DOULEUR THORACIQUE AUX URGENCES Dr Sylvie MEYRAN CH St Joseph st Luc LYON - PowerPoint PPT Presentation

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DOULEUR THORACIQUE AUX URGENCES Dr Sylvie MEYRAN CH St Joseph st Luc LYON

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DOULEUR THORACIQUE AUX URGENCES Dr Sylvie MEYRAN CH St Joseph st Luc LYON POINTS IMPORTANTS Motif fr quent d admission au SAU : Pour l urgentiste ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: DOULEUR THORACIQUE AUX URGENCES Dr Sylvie MEYRAN CH St Joseph st Luc LYON


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DOULEUR THORACIQUEAUX URGENCESDr
Sylvie MEYRAN CH St Joseph st Luc LYON
2
POINTS IMPORTANTS
  •            Motif fréquent dadmission au SAU 
  • Pour lurgentiste  évaluer la gravité
    potentielle et orienter correctement et
    rapidement le patient vers une structure adaptée
  •  
  •           Pas de parallélisme entre la gravité de
    laffection responsable et lintensité de la
    douleur ressentie par le patient
  •  
  •           Le patient admis pour une douleur
    thoracique est examiné dans les plus brefs délais
    avec réalisation systématique dun ECG
  •  
  •            LECG normal nélimine pas lIDM, le
    syndrome coronarien aigu, idem pour les enzymes
  •  
  •            2 à 8 des IDM sont méconnus au SAU
    et non admis

3
PRISE EN CHARGE INITIALE (SAU,
Pré-hospitalier)
4
Rechercher des signes de détresse vitale afin
de prendre en urgence les mesures thérapeutiques
nécessaires
  • Détresse respiratoire FR, SaO2, Signes de lutte
    respiratoire, Cyanose
  • État de choc Pouls, TA, Marbrures
  • Troubles de la conscience Glasgow, agitation

5
Rechercher par linterrogatoire des éléments
orientant vers une urgence thérapeutique
  •  Antécédents coronariens connus
  • FRCV (HTA, diabète)
  • Antécédents de traumatisme thoracique
  • Anévrisme aortique connu
  • Antécédent récent TEP
  • Intensité de la douleur initiale.

6
Interrogatoire et examen physique du patient
  • La Douleur
  • Type / intensité / siège/irradiations
  • Mode déclenchement / durée /position antalgique
  • Signes daccompagnement  nausée, sueur,
    vomissement
  • Sédation / aggravation / fréquence
  •  
  • Prise de TA systématique aux 2 bras
  • Palpation auscultation de tous les pouls,
    auscultation
  • Recherche dun souffle diastolique (IA)
  •  
  • SaO2

7
Examens para-cliniques systématiques de première
intention
  •   ECG à répéter
  •   Radiographie du thorax si possible
  • face debout

8
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
9
Douleur thoracique et détresse hémodynamique au
premier plan
  •      Embolie pulmonaire massive
  •      Dissection aortique aiguë, rupture
    danévrisme
  •     Infarctus du myocarde  
  •     Tamponnade cardiaque

10
Douleur thoracique et détresse respiratoire au
premier plan
  • Embolie pulmonaire
  • Pneumothorax suffocant
  • Pneumopathie aiguë
  • Syndrome de Boerhaave

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Fonctions vitales non altérées mais étiologies à
risque de mort subite
  • SCA ST
  • Embolie pulmonaire
  • Dissection aortique aiguë
  • Pneumothorax suffoquant
  • Anévrysme de laorte thoracique

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DISSECTION AORTIQUE THORACIQUEUrgence
médico-chirurgicale, mortalité élevée
  • Clinique
  • Douleur rétrosternale brutale, intense,
    déchirure, coup de poignard, migratrice,
    irradiant dans le dos et la région lombaire (90
    des cas)
  • Parfois demblée choc, tamponnade, PC initiale
  • Ischémie aiguë dun membre
  • Infarctus iléomésentérique
  • Accident neurologique  hémiplégie (5),
    paraplégie brutale
  • Douleur abdominale
  • Insuffisance cardiaque
  •  

13
  • Terrain 
  • HTA en particulier chez lhomme (sexe ratio 2 à
    3)
  • Maladie du tissu élastique (Marfan,
    Ehlers-Denlos)
  • Antécédents familiaux
  • Étiologie iatrogène  cathétérisme
  • Grossesse, 3ème trimestre
  • Toxicomanie cocaïne
  •  

14
Examen clinique  Souffle dIAAbolition dun
ou plusieurs pouls périphériquesAsymétrie
tensionnelle ( 40 des cas) HTA (75
)Manifestations vagales sueurs, pâleur,
bradycardie, syncope initiale1 de mortalité
par heure de retard diagnostic
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Examens dimagerie
  • Affirmer le diagnostic
  •  Répondre aux questions suivantes 
  •   -  Type de dissection  Type A  Type B 
  •  -  Extension au collatérale de laorte -
    Extension à laorte ascendante  racine 
    dissection coronaire -gt IDM Anneau
    aortique - Existence dun hématome médiastinal
    et dun épanchement péricardique - Présence
    dune dilatation anévrismale de laorte

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Performances diagnostiques différentes techniques
en fonction du type de tissection aortique (cf.
JEUR n 3 Vol 13)
Sensibilité () Spécificité ()
Type A
ETT 78 87
ETO 96 86
TDM 83 100
IRM 100 99
Type B
ETT 10 100
ETO 100 96
TDM 96 89
IRM 96 100
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Stratégie thérapeutique
  • Traitement douleur MORPHINE
  • Traitement HTA ß bloquant, inhibiteur calcique
  • Dissection type A Traitement chirurgical
  • Dissection type B Traitement initial médical
  • Même indication pour les hématomes intra-muraux

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RUPTURE SPONTANEE DE LOESOPHAGESyndrome de
Boerhaave
  • Rupture complète et non traumatique de lœsophage
    thoracique
  •   Homme de plus de 40 ans, rupture 1/3 inférieur
  • Douleur intense basi-thoracique gauche ou
    épigastrique
  • Vomissement
  • Odynophagie
  • Signes de choc
  • Présence dun emphysème sus-claviculaire du fait
    dun pneumomédiastin (RP)
  • Scanner Thoracique
  • Intervention chirurgicale en urgence
  •  

19
PERICARDITE AIGUE
20
TerrainPrédominance masculine, sujet
jeuneRécidivante dans ¼ des cas5 des DT au
SAU dans une étude de 1998 française 
21
           La douleur domine le tableau
clinique
  • Rétrosternale, Positionnelle, augmentée par le
    décubitus, linspiration, soulagée par la
    position assise, TNT -
  • Association possible à des signes
    pleuro-pulmonaires 
  • Douleur parfois absente dyspnée, dysphagie
  •  Présence possible de signes généraux 
    fébricule, infection virale banale dans les jours
    précédents (rhino-pharyngite)
  • Frottement péricardique  inconstant (50 ),
    fugace, bruit mésocardiaque, indépendant des
    bruits du cœur, variable
  •   Assourdissement des bruits du cœur

22
   Le pouls paradoxal de Kussmaul, les signes
dIVD ne sont pas des signes de péricardite mais
de tamponnade  adiastolie aiguë. Tachycardie,
turgescence des jugulaires, choc Contexte
pathologique donnant une orientation
étiologique  Kc, infection aiguë, radiothérapie,
maladie auto-immune connue
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Examens complémentaires
  •   ECG  sus-décallage de ST concave vers le haut,
    classiquement dans toutes les dérivations,
    sous-décalage de PR, aplatissement puis
    négativation des ondes T
  •  
  • Cliché thoracique classiquement
    horizontalisation du bord gauche du cœur,  gros
    cœur 
  • Epanchement pleural associé uni ou bilatéral
    (25 )
  •  
  • Marqueurs biologiques de la nécrose pouvant être
    légèrement augmentés (myo-péricardite)
  •  

24
Echographie cardiaque
  • De réalisation systématique dans les 24 48
    heures, souvent normale
  • - Péricardite aiguë sèche péricarde
    hyperéchogène dense, très refringent, parfois
    dédoublé
  • - Evalue le retentissement de lépanchement
    sur les cavités cardiaques droites

25
Etiologies
  • Le plus souvent virale (Entérovirus) ou
    idiopathique (enquête étiologique rarement
    effectuée)
  • Parfois intriquée à une autre pathologie
  •  
  • Traitement
  • Au SAU  1 g dASPIRINE en IV  Test diagnostic
  •  
  • Au domicile  Repos strict au lit jusquà
    disparition de la douleur, AINS pendant 15 jours
    ou ASPIRINE à dose dégressive (ex 1 g x 3
    pendant 7 j puis diminution)
  •  

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Traitement spécifique en fonction de
létiologie 8  péricardite purulente 
médiastinite, post-trauma, SIDA8 
Tuberculeuses8  Post-IDM précoces et tardives
(syndrome de Dressler)8  péricardites
radiques8  Néoplasiques (mésothéliomes, Kc BP,
sein, hémopathies)8  IRC8  Hypothyroïdie8
Médicaments INH, dantrolene, diphenylhydantoïne
8 Maladie inflammatoires LED, PR
sclerodermie, sarcoïdose, Horton, Behcet
27
Orientation
  • Retour à domicile pour les formes simples,
    reévaluation par un médecin dans les 24-48
    heures, remettre courrier médecin traitant
  • UHCD
  • CARDIOLOGIE

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DOULEUR THORACIQUE AUTRES ETIOLOGIES
  • Douleur dorigine pneumologique
  • Douleur dorigine digestive
  • Douleur dorigine neurologique
  • Douleur dorigine rhumatologique et/ou
  • pariétale
  • Douleur dorigine psychogène
  • Pour la culture autres causes rares

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DOULEUR DORIGINE PNEUMOLOGIQUE
  •            Latéralisée
  •  
  •            Augmente avec la toux et les
    mouvements respiratoires
  •  
  •            Par atteinte de la plèvre pariétale
    (innervée par les nerfs intercostaux)
  •            Les clichés standards face et profil,
    en station verticale si possible confirment le
    diagnostic

30
  • 8  Pneumothorax  Diagnostic difficile si de
    faible volume  indication de cliché de face en
    expiration, debout ou en décubitus latéral du
    côté opposé aux signes cliniques.
  •  
  • Diagnostic difficile chez le BPCO,
    emphysèmateux  indication large de TDM thorax
    pour éviter la ponction de bulle
  •  
  • 8  Tumeurs malignes de la plèvre (mésothéliomes)
  •  
  • 8  Pleuro-pneumopathies  radiographie peut être
    normale au stade infra-radiologique

31
8  Syndrome de Pancoast-Tobias atteinte
néoplasique du dôme pleural à partir dun Kc du
sommet du poumon. Douleur scapulaire irradiant
vers le territoire cubital du membre supérieur
par atteinte de la huitième racine cervicale et
des deux premières racinesthoraciques. CBH
souvent associé. Lyse de K1, K2 8  Embolie
pulmonaire  quelque soit la gravité. Une douleur
thoracique avec dyspnée et une radiographie
pulmonaire normale est une EP jusquà preuve du
contraire 8  Pleurésies  infectieuses,
inflammatoires 8  Atteinte du nerf phrénique
(trajet médiastinal ou diaphragmatique)  douleur
sus-claviculaire et point douloureux au niveau du
SCM
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DOULEUR THORACIQUE DORIGINE RHUMATOLOGIQUE ET/OU
PARIETALE
  • Douleurs superficielles, reproductibles par la
    palpation et/ou la mise en mouvement des masses
    musculaires
  •  
  • Palper et percuter les apophyses épineuses, les
    jonctions chondrosternales et chondrocostales

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8  Syndrome de Tietze  arthrite sterno-costale
pouvant revêtir un caractère algique aigu.
Fréquent chez ladulte jeune. Aucune place pour
les examens complémentaires Douleur  /-
tuméfaction des 3 ou 4 premières articulations
chondrosternales Parfois authentique atteinte
ostéoarticulaire (infectieuse, tumorale,
inflammatoire.) Peut être une manifestation
inaugurale du syndrome de SAPHO (Synovite, Acné,
Pustulose, Hyperostose, Ostéite) Traitement 
AINS, infiltration
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8  Douleur costale Fractures traumatiques,
spontanées Tassements vertébraux
ostéoporotiques Spondylodiscites Ostéoses
métastatiques  fractures costales révélatrices
dune métastase. Diagnostic normalement sur la
clinique(contexte) et le grill costal.  8 
Douleur musculaires intercostales
pariétales         Traumatiques, rhabdomyolyses
des fibromyalgies          Atteintes
médicamenteuses musculaires (hypolipémiants)  8 
Syndrome de Cyriax  syndrome de la côte
glissante  Douleur violente en rapport avec une
sub-luxation de lextrémité dune des dernières
fausses côtes sur la côte sus-jacente avec
atteinte du nerf intercostal.
35
DOULEUR DORIGINE DIGESTIVE
  •  Douleur projetée  tout organe de la cavité
    abdominale peut donner des douleurs épigastriques
    hautes ou thoraciques
  •  
  • 8  Pathologie oesophagienne RGO, spasme
    oesophagien
  •   
  • 8  Pathologie gastro-duodénale  ulcère
  • 8  Pathologie hépato-bilaire  cholécystite
  •   
  • 8  Pathologie pancréatique pancréatite aiguë
  •  
  • 8  Pathologie colique  distension angle gauche

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DOULEUR THORACIQUE DORIGINE NEUROLOGIQUE
  • 8  Douleur radiculaire
  • Déclenchées par des efforts à glotte fermée, par
    la toux
  • Topographie radiculaire, souvent en ceinture
  • 8  Douleurs dorigine comitiale
  • Crises bravais-jacksoniennes

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DOULEUR DORIGINE PSYCHOGENE
  • 8  Terrain évocateur, ATCD
  •  
  • 8  Absence de facteur déclenchant
  •  
  • 8  Siège souvent limité, désigné par la pointe de
    lindex, de topographie variable
  •  
  • 8  Douleur à type de piquée
  •  
  • 8  De durée relativement brève
  •  
  • 8  Avec signes daccompagnement  angoisse,
    nervosité, palpitations

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DOULEURS THORACIQUES RARES 
  •  Maladie périodique
  •  
  • Poussées inflammatoires des différentes séreuses
    sur 3, 4 jours
  •  
  • Atteinte possible du péricarde et plèvre
  •  
  • Phéochromocytome
  •  
  • Crises douloureuses thoraco-abdominales
    constrictives
  •  
  • Signes associés  HTA, sueurs, céphalées
  •  
  • Diagnostic par dosage des dérivés méthoxylés
    sanguins et urinaires.

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QUI GARDER EN HOSPITALISATION (UHCD)?
  •    En labsence de diagnostic précis
  •    Au moindre doute et en labsence davis
    spécialisé
  •    Douleur réveillant le patient  non
    anorganique, exceptionnellement pariétale
  •   Polypnée gt20, Fièvre inexpliquée, TASlt1OO mmHg,
    TASgt180 mmHg, Tachycardie
  •    Douleur intense non soulagée
  •    Douleur dallure coronarienne quelque soit
    lECG, sauf angor simple deffort connu et
    survenant pour le même effort quhabituellement
  •   Signes dIVG et dIVD
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