Medicamenteuze behandeling van COPD met een ICS/ LABA combinatiepreparaat

1

• Medicamenteuze behandeling van COPD met een ICS/
  LABA combinatiepreparaat
• ltnaam FTOgt
• ltplaatsgt

2
Agenda

• COPD - prevalentie, incidentie en definitie
• Behandelmogelijkheden
• Waarom is behandelen van COPD zo belangrijk voor
  een patiënt?
• Budesonide en formoterol voor de behandeling van
  patiënten met COPD
• Internationale en nationale COPD
  behandelrichtlijnen
• Streefdoelen
• Behandelrichtlijnen

3
Prevalentie, incidentie - COPD

• De prevalentie van COPD neemt sterk toe boven 45
  jaar
• Meer dan 316.000 patiënten met COPD in 2003
• Uitgaande van deze cijfers is in een standaard
  huisartsenpraktijk bij 27 mannen en 18 vrouwen
  COPD geregistreerd
• In 2004
• 18.500 ziekenhuisopnamen
• 5.662 sterfgevallen
• Hiermee wordt 4,1 van de totale sterfte in 2004
  veroorzaakt door COPD
• COPD is daarmee één van de ziekten met de hoogste
  sterfte in Nederland

Boezen HM (UMCG), Postma DS (UMCG), Smit HA
(RIVM), Poos MJJC (RIVM). Hoe vaak komt COPD voor
en hoeveel mensen sterven eraan? In
Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal
Kompas Volksgezondheid. Bilthoven RIVM 10 maart
2006.
4
Aantal patiënten met COPD in Nederland zal tussen
2005 en 2025 met 38,3 stijgen

• Uitgaande van alleen demografische ontwikkelingen
  zal het absoluut aantal patiënten met COPD tussen
  2005 en 2025 met 38,3 stijgen
• Naast demografische ontwikkelingen hebben trends
  in roken invloed op de prevalentie van COPD
• Voorlopig valt echter, door eerder genoemde
  demografische ontwikkelingen en rookgedrag in de
  afgelopen decennia, eerst nog een toename van de
  incidentie van COPD te verwachten, met name onder
  de vrouwen

Boezen HM (UMCG), Postma DS (UMCG), Smit HA
(RIVM), Poos MJJC (RIVM). Hoe vaak komt COPD voor
en hoeveel mensen sterven eraan? In
Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal
Kompas Volksgezondheid. Bilthoven RIVM 10 maart
2006.
5
Wereldwijd COPD de enige doodsoorzaak die blijft
stijgen
U.S., 1965-1998
3.0
Coronair vaatlijden
Hersen- bloeding
Overige HVZ
Andere oorzaken
COPD
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
59
35
64
163
7
0.0
19651998
19651998
19651998
19651998
19651998
Verschil ten opzichte van 1965
6
Astma, COPD en mengbeelden?
7
Verschillen tussen astma en COPD
NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli
2007
8
Wat gebeurt er bij astma en COPD?
Afname longfunctie door incompleet herstel na een
exacerbatie
Compleet herstel na een exacerbatie
Ernst van de ziekte

• COPD exacerbatie

• Astma exacerbatie

tijd
9
COPD - oorzaken

• Klachten ontstaan door schadelijke stoffen als
• Roken (en meeroken) (90)
• Industrieel verontreinigende lucht (10)
• Met als gevolg een aanzienlijke ziektelast voor
  de patiënt

10
COPD definitie en klachten

• Definitie
• Chronisch ontsteking en progressief
• Meestal na 40ste levensjaar
• Roken is de risicofactor
• Benauwdheid, hoesten, slijm productie
• Irreversibel
• Neutrofiele granulocyten ?
• Verminderde levensverwachting

• Klachten en symptomen
• Hoesten slijmopgevende (ochtend)hoest, chronisch
  hoesten (gt 3 maanden)
• Piepende ademhaling
• Kortademigheid
• Pijn op de borst
• Problemen met ophoesten van slijm
• Ongewenst gewichtsverlies (bij het vermoeden van
  ernstig COPD)
• Toenemende inspanningsbeperking en vermoeidheid

11
Chronische bronchitis
Normale luchtweg
gladspierweefsel
mucosa
slijmproducerende klier
12
COPD - Diagnostiek

• Afname van de elastische retractiekracht en de
  zuurstofopnamecapaciteit met als gevolg
• Afname Forced expiratory volume in one second
  (FEV1)
• Afname vitale capaciteit (VC)
• FEV1/FVC lt 0.70

13
Spirometire - Flowvolume curve
Normale flow-volume curve COPD patiënt
Normale piek
Typisch naar beneden gebogen curve
Uit-ademing
In-ademing
NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli
2007
14
Waarom is behandelen en voorkómen van
exacerbaties van COPD patiënten zo belangrijk?
15
Versnelde afname longfunctie als gevolg van
exacerbaties
Patiënten met frequente exacerbaties (gt 2.92 per
jaar)
Patiënten met minder frequente exacerbaties (lt
2.92 exacerbaties per jaar)
Donaldson et al. Thorax 200257847-852
16
Patiënt komt na een exacerbatie niet meer terug
op zijn oude niveau
Incompleet herstel van de longfunctie na een
exacerbatie
Ernst van de ziekte
COPD exacerbatie
tijd
17
Risico op overlijden stijgt naarmate de patiënt
meer COPD exacerbaties heeft
Soler-Cataluña et al. Thorax 200560925-931
18
Hoe meer exacerbaties hoe lager de kwaliteit van
leven van een COPD patiënt
Seemungal et al. AJRCCM 19981571418-1422
19
Exacerbaties zorgen voor een neerwaartse spiraal
1 Donaldson et al. Thorax 200257(10)847-852, 2
Donaldson et al. ERJ 200322931-936, 3 Seemungal
et al. AJRCCM 19981571418-1422, 4 Groenewegen
et al. Chest 2003124(2)459-467, 5
Soler-Cataluña et al. Thorax 200560925-931
20
Wat is de invloed van COPD symptomen op het
dagelijks leven van een COPD-patiënt?
Miravitlles et al. Respiratory Medicine
2007101453460
21
Behandeling met een LABA
22
Formoterol heeft een positieve dosis responscurve
bij matige ernstige COPD patiënten (FEV1 54)

• Uit dit onderzoek blijkt dat patiënten een
  gemiddelde peak inspiratory flow (PIF) van 59
  L/min door de Turbuhaler behaalden. Deze PIF was
  onafhankelijk van de mate van COPD (FEV1)

Derom et al. Respir Med 2007, doi10.1016/j.rmed.2
007.04.013
23
Formoterol reduceert de ademarbeid (work of
breathing) bij COPD patiënten
Maesen et al. ERJ 1999131103-1108
24
Combinatiepreparaat budesonide/ formoterol 400/12
?g bij COPD
Symbicort 400/12 is geïndiceerd voor
symptomatische behandeling van patiënten met
ernstig COPD (FEV1 lt 50) en een anamnese van
herhaalde exacerbaties, die ondanks reguliere
therapie met langwerkende luchtwegverwijders
significante symptomen hebben
25
Twee registratie studies Studie design
Run in
Randomisatie
Calverley et al.
Prednison 30 mg/dag plus formoterol 24 µg/dag
Szafranski et al.
Terbutaline 0.5 mg zonodig
-0.5 0 1 2
3 6
9 12
Maanden
Szafranski et al Eur Respir J 2003217481Calver
ley et al Eur Respir J 200322912-919
Bud/ form budesonide/ formoterol in een
combinatiepreparaat
26
Verbetert longfunctie bij patiënten met
budesonide/ formoterol t.o.v. placebo
115
Bud/form
Formoterol
Budesonide
110
Placebo
105
FEV1 t.o.v. baseline ()
100
95
90
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Maanden
Bud/ form budesonide/ formoterol in een
combinatiepreparaat
Szafranski et al Eur Respir J 2003217481
27
Patiënten hebben minder ernstige exacerbaties
Aantal ernstige exacerbatiesvs placebo ()
Bud/ form
Budesonide
Formoterol
0
2
5
10
15
15
20
25
24
plt0.05 vs placebo
p0.043 Bud/ form vs formoterol
30
Bud/ form budesonide/ formoterol in een
combinatiepreparaat
Szafranski et al Eur Respir J 2003217481
28
Budesonide/formoterol biedt de patiënt een
merkbare verbetering van kwaliteit van leven
Bud/ form budesonide/ formoterol in een
combinatiepreparaat
Calverley et al Eur Respir J 200322912-919
29
Patiënten hebben minder dagelijkse klachten
Bud/form Budesonide Formoterol
Placebo
0
5
10
8
Reductie () t.o.v. run-in
15
15
20
20
25
30
31
35
plt0.001 Bud/ form vs placebo and budesonide,
plt0.05 vs formoterol p0.003 formoterol vs
placebo
Szafranski et al Eur Respir J 2003217481Calver
ley et al Eur Respir J 200322912-919
Bud/ form budesonide/ formoterol in een
combinatiepreparaat
30
Budesonide/formoterol 400/12?g bij COPD?

• De voordelen van budesonide/formoterol 400/12
  voor een COPD patiënt
• Significant meer reductie van exacerbaties dan
  luchtwegverwijding (formoterol) alleen
• Een klinische relevante verbetering van de
  kwaliteit van leven
• Vertrouwen door snelle, aanhoudende
  luchtwegverwijding
• Verbetert longfunctie ten opzichte van placebo en
  budesonide

Szafranski et al Eur Respir J 2003217481,
Calverley et al Eur Respir J 200322912-919,
Maesen et al. ERJ 1999131103-1108, Derom et
al. Respir Med 2007, doi10.1016/j.rmed.2007.04.01
3
31
Indicatie en doseringsadvies

• Indicatie
• Symbicort 400/12 ?g is geïndiceerd voor
  symptomatische behandeling van patiënten met
  ernstig COPD (FEV1 lt 50) en een anamnese van
  herhaalde exacerbaties, die ondanks reguliere
  therapie met langwerkende luchtwegverwijders
  significante symptomen hebben
• Doseringsadvies
• 2 maal daags 1 inhalatie (voor patiënten ouder
  dan 18 jaar)

IB1 registratietekst Symbicort 400/12
32
COPD behandelrichtlijnen
- Streefdoel - Internationale GOLD richtlijn en
nationale NHG- Standaard COPD
33
Stoppen met roken is de meest effectieve
behandelingHet effect van stoppen op de
longfunctie
FEV1 (, t.o.v. 25ste levensjaar)
100
Nooit gerookt of ongevoelig voor rook
75
Regelmatig gerookt en gevoelig voor de effecten
van rook
50
Gestopt op 45 jarige leeftijd
Zeer beperkt in ADL
25
Gestopt 65 jaar
dood
0
25
50
75
Leeftijd (jaren)
Fletcher et al BMJ 1977 116451648.
34
NHG Streefdoelstelling behandeling COPD

• Verminderen van klachten
• Verbeteren van het inspanningsvermogen
• Normaliseren van de achteruitgang van de
  longfunctie (FEV1)
• Voorkómen van exacerbaties
• Uitstellen of voorkómen van invaliditeit en
  arbeidsongeschiktheid
• Verbeteren van de ziekte gerelateerde kwaliteit
  van leven

NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli
2007 GOLD, Global Strategy for the Diagnosis,
Management, and Prevention of COPD, update
November 2006
35
Internationale richtlijn GOLD 2006

• Indeling van COPD naar ernst, gebaseerd op de
  FEV1
• de GOLD wordt wereldwijd veel gebruikt. De
  beschadiging van de longen is maat om aan te
  geven hoe ernstig de COPD is

GOLD, Global Strategy for the Diagnosis,
Management, and Prevention of COPD, update
November 2006
36
Internationale GOLD behandelschema
GOLD, Global Strategy for the Diagnosis,
Management, and Prevention of COPD, update
November 2006
37
NHG-Standaard COPD Classificatie van een COPD
patiënt gelijk aan GOLD richtlijn
NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli
2007
38
NHG-Standaard COPD Kernboodschappen

• COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij
  (ex-)rokers van 40 jaar en ouder
• Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met
  roken en meer bewegen, zijn de basis van het
  beleid
• Klachten worden behandeld met kort- en
  langwerkende luchtwegverwijders. Deze middelen
  hebben echter geen effect op het beloop van de
  longfunctie (FEV1)
• Bij patiënten met COPD en twee of meer
  exacerbaties per jaar kunnen inhalatiecorticostero
  ïden overwogen worden

NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli
2007
39
NHG-Standaard COPD Medicamenteuze therapie

• Indicatie luchtwegverwijders
• Start met een kortwerkende bronchusverwijder
  ipratropiumbromide (Atrovent) of een
  béta2-sympathicomimeticum (terbutaline of
  salbutamol)
• Kies een andere (soort/ middel) luchtwegverwijder
  bij onvoldoende verbetering

NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli
2007
40
NHG-Standaard COPD Overige middelen

• Indicatie inhalatiecorticosteroïden/
  combinatiepreparaten
• Bij patiënten met COPD en twee of meer
  exacerbaties per jaar
• Overweeg bij patiënten met stabiel matig ernstig
  COPD (FEV1 gt 50 van de voorspelde waarde) die
  ICS gebruiken, ICS te staken en het verdere
  beleid te laten afhangen van het al of niet
  optreden van de klachten in de aansluitende twee
  maanden

NHG-Standaard M26 COPD. Tweede herziening Juli
2007
41
Richtlijn van de Nederlandse Longartsenvereniging,
NHG/CAHAG en CBO

• Indicatiestelling in de nieuwe Nederlandse CBO
  richtlijn
• Combinatie van ICS en LABAs
• De werkgroep acht het rationeel de combinatie
  voor te schrijven aan patiënten met GOLD III-IV
  met tenminste 2 exacerbaties in het afgelopen
  jaar, een duidelijke afname in kwaliteit van
  leven en symptomatologie nadat gebleken is dat
  alleen een langwerkende bronchusverwijder
  onvoldoende verbetering geeft.

http//www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder200210
23121843/rl_copd_mt_2007.pdf/view