PowerPoint Sunusu

1
HEMATOLOJIDE ACIL DURUMLAR
Dr. Yahya Büyükasik Hacettepe Üniversitesi Tip
Fakültesi Hematoloji Bölümü
2
Hematolojide Acil Durumlar

1. Santral sinir sisteminin neoplastik tutulumu
2. Vena kava süperior sendromu
3. Polistemia vera ve esansiyel trombositozda arter
   trombozlari (SVO, MI, vb.)
4. Tümör lizis sendromu
5. Hiperkalsemi
6. Medulla spinalis basisi
7. Immün kompromize hastada infeksiyon
8. Hiperviskozite sendromu
9. Dissemine intravasküler koagülasyon
10. Orak hücreli anemi krizleri
11. Hemostatik bozukluga bagli vital organ kanamalari
    ya da massif kanamalar
12. Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu
13. Ekstremiteleri ya da hayati tehdit eden venöz
    trombozlar
14. Trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik
    üremik sendrom
15. Heparine bagli trombositopeni/tromboz sendromu
16. Kardiyopulmoner rezervi azalmis hastada derin
    anemi

3

• 24 yasinda bayan 10 gündür devam eden
  halsizlik-kirginlik, bas agrisi, ates
  yakinmalariyla basvurdu. Bu süre zarfinda 2 kez
  10-15 dakika süren burun kanamalari olmus. Esi,
  hastamizda son 1 gün içinde dalginlik olustugunu
  belirtiyor.
• Fizik incelemede hastada konfüzyon oldugu
  saptandi. Vücut sicakligi 38.2 C bulundu.
• Hemoglobin 9 g/dl (?) MCV 95 fl
• Trombosit 52 000/mm3 (?)
• Kreatinin1.9 mg/dl (?)
• Üre 66 U/ml (?)
• LDH 2600 U/ml (?)
• LP mikroskobisi, PTZ ve APTT neticeleri normaldi.
  Kraniyal BT normal olarak rapor edildi.

4
(No Transcript)
5
Hastanin Semptom ve Bulgulari

• 1. Ates
• 2. Nörolojik Bozukluk
• 3. Trombositopeni
• 4. Mikroanjiyopatik hemolitik anemi
• 5. Böbrek fonksiyon bozuklugu
• Trombotik Trombositopenik Purpura
• (ya da TTP/HÜS)

6
TTP/HÜS Sendromunda Tani Anindaki Bozukluklar
Hastalarin yüzdesi Hastalarin yüzdesi Hastalarin yüzdesi
1925-64 1964-80 1982-89
MAHA 96 98 100
Trombositopeni 96 96 100
Nörolojik semptomlar 92 84 63
Böbrek hastaligi 88 76 59
Ates 98 59 24
7
Hastalarin çogunda bu metalloproteaza karsi
otoantikor vardir ya da proteaz dogustan eksiktir.
8
TTP PATOGENEZI
TTP, bir vWF katabolizma bozuklugudur.
GP Ib
ULvWF
2
1
3
9
(No Transcript)
10
Mutlak Aferez Indikasyonu Olan Hematolojik
Hastaliklar/Durumlar
Tedavi Plazma Degisimi (exchange) LDH ve
trombosit sayisi 3 gün üst üste normal oluncaya
kadar her gün devam edilir. Sonra azaltilarak
kesilir. Kisa sürede plazma degisimi mümkün
olamayacaksa plazma transfüzyonu ve steroid ile
tedaviye baslanabilir. (Tedavi edilmezse 90
mortalite)

• Trombotik trombositopenik purpura
• Hiperviskozite sendromlari (lösemide
  hiperlökositoz dahil)
• Periferik kök hücre toplama
• Posttransfüzyon purpura sendromu
• Semptomatik trombositoz
• Orak hücreli anemi (kontrol edilemeyen/yüksek
  riskli) krizleri

11

• 38 yasinda bayan son 15 gündür bacaklarinda
  kirmizi renkte küçük döküntüler fark etmis. Bir
  hafta evvel yaklasik yarim saat devam eden burun
  kanamasi olmus. Simdi 12 saattir devam eden burun
  kanamasi nedeniyle basvuruyor. Gelmeden evvel KBB
  tarafindan absorbe olabilen nazal tampon
  uygulanmis.
• Fizik incelemede bilateral diz altinda petesiler
  ve sag yanak mukozasinda hemorajik bül izleniyor.
  Cilt ve mukozalar hafif soluk. Organomegali yok.
• Hemoglobin 9 g/dl (?) MCV 88 fl
• Trombosit 8 000/mm3 (?)
• Beyaz küre 7500/mm3

12
(No Transcript)
13
Idiopatik ( primer immün) Trombositopenik
Purpura Tanisi

• Tani diger nedenlerin ekarte edilmesi ile konur
• - Psödotrombositopeninin ekarte edilmesi (PY)
• - MAHAnin ekarte edilmesi (PY)
• - Kemik iliginde megakaryositler normal ya da
  artmis (nadiren hafif azalmis olabilir) (KI
  aspirasyonu biopsisi)
• - Ilikte displazi ya da anormal hücre artisi yok
  (KI aspirasyonu biopsisi)
• - Kronik karaciger hastaligi ve/veya
  splenomegali yok (Abdominal USG, KCFT)
• - Kollajen doku hastaligi yok (Öykü, ANA, Anti
  dsDNA)
• - Lenfoproliferatif hastalik yok (öykü,
  LAP-organomegali için FM, Abdominal USG)
• - Akut/kronik infeksiyon hastaligi, HIV, hepatit
  C, hepatit B yok (öykü, HIV ve hepatit
  serolojileri, gerekirse infeksiyon arastirmaya
  yönelik diger testler)
• - Dissemine intravasküler koagülasyon yok (öykü,
  süphe varsa PTZ, APTT ve D-dimer)
• - Süpheli ilaç öyküsü, yakin tarihte kan
  transfüzyon öyküsü yok (Öykü)
• - Antifosfolipid sendrom süphesi varsa
  antikardiolipin antikorlar, lupus antikoagülani ?
• - Ailede trombositopeni öyküsü yok (öykü,
  nadiren aile taramasi, trombosit morfolojisi için
  periferik yayma, nadiren trombosit fonksiyon
  testleri, nadiren elektron mikroskobi)

14
Idiopatik ( primer immün) Trombositopenik
Purpura Tedavisi

• Steroid 1 mg/kg (pulse tedavinin yeri ?) ... 3
  hafta tam doz, sonra azaltarak kes
• Yanitsiz hastada ya da steroid azaltilirken
  trombositopenisi lt 30-50 bin/mm3 olacak sekilde
  tekrar eden hastada (bazi hastalarda günasiri
  5-10 mg steroid ile gt 30-50 bin/mm3 trombosit
  elde edilmesi de kabul edilebilir) splenektomi
  gündeme gelmelidir. Splenektomi yerine günasiri
  düsük doz steroid ile devam karari verirken
  hastanin yasi, aktivite durumu, tedavi
  beklentileri ve osteoporoz riski -aile öyküsü,
  aktivite, diyet, komorbid durumlar- göz önünde
  tutulmalidir.
• Splenektomi sonrasi refrakter trombositopeni
  tedavisinde bir standart yoktur.

15

• Trombositopenik hastada hangi hallerde aciliyet
  söz konusudur ve bu hallerde yaklasimlar nedir ?
• Aktif kanama olmasi (alt ekstremitedeki
  petesi-ekimozlar hariç)
• lt 50 bin trombosit sayisi olan hastada tehlikeli
  travma (kafa travmasi)
• Travmayla ilintisiz islak purpuralar (agiz
  mukozasi) varsa trombositopeninin nedeni ne
  olursa olsun acil yaklasim gerekir.
• Diger hallerde aciliyet altta yatan hastaliga,
  ek medikal sorun olup olmamasina, hastaligin süre
  ve seyrine baglidir.
• Acil hallerde
• Trombosit transfüzyonu gereklidir.
• Immün trombositopeni varsa steroidle birlikte 1
  g/kg 2 gün ya da 400 mg/kg 5 gün IVIg (akut
  kanamasi olan ITP hastalarinda steroid pulse
  verilebilir)
• Aplastik trombositopenisi olan hastalarda
  antifibrinolitik ajanlar, dezmopressin asetat,
  krioprespitat ve faktör VIIa bazi hallerde kanama
  kontrolüne yardimci olabilir.

16

• 64 yasinda bayan hasta sag femur basi kirigi
  nedeniyle opere edildikten 4 gün sonra sag
  bacakta diz altinda sislik ve agri yakinmalari
  baslamis. Bu sirada PTZ, APTT ve trombosit sayisi
  (240 000/mm3) normal imis. Doppler USG ile sag
  popliteal vende trombüs saptanmasini takiben iv
  heparin baslanan ve APTT düzeyi istenen düzeyde
  kalan (x 1.8-3) hastada ödem ve agri azalmis.
  Heparin tedavisinin 7. gününde agri ve ayni
  bacakta bu kez genel ödem hali tekrar gelismis.
  Kontrol doppler USGde pihtinin iliak vene kadar
  uzandigi belirlenmis. Bakilan kontrol tam kan
  sayiminda trombosit sayisinin 60 000/mm3e kadar
  düstügü saptanmis ve trombositopeni periferik
  yayma ile dogrulanmis.

17
(No Transcript)
18
4
Y
1
3
Y
Y
2
Y
Y
Y
Endotel yüzeyindeki GAGlar
Heparin
PF4
Trombosit granülleri
GP IIb/IIIa
Fc reseptörü
Y
Trombosit membran partikülleri
Anti-PF4/Heparin Ab
Hasarlanmis/ disfonksiyone endotel
vWF
19
HBTTDE AYSBERG TEORISI
1-1.5 HBTT
2-3 HBT
8-60 Heparin/ PF4 Ab
20
Heparine Bagli Trombositopeni-Tromboz Sendromu
Tanisi

• Genellike fraksiyone olmayan heparin kullanan
  hastalarda, genellikle tedavinin gt 5. gününden
  sonra
• Trombosit sayisinda gt 120 000/mm3 olan bazal
  degere göre gt 40 azalma ya da lt 100 000/mm3
  trombositopeni olmasi
• Görünüste baska neden olmamasi (sepsis, diger bir
  ilaç)
• ?
• Mevcut trombozda ilerleme ya da heparin tedavisi
  altinda yeni trombüs gelismesi
• Anti PF4/Heparin kompleksi antikoru taniya
  yardimci olabilir.

21
HEPARINE BAGLI TROMBOSITOPENININ ( TROMBOZ)
TEDAVISI

• Hizli tani konulmalidir.
• Heparin kesilmelidir.
• Heparin kesilir kesilmez (trombosit sayisi halen
  düsük iken) varfarin baslanmasi kontrendikedir.
• Direkt trombin inhibitörleri (argatroban,
  rekombinant hirudin) ya da danaparoid
  verilmelidir.
• Heparin kesildikten sonra 10 gün içinde
  trombositopeninin düzelmesi taniyi destekler.
  Hastaya bir daha fraksiyone olmayan ya da düsük
  mol agirlikli heparin verilmemelidir.
• Uygun tedavi edilmeyen hastalarda ölümcül
  tromboembolik ataklar ve/veya ekstremite kaybi
  gelisebilir.

22

• 30 yasinda erkek hasta kursun yaralanmasina bagli
  barsak perforasyonu ve peritonit nedeniyle
  cerrahi yogun bakim servisinde izleniyor. Son 24
  saat içinde kateter giris yerlerinden ve kan
  alimini takiben igne giris yerlerinden sizinti
  seklinde kanama olmasi üzerine pihtilasma
  testleri isteniyor ve asagidaki gibi bulunuyor.
  Hasta pihtilasma sistemini etkileyen herhangi bir
  ilaç kullanmiyor.
• INR 2.5 (?)
• APTT 59 (?)
• Trombin zamani 18 (N)
• Fibrinojen 367 mg/dl (N)

• Hastada D-dimer düzeyi de yüksek (12 ng/ml)
  oldugundan dolayi
• akut dissemine intravasküler koagülasyon (DIK)
  tanisi konuluyor.

Risk altindaki hasta
(Kanama ve/veya tromboz ve/veya MOF)
AKUT DIK TANISI
Pihtilasma faktörleri ve/veya trombositlerde
azalma
D-dimer yüksekligi
23

• Yogun Bakim Ünitesinden gelen kan örnegi
  incelendiginde
• INR 4 (??)
• APTT 180 sn (??)
• Ilgilenen hekimle görüsüldügünde hastanin 34
  yasinda oldugu, bir gün evvel peptik ülser
  perforasyonu nedeniyle ameliyat edildigi ve
  kanama problemi olmadigi ögrenildi.
• Kalan plazma örneginden asagidaki ek testler
  yapilarak yukaridaki bozuk testlerin heparin
  kontaminasyonuna bagli oldugu saptandi. Hastanin
  hekimi kan örneginin heparin ile yikanmis olan
  kateterden alinmis oldugunu animsadi.
• Trombin Zamani 88 sn (??)
• Fibrinojen 245 mg/dl

Trombin inhibitörü
24
DIK Tedavi Prensipleri

1. Altta yatan risk faktörünün düzeltilmesi (her
   zaman geçerli olan ana kural)
2. Kanama ya da kanama riski varsa pihtilasma
   faktörü ve trombosit replasmanlari
3. Heparin kullanimi çok tartismalidir. Tromboz
   kliniginin hakim oldugu low-grade dissemine
   intravasküler koagülasyon hallerinde verilebilir.
4. Fibrinoliz inhibitörleri (traneksamik asit),
   abartili fibrinolizin eslik ettigi hastalarda
   üriner sistem disi dirençli kanamalari kontrol
   altina almak amaciyla kullanilabilir.
5. Antitrombin III kullanimi tartismalidir.
   Randomize klinik çalismalarda mortalite üzerinde
   olumlu etkisi oldugu gösterilememistir. Ancak, bu
   çalismalar küçük ölçekli olduklarindan sonuçlari
   ihtiyatla karsilanmalidir.
6. Aktive protein Cnin mortaliteyi azalttigini
   gösteren nadir randomize klinik çalismalar
   vardir. Ancak, bu çalismalar da küçük ölçekli
   olduklarindan sonuçlari ihtiyatla
   karsilanmalidir.

25
(No Transcript)
26

• 23 yasinda, bilinen orak hücreli anemisi olan
  erkek hastada 4 gündür yogun kalça agrisi
  baslamis. Daha evvel de bir çok kez benzer
  yakinmalari oldugunda yaptigi gibi i.m.
  diklofenak sodyum kullanimis. Yakinmalari oldukça
  hafiflemis. Hastamizin son birkaç gündür siddetli
  öksürük yakinmasi da mevcutmus.
• Fizik incelemede vücut sicakligi 37.9 C ve sag
  akciger bazalinde krepitan raller belirlendi.
• PA akciger grafisinde ayni sahada bir
  konsolidasyon sahasi mevcuttu.
• Hastaya akut gögüs sendromu tanisi konuldu.

27
AKUT GÖGÜS SENDROMU

• Spesifik bir patololojik süreç degildir.
• Akut pulmoner semptomlar ve radyolojik bulgular
  tani için yeterlidir.
• Altta yatan patolojik hadiseler pnömoni, yag
  embolisi ya da pulmoner infarktüstür.
• Altta yatan patolojik hadise hangisi olursa olsun
  akciger dolasiminda oraklasmaya bagli
  vazüoklüzyonlar ve agir pulmoner yetmezlik ortaya
  çikabileceginden akut gögüs sendromu olarak
  ortak bir antite altinda degerlendirilirler.

28
Orak Hücreli Anemide Vazooklüzif Ataklarin
Tedavisi
1. Tetikleyen infeksiyon, dehidratasyon gibi
faktörlerin düzeltilmesi 2. Sedasyon ve
analjezi (agrili krizler) 3. Gerekiyorsa
exchange transfüzyon (SVO, hepatik iskemi, dalak
sekestrasyonu, hipoksi ile seyreden ya da kontrol
edilemeyen pulmoner sekestrasyon, kontrol
edilemeyen agrili kriz, kontrol edilemeyen
priapismus) 4. Antikoagülasyon ?, antiagregan
ilaçlar ?, hipoksemi varsa nazal O2 5. Gerekirse
cerrahi (dalak sekestrasyonu geçiren bebekte,
hidrasyon analjezi, SF ve a-adrenerjik ajanlarla
ile corporal aspirasyona yanit vermeyen
priapismus, konservatif tedaviyle düzelmeyen agir
renal papiller nekroz, vb)
29
(No Transcript)
30
Anemi ne zaman aciliyet olusturur ve transfüzyon
yapilmasi gereklidir ?

• Beta Talassemi disinda transfüzyon için bir
  esik hemoglobin degeri belirlemek dogru
  degildir.
• Eritrosit Transfüzyon Kanunu Transfüzyon, anemi
  semptomatik ve iyilestirilemez ise ya da hastanin
  klinik yakinmalari aneminin ilaçla tedavisini
  beklemeyi mümkün kilmayacak kadar agir ise
  yapilmalidir

65 yasinda erkek hasta acil servise yeni baslayan
ve 2 gündür eforla ilgisiz olarak sik sik tekrar
eden gögüs agrisi ile basvurdu. EKGde prekordial
derivasyonlarda yaygin ST depresyonu ve T
negatifligi saptandi. Kardiak enzimleri normal
düzeylerdeydi. Stabil olmayan anjina pektoris
tanisi konulup tedavi baslanan hastanin kan
sayiminda hemoglobin 9 g/dl (OEV 73 fl) bulundu.
En kisa sürede kan testleri için örnekler
alinmasi ve takiben eritrosit transfüzyonu
yapilmasi planlandi.
22 yasinda üniversite ögrencisi bayan halsizlik,
solukluk, çarpinti, çabuk yorulma yakinmalariyla
basvurdu. Daha evvel demir eksikligi anemisi
tanisi ile birkaç kez kisa süreli oral demir
replasmani yapildigi ögrenildi. Basvurmadan evvel
Medikodan istenen kan sayiminda hemoglobinin 5.6
g/dl oldugu (MCV 65 fl), serum demir
parametreleri ve ferritin düzeyinin ise demir
eksikligi ile uyumlu oldugu görüldü. Agir demir
eksikligi anemisi için etiyolojik arastirmalar
planlandi ve demir replasmanina baslandi.
31
Hiperviskozite Sendromu

• Immunoglobulinlerin (multipl myeloma, Waldenström
  makroglobulinemisi, vb)
• Ya da
• Hücresel elemanlarin (AML, ALL, KLL, KML, P.
  Vera) düzeylerindeki artis kan viskozitesinde
  yükselmeye neden olabilir.
• Hücresel elemanlardaki yükselmeye bagli
  hiperviskozite tablosuna lökostaz denilir.
• Artan kan elemaninin büyüklügü ve kompliansi
  viskozite artisinda belirleyici rol oynar. Bu
  nedenle hiperviskozite en sik Waldenström
  makroglobulinemisi ve AMLde izlenir.
• Bu hastaliklarda sirasiyla gt 3 g/dl paraprotein
  ve gt 100 000/mm3 blast varliginda hiperviskozite
  sendromu görülebilir.

32
(No Transcript)
33
Hiperviskozite Sendromunda Semptomlar

• Mukoza kanamalari (dis eti, burun,
  gastrointestinal)
• Nörolojik komplikasyonlar (bas agrisi, suur
  bozukluklari, vertigo, sagirlik, ataksi, senkop,
  konvülzyon, serebral kanama)
• Görme ile ilgili semptom ve bulgular (diplopi,
  bulanik görme, retinal kanama ve eksüdasyon,
  retinal ven trombozu)
• Kalp yetmezligi
• Tani çogunlukla klinik bulgulara dayanir

34
(No Transcript)
35
Hiperviskozite Sendromunda Tedavi

• Destek tedavisi önemlidir. Ama eritrosit
  transfüzyonu, diürez gibi viskoziteyi artiran
  tedavilerden mümkün oldugunca kaçinmali
• Hiperviskoziteye neden olan kan elemaninin düzeyi
  hizlica düsürülmelidir.
• Aferez gereklidir.
• Aferezle birlikte hidroksiüre (AML, KML) ya da
  steroid ve/veya siklofosfamid de (ALL, KLL)
  baslanmali ve aferezin basarisiz olmasi halinde
  hemen, degilse beyaz küre sayisi tümör lizis
  sendromu yönünden nispeten güvenli degerlere iner
  inmez remisyon amaçli sitotoksik kemoterapiye
  geçilmelidir.

36
Tümör Lizis Sendromu

• Tümör yükü yüksek olan ve hizli çogalan
  lenfoproliferatif hastaliklarda
• Burkitt lösemi/lenfoma, T-ALL
• Genellikle kemoterapiden sonraki saatler-birkaç
  gün içinde
• Hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, akut
  renal yetmezlik, kalp ritm bozukluklari

37
Tümör Lizis Sendromunda Yaklasim

• Riskli hastalarda kemoterapiden evvel tümör
  yükünü azaltmak üzere ön tedavi (aferez, HU,
  steroid, siklofosfamid)
• Hidrasyon
• Idrar alkalinizasyonu
• Allopurinol
• Yakin elektrolit ve BFT takibi
• Yakin AÇI ve vital bulgu takibi
• Ritm bozuklugu için monitörizasyon
• Hiperkalemiye bagli kardiotoksisite için Ca
  glukonat
• Hemodiyaliz için damar girisinin hazir tutulmasi
• Gerekirse hemodiyaliz

38
Hematolojide Acil Durumlar

1. Santral sinir sisteminin neoplastik tutulumu
2. Vena kava süperior sendromu
3. Polistemia vera ve esansiyel trombositozda arter
   trombozlari (SVO, MI, vb.)
4. Tümör lizis sendromu
5. Hiperkalsemi
6. Medulla spinalis basisi
7. Immün kompromize hastada infeksiyon
8. Hiperviskozite sendromu
9. Dissemine intravasküler koagülasyon
10. Orak hücreli anemi krizleri
11. Hemostatik bozukluga bagli vital organ kanamalari
    ya da massif kanamalar
12. Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu
13. Ekstremiteleri ya da hayati tehdit eden venöz
    trombozlar
14. Trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik
    üremik sendrom
15. Heparine bagli trombositopeni/tromboz sendromu
16. Kardiyopulmoner rezervi azalmis hastada derin
    anemi