Dr V

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• Dr Víctor Hugo Espinoza Román
• Infectólogo Pediatra

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DENGUE

• El dengue es un síndrome febril agudo, infeccioso
  de origen viral, transmitido por un vector, de
  curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de
  complicaciones letales

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ETIOLOGIA

• El virus del Dengue es un arbovirus de la familia
  de los Flavivirus
• Trasmitido por mosquitos
• Tiene 4 serotipos (DENV-1, 2, 3, 4)

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• La infección viral puede producir
• 1.- cuadro asintomático o fiebre indiferenciada
• 2.- Fiebre por Dengue (FD)
• 3.- Fiebre Hemorrágica por Dengue (FHD)
• 4.- Síndrome de Choque por Dengue (SCHD).

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VECTOR
Transmitido de una persona enferma a una
susceptible a través de la picadura del mosquito
hembra
A. aegypti A.
albopictus
6
VECTOR

• El A. aegypti sobrevive un promedio de 15 a 30
  días, alimentándose aproximadamente cada tres.
• Se alimenta principalmente durante el día
  (amanecer y anochecer)
• Vive cerca de las viviendas humanas
• Pone los huevos y produce larvas preferentemente
  en recipientes artificiales del peridomicilio

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Transmisión
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Transmisión

• El período de contagiosidad es desde un día
  previo al inicio de la fiebre, hasta un día
  después de que esta cede.
• periodo de incubación de cuatro a siete días
  (mínimo tres, máximo 14)

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Fisiopatología
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• Cuadro clínico

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Cuadro clínico

• No hay datos patognomónicos
• Para establecer el diagnóstico es útil la
  secuencia con la que aparecen los signos y
  síntomas. Así como es un padecimiento que debe
  considerarse en todo paciente que reside a haya
  estado en una zona endémica en las últimas dos
  semanas.

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fiebre por Dengue (Dengue Clásico)

• cuadro febril, de inicio brusco (5-7 días)
• cefalea intensa
• mialgias, artralgias
• dolor retroocular
• Puede presentarse exantema transitorio,
  fotofobia, insomnio, prurito, diarrea, náusea,
  vómito, dolor abdominal y anorexia, hiperestesia,
  congestión faríngea y conjuntivitis.

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Dengue Clásico o fiebre por Dengue

• Entre el 10 y 20 de los casos pueden presentar
  manifestaciones de fragilidad capilar en piel o
  mucosas (petequias, equimosis o hematomas) e
  incluso hemorragias menores (epistaxis o
  gingivorragia) y plaquetopenia no menor a 100 mil
  plaquetas.

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Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue

• Presencia de hemoconcentración debida a la fuga
  de plasma al espacio extravascular por el aumento
  en la permeabilidad de los vasos sanguíneos, lo
  que determina la severidad del cuadro clínico y
  lo diferencia de la FD.

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Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue

• Trombocitopenia menor de 100 mil plaquetas.
• Hemoconcentración
• incremento del hematocrito 20 o más en la fase
  aguda
• tendencia del hematocrito en muestras
  secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.)
• relación hematocrito/hemoglobina 3.5 o mayor

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Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue

• La hemorragia se presenta como epistaxis,
  gingivorragia, sangrado en los sitios de
  venopunción, equimosis, petequias, hematomas,
  hemoptisis, hematemesis, melena, hematuria,
  sangrado transvaginal, hemorragia parenquimatosa
  en sistema nerviosos central, parénquima
  pulmonar, a nivel renal, hemorragia conjuntival,
  etc

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Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue

• Los datos clínicos de extravasación son derrame
  pleural y ascitis, puede haber derrame
  pericárdico edema perivesicular que pueden
  demostrarse tempranamente por ultrasonido, y que
  se puede autolimitar en un período 48 hrs

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Clasificación de la gravedad de la fiebre
hemorrágica por dengue (OMS)

• Grado 1
• Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
  
• La prueba del torniquete positiva es la única
  manifestación hemorrágica
• Grado 2
• Manifestaciones del grado 1 sangrado espontáneo
  
• Grado 3
• Signos de insuficiencia circulatoria
  (aceleración/ debilitamiento del pulso,
  estrechamiento de la tensión diferencial,
  hipotensión, piel fría/ húmeda)
• Grado 4
• Choque profundo (pulso y presión arterial no
  detectables)

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Síndrome de choque por Dengue

• Disfunción cardiovascular llenado capilar lento,
  taquicardia, tensión arterial disminuida o
  imperceptible o bien reducción de la tensión
  diferencial (sistólica/diastólica) a menos de 20
  mm/Hg, pulso rápido y débil o imperceptible,
  oliguria puede haber alteraciones en el estado
  de conciencia, como letargo o confusión.

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Diagnósticos diferenciales

• leptospirosis, rickettsiosis, fiebre tifoidea,
  brucelosis, paludismo, púrpura trombocitopenica,
  leucemia aguda, aplasia medular, sepsis,
  meningococcemia, influenza y síndrome de HELLP
  (mujeres embarazadas), aborto y amenaza de aborto.

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Definiciones operacionales (DC)

• Caso sospechoso de Dengue Clásico Toda persona
  de cualquier edad que presente cuadro febril
  inespecífico o compatible con infección viral y
  que resida o proceda de una región en la que haya
  transmisión de la enfermedad.

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Definiciones operacionales (DC)

• Caso probable de Dengue Clásico Todo caso
  sospechoso que presente fiebre y dos o más de las
  siguientes características cefalea, mialgias,
  artralgias y exantema.

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Definiciones operacionales (DC)

• Caso confirmado de Dengue Clásico Todo caso
  probable en el que se confirme infección reciente
  por Denguevirus mediante técnicas de laboratorio.
  
• Esté asociado epidemiológicamente a otro caso
  confirmado o NO se disponga de resultado de
  laboratorio.

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Definiciones operacionales (DH)

• Caso probable de Dengue Hemorrágico Toda persona
  que, además de un cuadro probable Dengue Clásico,
  desarrolle fiebre persistente y una o más de las
  siguientes características
• datos de fuga de plasma (ascitis, derrame
  pleural, edema, hipoalbuminemia)

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Definiciones operacionales (DH)

• datos de fragilidad capilar (petequias,
  equimosis, hematomas)
• hemorragias (gingivorragia, hematemesis,
  metrorragia) o a cualquier nivel
• Trombocitopenia menos de 100 mil plaquetas/ml
• hipoalbuminemia o evidencia de fuga de líquidos.

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Definiciones operacionales (DH)

• Hemoconcentración incremento del hematocrito 20
  o más en la fase aguda decremento del
  hematocrito en 20 después del tratamiento,
  tendencia del hematocrito en muestras
  secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.),
  relación hematocrito/hemoglobina sugestivo 3.2 a
  3.4, indicativo 3.5 o mayor

27
Definiciones operacionales (DH)

• Caso confirmado de Dengue Hemorrágico Todo caso
  probable de DH con plaquetopenia menor de 100 mil
  plaquetas, en el que se confirme infección
  reciente por Dengue mediante técnicas de
  laboratorio.

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Definiciones operacionales (SCHD)

• Caso probable de Síndrome de Choque por Dengue
  Toda persona con cuadro probable de DC o DH y que
  presente súbitamente datos de insuficiencia
  circulatoria (pulso rápido y débil, extremidades
  frías) alteraciones en el estado de conciencia
  (confusión mental) tensión arterial disminuida o
  reducción en la tensión diferencial
  sistólica-diastólica menor a 20 mm/Hg, o bien
  estado de choque profundo.

29
Definiciones operacionales (SCHD)

• Caso confirmado de Síndrome de Choque por Dengue
  Todo caso probable de SCHD en el que se confirme
  infección reciente por Dengue mediante técnicas
  de laboratorio.

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Evaluación en fiebre por dengue

• Tensión arterial
• Evidencia de sangrado en la piel o en otros
  sitios
• Estado de hidratación
• Evidencia de incremento en la permeabilidad
  vascular-derrame pleural, ascitis
• Prueba de torniquete

31
Evaluación en fiebre por dengue

• Se recomienda, con el propósito de tener una
  medición basal, que a todos los pacientes que
  acuden por primera vez a consulta se les
  practique una biometría hemática (hemoglobina y
  hematocrito) con cuenta plaquetaria

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Prueba del torniquete
insuflado el manguillo a la media aritmética de
la TA (120/ 80 mmHg. 12080 200 /2 100 mmHg) 5
minutos , considerándose positiva si presenta 20
petequias ó mas por pulgada cuadrada.
33
Evaluación en fiebre por dengue

• Al paciente con dengue clínico en áreas de
  riesgo, se le debe solicitar diariamente
  determinación de hemoglobina, hematocrito y
  cuenta de plaquetas, con énfasis en el 3 y 5
  día y complemetándola con la prueba del
  torniquete y valoración clínica completa.

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Fiebre hemorrágica por dengue

• En pacientes con sospecha de dengue hemorrágico
  se deberán de monitorizar el hematocrito y las
  plaquetas cada 8 horas con el fin de determinar
  criterios de hemocentración.

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• Rx de tórax en búsqueda de derrame pleural y
  datos de edema pulmonar

• USG buscando derrame pericárdico, pulmonar y
  ascitis y en presencia de dolor abdominal la
  búsqueda intencionada de edema de la pared de la
  vesícula biliar, crecimiento de los órganos
  abdominales como datos de congestión.

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Datos de alarma

• Dolor abdominal intenso y sostenido que pasa a
  ser uno de los componentes sintomáticos del
  cuadro al dato cardinal.
• Vómito persistente.
• Caída brusca de la temperatura, de hipertermia a
  hipotermia, con frecuencia acompañada de
  sudoración, adinamia y lipotimias.
• Inquietud o somnolencia.

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Alto riesgo para complicar con fiebre de dengue
hemorrágico

• Niños, ancianos, embarazadas, inmunocomprometidos,
  diabetes, cardiopatías, EPOC y desnutrición,
  alcohólicos, asmáticos, portadores de anemia
  drepanocitica y cirroticos, entre otros.

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Viremia y formación de Acs
39
Diagnóstico confirmatorio

• Para la confirmación por laboratorio en México se
  utilizan la Técnica de ELISA para la
  determinación de anticuerpos IgM e IgG
  anti-dengue.
• Para la determinación de IgM la recolección del
  suero deberá ser del 7 al 12 día de haberse
  iniciado la fiebre.

40
Diagnóstico confirmatorio

• La determinación de IgG se utiliza para la
  determinación de la seroconversión y secuencia de
  las infecciones, se deberán tomar dos muestras de
  suero (estéril, frío o congelado) una después del
  7 día en la fase aguda y otra en la fase de
  convalecencia con un intervalo de catorce días.

41
Diagnóstico confirmatorio

• El aislamiento viral se utiliza para obtener la
  tipificación del dengue virus y requiere suero
  (estéril, refrigerado o congelado) de una muestra
  obtenida del 1 al 5 día de iniciada la fiebre,
  preferentemente en los primeros 3 días.

42
Diagnóstico confirmatorio

• La técnica de la Reacción en Cadena de Polimerasa
  (PRC) es un método que se emplea para la rápida y
  confiable identificación del virus y serotipo que
  este presente en una muestra sérica (suero
  estéril refrigerado o congelado) sospechosa de
  dengue y que se colecta entre 1 y 5 día de
  iniciada la fiebre

43
Diagnóstico confirmatorio

• La prueba rápida de inmunocromatografía
  (Panbio) es una prueba de campo que identifica
  anticuerpos IgM e IgG con una sensibilidad del
  95, la especificidad del 90. Seguir el
  procedimiento del fabricante, desde el sexto día
  hasta 60 días del inicio de la enfermedad.

44

• TRATAMIENTO

45
Tratamiento

• NO antivirales
• NO acido acetil salicílico (aspirina)
• NO vitamina K

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Criterios de ingreso

• El dengue clásico sin manifestaciones
  hemorrágicas puede ser manejado en forma
  ambulatoria
• Debe considerarse ingreso en los siguientes
  casos desnutrición grave, cardiópatas,
  diabéticos, epilépticos, mayores de 60 años y en
  los que no se puede asegurar una buena
  comunicación.

47
(No Transcript)
48
GRUPO ACASO FEBRILPUEDE TRATARSE DE PACIENTE
CON DENGUE GRADO I FHD

• IDENTIFICACIÓN
• DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO
• AUMENTO DE CASOS FEBRILES EN COMUNIDAD
• PRESENCIA DEL VECTOR
• CASOS DE DENGUE EN LA FAMILIA, ESCUELA O CENTRO
  DE TRABAJO
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• DENGUE CLÁSICO EN ADULTOS Y NIÑOS FIEBRE,
  MIALGIAS, ARTRALGIAS, EXANTEMA, CONGESTIÓN
  FACIAL, VÓMITOS, DOLOR ABDOMINAL, MANIFESTACIONES
  RESPIRATORIA MÍNIMAS,
• SD. VIRAL INESPECÍFICO EN NIÑOS PEQUEÑOS

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GRUPO ACASO FEBRILPUEDE TRATARSE DE PACIENTE
CON DENGUE GRADO I FHD

• LABORATORIO
• BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA
• OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA AISLAMIENTO VIRAL Y/O
  SEROLOGÍA
• UBICACIÓN
• OBSERVACIÓN EN UNA UNIDAD DE DENGUE (NIVEL
  PRIMARIO)
• MANEJO AMBULATORIO

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GRUPO ACASO FEBRILPUEDE TRATARSE DE PACIENTE
CON DENGUE GRADO I FHD

• TRATAMIENTO INMEDIATO
• HIDRATACIÓN ORAL
• ANALGÉSICOS-ANTIPIRÉTICOS
• EDUCACIÓN AL PACIENTE SOBRE LOS SIGNOS DE ALARMA
• NOTIFICACIÓN COMO CASO PRESUNTIVO DE DENGUE
• REALIZAR PRUEBA DE TORNIQUETE
• VIGILAR SANGRADOS Y SIGNOS DE ALARMA (GRUPO C)

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GRUPO BPACIENTE CON FIEBRE Y PETEQUIAS Y/U OTRO
SANGRADO PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE
GRADO II FHD

• IDENTIFICACIÓN
• CASO FEBRIL CON PETEQUIAS U OTRO SANGRADO
  ESPONTÁNEO( GINGIVORRAGIA, EPISTAXIS,
  METRORRAGIA, VÓMITOS CON ESTRIAS SANGUINOLENTAS,
  MELENA, ETC.)
• CASO FEBRIL CON PACIENTE A LA PRUEBA DE
  TORNIQUETE

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GRUPO BPACIENTE CON FIEBRE, PETEQUIAS U OTRO
SANGRADOPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE
GRADO II FHD

• LABORATORIO
• HEMATOCRITO
• HEMOGLOBINA
• RECUENTO PLAQUETARIO
• UBICACIÓN
• HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE DENGUE
  HOSPITALARIO
• HIDRATACIÓN ORAL O IV
• VIGILANCIA ESTRECHA

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GRUPO BPACIENTE CON FIEBRE, PETEQUIAS U OTRO
SANGRADOPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE
GRADO II FHD

• TRATAMIENTO INMEDIATO
• TRATAMIENTO LOCAL COMPRESIVO SI HAY SANGRADO DE
  MUCOSAS
• HEMATOCRITO Y RECUENTO PLAQUETARIO SERIADO
  BUSCAR HEMOCONCENTRACIÓN
• VIGILAR SANGRADOS MAYORES HEMATEMESIS
• VIGILAR ASCITIS O HIDROTÓRAX (ULTRASONIDO O RX)
• VIGILAR SIGNOS DE ALARMA (GRUPO C) Y SIGNOS DE
  CHOQUE (GRUPO D)

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GRUPO CPACIENTES CON SIGNOS DE ALARMAPUEDE
TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD

• IDENTIFICACIÓN
• DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y SOSTENIDO
• VÓMITOS PERSISTENTES Y FRECUENTES
• DESCENSO BRUSCO DE LA TEMPERATURA
• IRRITABILIDAD, SOMNOLENCIA
• DERRAMES SEROSOS
• FRIALDAD DE LA PIEL O PIEL CONGESTIVA
• NO TIENEN QUE ESTAR PRESENTES TODOS UNO O MÁS
  SIGNOS ES SUFICIENTE. GENERALMENTE APARECEN EN
  PACIENTES QUE YA TIENEN PETEQUIAS O SANGRADOS ,
  ASCITIS O HIDROTÓRAX, PERO PUEDEN FALTAR

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GRUPO CPACIENTES CON SIGNOS DE ALARMAPUEDE
TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD

• LABORATORIO
• HEMATOCRITO VIGILAR ELEVACIÓN PROGRESIVA (gt20)
  Y HEMOGLOBINA
• SI HTO/HB gt3.2 PROBABLE HEMOCONCENTRACIÓN
• SI HTO/HB gt3.5 HEMOCONCENTRACIÓN
• RECUENTO PLAQUETARIO VIGILAR DESCENSO PROGRESIVO
• BUSCAR ASCITIS E HIDROTÓRAX CLÍNICA,
  ULTRASONIDO, RX
• UBICACIÓN
• HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO HIDRATANTE ORAL
  O IV CON VIGILANCIA ESTRECHA EN SALA DE TERAPIA
  INTERMEDIA O SALA DE DENGUE

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GRUPO CPACIENTES CON SIGNOS DE ALARMAPUEDE
TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD

• TRATAMIENTO INMEDIATO
• INFUSIONES INTRAVENOSAS DE SOLUCIONES
  CRISTALOIDES
• MONITORIZACIÓN CLÍNICA CONTÍNUA
• MONITORIZACIÓN DE LABORATORIO
• HEMATOCRITO
• PLAQUETAS
• VIGILAR CIANOSIS INICIAR OXIGENOTERAPIA
• VIGILAR SIGNOS TEMPRANOS DE CHOQUE,
  ESTRECHAMIENTO DE LA PRESIÓN DE PULSO

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GRUPO DPACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUEPUEDE
TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV
FH/SCD

• IDENTIFICACIÓN
• DIFERENCIAL DE LA TENSIÓN ARTERIAL lt 20mm/hg
• TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA lt 60 mm/hg
• HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
• PALIDÉZ, FRIALDAD, SUDORACIÓN, CIANOSIS,
  TAQUICARDIA, OLIGURIA

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GRUPO DPACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUEPUEDE
TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV
FH/SCD

• LABORATORIO
• HEMATOCRITO
• GASOMETRÍA
• UBICACIÓN
• HOSPITALIZACIÓN INMEDIATA EN SALA DE CUIDADO DE
  PACIENTES CRÍTICOS,
• TERAPIA INTENSIVA

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GRUPO DPACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUEPUEDE
TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV
FH/SCD

• TRATAMIENTO INMEDIATO
• CANALIZAR UNA O MÁS VENAS PERIFÉRICAS
• APORTE DE SOLUCIONES CRISTALOIDES
• CONTROL CON PVC
• OXIGENOTERAPIA
• VIGILAR HEMATEMÉSIS Y HEMORRÁGIA PULMONAR Y EN
  CASO DE ESTAR INDICADO ADMINISTRAR SANGRE FRESCA
  O CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
• VIGILAR DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
• PREVENIR EL EDEMA PULMONAR PERFUNDIR LÍQUIDOS Y
  SODIO SOLAMENTE PARA COMPENSAR EL CHOQUE, EVITAR
  SOBREHIDRATAR
• SI ES NECESARIO VENTILACIÓN MECÁNICA
• EVITAR PUNCIONES INNECESARIAS

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GRUPO DPACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUEPUEDE
TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV
FH/SCD

• SI EL PACIENTE TIENE CHOQUE PERSISTENTE A PESAR
  DE SUMISTRO SUFICIENTE DE LIQUIDOS VALORE
• SANGRADOS OCULTOS TÓRAX, ABDOMEN, TUBO DIGESTIVO
  ALTO Y BAJO
• INSUFICIENCIA CARDIACA POR MIOCARDITIS O POR
  PERICARDITIS
• HEMORRÁGIA A SNC.

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Criterios de egreso

• Mejoría clínica visible
• Afebril por más de 24 horas
• Recuento plaquetario por arriba de 100,000
  células por mm3
• Relación Hto/Hb menor de 3.5
• Diuresis adecuada