CRITERIOS DE SELECCI - PowerPoint PPT Presentation

About This Presentation
Title:

CRITERIOS DE SELECCI

Description:

CRITERIOS DE SELECCI N Y EVALUACI N F RMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Sara Bordes Galv n Alberto D ez Montiel Patricio Gonz lez Pizarro – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:309
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 66
Provided by: lnxFuture
Category:

less

Transcript and Presenter's Notes

Title: CRITERIOS DE SELECCI


1
CRITERIOS DE SELECCIÓN Y EVALUACIÓN FÁRMACOS
EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
  • Sara Bordes Galván
  • Alberto Díez Montiel
  • Patricio González Pizarro
  • Jacobo Trébol López

2
Esquema general
  1. Generalidades dolor y su tto.
  2. Ej de dolor agudo dolor postoperatorio.
  3. Ej de dolor crónico oncológico.
  4. A pensar!!! caso clínico.

3
1ª PARTE GENERALIDA-DES DOLOR Y SU TTO
Jacobo Trébol López
4
Esquema
  • Por qué el dolor?
  • Definiciones y clasificación.
  • Principios generales de analgesia.
  • Recursos terapéuticos.

5
POR QUÉ EL DOLOR?
6
Por qué el dolor?
  • Uno de los principales MC.
  • Se cree que podremos controlar 90!!
  • Es muy agradecido!!
  • Sin embargo, inadecuado manejo
  • Conocimiento insuficiente eval y tto?Facultad!
  • Poca investigación de calidad.
  • Preocupación exagerada efs sec y adicción.
  • Centrarse demasiado en dg y tto enf de base
    infravalorando el tto sintomático.

7
DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN
8
Definiciones
  • OMS experiencia sensorial y emocional
    desagradable originada por una lesión o
    alteración funcional de tjs.
  • Dolor total s/t para dolor crónico? dolorprobls
    derivados ttosaspectos psicológicosprobls
    socioeconómicos.

9
Clasificación del dolor
  • Según 3 criterios.
  • Categorías no excluyentes.

Origen Evolución Mecanismo
Oncológico No oncológico Agudo Crónico Somático
Oncológico No oncológico Agudo Crónico Neuropático
Oncológico No oncológico Agudo Crónico Psicógeno
10
EVOL AGUDO CRÓNICO
Def gt1 mes curac enf, gttpo cicatriz, asoc enf crónica.
Ori Resp fisio. Enf subyac. Entidad per se.
Durac Limitada. Desconocida.
Fact Psi Modulan cómo. Pueden gobernar el cuadro.
Tto Puede justific leve demora Siempre, no entretenerse en dg.
11
Dolor psicogénico problemas psicológicos como
ansiedad o depresión en términos de daño tisular,
verbalmente o por su conducta. El daño puede o
pudo existir pero lo fundamental es la
amplificación y distorsión por el estado
psicológico.
12
Valoración 1 Introducción
  • A diferencia de otras variables no método
    objetivo y directo. 3 tipos
  • 1.Informes subjetivos de dolor.
  • 2.Mediciones de conducta dolorosa.
  • 3. Correlaciones fisiológicas.

13
Val 2 informes subjetivos 1
  • Los más usados. Se basan en la intensidad
  • Escala descriptiva simple verbales, 4, 5 o más
    categorías. Comparar con análogas del alivio
    producido.
  • Variante según necesidad de analgésicos (sin
    dolor, dolor que no requiere analgesia y dolor
    que requiere analgesia).
  • Escala visual analógica (EVA) línea recta,
    habitualmente de 10 cm, con las leyendas "SIN
    DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo. Anota en
    la línea el grado que percibe.
  • Varía en el tiempo? mediciones a horarios fijos
    marcando diferencia inicial-medida para sumarlas
    y obtener puntuación de 24 horas (SPID score
    pain intensity difference).

14
Val.3 informes subjetivos 2
  • Cuestionario de dolor de McGill (CDM). 3
    dimensiones dolor
  • sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o
    punzante)
  • afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante,
    agotador o cegador)
  • cognitiva (intensidad del dolor).
  • Diseñado para medirlas
  • cerca de 100 palabras que describen el dolor,
    agrupadas en las 3 categorías y una cuarta
    miscelánea.
  • El paciente marca los que describen su dolor,
    recibiendo una puntuación en cada uno se suman.

15
Valoración 4 ver conductas
  • especialmente para dolor crónico.
  • Los más utilizados valoran act diaria laboral,
    sueño, sexual y alimentación.
  • Destacan signos de dolor (gemido, ), limitación
    funcional, cambios ánimo y relaciones personales.

16
Valoración 5 correlaciones FS
  • Medición de un proceso fisiológico que
    participara en el dolor.
  • Se han usado EMG, ENG, índices autonómicos (FC,
    PA, Tª, conductancia de la piel), potenciales
    evocados y otros.
  • Resultados insatisfactorios ? investigación.

17
PRINCIPIOS GENERALES DE ANALGESIA
18
  • Evitable no aceptable por tto insuf o
    incorrecto.
  • Conocimiento analgésicos por todos.
  • Tto individualizado (percepción desigual).
    Fiarse!!!
  • Preferible oral o transdérmica.
  • Establecer pauta, evitar admon a demanda. Ej
    nunca Nolotil si precisa.
  • Prescribir analgésicos de rescate.
  • Evitar asociaciones
  • No 2 del mismo grupo.
  • No agonista opiáceo parcial o agonista-
  • antagonista con puro.
  • Sí de grupos diferentes, por ej AINEopioide.
  • Tratar ansiedad y el insomnio asociados.
  • Profilaxis y tto efectos secundarios.
  • Adicción a opiáceos es casi inexistente en este
    uso y los efectos secundarios son frecuentes pero
    leves.

19
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
20
Planteamiento general
  • Tto etiológico.
  • Analgésicos.
  • Coadyuvantes.
  • Bloqueos nerviosos.
  • Métodos físicos.
  • Psicológicos.
  • NeuroQx.

21
Tto etiológico
  • Sería el ideal.
  • Médico-quirúrgico.
  • Desde inicio procedimientos dg hasta dg de
    certeza pasa un tiempo, muchas veces largo?
    tratar el dolor como síntoma.

22
Analgésicos escalera de la OMS
OP gt /- coadyuv
ANO/OPlt/- coady
GRAVE
ANO

MODERADO
CLAVE -ANO Analgésicos no opiáceos AAS,
paracetamol, AINEs. -OPlt Opiodes menores
codeína, dihidrocodeína, tramadol, -OPgt
Opioides mayores morfina, metadona, fentanilo,
--
LEVE
DOLOR
23
ANO AAS, paraceta, AINEs
  • Elección leve y moderado.
  • Para elegir entre ellos considerar
  • comorbilidad y efectos secundarios
  • No dependencia ni tolerancia.
  • Techo terapéutico.

24
OP lt opioides menores
  • Dolor moderado.
  • Principal efecto secundario estreñimiento,
    prevenido y tratado con dieta y laxantes.

25
OP gt Opioides mayores
  • los más potentes ? EVA 7-8. Anestesista!!
  • Pese a múltiples tipos, los más usados son
    realmente morfina y fentanilo.
  • útiles para tto de base y de rescate con
    dispositivos de liberación continua programados
    para dosis previamente calculada (apretando un
    botón) PCA ( analgesia controlada por el
    paciente).
  • Dependencia física puede aparecer en tto
    prolongados y dosis altas. Prevenir ? dosis y ?
    intervalos de admon.

26
OP gt Opioides mayores
  • tolerancia tarda meses si aparece.
  • morfina no techo terapéutico.
  • Efectos secundarios
  • depresión respiratoria. Se antagoniza con
    naloxona que a dosis bajas no afecta a la
    analgesia.

27
Ttos coadyuvantes
  • en casos concretos para
  • Potenciar.
  • ? efs adversos
  • Tto síntomas acompañantes dolor crónico.

de analgésicos
28
Otros tratamientos
  • Bloqueos nerviosos.
  • Físicos FST, electroestimulación (TENS),
    Acupuntura, RT paliativa.
  • Psicológicos relajación, hipnosis.
  • NeQX proceds ablativos y estimulantes.

29
Bloqueos nerviosos
  • Técnicas
  • Bloqueos dg
  • B. diferenciales con los anteriores para
    identificar origen.
  • B. pronósticos valorar posibles beneficios Qx
    neuroablativa.
  • B. terapeúticos
  • AL tipo amida
  • Neurolíticos (alcoholes y fenoles)
  • GCs
  • Mórficos
  • Agonistas alfa2 adrenérgicos
  • Generalmente Unidad del Dolor o anestesistas.

30
Ttos físicos
  • FST.
  • Manipulación.
  • TENS (electroestimulación).
  • Acupuntura.
  • RT paliativa.

31
Tto psicológicos
  • Relajación.
  • Hipnosis.
  • Psicoprofilaxis.

32
Neurocirugía
  • Procedimientos neuroablativos y
    neuroestimuladores.
  • Junto con los bloqueos para algunos, 4º escalón
    escalera analgésica.
  • Ejs
  • Dolor crónico oncológico cordotomía percutánea y
    morfina intraV.
  • Crónico no oncológico neurectomía por radiofrec,
    lesión DREZ,

33
Categóricas
34
EVAs
35
Mc Gill
36
(No Transcript)
37
PCA
38
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
  • Dolor postoperatorio

39
Decálogo del dolor
  • 1.- El dolor puede evitarse totalmente con fcos.
    analgésicos. Muchos pacientes reciben un tto
    insuficiente.
  • 2.- Cada paciente puede tener un dintel doloroso
    diferente y tb. una respuesta más o menos
    favorable. Individualización.
  • 3.- Los sedantes (depresores del SNC como las
    benzodiacepinas o los neurolépticos) nunca son
    sustitutos de los analgésicos. Con su
    administración el paciente puede estar más sedado
    o adormecido, pero no deja de tener dolor.
  • 4.- Siempre que sea posible se deben dar los
    analgésicos por VO. I no, IM o IV.
  • 5.- La eficacia del analgésico es mayor cuando se
    administra para prevenir la aparición de un dolor
    esperable, y menor cuando se administra para
    tratar un dolor ya establecido.

40
  • 6.- Así, el mejor efecto analgésico se obtiene
    utilizando los fcos. en dosis e intervalos
    adecuados, con una pauta prefijada. La pauta de
    analgésicos si dolor, o si precisa (a demanda),
    aumenta la angustia del enfermo y las necesidades
    de analgésicos.
  • 7.- Generalmente se suele sobreestimar la
    duración de los efectos analgésicos (xej morfina
    0.1-0.15 mg/kg, duración de analgesia 4-6h).
  • 8.- Excepto cuando el dolor tenga un origen
    múltiple, los analgésicos se utilizarán aislados,
    no asociados entre ellos.
  • 9.- Los opiáceos se deben emplear en F(x) del
    origen y la intensidad del dolor, no de la
    gravedad de la enfermedad. El uso de opiáceos
    suele necesitar la administración simultánea de
    laxantes y a veces antieméticos.
  • 10.- La adicción a opiáceos no es tan frecuente
    como se presupone. En gral., es inversamente
    proporcional a la intensidad del dolor y en
    ningún caso aparece con ttos de menos de una
    semana de duración.

41
PRINCIPIOS
  • Mayor eficacia?dolor esperable
  • Pauta establecida (dosis e intervalos fijos)
  • Primeras 72 horas
  • Analgésico de rescate

42
PRIMERAS 72 HORAS
43
PRIMERAS 72 HORAS
  • Inmediatamente tras cirugía
  • Diferenciamos
  • - Dolor grave
  • - Dolor moderado y leve

44
Dolor grave Dolor moderado y leve
Tipo de cirugía Torácica, cardiovascular, abdominal alta, ortopedia grandes articulaciones, urológica, Cirugía menor, abdominal baja, ginecológica, traumatología gral, ORL, maxilofacial,
45
PRIMERAS 72 HORAS
  • DOLOR GRAVE
  • PCA determinados pacientes (anestesista)
  • AGONISTAS OPIÁCEOS PUROS (morfina,
    meperidina y fentanilo), pauta fija cada 4 horas,
    AINE (metamizol, paracetamol, ketorolaco),
    pauta fija, IV.
  • Si continúa? ? gradualmente la dosis de
    morfina, partiendo de 0.1mg/kg/4-6h.
  • Si continúa? qué hacemos?

46
PRIMERAS 72 HORAS
  • DOLOR MODERADO-LEVE
  • MODERADO (IV o VO)
  • - AINES o PARACETAMOL pauta fija opiáceo
    como rescate.
  • LEVE (VO)
  • - AINES o PARACETAMOL pauta fija

47
A PARTIR DE LAS 72 HORAS
48
A PARTIR DE LAS 72 HORAS
  • ?? necesidades (pauta DESCENDENTE)
  • VO
  • ? progresivo de los intervalos adm.
  • 5º día? analgésicos a demanda

49
SITUACIONES ESPECIALES
50
SITUACIONES ESPECIALES
  • gt 70ª ? susceptibilidad a efectos depresores
    centrales? dosis reducidas.
  • ? riesgo de patología GI? mejor paracetamol o
    metamizol.
  • Si ? riesgo de depresión respiratoria grave
    (asmáticos, EPOC, FQ)?opiáceo menor o por vía
    espinal morfina con incrementos de dosis
    prudentes y vigilancia F(x) resp.
  • Insuficiencia hepática grave?encefalopatía
    hepática por opiáceos-hepatopatía por
    paracetamol.
  • AO y heparina? no AAS (paracetamol,
    metronidazol,)
  • Hipersensibilidad a AINES? paracetamol,
    opiáceos,
  • IR? evitar AINES.

51
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
52
PREMISAS
  • El dolor crónico es difícil de diagnosticar el
    intento tradicional de investigar una enfermedad
    orgánica oculta suele ser infructuoso.
  • El paciente con dolor crónico a menudo está
    emocionalmente angustiado la evaluación
    psicológica y los procedimientos terapéuticos
    dirigidos al dolor como emoción suelen ser útiles.

53
FACTORES QUE GENERAN-PERPETÚAN EL DOLOR CRÓNICO
  • Enfermedad característicamente dolorosa e
    incurable en el momento actual cáncer, artritis,
    jaqueca, fibromialgia, neuropatía diabética.
  • Factores de cronicidad que se inician con la
    enfermedad y perduran una vez curada ésta
    lesiones de nervios sensitivos, contracciones
    musculares reflejas dolorosas.
  • Procesos psicológicos que pueden agudizar o
    incluso originar el dolor.

54
ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO
  • Pistas de que el dolor crónico de un paciente
    pueda estar favorecido por algún trastorno
    emocional importante
  • Dolores en múltiples puntos del cuerpo no
    relacionados entre sí.
  • Problemas dolorosos recurrentes desde la infancia
    o adolescencia.
  • Dolor que se inicia simultáneamente a un
    trastorno emocional, como la pérdida del cónyuge
    o uno de los padres.
  • Antecedentes de abusos físicos o sexuales.
  • Consumo de sustancias tóxicas.

55
ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO
  • Exploración física
  • Explorar la sensibilidad profunda al dolor para
    determinar su localización
  • Músculo
  • Estructuras ligamentosas
  • Articulación
  • Identificar el tipo de dolor
  • Dolor miofascial crónico (puntos desencadenantes
    del dolor muy localizados)
  • Dolor neuropático (hipoestesia, hipersensibilidad
    de la piel, debilidad, atrofia muscular)
  • Dolor crónico con participación del SNS ( cambios
    de coloración y Tª de la piel, hipersensibilidad
    cutánea, hinchazón difusa)

56
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
multidisciplinario y jerarquizado
57
FÁRMACOS EMPLEADOS
  • Analgésicos no opiáceos
  • Opiáceos menores
  • Opiáceos mayores
  • Corticoides
  • Antidepresivos
  • Anticonvulsivantes
  • Fenotiacinas

58
ANTIDEPRESIVOS (Amitriptilina)
  • Tienen acción analgésica
  • Potencian la acción analgésica de los opiáceos
  • Tratamiento de la depresión asociada al dolor
    crónico
  • Procesos dolorosos que responden a los
    antidepresivos tricíclicos
  • Neuralgia postherpética
  • Neuropatía diabética
  • Jaqueca
  • Artritis reumatoide
  • Dolor lumbar crónico
  • Cáncer

59
ANTICONVULSIVANTES (Fenitoína, Carbamacepina,
Gabapentina)
  • Especialmente útiles en dolores neuropáticos con
    carácter lancinante como un latigazo o una
    descarga eléctrica (neuralgia del trigémino)

60
ADMINISTRACIÓN PROLONGADA DE OPIÁCEOS
  • El uso A LARGO PLAZO de los opiáceos se acepta en
    aquellos pacientes que padecen dolores debidos a
    un enfermedad maligna.
  • Su empleo prolongado en dolores crónicos de
    origen no neoplásico es más discutible, aunque
    para muchos pacientes los opiáceos constituyen la
    única posibilidad de lograr un alivio eficaz.
  • Consumo prolongado de opiáceos ? cierto grado de
    tolerancia y dependencia física.

61
  • En el tratamiento farmacológico del dolor
    crónico se emplea una pauta ascendente de
    analgesia, basada en la escalera analgésica de la
    OMS

62
PRIMER ESCALÓNAAS/paracetamol/AINES
  • Vía oral
  • AAS 500-650 mg/6 h
  • Paracetamol 500-1000 mg/4-6 h
  • Metamizol 500-1000 mg/4-6 h
  • Ibuprofeno 400-600 mg/4-6 h
  • Naproxeno 250-500 mg/6-8 h
  • Diclofenaco 100 mg/8-12 h
  • Pacientes con riesgo de toxicidad GI (ancianos,
    antecedentes de ulcus, uso concomitante de
    anticoagulantes, corticoides) añadir omeprazol 20
    mg/24 h v.o.

63
SEGUNDO ESCALÓNAINES/paracetamol opioides
menores tratamiento coadyuvante
  • Vía oral
  • Codeína 30-60 mg/4-6 h
  • Dihidrocodeína 60-120 mg/12 h
  • Tramadol 50-100 mg/4-6 h

64
SEGUNDO ESCALÓN AINES/paracetamol opioides
menores tratamiento coadyuvante
  • Corticoides
  • Dexametasona 8 mg/día
  • Prednisona 4-6 mg/6-8 h
  • Antidepresivos
  • Amitriptilina 25 mg/día aumentando 25mg/3-5 días
    (dosis máx 150 mg/día)
  • Anticonvulsivantes
  • Carbamacepina 200 mg/día, aumentando 200 mg/3
    días (dosis máx 200 mg/8 h)
  • Gabapentina 300 mg/día, aumentando 300 mg/3 días
    (dosis máx 1800 mg/día)
  • Fenotiacinas
  • Clorpromacina 25-50 mg/día

65
TERCER ESCALÓN AINES/paracetamol tratamiento
coadyuvante opioides mayores
  • Vía oral
  • Morfina ( laxante antiemético)
  • Tratamiento inicial morfina de liberación
    inmediata 5-10 mg/4 h
  • Tratamiento de mantenimiento morfina de
    liberación retardada, iniciando con 10-30 mg/12 h
    y aumentar 30-50/día si necesario morfina de
    liberación inmediata como analgésico de rescate
    si dolor intenso

66
TERCER ESCALÓN
  • Vía transdérmica (en parches)
  • Fentanilo 2,5-10 mg/72 h
  • Indicación
  • Imposibilidad de usar la vía oral (disfagia,
    vómitos incoercibles, estupor)
  • Efectos adversos y/o intolerancia a la morfina
    oral
  • Vía transmucosa oral
  • Fentanilo
  • Indicación
  • Como analgésico de rescate cuando no se tolera la
    morfina oral

67
CUARTO ESCALÓNUnidad del Dolor
  • Criterios de derivación
  • Dolor que no cede tras el tratamiento escalonado
  • Intolerancia a opioides
  • Dolor visceral intenso supraumbilical (ca
    páncreas, gástrico, hepático)
  • Dolor neuropático rebelde
  • Neuralgia postherpética
  • Neuralgia trigeminal

68
Eficacia de los analgésicos más comunes
69
ALTO!
70
CASO CLÍNICO
  • Niña de 13 a con Artritis Idiopática Juvenil
  • Grave limitación funcional de ambos hombros
  • Se le propone Cirugía sinovectomía bilateral
    mediante artroscopia
  • (2 tiempos)
  • Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ,
    Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz

71
CASO CLÍNICO
  • 1ª OPERACIÓN Hombro Dcho
  • Analgesia intraoperatoria
  • Anestesia general (Halogenados sevoflurane)
  • Bloqueo plexo braquial paraescalénico
    (Bupivacaina)
  • Analgesia postoperatoria
  • ?

72
CASO CLÍNICO
  • 1ª OPERACIÓN Hombro Dcho
  • Analgesia intraoperatoria
  • Anestesia general
  • Bloqueo plexo braquial paraescalénico
  • Analgesia postoperatoria
  • Infusión iv continua PCA de fentanilo,
    metamizol, AINES y paracetamol
  • Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ,
    Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz

73
CASO CLÍNICO
  • RESULTADOS ESPERABLES?

74
CASO CLÍNICO
  • 2ª OPERACIÓN Hombro Izqdo
  • (Mismo equipo, misma intervención, misma
    paciente, periodo de lavado de 1 mes)
  • Analgesia postoperatoria
  • Catéter paraescalénico
  • (ropivacaina 0.2)
  • Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ,
    Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz

75
CASO CLÍNICO
  • Relación beneficio-riesgo
  • Catéter paraescalénico es extremadamente seguro y
    eficaz
  • Francois J. Singelyn. Anaesth Analg 2004
    99598-92

76
ALGUNA PREGUNTA?
  • Sara Bordes Galván
  • Alberto Díez Montiel
  • Patricio González Pizarro
  • Jacobo Trébol López
Write a Comment
User Comments (0)
About PowerShow.com