ENFERMEDADES DE LA PLEURA. DERRAME PLEURAL: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. OTROS PROCESOS. ENFERMEDADES DE LA PLEURA: La pleura es dolorosa, la pleura parietal, no la visceral pero estбn en contacto. El pulmуn no duele. La pared torбcica , mъsculos y

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ENFERMEDADES DE LA PLEURA. DERRAME PLEURAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. OTROS PROCESOS.ENFERMEDA
DES DE LA PLEURA La pleura es dolorosa, la
pleura parietal, no la visceral pero están en
contacto. El pulmón no duele. La pared torácica ,
músculos y ligamentos, tendones duelen.
Pleuritis seca Tos seca, dolor pleurítico, roce
pleural. Etiología Virus, ver si sale Herpes
zoster, dolor de columna referido,
etc.Traumatismos, Tumores (metastáticos) , o
Primarios benignos o malignos Mesotelioma
relacionados con el Asbesto.DERRAME PLEURAL
(DP)La cavidad pleural tiene en condiciones
normales 10-15 mililitros.Más es patologico, se
llama derrame pleural. Clásicamente se clasifican
los DP en exudados y trasudados. Un exudado se
produce cuando existe una inflamación de la
pleura o del pulmón, una alteración del drenaje
linfático o por migración de líquido de otras
localizaciones (ascitis, carcinomatosis
peritoneal). Un trasudado se produce por la
influencia de factores sistémicos, por alteración
del equilibrio de presiones hidrostáticas y
oncóticas (Ley de Starling).
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DIAGNÓSTICO DE DERRAME PLEURAL Anamnesis y
exploración. Los síntomas de un paciente con un
DP habitualmente se deben a la enfermedad de base
responsable del derrame. Los síntomas atribuibles
al derrame se deben a la alteración de la
mecánica pulmonar que éste supone, a la
inflamación pleural, a la alteración del
intercambio gaseoso o más raramente a la caída
del gasto cardiaco. El dolor pleurítico es
expresión de la inflamación de la pleura
parietal. Algunos pacientes presentan dolor de
características sordas, más que pleurítico, lo
que se asocia con cierta frecuencia con un
proceso maligno como causante del derrame. El
dolor pleurítico en la base de un hemitórax,
simultáneo con un dolor en el hombro ipsilateral
indica afectación diafragmática. Otro síntoma
frecuente es la tos seca y no productiva. La
disnea se produce por la alteración de la
mecánica pulmonar por el derrame, y existe una
buena correlación entre el grado de disnea y el
tamaño del derrame. Causas de derrame pleural.
Trasudado  Insuficiencia cardiaca congestiva
 Cirrosis  Síndrome nefrótico  Síndrome vena
cava superior  Otros urinotórax, diálisis
peritoneal, glomerulonefritis, mixedema,
tromboembolismo pulmonar, sarcoidosis
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Exudados  Enfermedad neoplásica metástasis (de
carcinoma broncogénico, de mama, de ovario,
gastrointestinal, pancreático), mesotelioma,
linfoma no Hodgkin  Infecciosas bacterianas,
tuberculosis, infecciones fúngicas, parasitosis,
virales  Tromboembolismo pulmonar  Proceso
abdominal patología pancreática, abscesos
(subfrénico, intrahepático o intraesplénico),
perforación esofágica, cirugía abdominal, hernia
diafragmática  Enfermedad cardiológica
síndrome de Dressler, enfermedad pericárdica
 Enfermedad obstétrica o ginecológica síndrome
de Meigs, endometriosis, postparto,
hiperestimulación ovárica  Enfermedades
colágeno-vasculares pleuritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico, lupus inducido por
fármacos, síndrome de Sjögren, síndrome de
Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener.
 Inducido por fármacos nitrofurantoína,
dantroleno, metisergida, metrotexate, amiodarona,
bromocriptina, metronidazol.  Hemotórax
 Quilotórax  Miscelánea asbestosis, pulmón
atrapado, amiloidosis, Whipple, sarcoidosis, post
quirúrgico.
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Exploración física , aparte de los signos propios
de la enfermedad subyacente, se puede observar,
en grandes derrames, un aumento del volumen del
hemitórax afectado. La palpación de las
vibraciones pulmonares y la disminución de la
transmisión de la vibraciones vocales es más útil
que la percusión en delimitar la extensión del
derrame. En la auscultación pulmonar destaca la
disminución o la abolición del murmullo
vesicular. En el borde superior del derrame puede
escucharse un sonido bronquial, con aumento de
los ruidos respiratorios. Puede oírse también
roce pleural. Manifestaciones radiológicas. Por
acción de la gravedad, inicialmente se acumula
líquido a nivel subpulmonar, que puede simular
una elevación del hemidiafragma afecto. En una
radiografía (Rx) en bipedestación, al menos 75 ml
son necesarios para ocupar el seno costofrénico
posterior, y hasta 175 ml para el lateral. Cuando
el derrame llega hasta la cuarta costilla en su
porción anterior refleja una cantidad de unos
1000 ml. Los derrames mayores de 1 cm en la Rx en
decúbito lateral son suficientes para realizar
una toracocentesis. En supino, en el derrame
pleural se ven vasos pulmonares a través de la
opacidad y no existe broncograma aéreo, a
diferencia de la imagen producida por patología
parenquimatosa.
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La ecografía tiene una sensibilidad para detectar
líquido libre cercana al 100, y permite
diferenciar derrames loculados de masas
pleurales, así como guiar la toracocentesis en
derames complicados, con la ventaja de ser un
procedimiento que se puede realizar a la cabecera
del paciente. La TAC puede detectar pequeños
derrames con gran sensibilidad (hasta lt10 ml) y
además permite medir el grosor pleural,
identificar fístulas broncopleurales, detectar
pequeños neumotórax, detectar alteraciones
parenquimatosas subyacentes o distinguir empiema
de absceso pulmonar, lo que en muchas ocasiones
es de ayuda en el diagnóstico etiológico.
Indicaciones de la toracocentesis diagnóstica.
Se debe obtener líquido pleural cuando se observe
un acúmulo de líquido pleural mayor de 10 mm (en
la radiografía en decúbito lateral o mediante
ecografía) o evidencia de loculación, salvo que
exista clínica de insuficiencia cardiaca
congestiva clara (con cardiomegalia y sin fiebre
ni dolor torácico) o ante derrames de etiología
obvia, sin manifestaciones clínico-radiológicas
que establezcan la sospecha de otras
complicaciones. En estas situaciones la
observación sería una conducta adecuada.
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Distinción entre exudados y trasudados. La
importancia de distinguir entre trasudado o
exudado radica en la actitud diagnóstica
requerida por cada uno un trasudado no requiere
maniobras diagnósticas adicionales, mientras que
un exudado sí las requiere. Clásicamente se
emplean los criterios de Light, con los que se
define un derrame pleural como exudado cuando el
análisis del LP cumple al menos uno de los
siguientes criterios 1) razón entre proteínas en
LP / proteínas en suero gt0,5 2) razón entre LDH
en LP / LDH en suero gt0,6 y/o 3) LDH en LP mayor
de 200 o bien 2/3 el valor máximo de la
normalidad para LDH en suero. Dado que los
criterios de Light son muy sensibles para el
diagnóstico de exudado pero no para el de
trasudado, puede en ocasiones observarse derrames
que clínicamente corresponden a trasudados, pero
que pueden presentarse como exudados desde el
punto de vista bioquímico (por ejemplo el DP en
la insuficiencia cardiaca tratada con
diuréticos). En estos casos hay otros marcadores
que pueden ayudarnos a la diferenciación. Apoyará
el diagnóstico de exudado 1) colesterol en LP
mayor de 50 mg/dl (el de mayor exactitud
diagnóstica), 2) diferencia entre albúmina en
suero y albúmina en LP lt1,2 y 3) bilirrubina en
LP / bilirrubina en suero mayor de 0,6.
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Determinaciones útiles en líquido pleural.
1. Glucosa. Una glucosa lt60 mg/dL orienta los
posibles diagnósticos más frecuentes a 1)
artritis reumatoide, 2) DP paraneumónico
complicado (estas dos son las entidades que,
además, cursan con el pH en LP más bajo), 3)
derrame pleural maligno, 4) pleuritis
tuberculosa, 5) lupus eritematoso sistémico
(LES), y 6) rotura esofágica. 2. pH. Debe
medirse siempre en una máquina de gases salvo en
el caso de que sea pus franco (por el riesgo de
dañar la máquina). Tiene utilidad diagnóstica y
pronóstica en pacientes con DP paraneumónico y DP
neoplásico. Un pH lt7,2 puede verse en 1) DP
paraneumónico complicado, 2) rotura esofágica, 3)
artritis reumatoide, 4) pleuritis tuberculosa, 5)
derrames neoplásicos, 6) hemotórax, 7) acidosis
sistémica, 8) LES, 9) urinotórax y 10) síndrome
de Churg-Strauss. 3. Hematíes. La presencia de
un líquido groseramente sanguinolento implica un
acúmulo de más de 100.000 hematíes por mm3. Ante
un líquido sanguinolento, se debe considerar como
posibilidades etiológicas el derrame pleural
maligno, un traumatismo o un tromboembolismo
pulmonar.
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4. Leucocitos y fórmula. En derrames
paraneumónicos complicados es habitual encontrar
más de 5000 leucocitos por mm3. El derrame
tuberculoso y el maligno habitualmente cursan con
menos de 5000 leucocitos por mm3. Una
linfocitosis de 85-90 sugiere 1) pleuritis
tuberculosa, 2) linfoma, 3) sarcoidosis, 4)
derrame reumatoideo, 5) quilotórax, o 6) síndrome
de uñas amarillas. La neutrofilia suele ser
expresión de un proceso inflamatorio agudo
subyacente (paraneumónico, pancreatitis,
embolismo pulmonar, absceso subfrénico, estadios
iniciales de pleuritis tuberculosa). La
eosinofilia no refleja una condición específica.
5. Proteínas. La mayoría de los trasudados
tienen proteínas menores de 3 g/dL, pero la
diuresis forzada en la insuficiencia cardiaca
puede elevar las proteínas hasta el rango de
exudado. La pleuritis tuberculosa suele tener
proteínas totales mayores de 4 g/dL. Ante una
concentración de proteínas muy elevada (7-8 g/dl)
hay que considerar la macroglobulinemia de
Waldenström y el mieloma múltiple. 6. Amilasa.
Una amilasa por encima de los límites normales
para el suero es inespecífica, y puede reflejar
1) enfermedad pancreática crónica o aguda, 2)
neoplasia, 3) rotura esofágica, o 4) tuberculosis
7. LDH. Es un marcador de inflamación pleural,
útil para diferenciar exudado de trasudado. La
mayoría de los procesos que son exudados por LDH
pero no por proteínas son de origen maligno o
paraneumónico. El DP en el contexto de una
infección por Pneumocystis carinii cursa
característicamente con una razón LDH en LP / LDH
sérica gt1 y con una razón proteinas en LP /
proteínas séricas lt0,5.
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8. Citología. Permite el diagnóstico de un número
importante de DP neoplásicos. El empleo de
técnicas inmunocitoquímicas, si bien necesita de
más estudios, puede elevar la rentabilidad
diagnóstica y aportar datos sobre su estirpe.
9. Marcadores tumorales. se suelen realizar
determinaciones de CEA, CA 15.3, CA 72.4 y CA
549. La mejor combinación para diferenciar
derrames malignos de benignos es CEA, CA 15.3 y
CA 549 con una sensibilidad de 65, una
especificidad de 99 y una exactitud de 85.
Ninguno de los marcadores tumorales es
órgano-específico 10. ADA e interferón gamma. La
medida de interferón gamma en LP presenta un
elevada rentabilidad en el diagnóstico de
tuberculosis pleural, superior en nuestro medio
al del ADA, con una sensibilidad del 99 y una
especificidad del 98. Podría permitir el
diagnóstico de tuberculosis pleural en pacientes
jóvenes en los que no se pudiesen emplear
técnicas más agresivas, ya que el BAAR en LP y el
cultivo suelen ser negativos. 11. GRAM,
CULTIVOS, ZIEHL Y LOEWENSTEIN del líquido pleural.
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12. Otras técnicas en LP. 1) La PCR puede ser, en
un futuro, una herramienta útil en el diagnóstico
de la tuberculosis pleural y de otras
infecciones. 2) La detección de títulos de Factor
Reumatoide (FR), mayores a 1320 y superiores al
título de FR en suero es altamente sugerente de
pleuritis reumatoide. 3) Estudios inmunológicos
ANAs y Factor reumatoide un título de
anticuerpos antinucleares 1/160 unido a una
razón de ANA en líquido pleural/ANA en suero 1
es muy sugestivo de pleuritis lúpica. 4) La
determinación de colesterol y triglicéridos puede
aportar el diagnóstico de quilotórax o
pseuquilotórax (ver más adelante). 5) El Gram y
cultivo son necesarios ante DP paraneumónico o
ante sospecha de empiema..
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• Determinaciones habituales en toracocentesis
  diagnóstica y tubos utilizados.
• DeterminaciónTubo utilizado y cantidad de líquido
  pleuralURGENCIAS Recuento y fórmula
  leucocitaria, hematocrito, glucosa, LDH,
  proteínas totales, albúmina, colesterol,
  triglicéridos, amilasa, pH
• Tubo hematología
• Tubo bioquímica.
• Jeringa heparinizada para pH 3cc.
• Opcional CEA, CA 15.3, CA 72.4, CA 549
• Tubo seco estéril
• Anatomía patológica (citología e
  inmunocitoquímica)
• Tubo de ensayo largo con heparina 1 con 10 cc.
• Microbiología Cultivo bacteriano, micobacterias,
  hongos (si existe sospecha)
• Lowënstein hasta 100 cc en bote seco estéril.
• Tinción de Gram.
• Cultivo aerobios y anaerobios Botellas de
  hemocultivos.
• Interferón gamma bioquímica
• Tubo seco estéril con 10 cc

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Otras técnicas diagnósticas. a)Video-Toracoscopia
. Tiene una elevada rentabilidad diagnóstica y
escasa morbimortalidad. Se realizará ante
ausencia de diagnóstico por los métodos
anteriores, individualizando cada caso. Está
contraindicada ante la falta de cámara pleural,
la no colaboración del sujeto, insuficiencia
respiratoria refractaria a oxígeno o PCO2, gt50
mmHg, alteraciones severas de la coagulación,
patología cardiaca grave, tos incontrolable o
atelectasia completa por obstrucción bronquial.
Si no es diagnóstica, puede ser necesario valorar
toracotomíab) Biopsia pleural. Las indicación de
realizar una biopsia pleural ante un DP es la
presencia de un exudado de etiología desconocida
en los que las determinaciones no invasivas no
han aportado un diagnóstico, en especial si se
sospecha tuberculosis o enfermedad neoplásica.
Debe evitarse en presencia de diátesis
hemorrágicas, sospecha de empiema, o ante
infección cutánea en el área de punción. Son
contraindicaciones relativas la insuficiencia
respiratoria grave o la mala colaboración del
paciente. El rendimiento es elevado en la
tuberculosis, con una sensibilidad para detectar
granulomas en la primera biopsia de hasta un 80
en nuestro medio, ascendiendo con su repetición.
Antes agujas de Abrams o Castelain eran biopsias
ciegas. Ahora a través de Video-toracoscopia.
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c) Fibrobroncoscopia. Está indicada ante la
presencia de hemoptisis o de alteraciones
radiológicas sugerentes de neoplasia pulmonar
(como la ausencia de desplazamiento mediastínico
en un derrame masivo, que puede reflejar
obstrucción de bronquio principal o pulmón
atrapado IDENTIDADES PROPIAS A) Derrame
pleural paraneumónico y empiema. Es aquel que se
produce en el contexto de una neumonía, un
absceso de pulmón o de bronquiectasias. Un 40 de
las neumonías que precisan ingreso presentan un
DP acompañante. La mayoría se resuelven sin
tratamiento específico pero un 10 de los
pacientes precisan un tratamiento dirigido a la
cavidad pleural.
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CLASE DERRAME PLEURAL Y TRATAMIENTO DP no
significativo Menor de 1cm en el decúbito
lateral. Toracocentesis no indicada.
Antibiótico DP paraneumónico típico Más de 1cm
en decúbito pH gt7,2 glucosa gt40 LDH lt3 veces
límite superior de su valor en suero Gram y
cultivo estériles Antibiótico DP complicado
límite pH 7-7,2 glucosa gt 40mg/dl LDH gt 3 veces
límite superior de su valor en suero Gram y
cultivo estériles. Antibiótico y toracocentesis
seriadas cada 12-24 horas DP complicado simple
pH lt 7,0 o glucosa lt40 o Gram y cultivo positivos
para bacterias. No loculación y no pus.
Antibiótico y tubo de tórax DP complicado
complejo pH lt7,0 y/o glucosa lt40 o Gram y cultivo
positivos para bacterias. Multiloculado.
Antibiótico, tubo de tórax y fibrinolíticos. Rara
vez, toracoscopia o decorticación Empiema simple
Pus franco. Libre o en una única cámara
Antibióticos, tubo de tórax con o sin
decorticación. Empiema complejo Pus franco.
Multiloculado Antibióticos, tubo de tórax y
fibrinolíticos. Suele precisar con frecuencia
toracoscopia o decorticación.
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Un empiema se define como la presencia de pus en
el espacio pleural. En su evolución se
distinguen tres fases 1) Fase exudativa. Se
produce de forma rápida líquido estéril en el
espacio pleural con escasos leucocitos, niveles
bajos de LDH y glucosa y pH normales. 2) Fase
fibropurulenta. Si no se instaura tratamiento
antibiótico adecuado se acumula más líquido con
muchos leucocitos de predominio polimorfonuclear,
y se produce un descenso progresivo del pH y de
la glucosa, y un aumento de la LDH, así como
depósito de fibrina y tendencia a la loculación.
3) Fase organizativa. Es la sustitución de tejido
pleural normal por fibroblastos y aparición de
engrosamientos pleurales. Siempre que se
sospeche un DP paraneumónico debe intentarse su
punción, para realizar Gram y cultivo para
aerobios, anaerobios y micobacterias en líquido
pleural además del análisis del pH, glucosa y
LDH. Los gérmenes que con mas frecuencia se
aislan en los cultivos son S. aureus y S.
pneumoniae, siguiendo en frecuencia E. Coli y
gérmenes anaerobios. No es raro que crezcan
varios gérmenes especialmente cuando se hallan
implicados microorganismos anaerobios.
Dependiendo de los resultados obtenidos en la
bioquímica del líquido, el pH y la radiología se
distinguen 7 grupos con distinto manejo.
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B) Derrame pleural tuberculoso. Son exudados sin
consumo de glucosa en los que en las primeras
fases puede existir predominio de
polimorfonucleares para posteriormente predominar
los linfocitos. La biopsia pleural ciega suele
ser positiva (presencia de granulomas o
crecimiento de micobacterias en medio Lowënstein)
como previamente se ha señalado. El ADA está
elevado ( gt 45 U/l). La determinación de ADAen
líquido pleural para el diagnóstico de TBC
presenta una sensibilidad variable entre 77-100
y una especificidad entre 81-97, Un excelente
marcador diagnóstico es el interferón gamma del
líquido pleural, valores superiores a 4 UI/ml.
son muy específicos. C) Derrame pleural
maligno. Suponen al menos un 50 de los exudados.
Las neoplasias más frecuentemente implicadas son
el carcinoma broncogénico, el cáncer de mama, los
linfomas, los tumores de ovario y los de origen
gastrointestinal. La manifestación clínica más
frecuente es la disnea, siendo el dolor torácico
más típico del mesotelioma y la hemoptisis del
carcinoma broncogénico. Suelen ser exudados de
predominio mononuclear de aspecto
serohemorrágico. Aquellos con pH y niveles de
glucosa bajos van a tener un mayor rendimiento
diagnóstico en la citología y una peor
supervivencia y peor respuesta a la pleurodesis
que aquellos que presentan un pH y glucosa
normal. Una amilasa en líquido pleural por encima
del límite superior en suero en ausencia de
rotura esofágica o patología pancreática aumenta
la probabilidad de etiología tumoral. El
rendimiento diagnóstico de la citología varía
según la naturaleza del tumor primario entre un
60 y un 90 y aumenta con una segunda
determinación.
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Son muchos los marcadores tumorales estudiados en
el líquido pleural pero de todos ellos cabe
destacar el antígeno carcinoembrionario (CEA) que
presenta una buena especificidad pero una
sensibilidad baja, elevado en adenocarcinomas
(gastrointestinales, mama, pulmón) y con niveles
bajos en caso de mesoteliomas y linfomas. El
tratamiento dependerá de la estirpe del tumor
primario. En caso de no ser tratable, se
realizará tratamiento paliativo, siendo la mayor
indicación el alivio de la disnea. Si se realiza
toracocentesis evacuadora puede extraerse un
máximo de 1500ml si no se mide presión
intrapleural, debiendo suspenderse la técnica en
caso de que aparezcan síntomas (tos, disnea, o
dolor importante). Si se mide la presión
intrapleural la cantidad que se extrae es aquella
en la que aparecen síntomas o cuando la presión
desciende a 20 cm H2O. Antes de plantearse la
pleurodesis debe haberse demostrado la
reexpansión pulmonar y el alivio de la disnea con
la extracción de líquido pleural.
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D) Hemotórax. Se define como la presencia de una
cantidad significativa de sangre en líquido
pleural, y no debe confundirse con el derrame
serohemorrágico, que es menos denso y suele
presentar un hematocrito inferior al 5. Ante un
LP de aspecto hemático debe realizarse un
hematocrito del mismo, considerándose un
hemotórax si es mayor del 50 del hematocrito en
sangre periférica. La mayoría suelen ser
traumáticos y menos frecuentemente yatrogénicos,
secundarios a embolismo pulmonar o rotura de
aneurisma aórtico. La loculación ocurre tan
rápidamente como en el empiema y, por tanto, el
tratamiento es la colocación inmediata de un
drenaje endotorácico y si persiste el sangrado
(mayor de 200 ml/h) se debe valorar la
toracotomía. E) Quilotórax y pseudoquilotórax.
Ambos se caracterizan por las presencia de un
líquido pleural de aspecto lechoso. El quilotórax
es el acúmulo de quilo en el espacio pleural
debido a la rotura del conducto torácico. Las
causas más frecuentes son las neoplasias,
fundamentalmente linfomas y carcinomas
broncogénicos y menos frecuentemente se deben a
traumatismos postquirúrgicos cardiovasculares,
pulmonares o esofágicos. Lo característico es la
presencia de triglicéridos en cantidad mayor de
110 mg/dl con colesterol normal o bajo. La
presencia de quilomicrones es diagnóstica. Suelen
ser de presentación aguda y el tratamiento
consiste en 1) evacuar el quilo mediante tubo de
tórax o derivación pleuroperitoneal, 2) disminuir
su formación mediante dietas con triglicéridos de
cadena media y 3) evitar la desnutrición mediante
nutrición parenteral si es necesario.
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El pseudoquilotórax es el acúmulo de
concentraciones elevadas de colesterol y/o
complejos de lecitín-globulina. Algunos pueden
tener niveles de triglicéridos superiores a 110
mg/dl pero normalmente el colesterol es mayor de
200 mg/dl. Suelen ser derrames de larga
evolución, especialmente asociados a artritis
reumatoide o empiema tuberculoso y su tratamiento
es el de la enfermedad de base. F) Derrame
pleural asociado a embolismo pulmonar.
Aproximadamente, la mitad de los casos de TEP se
acompañan de derrame, aunque en general son muy
pequeños y desaparecen en el plazo de pocos días.
La posibilidad de embolismo pulmonar como causa
de derrame debe ser siempre excluida en aquellos
DP de origen incierto. El análisis del LP no
ayuda a establecer el diagnóstico pudiendo
encontrar tanto exudados como trasudados.
G) Derrames pleurales de enfermedades
colágenovasculares. En la artritis reumatoide
puede aparecer DP en un 3,5 de los casos. Son
exudados y típicamente se caracterizan por
niveles de glucosa inferiores a 40 acompañados de
pH lt7,20 y LDH gt700. La biopsia pleural
habitualmente revela datos inespecíficos de
inflamación crónica o fibrosis. En el LES puede
verse DP el 45 de los casos. Son exudados con pH
y glucosa normales. En sangre las serologias de
Lupus son positivas.H) Derrame pleural no
diagnosticado. En un 5-15 de los casos después
de todos los procedimientos diagnósticos podemos
estar ante un DP de etiología no filiada.
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• Toracocentesis evacuadora Cuando hay disnea
  severa por derrame masivo (neoplasico,
  Insuficiencia cardíaca, inflamatorio).Extraer no
  mas de 1000 a 1500 cc o hasta que aparezca tos o
  dolor.
• Derrames pleurales por Cirugía del abdomen
  superior o de vecindad, cirugia cardíaca o
  transplante pulmonar o hepático.
• Derrames pleurales por Asbesto.
• Derrames pleurales secundarios a fármacos
  Furantoina, Antimigrañosos, Antiepilepticos,
  Amiodarona, Methotrexate, salazopirina,
  dantroleno, clozapina, etc, otros.

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