Le rфle de la radiothйrapie dans le traitement des lymphomes agressifs

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Le rôle de la radiothérapie dans le traitement
des lymphomes agressifs

• Isabelle Roy, MD, FRCPC
• Professeure adjoint de clinique
• Centre Hospitalier Universitaire de Montréal
• GÉOQ, Octobre 2009

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Conflits dintérêts

• Aucun à déclarer en lien avec la présentation
  actuelle

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Lymphomes agressifs - Stades Localisés
SWOG 8736
Miller et al., NEJM 1998
4
Lymphomes agressifs - Stades Localisés
Survie globale à 5 ans 82 CHOP-RT 72 CHOP
Miller et al, SWOG 8736, NEJM 1998
5
Lymphomes agressifs - Stades Localisés
6

• Dans le bras CHOP-RT, survie 5 ans selon IPI
  modifié pour le stade
• 0 facteurs 94
• 1-2 facteurs 70
• 3-4 facteurs 50

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• SWOG 8736 Update ASH 2001
• Suivi médian 8.2 ans
• Données à 5 ans inchangées, mais
• Courbes se rejoignent
• à 7 ans pour la FFS
• à 9 ans pour la survie globale
• Aire sous la courbe favorise CHOPRT

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Ajout de rituximab pour stades précoces avec
chimio courte?

• SWOG-0014
• Phase II
• 62 patients avec stade I avec 1 facteur de risque
  ou stade II non bulky
• 3 R-CHOP RT (rituximab jr -7,1,22,43)
• PFS à 2 ans 93 (vs 85 avec données historiques)

(Persky, JCO 2008)
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Lymphomes localisés

• GELA (NEJM 2005)
• ACVBP vs CHOPx3 RT
• Pts 60 ans et moins, aaIPI de 0
• Survie globale à 5 ans 90 avec chimio seule, 81
  avec CMT

Reyes et al. NEJM 2005
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Lymphomes localisés

• GELA (JCO 2007)
• Chez pts gt 60 ans avec stade I-II, aaIPI 0
• Après 4 CHOP, rando entre RT ou non
• Aucune différence entre les deux groupes
• EFS 5 ans 68

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SEER

• Basé sur 13240 patients
• Radiothérapie associée à une meilleure survie
  (DSS et SG) HR 0.86
• Ce bénéfice est identique pour les patients plus
  âgés (gt 60 ou gt 70 ans)

Ballonoff et al.IJROBP 2008
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Résultats CHUM - partenaires

• Dre Isabelle Gauthier

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Matériel et Méthodes

• Étude rétrospective
• Critères dinclusion
• Janvier 2001 - Décembre 2007
• 18 ans lors du diagnostic
• LNH agressif stade I-II
• Traitement à visée curative
• Chimiothérapie à base danthracycline x 3-4
  cycles ET
• Radiothérapie

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Résultats

• Caractéristiques cliniques des patients

15
Résultats

• Caractéristiques des traitements

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Résultats

• Survie globale
• 90.5 à 5 ans

17
Résultats

• Survie sans progression
• 81.2 à 5 ans

18
Résultats

• Sous-groupe avec RT très basse dose (30-30.6Gy)
  vs basse dose (gt30.6-36Gy)

Log Rank pns
Log Rank pns
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Résultats

• Toxicités
• Aucun arrêt de tx ou pause 2aire à des toxicités
  aiguës
• 3 pts avec xérostomie de grade 2 à 24 mois (aucun
  avec 30-30.6Gy)
• Pas de cancer radio-induit mais follow-up court

20
Lymphomes agressifs - Stades Localisés

• ECOG 1484

60
(Horning, JCO 2004)
21
ECOG (suite)
(Horning, JCO 2004)
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Lymphomes agressifs - Stades Localisés

• ECOG, autres points
• Récidives locales 3/17 ds groupe RT, 15/31
  groupe observé
• Pas de surmortalité par autre cause que cancer
  dans le groupe RT

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Stades Localisés - Conclusions

• Bas risque
• 3 R-CHOP RT 30-36 Gy demeure un excellent choix
• Plus haut risque
• CHOP x 6 RT (30 Gy en RC)
• Stades II non contigus, gt 2 sites, score IPI
  modifié élevé
• Rôle de la radiothérapie plus incertain
• Rôle en réponse partielle pour tous (40 Gy)

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Stades Avancés

• Une seule étude randomisée publiée
• Aviles et al., Int J Radiat Oncol Phys 1994

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Stades Avancés
Aviles et al., IJRBP 1994
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Stades Avancés

•  Consolidation radiotherapy to bulky or
  semibulky lesions in the management of stage
  III-IV diffuse large B-cell lymphomas 
• Ferreri et al, Oncology 200058219-226

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Stades Avancés

• 94 patients, stades III-IV, bulky ou semi-bulky
  en réponse complète
• 40/94 ont reçus une radiothérapie
• En maladie bulky
• RT prévient les récidives au site bulky
• ? temps pour récidive (41 vs 18 mois, p0.05)
• ? survie à 5 ans (75 vs 57 , p0.05)

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Stades Avancés

• MDACC (Schlembach, Red 2000)
• 59 patients avec stade III-IV
• RT sur site bulky
• ? contrôle local (89 vs 52)
• ? FFP à 5 ans (85 vs 52)

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Stades Avancés réponse partielle- EORTC

• Données de 4 études, analyse rétrospective, 78
  stades III/IV
• Amélioration de la PFS et OS avec ajout IFRT (vs
  chimio 2e ligne)
• Taux RC complète après RT 60, 32 chimio, 75
  ASCT
• Dose habituellement 40 Gy
• Meilleurs résultats chez patient avec IPI faible,
  pas de maladie extranodale, avec maladie bulky

(Moser et al. Int J Radiat Biol Phys 2006)
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Stades Avancés - Conclusions

• Maladie non-bulky en réponse complète pas de
  rôle
• Sur site bulky en réponse complète
• Rôle présent mais attention à la toxicité
• Sur site en réponse partielle option possible

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Maladie Réfractaire/Récidivante

• Parma trial (NEJM, 1995)

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Étude de Parma (suite)

• Radiothérapie sur tous les sites mesurant gt 5 cm
  au moment de la récidive (i.e. pré-chimio 2e
  ligne)
• 26 Gy à 1.3 Gy BID pré-greffe
• Dans le bras pas de greffe RT selon même
  critères mais dose 35 Gy/20 fx

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RT périgreffe

• Zurich
• Étude cas témoins
• 15 patients par groupe
• Suivi médian 65 mois
• Risque récidive locale 0 avec RT vs 40 sans RT
• Pas de modification de la survie
• Majorité des récidives surviennent dans un site
  bulky initialement

Oehler-Jänne et al. Hematol Oncol. 2008
Jun26(2)82-90.
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RT périgreffe

• San Diego
• 306 patient (LNH et HD) traités avec autogreffe
• 41 RT péri-greffe
• Meilleur survie avec utilisation de la RT
• Pas de différence de contrôle local si donné
  avant ou après la greffe
• Pas de toxicité chez les patients qui ont reçu 30
  Gy ou moins

Kahn et al Cancer J. 2005
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MSKCC

• RT pré-greffe (30 Gy à 1.5 Gy BID)
• Tous les sites gt 5 cm à la récidive ou gt 2 cm en
  post-chimio 2e ligne
• Limité à 1-2 régions
• Seulement 15 déchec local isolé

B. Hoppe et al. (JCO 2008)
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Conclusion sur le rôle de la radiothérapie dans
les régimes de transplantation

• Pas détude randomisée
• Semble y avoir un bénéfice de contrôle local et
  sur la survie sans évènement
• Questions en suspend
• Sites à irradier?
• Timing pré- ou post-greffe?
• Dose optimale?

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Maladie Réfractaire/Récidivante

• Critères dirradiation en péri-autogreffe
• Sites gt 5 cm à la récidive
• Sites qui ne sont pas en réponse complète suite à
  la chimiothérapie de 2e intention (ou sites qui
  ne sont pas en réponse complète après ASCT)
• Limiter à 1-2 sites
• Dose 30 Gy

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RT palliative maladie chimioréfractaire

• Aref et al., (Radiat oncol Invest 1999)
• 35 patients avec LNH intermédiaire
  chimioréfractaires
• Doses variables (19.8-50.4 Gy, median 32, fx
  conventionnel)
• Échec local à 2 ans 54
• Pire si na répondu à chimio préalable (83)
• Semble y avoir un meilleur contrôle avec doses
  supérieures à 39.6 Gy

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RT palliative

• Étude de Toronto (Martens et al., IJROBP 2006)
• Maladie chimioréfractaire, visée contrôle local
• 34 patients (toutes histologies agressives
  incluant transformés, tous stades)
• 40 Gy en 30 fx (1.5 Gy bid)
• Taux de réponse à 3 mois
• 50 (CR/Cru)
• 47 PR
• 3 pas de réponse

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Et la radiothérapie exclusive?

• Résultats historiques de la RT seule
• Contrôle local 70-90
• Stanford pas deffet dose-réponse (20 à 50 Gy)
• Toronto
• 80 contrôle local à 40 Gy
• Petite tumeur (lt 2.5 cm) 20 échec total
• Tumeur moyenne ou bulky 45
• Dose de lordre de 40-55 Gy
• Stade I survie 50
• Stade II survie 20

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Conclusions

• La radiothérapie conserve un rôle prépondérant
  dans le traitement des lymphomes agressifs
• Il y a un manque de données probantes de haut
  niveau pour optimiser son utilisation