CUБNDO, CУMO Y PORQUЙ HACER RESONANCIA MAGNЙTICA DE MAMA.

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CUÁNDO, CÓMO Y PORQUÉ HACER RESONANCIA MAGNÉTICA
DE MAMA.

• Isabel Olea Comas, Manuel Fajardo Cascos, Emilio
  Olloqui Martín, Paula Rubio Murillo, Marta
  González Bocanegra.
• H.H.U.U. Virgen del Rocío, Sevilla. H.U. La Paz,
  Madrid. España.

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1.- Objetivos docentes

• Revisar las indicaciones de RM de mama
  actualmente admitidas.
• Exponer los requerimientos técnicos, protocolos
  de estudio y sistemática de análisis y
  post-procesado de imagen, que permiten aumentar
  la fiabilidad de la RM de mama como método
  diagnóstico.
• Analizar el valor y la utilidad real de la RM
  magnética de mama en un contexto
  clínico-asistencial determinado y exponer las
  posibles limitaciones prácticas asociadas para su
  adecuada utilización clínica.

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2.- Revisión del tema

• En las últimas décadas, el uso de estudios
  dinámicos de RM de mama como método de imagen
  complementario se ha generalizado, demostrando
  ser una herramienta útil para la detección de
  patología mamaria, valoración de la extensión de
  la enfermedad, evaluación de respuesta al
  tratamiento y guía de biopsia. Sin embargo, su
  alta sensibilidad pero moderada especificidad,
  hace que su aplicación deba restringirse a casos
  seleccionados con indicaciones muy concretas.
• A la hora de analizar una lesión mamaria en un
  estudio de RM es importante seguir una
  sistemática estandarizada, valorando tanto las
  características arquitecturales de la lesión
  (forma, contornos, características internas),
  como el análisis cualitativo y cuantitativo de la
  cinética de captación del gadolinio.

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2.1- Indicaciones de la RM de mama

• 1.Valoración de posible multicentricidad en la
  misma mama o en la contralateral y determinación
  de la extensión preoperatoria de un tumor
  conocido.
• 2. Monitorización de la quimioterapia
  neoadyuvante.
• 3. Búsqueda de tumor primario.
• 4. Estudio de posible enfermedad residual tras
  cirugía conservadora o tumorectomía.
• 5. Valoración de pacientes con implantes
  mamarios.
• 6. Caracterización de lesiones no diagnosticadas
  con otras técnicas de imagen.
• 7. Estudio de posibles recurrencias del cáncer de
  mama.
• 8. Marcaje prequirúrgico mediante RM de mama.
• 9. Pacientes con alto riesgo individual de Ca de
  mama.
• 10. Indicaciones sin evidencia suficientes.
• - Estudio de la mama densa.
• - Estudio de la mama cicatricial.
• - Screening poblacional.
• - Pacientes con síntomas inespecíficos
  sometidos a THS.

A pesar de ser la técnica de imagen
suplementaria a la mamografía que posee más alta
sensibilidad (94-100 para el carcinoma invasivo
y 50-94 para el carcinoma ductal in situ), posee
una moderada especificidad (37-97 según series)
que hace que su aplicación deba restringirse a
casos seleccionados con indicaciones muy
concretas. La especificidad de la RM de mama
parece variar según la población a estudio, la
técnica y los criterios diagnósticos empleados,
oscilando entre un 20-100 cuando se utiliza para
el análisis de problemas y diagnósticos
concretos, y siendo notablemente inferior cuando
su uso se centra en poblaciones de screening.
El uso de la RM de mama como única prueba de
imagen o su interpretación en ausencia de datos
clínicos y/o mamografía previa no se puede
considerar una práctica clínica adecuada, ya que
la RM debe ser siempre entendida como método de
imagen complementario.
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2.2.- Requerimientos técnicos.

• La fiabilidad de la RM de mama como método
  diagnóstico depende en gran medida de una serie
  de requerimientos técnicos
• Máquinas de alto campo (1,5 T). Proporcionan
  adecuada relación señal-ruido sin comprometer
  tiempo de estudio, campo homogéneo que permite
  supresión grasa, excelentes diferencias de
  contraste entre tejidos nativos y la captación de
  la glándula en secuencias T1Gd.
• Bobinas bilaterales en fase. Permite analizar
  asimetrías y detectar patología en la mama
  contralateral.
• Mecanismos de compresión de la mama, e
  información a la paciente para disminuir posibles
  artefactos por movimientos.
• Realizar el estudio 2ª-3ª semana del ciclo en
  mujeres premenopaúsicas. Durante la 1ª y 4ª
  semana del ciclo se produce un aumento de la
  captación del tejido fibroglandular normal, con
  captaciones espúreas habitualmente bilaterales
  que pueden ser confundidas con realces
  patológicos (10 tiene curvas tipo II).

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2.3. Protocolo de estudio.
El estudio de la mama se basa fundamentalmente en
el estudio dinámico con gadolinio con la
adquisición de secuencias potenciadas en T1 (3D
eco de gradiente T1) antes y después de la
administración de contraste. Se adquiere una
secuencia previamente y al menos cuatro
adquisiciones tras la administración del
contraste, con una resolución temporal ideal de
1-2 minutos, y con los mismo parámetros de
imagen. Típicamente, el pico de captación de
contraste en una lesión maligna ocurre a los
90-180 segundos tras la inyección, por lo que una
resolución temporal ? 2 min es imprescindible
para una adecuada valoración de la cinética del
realce de la lesión. Se adquieren imágenes
durante 6-7 min tras la administración de
contraste, lo que es suficiente para poder
determinar la morfología de la curva de captación
de contraste de la lesión.

• - Se utilizan grosores de corte 3mm.
• - Secuencia T2 FSE supresión grasa.
• - Secuencia STIR (opcional).
• - Estudio dinámico con gadolinio- Secuencias 3D
  eco de gradiente T1 antes y después de la
  administración de Gd.
• - El medio de contraste administrado es un
  quelato de gadolinio (gadopentato de diglutamina,
  Magnevist? gadodiamida, Omniscan? o gadoteridol,
  Prohance?), con dosis 0,1- 0,2 mmol de gadolinio/
  Kg de peso corporal. La inyección se administra
  en un bolo de 10 segundos (1-2mL/seg) a través de
  una vía intravenosa periférica seguida de un
  flush de 20ml de suero salino.

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• El gadolinio actúa como un medio de contraste
  positivo, y tras circular por el torrente
  sanguíneo se distribuye por el espacio
  extracelular, aumentando la intensidad de señal
  de las lesiones, los vasos y el tejido
  extracelular de vecindad de las lesiones. Esto
  hace que tras la inyección de contraste tanto la
  grasa como las posibles lesiones hipercaptantes
  aumentan su intensidad de señal de forma similar,
  por lo que resulta fundamental anular la señal de
  la grasa para una adecuada interpretación de los
  estudios. La supresión de la señal de la grasa se
  puede conseguir de forma activa mediante
  secuencias supresión grasa que anulan la señal de
  la grasa de forma previa a la administración del
  contraste o de forma pasiva mediante la
  substracción de imágenes en el postprocesado
  (substrayendo la imagen pre-contraste a las
  distintas imágenes obtenidas tras la
  administración del contraste).

Fig 1- A- Imagen T1 sin contraste i.v. B- Imagen
T1 tras la administración de Gd i.v. C- Imagen
tras la administración de Gd y tras la
substracción de la imagen pre-contraste. La
lesión hipercaptante resalta de manera evidente
con respecto al parénquima adyacente. D- Curva de
la cinética de captación del contraste (Tipo II).
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2.4. Sistemática de análisis y postprocesado de
imagen.

• Revisión sistemática en la estación de trabajo
  (realizar reconstrucciones, optimizar valores de
  ventana, calcular volúmenes lesionales, analizar
  las curvas de captación de contraste, mapas de
  angiogénesis).
• Es de gran importancia la comparación de los
  hallazgos tanto con imágenes de mamografías y
  ecografías anteriores, como con posibles RM de
  mama previas.
• Ante una supuesta lesión mamaria es fundamental
  valorar
• A- Las características morfológicas de la misma.
  En base al BI-RADS-MRI,publicado en el año 2003,
  como parte del American College of Radiology
  Breast Imaging Reporting and Data System
  Atlasi.
• B- La información de la cinética de captación del
  contraste.

• i- American College of Radiology. Breast
  imaging reporting and data system atlas (BI-RADS
  atlas). Reston, VA American College of
  Radiology, 2003.

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A- Características morfológicas.
1- Masa Lesión tridimensional que ocupa un
espacio en la mama. - a. Forma - Redonda.
- Ovalada. - Lobulada. - Irregular. - b.
Contornos - Suaves. - Irregulares. -
Espiculados (hallazgo frecuente en lesiones
malignas y en cicatrices radiales). - c.
Características de realce interno Se divide en 6
grupos - Realce homogéneo. - Realce
heterogéneo. - Realce en anillo (hallazgo
frecuente en Ca ductal-infiltrante de alto
grado, necrosis grasa y quistes complicados). -
Septos internos que no realzan en el seno de una
lesión captante (típicos de fibroadenomas
especialmente en lesiones de contornos suaves o
lobulados). - Septos internos que realzan
(hallazgo propio de lesiones malignas). -
Realce central tipo nido (se ha asociado con
cáncer ductal de alto grado y con tumores de
mama vasculares).
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• 2- Foco de realce Realces de menos de 5mm
  inespecíficos que en muchos casos son secundarios
  a cambios hormonales.
• 3- Realce no masa Áreas de realce que no se
  asocian a una masa tridimensional. Ante un realce
  de este tipo hay que valorar
• a- Distribución
• - Focal- Ocupa lt25 del volumen de un
  cuadrante.
• - Linear- No se adapta a la morfología del
  sistema ductal.
• - Ductal- Se adapta a la morfología del
  sistema ductal, dirigiéndose hacia el pezón.
• - Segmentario- Morfología cónica.
  Probablemente representa varios sistemas
  ductales.
• - Regional- Afecta a uno o más segmentos de la
  mama. El segmentario y regional suelen
  asociarse a Ca ductal in situ, Ca ductal
  infiltrante, hiperplasia ductal atípica,
  neoplasia papilar o adenosis esclerosante.
• - Múltiple- En varias áreas de la mama.
• - Difuso- Realce homogéneo en toda la mama
  (suele asociarse a procesos benignos o tejido
  fibroglándular normal).
• b- Patrón de realce interno
• - Homogéneo.
• - Heterogéneo.
• - Agrupados.
• - Puntiforme.
• - Dendrítico o reticular ( Ca inflamatorio de
  mama o afectación linfática).
• c- Simetría / Asimetría.

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B- Cinética de captación del contraste.

• Las curvas de tiempo-realce de contraste,
  analizan el realce de las lesiones valorando la
  intensidad de señal vs el tiempo, durante todo el
  proceso de captación del contraste.
• Se han definido tres tipos de curvas de
  captación, teniendo en cuentai
• - El realce inicial (realce durante los dos
  primeros minutos tras la inyección de
  contraste o hasta que la curva cambia de
  dirección)
• - lento,
• - medio,
• - rápido.
• - El realce tardío (después de 2 minutos o tras
  el cambio de dirección de la curva)
• - persistente (tipo I),
• - meseta (tipo II),
• - lavado (tipo III).

• Se coloca un ROI (region of interest) sobre la
  zona sospechosa en las imágenes no substraidas,
  teniendo cuidado de evitar los vasos. El tamaño
  del ROI debe ser de un tamaño mayor de tres
  pixels (pixels óptimos lt1mm en cada eje),
  teniendo en cuenta que incluye la lesión en las
  distintas imágenes y que el paciente no se ha
  movido entre la adquisición de las imágenes. Se
  suele considerar un relace como significativo,
  cuando aumenta su intensidad más de un 50 con
  respecto a la imagen pre-contraste.

• i- Kulh CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al.
  Dynamic breast MR imging are signal intensity
  time course data useful for differential
  diagnosis of enhancing lesions? Radiology
  1999211101-110.

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- Curvas Tipo I.

• Las curvas Tipo I indican un realce persistente
  durante toda la exploración y el porcentaje
  aproximado de malignidad esperada en lesiones con
  esta curva es de un 6i, asociándose
  normalmente a lesiones benignas como
  fibroadenomas, cicatrices radiales, y cambios
  hormonales.

• i- Rausch D, Hendrick E. How to optimize
  clinical breast MR imaging ractices and
  techniques on your 1,5-T system. Radiographics
  2006,261469-1484.

13
- Curvas Tipo II.
Fig 2- A- Secuencia T1 FS con Gd i.v. con
substracción. Se Observa un nódulo
pseudoespiculado con realce en anillo. B- Curva
Tipo II en meseta, con realce inicial rápido
que se mantiene constante en la fase tardía. La
AP de la lesión confirmo que se trataba de un Ca
ductal infiltrante.

• Las curvas Tipo II muestran un pico de captación
  máxima de contraste a los 2-3 minutos tras la
  administración del gadolinio, seguido por una
  fase de meseta en la que la intensidad del realce
  se mantiene en el tiempo ( valor predictivo para
  malignidad del 64).

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- Curvas Tipo III
Fig 4. A- Secuencia T1 supresión grasa con Gd
i.v. B- Imagen tras substracción de la original
(A). C- Curva Tipo III con rápido ascenso en fase
inicial, pico máximo a los 2-3 min y descenso
rápido en fase tardía.

• Las curvas Tipo III muestran un pico de realce
  máximo a los 2-3 minutos, seguido de una fase de
  lavado en la que existe un descenso rápido de la
  intensidad de señal (valor predictivo para
  malignidad del 87)..

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2.5.- Artefactos y errores más frecuentes

• - Fallo en la inyección del medio de contraste.
  Puede hacer que la RM se interprete como
  negativa. Comprobar que existe contarste en
  corazón y vasos mamarios.
• - Artefactos de flujo. Debidos al flujo sanguíneo
  en aorta, cava y corazón. Se evitan teniendo en
  cuenta la direccíón de codificación de fase, en
  la cual se propagan. En la RM de mama hay que
  evitar siempre que la dirección de codificaciónd
  e fase sea antero-posterior.
• - Realces milimétricos inespecíficos en mujeres
  premenopaúsicas 1ª-4ª semana del ciclo y en
  mujeres lactantes.
• - Alta sensibilidad pero inespecificidad de la
  RM dinámica de mama. El estudio de la cinética de
  captación de las lesiones en la RM de mama
  presenta una alta sensiblidad (hasta 83-100
  según series), pero una baja especificidad
  (aprox. 29). Los estudios de RM de mama deben
  ser estudios encuadrados en un contexto
  clínico-asistencial concreto, con conocimiento de
  pruebas de imagen previas, antecedentes
  quirúrgicos y terapeúticos previosY nunca como
  método diagnóstico aislado.

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2.6.- Casos.
Caso1- A y B. Secuencias T1 con Gd i.v sin y tras
substracción de la imagen original. C y D- Se
obtiene curvas de las lesiones objetivadas en la
mama izquierda, que mostraron curvas de captación
tipo II, con realce inicial rápido y mantenido en
la fase de lavado. La AP diagnostico un Carcinoma
ductal infiltrante tetranodal.
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Caso 2- Ca ductal infiltrante bilateral. Lesiones
mamarias bilaterales con intenso realce de
contraste y curvas tipo III. La lesión de la mama
izquierda presentaba además características
morfológicas sospechosas por sus contornos
espiculados. A y B mama izquierda. C y D mama
derecha.
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Caso 3- RM de mama, con secuencias T1 sin y con
Gd iv (A y B9 y tras substracción (C), que
muestra lesión ovoidea, bien definida, con realce
más intenso en perfiferia y curva de captación
Tipo II. La AP confirmo que se trataba de un
fibroadenoma.
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3.- Conclusión

• Los estudios dinámicos de RM de mama han
  demostrado ser una técnica de imagen
  extremadamente sensible para la detección de
  cáncer de mama. Sin embargo se sabe que el realce
  de gadolinio no es específico del cáncer de mama,
  por lo que a la hora de analizar una lesión
  mamaria hay que valorar tanto las características
  arquitecturales de la lesión (forma, contornos,
  características internas), de gran importancia a
  la hora de diferenciar entre lesión maligna y
  benigna, y el análisis cualitativo y cuantitativo
  de la cinética de captación tras la
  administración de gadolinio.
• El uso de la RM de mama como prueba de imagen
  debe encuadrase siempre en un contexto clínico
  concreto, entendida como método diagnóstico
  complementario y realizarse en base a unos
  requerimientos técnicos y protocolos concretos,
  que permitan optimizar el estudio en base a un
  adecuado análisis y post-procesado de imagen.

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