Real Decreto 63/95 Prestaciones Sistema Nacional de Salud

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Real Decreto 63/95

• Prestaciones
• Sistema Nacional de Salud.
• Comunidad Autónoma Andaluza.

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PRESTACIONES SANITARIAS INTRODUCCIÓN
  Las prestaciones sanitarias del Sistema
Nacional de Salud (SNS), se regulan por el Real
Decreto 63/1995, de 20 de enero, que establece,
ordena y sistematiza las atenciones y
prestaciones sanitarias.
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R.D. 63/95 ESTRUCTURA

•  
• EXPOSICIÓN DE MOTIVOS.
•  
• 6 ARTÍCULOS. Ver el 5.3 (reintegros)
•  
• 6 DISPOSICIONES ADICIONALES. Ver la 6ª (artº
  149.1, 1ª, 16ª y 17ª CE)
•  
• 1 DISPOSICIÓN DEROGATORIA.
•  
• 1 DISPOSICIÓN FINAL.
•  
• ANEXO I. Prestaciones sanitarias, facilitadas
  directamente a las personas por el SNS y
  financiadas con cargo a la Seguridad Social o
  fondos estatales adscritos a la sanidad.
•  
• ANEXO II. Asistencia sanitaria cuyo importe ha
  de reclamarse a terceros obligados al pago.
•  
• ANEXO III. Prestaciones que no son financiables
  con cargo a la Seguridad Social o fondos
  estatales adscritos a la sanidad.

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PRESTACIONES SANITARIAS Anexo I R.D. 63/95
Atención Primaria
Prestaciones Farmacéuticas
Atención Especializada
Información y Documentación Sanitaria
Prestaciones Complementarias
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ATENCIÓN PRIMARIA
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ATENCIÓN PRIMARIA

•  
• La asistencia es prestada por
• médicos generales,
• pediatras y
• personal de enfermería.
• Además, existen una serie de servicios de apoyo
  
• Unidades de planificación familiar, salud mental,
  fisioterapia, salud buco-dental, en las que se
  integran otros profesionales (tocoginecólogos,
  odontólogos, psiquiatras, psicólogos y
  farmacéuticos), que manejan problemas
  relacionados con su formación específica.

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ATENCIÓN PRIMARIA PRESTACIONES

• Asistencia sanitaria en consultas,
  servicios y centros de salud
•        Asistencia sanitaria en el domicilio del
  paciente
•        Indicación de medios diagnósticos básicos
•         Educación sanitaria, vacunaciones y
  promoción de la salud
•         Administración de tratamientos
  parenterales
•         Curas y cirugía menor
•         Atención a la mujer
•         Atención a la infancia
•         Atención al adulto y anciano
•         Atención de urgencia las 24 horas
•         Salud buco-dental
• Otros servicios
• sondajes, remisión al especialista,
  rehabilitación básica, indicación y seguimiento
  de métodos anticonceptivos.

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ATENCIÓN ESPECIALIZADA
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ATENCIÓN ESPECIALIZADA Acceso

• Normalmente, por indicación del médico de
  atención primaria para la asistencia ambulatoria
  y por indicación de un especialista o los
  servicios de urgencia para la asistencia
  hospitalaria.
• A los servicios de referencia, que son aquéllos
  muy especializados que sólo existen en
  determinados hospitales, se accede por indicación
  de otro servicio especializado.

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ATENCIÓN ESPECIALIZADA Modalidades

• Asistencia ambulatoria en consultas.
• Asistencia ambulatoria en "Hospital de día.
• Asistencia en régimen de hospitalización.
• Atención de la salud mental y asistencia
  psiquiátrica.
• Atención de urgencia.

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ATENCIÓN ESPECIALIZADA Contenido

• Exámenes y pruebas diagnósticas, tratamientos o
  procedimientos terapéuticos
• Tratamientos o intervenciones quirúrgicas
• Tratamientos de las complicaciones
• Rehabilitación
• Prótesis
• Medicación, curas, gases medicinales, y
  productos sanitarios
• Alimentación y servicios hoteleros básicos
• Nutrición enteral y parenteral
• Estancia en habitación compartida
• Otros servicios y prestaciones

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PRESTACIONES FARMACÉUTICAS
Según el Real Decreto 63/95, las PRESTACIONES
FARMACÉUTICAS, se regirán por sus disposiciones
propias.
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PRESTACIONES FARMACÉUTICAS Disposiciones propias

• Ley 25/1990, de 20 de diciembre del Medicamento.
• R. D. 83/1993, de 22 de enero regula la
  selección de medicamentos cubiertos por el
  Sistema Nacional de Salud.
• R.D. 9/1996, de 15 de enero regula la selección
  de efectos y accesorios cubiertos por el Sistema
  Nacional de Salud.
• R. D. 1663/98 de 24 de julio amplía la relación
  de medicamentos a efectos de su financiación.

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PRESTACIONES FARMACÉUTICAS Contenido

• Especialidades farmacéuticas.
• Efectos y accesorios
• Fórmulas magistrales y productos galénicos.
• Vacunas antialérgicas.

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PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS
Suponen un elemento adicional y necesario para
conseguir una asistencia sanitaria completa y
adecuada.
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PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS

• Prestación ortoprotésica
• Transporte sanitario para casos de urgencia o
  imposibilidad física
• Tratamientos dietoterápicos complejos, para
  trastornos metabólicos congénitos
• Oxigenoterapia a domicilio

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PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS Prestación
ortoprotésica
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PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS Transporte Sanitario

• Transporte especial de enfermos o accidentados
  cuando concurra alguna de las circunstancias
  siguientes
• Situación de urgencia que implique riesgo vital o
  daño irreparable para la salud del interesado y
  así lo ordene o determine el facultativo.
• Imposibilidad física del interesado u otras
  causas médicas que, a juicio del facultativo, le
  impidan o incapaciten para la utilización de
  transporte ordinario para desplazarse a un centro
  sanitario o a su domicilio tras recibir la
  atención sanitaria correspondiente.
• La evaluación de la necesidad de la prestación
  de transporte sanitario corresponderá al
  facultativo que presta la asistencia y su
  indicación obedecerá únicamente a causas médicas
  que hagan imposible el desplazamiento en medios
  ordinarios de transporte.

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PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS Tratamientos
dietoterápicos complejos

• Para quienes padezcan determinados trastornos
  metabólicos congénitos de hidratos de carbono
  (intolerancia hereditaria a la galactosa y/o
  galactosemia y situaciones transitorias de
  intolerancia a la lactosa en el lactante) o
  aminoácidos.

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PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS Terapia respiratoria
a domicilio

• Oxigenoterapia crónica A pacientes estables en
  situación de insuficiencia respiratoria crónica.
• Ventilación mecánica Tratamiento domiciliario de
  la insuficiencia respiratoria crónica en
  pacientes estables que requieren soporte
  ventilatorio parcial o total.
• Tratamiento ventilatorio del síndrome de apnea
  del sueño Suministro de aire, a presión continua
  positiva prefijada, durante el sueño, a pacientes
  con este síndrome.
• Aerosolterapia Administración de fármacos por
  vía inhalatoria mediante el uso de aerosoles
  (suspensión de partículas finísimas sólidas o
  líquidas en un gas). No se considera incluido en
  esta prestación los aerosoles y cámaras
  espaciadoras de inhalación regulados como
  prestación farmacéutica del S.N.S.

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SERVICIOS DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
Integran aspectos adicionales a la asistencia
sanitaria, facilitados por el sistema sanitario.

• CONTENIDO
• Información sobre derechos y deberes de los
  usuarios y, en especial, para el consentimiento
  informado.
• Información y tramitación de procedimientos
  administrativos necesarios para garantizar la
  continuidad del proceso asistencial.
• Informe de alta o de consulta externa.
• Certificación de nacimiento, defunción u otras
  para el Registro Civil.
• Comunicación de la historia clínica o datos
  contenidos en ella.
• Expedición de certificados sobre el estado de
  salud derivados de las prestaciones sanitarias
  cubiertas o exigibles reglamentariamente.
• Expedición de documentos clínicos para
  valoración de la incapacidad.

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CRITERIOS PARA LA INCLUSIÓN DE NUEVAS
PRESTACIONES

• Eficacia, eficiencia, seguridad y utilidad
  terapéutica de la prestación.
• Ventajas y alternativas asistenciales.
• Cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo.
• Necesidades sociales.

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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE NUEVAS PRESTACIONES

• Que no haya suficiente evidencia científica sobre
  su seguridad y eficacia clínicas o hayan quedado
  superadas por otras disponibles.
• Que no esté suficientemente probada su
  contribución eficaz a la prevención, tratamiento
  o curación de las enfermedades, conservación o
  mejora de la esperanza de vida, autovalimiento y
  eliminación o disminución del dolor y el
  sufrimiento.
• Que se trate de meras actividades de ocio,
  descanso, confort, deporte, mejora estética o
  cosmética, uso de aguas, balnearios o centros
  residenciales, o similares.

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RECLAMACIÓN DEL IMPORTE DE LA ASISTENCIA
SANITARIA A LOS TERCEROS OBLIGADOS AL PAGO

• Asegurados de MUFACE, MUGEJU o ISFAS, que no
  hayan sido adscritos a la red sanitaria de la
  Seguridad Social.
• Asegurados, en los casos de empresas
  colaboradoras en la asistencia sanitaria del
  Sistema de Seguridad Social, en aquellas
  prestaciones cuya atención corresponda a la
  empresa colaboradora conforme al convenio o
  concierto suscrito.
• Accidentes de trabajo o enfermedades
  profesionales a cargo de las Mutuas de Accidentes
  de Trabajo.
• Seguros obligatorios
• Seguro escolar.
• Seguro obligatorio de los deportistas federados
  y profesionales.
• Seguro obligatorio de vehículos de motor.
• Seguro obligatorio de viajeros.
• Seguro obligatorio de caza.
• Convenios o conciertos con otros organismos o
  entidades.
• Otros obligados al pago.

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PRESTACIONES NO FINANCIABLES POR LA SEGURIDAD
SOCIAL

• Expedición de informes o certificados sobre el
  estado de salud distintos de los previstos en el
  anexo I del R.D. 63/95.
• Reconocimientos y exámenes o pruebas biológicas
  voluntariamente solicitadas o realizadas por
  interés de terceros.
• La cirugía estética salvo caso de accidente,
  enfermedad o malformación congénita.
• Los tratamientos en balnearios y las curas de
  reposo.
• Cirugía de cambio de sexo, salvo la reparadora
  en estados intersexuales patológicos.
• El psicoanálisis y la hipnosis.

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(No Transcript)
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PRESTACIONES DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE
ANDALUCÍA
El Real Decreto 63/95 permite que prestaciones
excluidas del S.N.S. y/o que no sean financiadas
con cargo a fondos de los Presupuestos Generales
destinados a la sanidad, puedan ser consideradas
como prestación de los Servicios de Salud de las
CC. AA. y financiadas con sus propios recursos.
Cada Administración Sanitaria puede establecer
en su ámbito de actuación prestaciones destinadas
a la protección de la salud de colectivos con
factores de riesgo específicos y que precisan
para que sean efectivas una dotación
presupuestaria específica. Así, la Junta de
Andalucía ha mejorado algunas prestaciones o ha
incorporado nuevas prestaciones en su Sistema
Sanitario Público que financia con fondos
propios.
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La Junta de Andalucía ha mejorado algunas
prestaciones o ha incorporado nuevas prestaciones
en su Sistema Sanitario Público que financia con
fondos propios
MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DE LA FINANCIACIÓN EN EL
R.D. 1663/1998
Decreto 159/1998, de 28 de julio, que
regula la prestación de determinados medicamentos
con cargo a fondos propios de la Comunidad
Autónoma de Andalucía.
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PRESTACIÓN ORTOPROTÉSICA
Regulada en Andalucía por el
Decreto 195/98, de 13 de octubre, establece la
exención de aportación por parte del usuario
cuando accede a los productos incluidos en su
Catálogo.
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CIRUGÍA DE CAMBIO DE SEXO
El Servicio Andaluz de Salud designó al
H. U. Carlos Haya, de Málaga, como responsable
del proceso de valoración y actuación
interdisciplinar necesarias para realizar esta
cirugía.
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ASISTENCIA DENTAL A NIÑOS DE 6 A 15 AÑOS
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ASISTENCIA DENTAL A NIÑOS DE 6 A 15 AÑOS
El Decreto 281/2001, de 26 de diciembre,
garantiza la asistencia dental básica y los
tratamientos especiales a los niños de 6 a 15
años protegidas por el Sistema Sanitario Público
de Andalucía y residentes en esta Comunidad,
haciendo una especial adecuación también para las
personas discapacitadas.   Este año 2004, se
presta la asistencia a los que cumplan 6, 7, 8, 9
y 10 años, y así sucesivamente los años
venideros, hasta completar lo dispuesto por el
Decreto, pudiéndose adecuar la incorporación en
función de cómo evolucione el servicio.
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ASISTENCIA DENTAL A NIÑOS DE 6 A 15 AÑOS CONTENIDO

• Revisión anual con instrucciones de normas de
  higiene, dietas, etc., exploración y
  reconocimiento de la dentición permanente y
  seguimiento facultativo en los casos en que el
  especialista así lo aconseje.
• Sellado de fisuras o fosas de piezas permanentes
  sanas y siempre que el niño haya padecido o
  padezca caries en la dentición temporal (dientes
  de leche) o en otras piezas permanentes, o que el
  especialista lo estime necesario.
• Obturación de piezas permanentes (empastes) con
  caries, siempre que no tenga otro tratamiento más
  conservador y beneficioso.
• Endodoncias y extracciones, siempre bajo mejor
  criterio médico y mayor beneficio para el niño o
  la niña.
• Tratamientos especiales por traumatismos o
  malformaciones de los dientes incisivos caninos.