thoraciques -
- 8 Pathologie oesophagienne RGO, spasme
oesophagien -
- 8 Pathologie gastro-duodénale ulcère
- 8 Pathologie hépato-bilaire cholécystite
-
- 8 Pathologie pancréatique pancréatite aiguë
-
- 8 Pathologie colique distension angle gauche
36DOULEUR THORACIQUE DORIGINE NEUROLOGIQUE
- 8 Douleur radiculaire
- Déclenchées par des efforts à glotte fermée, par
la toux - Topographie radiculaire, souvent en ceinture
- 8 Douleurs dorigine comitiale
- Crises bravais-jacksoniennes
37DOULEUR DORIGINE PSYCHOGENE
- 8 Terrain évocateur, ATCD
-
- 8 Absence de facteur déclenchant
-
- 8 Siège souvent limité, désigné par la pointe de
lindex, de topographie variable -
- 8 Douleur à type de piquée
-
- 8 De durée relativement brève
-
- 8 Avec signes daccompagnement angoisse,
nervosité, palpitations
38DOULEURS THORACIQUES RARES
- Maladie périodique
-
- Poussées inflammatoires des différentes séreuses
sur 3, 4 jours -
- Atteinte possible du péricarde et plèvre
-
- Phéochromocytome
-
- Crises douloureuses thoraco-abdominales
constrictives -
- Signes associés HTA, sueurs, céphalées
-
- Diagnostic par dosage des dérivés méthoxylés
sanguins et urinaires.
39QUI GARDER EN HOSPITALISATION (UHCD)?
- En labsence de diagnostic précis
- Au moindre doute et en labsence davis
spécialisé - Douleur réveillant le patient non
anorganique, exceptionnellement pariétale - Polypnée gt20, Fièvre inexpliquée, TASlt1OO mmHg,
TASgt180 mmHg, Tachycardie - Douleur intense non soulagée
- Douleur dallure coronarienne quelque soit
lECG, sauf angor simple deffort connu et
survenant pour le même effort quhabituellement - Signes dIVG et dIVD