Tema 1.8 Osteoporosis Dr. Pedro Alberto Garc a-Hern ndez

1
Osteoporosis
Tema 1.8

• Dr. Pedro Alberto García-Hernández
• Profesor de Medicina Interna y Endocrinología
• Director del Centro de Osteoporosis
• Facultad de Medicina y Hospital Universitario
• Universidad Autónoma de Nuevo León
• Monterrey N. L. México.
• Vicepresidente de la Asociación Mexicana de
  Metabolismo Óseo y Mineral (AMMOM)

2
DEFINICION

• Enfermedad metabólica del hueso caracterizada por
  masa ósea baja, deterioro en la microarquitectura
  y aumento en el riesgo de fracturas por
  fragilidad.

Osteoporosis
Normal


OMS
3
RESISTENCIA OSEA

• MASA OSEA MAXIMA
• PERDIDA DE MASA OSEA

• ARQUITECTURA
• RECAMBIO OSEO
• MICROFRACTURAS
• MINERALIZACION

National Institutes of Health Consensus
Development Conference Statement. March 27-29,2000
4
FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS
Consenso Instituto Nacional de Salud de EEUU.
Marzo 27-29, 2000. Osteoporosis Prevention,
Diagnosis, and Therapy. NIH Consens Statement
Online JAMA 17(2)1-34
5
FACTORES DE RIESGO DE FRACTURAS RELACIONADAS CON
CAIDAS

• Disturbios de equilibrio
• Obstáculos ambientales
• Alfombras sueltas
• Disturbios visuales
• Geometría ósea. Eje longitudinal del cuello del
  fémur y estatura

• Historia de caídas
• Andar lento
• Disminución de fuerza en el cuadriceps
• Disminución de la capacidad de sujetarse
• Alteraciones cognitivas

Consenso Instituto Nacional de Salud de EEUU.
Marzo 27-29, 2000. Osteoporosis Prevention,
Diagnosis, and Therapy. NIH Consens Statement
Online JAMA 17(2)1-34
6
FACTORES DE RIESGO DE LA OSTEOPOROSIS
7
CAUSAS

• Osteoporosis primaria
  

• Osteoporosis secundaria

20 de los casos
80 de los casos
Insuficiencia renal crónica
Tipo 1
Tipo 2
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hipogonadismo
Postmenopáusica
Relacionada con la edad
Medicamentos
8
INCIDENCIA

• 84 millones de personas en el mundo tienen
  osteoporosis.
• En Estados Unidos hay 1.5 millones de fracturas
  al año por osteoporosis.

9
OSTEOPOROSIS MAGNITUD DE LA ENFERMEDAD
MAL EN ESTADOS UNIDOS

• Afecta ?25 millones de personas
• 250.000 fracturas de cadera pelvica /año en
  mujeres
• 1,5 millones de fracturas/año
• 33 de mujeres blancas van a tener fractura de
  cadera pélvica
• 25 de mujeres blancas van a tener fractura de
  columna
• 25 de mujeres afroamericanas van a tener
  fractura de cadera pélvica
• Costo anual estimado de 13,8 billones de dólares

Melton et al J Bone Miner Res 1997,12 16-23 Ray
et al J Bone Miner Res 1997,12 24-35 Cooper et al
Trends Endocrinol Metab 1992,3 224-9 National
Osteoporosis Foundation, 1998
10
EN MEXICO

• 47 de las mujeres mayores de 50a tienen
  osteopenia.
• 20 de las mujeres mayores de 50a tienen
  osteoporosis.

Clark P, Delezé M. Epidemiología de la
osteoporosis postmenopáusica. Suplemento del
Climaterio 1999 1(2)?
11
EPIDEMIOLOGIA DE OSTEOPOROSIS EN MEXICO
Mujeres mexicanas gt 50 años con osteoporosis
de columna lumbar y/o cadera pélvica (población
hispánica)?
INEGI 1997
Osteoporosis International (2000) 11562-569
12
FRACTURAS MAS COMUNES
Colles
Vertebral
Cadera
Edad típica 55
65
75 MujerHombre 41
31 21 Tipo de
hueso Trabecular Trabecular
Cortical
13
INCIDENCIA ANUAL DE FRACTURAS VERTEBRALES, DE
CADERA Y DE ANTEBRAZO
700,000
750,000
500,000
Incidencia Anual en Estados Unidos
300,000
300,000
200,000
250,000
0
Cadera
Vértebras
Antebrazo
Otras
Fracturas
1. National Osteoporosis Foundation. Fast Facts
on Osteoporosis. 1997.
14
Columna Pérdida de 3 a 5 anual en los
primeros años de postmenopausia. Posteriormente
1 anual.
Cadera Pérdida de 1 anual a partir de los 35
años.
15

• Las fracturas de vertebra
• se presentan a una edad más
• temprana que las fracturas de
• cadera.
• Una vez que se presenta la
• primer fractura el riesgo de tener una siguiente
  fractura aumenta cinco veces

16
Cambios en la Densidad Osea con la edad
Pico de masa ósea
Menopausia
Densidad Mineral Osea
Riesgo de fractura
Edad
17
Diagnostico

• DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS CLÍNICO,
  LABORATORIAL Y RADIOLÓGICO

18
Diagnóstico.

• Apoyado por técnicas de absorción de radiaciones
  desde partes del tejido óseo a fin de determinar
  la densidad mineral que es un índice cuantitativo
  de masa ósea.
• Estos exámenes no son peligrosos, ni invasivos.
• Densitometria a simple y a doble rayo fotonico.
• Densitometria a rayos X.
• Densitometria a ultrasonido.
• Tomografia computarizada.

19
DENSITOMETRIA OSEA

• Esta medición puede ser útil para tomar
  decisiones acerca de si debe recibir medicamentos
  para la prevención de fracturas

20
DENSITOMETRÍA CENTRAL
21
(No Transcript)
22
Cuello de fémur
REGIONES DE INTERÉS
Cadera
23
(No Transcript)
24
REGIONES DE INTERÉS
L1
L2
Columna lumbar
L3
L4
25
(No Transcript)
26
DENSITOMETRIA POR ULTRASONIDO
27
(No Transcript)
28
OSTEOPOROSISCATEGORIAS DIAGNOSTICAS
2.0 1.0 0 - 1.0 - 2.0 - 2.5 -
3.0 - 4.0 - 5.0
NORMAL
NORMAL
OSTEOPENIA
OSTEOPOROSIS
29
MARCADORES BIOQUIMICOS DEL METABOLISMO OSEO

• Desafortunadamente por la gran variabilidad, baja
  sensibilidad y baja especificidad, estos
  marcadores no son clínicamente útiles para
  predecir fracturas.

30
MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL REMODELADO ÓSEO PARA
LA EVALUACIÓN DE OSTEOPOROSIS

• Valora la velocidad de recambio esquéletico.
• Ayuda en el manejo de osteoporosis.

31
GUIAS DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION(NOF)
PARA LA MEDICION DE LA BMD DE CADERA

• 1. Todas las mujeres ?65 años quienes están
  consideradas para recibir tratamiento para
  reducir el riesgo de fracturas
• 2. Mujeres postmenopaúsicas entre 50-65 años con
  al menos un factor de riego para fractura
• a. Fractura previa no vertebral

32
GUIAS DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION(NOF)
PARA LA MEDICION DE LA BMD DE CADERA

• b. Historia materna de fractura de cadera
• c. Tabaquismo actual
• d. Bajo peso corporal ( menos de 120 libras o
  55 kgs)?

33
GUIAS DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION(NOF)
PARA LA MEDICION DE LA BMD DE CADERA

• Esto es costo-efectivo para aquellas mujeres que
  desean tomar medicamentos para prevenir fracturas
  y que han tenido fracturas vertebrales o
  cualquiera de los datos mencionados.

34
OSTEOPOROSIS

• Abordaje Objetivos Iniciales
• Determinar extensión de enfermedad.
• Determinar severidad de enfermedad.
• Definir patogénesis de pérdida ósea.
• Evaluar la fisiología del esqueleto.

35
PERFIL DEL TRATAMIENTO IDEAL

• Disminución de riesgo de fracturas
• Aumento de densidad mineral ósea
• Facilidad de administración
• Aceptación por el paciente
• Mínimos efectos adversos

36
El objetivo del tratamiento en osteoporosis es
reducir la incidencia de fracturas.
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
NO FARMACOLOGICO
37
RECOMENDACIONES NO FARMACOLÓGICAS EN LA
OSTEOPOROSIS

• DIETA
• EJERCICIO
• PREVENCION DE CAIDAS
• PROTECTORES DE CADERA ???

38
DIETA

• EVITAR
• CAFEINA
• PROTEINAS EN EXCESO
• TABACO
• ALCOHOL

• FAVORECER
• CALCIO
• VITAMINA D
• EXPOSICION AL SO L
• IMC ADECUADO

39
NUTRICIÓN Y OSTEOPOROSIS

• La nutrición repercute en el desarollo
  musculoesquelético.
• Los nutrientes involucrados en la síntesis de
  matriz ósea incluyen las vitaminas C, D y K, y
  los minerales Ca, Mg y Zn.

40
REQUERIMENTOS DIARIOS DE CALCIO ELEMENTAL
mg / día Niños y adultos jóvenes (2
a 24 años) 1,200 Hombres (gt 24 años) 1,000 Muje
res 24 años a la menopausia 1,000 Mujeres
embarazadas ó en lactancia lt 19
años 1,600 gt 19 años 1,200 Mujeres
postmenopausia Sin terapia
1,500 Con terapia
1,000

National Osteoporosis Foundation, 1992
41
CONCENTRACION DE CALCIO EN ALGUNOS ALIMENTOS
DE CONSUMO HABITUAL
42
ACTIVIDAD FÍSICA Y REGULACIÓN DE LA MASA ÓSEA

• Los propósitos fundamentales del ejercicio como
  terapia son
• mantener estructural y funcionalmente el tejido
  óseo.
• prevenir caídas y fracturas asociadas a
  osteoporosis.

43
EJERCICIO CONTRA LA FUERZA DE GRAVEDAD

• Incrementa la masa ósea máxima durante el
  desarrollo (0 a 30 años).
• Conserva la masa ósea que ya se obtuvo
  (adultos).
• Aumenta la masa muscular.
• Aumenta la fuerza muscular.

44
PREESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO

• Se recomienda el ejercicio con carga de peso y de
  resistencia.
• El ejercicio con carga de peso de elección es la
  caminata.
• Eficacia por lo menos 15 a 20 minutos 3 a 4
  veces por semana.
• Asistencia por fisioterapeuta en ancianos y con
  enfermedades concomitantes.

45
PREVENCIÓN DE CAÍDAS

• Tapetes sueltos
• Obstáculos
• Posturas viciosas
• Animales Domésticos
• Juguetes
• Piso Resbaloso
• Iluminación
• Zapatos

46
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antiresortivos
Osteoformadores
1. Raloxifeno
1. Parathormona
2. Alendronato
2. Flúor
3. Estrógenos
4. Calcitonina

5. Metabolítos de vitamina D
6. Calcio
47
GUIA DE TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS DE LA NOF

• Para reducir el riesgo de fractura, el
  tratamiento debe iniciarse en
• Mujeres con DMO score T debajo de -2 en ausencia
  de otros factores de riesgo
• Mujeres con DMO score T debajo de -1.5 en
  presencia de otros factores de riesgo
• Mujeres de más de 70 años con múltiples factores
  de riesgo. En estas mujeres no es nesesario hacer
  densitometría antes de iniciar tratamiento por su
  alto riesgo de fracturas.

NOFNational Osteoporosis Foundation.
1. National Osteoporosis Foundation. Physicians
Guide to Prevention and Treatmentof
Osteoporosis. Belle Mead, NJ Excerpta Medica,
Inc 1998.
48
CALCIO

• Calcio 1.2 gr 800 U Vitamina D redujo en 1/3 el
  riesgo de todas las fracturas por osteoporosis y
  un 43 las de cadera (Chapay,1992).
• TODO INDIVIDUO CONFINADO EN CASA O ASILO MAYOR DE
  65 AÑOS DEBERA RECIBIR CALCIO Y SUPLEMENTOS DE
  VIAMINA D.

49
INCIDENCIA ANUAL DE FRACTURA DE FEMUR EN MUJERES
YUGOSLAVAS VIVIENDO EN REGIONES CON ALTA VERSUS
BAJA INGESTION DE CALCIO
Región de baja ingestión de calcio Región de alta
ingestión de calcio
EDAD
Matkovic V et al. Am J Clin Nutr 32540-549, 1979.
50
Tratamiento

• TRATAMIENTO Y PREVENCION DE OSTEOPOROSIS PARTE
  1 TERAPEUTICA HORMONAL

51
CONSECUENCIAS POTENCIALES DE LA DEFICIENCIA
ESTROGENICA
SINTOMAS FENOMENOS VASOMOTORES
(CORTO PLAZO) INSOMNIA
IRRITABILIDAD
TRANSTORNOS DEL HUMOR MUDANZAS
FISICAS ATROFIA VAGINAL (MEDIO
PLAZO) INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
ATROFIA
CUTANEA ENFERMEDADES OSTEOPOROSIS (LARGO
PLAZO) ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
ALTERACIONES COGNITIVAS
(ALZHEIMER)
52
PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TRH

• Tratamiento de los síntomas menopáusicos
• Prevención y tratamiento de la atrofia
  urogenital
• Prevención y tratamiento de la osteoporosis
• Prevención de la enfermedad cardiovascular
• Prevención de las alteraciones cognitivas

53
ACCION DE LOS ESTROGENOS EN EL TEJIDO OSEO
Formacion
Remodelación ósea
Esqueleto
Reabsorción
Estrógenos
Riñón Tiroides (calcitonina)? Paratiroides Intesti
no
Sistémico
Metabolismo de Ca/P
54
ACCION SISTEMICA DE LOS ESTROGENOS SOBRE EL
METABOLISMO OSEO
PRIMEROS AÑOS DESPUES DE LA MENOPAUSIA
Ca sérico
Excreción renal de Ca
Absorción intestinal de Ca
Balance negativo de calcio
Ingestión de Ca
55
ACCION SISTEMICA DE LOS ESTROGENOS EN EL
METABOLISMO OSEO
gt DE 10 AÑOS DESPUES DE LA MENOPAUSIA
ESTROGENO
riñón
intestino
paratiroides
tiroides
1,25(OH)2D3
calcitonina
PTH
reabsorción ósea
excreción de Ca
absorción de Ca
Balance negativo de Calcio
ingestión de Ca
56
Estrógenos

• Aprobado por la FDA para prevención de
  osteoporosis postmenopáusica.
• Han demostrado reducción de fracturas vertebrales
  y no vertebrales pero solo en estudios
  observacionales.
• Su uso a largo plazo se asocia a un incremento en
  el riesgo de cáncer de mama.

57
(No Transcript)
58
INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES EN MUJERES
POST MENOPAUSICAS
Adaptado de Ettinger B et al, Ann Inter Med,
102319, 1985.
59
ESTROGENOS

• SU EFECTO ES DOSIS DEPENDIENTE
• 0.625 mg de estrógenos conjugados, 2 mg de
  valerianato de estradiol vía oral o 50 mg
  transdérmicos son suficientes para disminuir la
  pérdida ósea en la postmenopáusia temprana.
• LAS MUJERES QUE DEJAN DE TOMARLOS PIERDEN TODA LA
  PROTECCION CONTRA FRACTURAS ENTRE 5-10 AÑOS

60
ESTROGENOS DOSIS MINIMAS NECESARIAS PARA
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

• ORAL
• TRANSDÉRMICO

• Estrógenos conjugados 0,3 mg/día
• 17- ? estradiol 1 mg/día
• Valerianato de estradiol 1 mg/día

• 17- ? estradiol 0,025 mg (25 ?g)/día

Ettinger B et al. Ann Intern Med 1987 106
40-45 Ettinger et al. Obstet Gynecol 1992 2
479-482
61
ESQUEMAS TERAPEUTICOS DE REPOSICION HORMONAL
Vías de administración

• Oral

• Parenteral

• Transdérmica (parches adhesivos, gel)?
• Implantes subdérmicos
• Nasal
• Sublingual

62
ESTROGENOS

• En mujeres que habían tenido ya fracturas
  vertebrales, reducen el riesgo de futuras
  fracturas vertebrales en casi 50
• (Lufkin,1992 Lindsay 1980)?
• En las mujeres que llevan tomado HRT por mas de
  10 años la tasa de fractura de cadera y Colles
  disminuye en cerca del 50.

63
TRH DE BAJA DOSIS EFECTOS SOBRE LA BMD DE LA
COLUMNA (L2-L4) Y DEL CADERA
5
4,5
TRH
4
3,5
3
2,5
TRH
2
de alteración de la DMO
PLACEBO
1,5
1
0,5
0
-0,5
PLACEBO
-1
-1,5
L2-L4
CADERA
Duración del estudio 3,5 anos
Recker et al. Ann Intern Med, 130897, 1999.
64
PROGESTÁGENOS

• La Tibolona es un progestágeno diseñado para
  usarse solo, se recomiendan dosis de 2.5 mg. por
  día y es una opción en pacientes que no pueden
  recibir estrógenos.

65
MOTIVOS DE BAJA ACEPTACION DE LA TRH
66
ALGORITMO PARA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA
OSTEOPOROSIS POST MENOPAUSICA CON TRH
67
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE
ESTRÓGENOS (SERMs)?

• Raloxifeno aprobado por la FDA en 1988 para
  prevención de Osteoporosis.
• El Raloxifeno actúa como modulador selectivo de
  los receptores de estrógenos, se indica como
  terapia preventiva y para tratamiento a dosis de
  60 mg/día.

68
DEFINICION DE SERM
Hueso
Cardiovascular
Agonista
Selective Estrogen Receptor Modulator
Modulador Selectivo de Receptores Estrogénico
Antagonista
Mama
Endometrio
69
MORE EVALUACION DE RESULTADOS CON RALOXIFENO
70
DISEÑO DEL ESTUDIO MORE
Ettinger B. et al. JAMA 1999282(7),63745
71
(No Transcript)
72
EFECTOS DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS
VERTEBRALES
73
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONALRIESGO
BENEFICIO
Cáncer de Mama Cáncer de Endometrio Tromboembolism
o Litiasis vesicular
Fenom. Vasomotores Atrofia urogenital Osteoporosis
Enf. Cardiovascular
74
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONALRIESGO
BENEFICIO
Fenom. Vasomotores Atrofia urogenital Osteoporosis
Enf. Cardiovascular
Cáncer de Mama Cáncer de Endometrio Tromboembolism
o Litiasis vesicular
75
OSTEOPOROSISRIESGOS POTENCIALES

• ESTROGENOS
• Cáncer de endometrio.
• Cáncer de mama.
• Enf. tromboembólica.
• Mastodinia.
• Menstruaciones.
• Litiasis vesicular.

76
RALOXIFENO RIESGOS Y BENEFICIOS
77
Tratamiento

• TERAPEUTICA NO HORMONAL

78
CALCITONINA

• HORMONA es una de las tres hormonas
  calciotrópicas junto com la PTH y la 1,25
  Vitamina D, con efecto sobre el metabolismo
  mineral, óseo, renal, gastrointestinal, sistema
  nervioso central, etc. Tiene 32 aminoácidos y
  posée un peso molecular de 3.500 Dalton.
• MARCADOR TUMORAL es utilizado en el carcinoma
  medular de tiroides.
• FÁRMACO las calcitoninas más utilizadas con
  fines terapéuticos (hipercalcemia, Paget,
  osteoporosis, distrofia refleja, etc.) son las
  sintéticas de salmón, anguila, humana y de cerdo.

79
CALCITONINA

• Aprobado por la FDA para tratamiento de
  osteoporosis postmenopáusica.

Disminuye la posibilidad de fracturas vertebrales
hasta 37.
Tiene un efecto analgésico, útil en fracturas
vertebrales agudas.
Resultados basados en estudios controlados.
Overgaard,K. Effect of salcatonin given
intranasally on bone mass and fracture rates in
established osteoporosis A dose response
study. Br Med J. 305, 556-561 1992
80
CALCITONINA NASAL EFECTO EN LA COLUMNA Y EN EL
CUADRIL (PROOF ANALISIS DE 5 AÑOS)?
Reducción de nuevas fracturas vertebrales
Número de fracturas de cuadril por grupo de
tratamiento
(ns) NO SIGNIFICATIVO
N 1.255 MUJERES POST MENOPAUSICAS CON
OSTEOPOROSIS
Charles H. Chesnut, III, MD, et al. The American
Journal of Medicine, Volume 109, September 2000,
267-276.
81
(No Transcript)
82
CALCITONINA

• Tiene efecto analgésico.
• Viás de Administración SC, IM, e intranasal
• Disminuye fracturas vertebrales en un 35 pero
  el efecto en otras fracturas está por
  determinarse
• Menos eficaz que estrógenos o bifosfonatos.
• Abandonos de tratamiento 40 a 5 años

83
PORCENTAJE ACUMULADO DE PACIENTES CON NUEVA
FRACTURA VERTEBRAL POR AÑO (PACIENTES CON 1 A 5
FRACTURAS VERTEBRALES)?
35
Placebo
CalcitoninaSalmón200 IU
30
25
20
de pacientes


15

10
5
0
Año 1
Año 2
Año 3
Año 4
Año 5
Plt.05 vs placebo.
84
EFECTO ANALGESICO DE LA CALCITONINA DE SALMON EN
SPRAY NASAL EN LAS NUEVAS FRACURAS VERTEBRALES
4
200 IU/día calcitonina-salmón
3.5
Placebo

3


2.5
Tasa de dolor

2
1.5
1
0.5
0
Basal
7 días
14 días
21 días
28 días
P.05 para la reduccipon en la tasa de dolor en
el grupo con calcitonina de salmón comparado con
placebo.
Pun KK et al. Clin Ther. 198911205-209.
85
CALCITONINA NASAL EVENTOS ADVERSOS MAS
FRECUENTES EN LOS ESTUDIOS CLINICOS
Charles H. Chesnut, III, MD, et al. The American
Journal of Medicine, Volume 109, September 2000,
267-276.
86
BIFOSFONATOS

• Su administración es oral o parenteral.
• Se unen a cristales de apatita.
• Se acumulan en los osteoclastos y son liberados
  durante la reabsorción ósea.
• Disminuyen el número de osteoclastos.
• Incrementan la apoptosis.
• Disminuyen el reclutamiento de células
  precursoras.

87
BIFOSFONATOS
88
Bifosfonatos

• Disminuyen la actividad de los osteoclastos por
• Disminución del borde en cepillo.
• Disminución de la actividad enzimática.
• Disminución de la producción de fosfatasa ácida.

89
BISFOSFONATOS - FARMACOCINETICA
Alimento (Ca) interfiere com la absorción
Absorción rápida y total por el hueso 20-80
Liberació lenta del hueso
La absorción intestinal es pequeña 0.5-10
No hay excreción biliar
La orina es la principal vía de eliminación. No
hay metabolitos.
Russell, R., et al., O/1999Suppl 2S68-80
90
Indicaciones de Bifosfonatos

• Usados en
• Hipercalcemia asociada al cancer.
• Mal de Paget.
• Osteoporosis post menopáusica.
• Osteoporosis inducida por glucocorticoides.
• Osteoporosis en hombres.

91
RESUMEN DE LAS PRINCIPALES PROPRIEDADES
FARMACOLOGICAS DE LOS BISFOSFONATOS
92
ALENDRONATO

• Bifosfonato aprobado para la prevención y
  tratamiento de osteoporosis postmenopáusica,
  osteoporosis inducida por glucocorticoides y
  enfermedad de Paget.
• Está disponible desde 1994.

93
F.I.T.Fracture Intervention Trial
Incremento en DMO en columna lumbar
Cambio porcentual
Meses
94
F.I.T.Fracture Intervention Trial
Incremento en DMO en cuello femoral
Cambio porcentual
Meses
95
F.I.T.Fracture Intervention Trial


- 47
- 44
Reducción en la posibilidad de fractura vertebral
Estadísticamente significativo
96
PORCENTAJE DE PACIENTES CON UNA NUEVA FRACTURA
VERTEBRAL DURANTE 3 AÑOS DE TRATAMIENTO
15
47 de reducción de la incidencia con alendronat
10
de pacientes
5
0
Placebo (n 965)?
Alendronato (n 981)?
Estudio FIT
Block D. et al. Lancet 1998348 1535-41
97
FRACTURA DE CADERA
51
Estudio FIT
Block D. et al. Lancet 1998348 1535-41
98
F.I.T.Fracture Intervention TrialRESULTADOS

• El uso de Alendronato por 3 años en mujeres
  postmenopáusicas con densidad mineral ósea baja y
  fracturas vertebrales preexistentes pudo
  disminuir el riesgo de desarrollar nuevas
  fracturas vertebrales morfométricas y clínicas,
  así como sobre fracturas en cadera y muñeca.

Black DM et al. The Lancet 19963489041
1535-1541
99
ALENDRONATORecomendación clínica

• Tomar la tableta con 100 ml. de agua, después de
  un ayuno nocturno, no ingerir alimentos ni
  adoptar la posición de decúbito en al menos los
  siguientes 30 minutos.
• Dosis 10 mg/día.

100
ALENDRONATO DOSIS SEMANAL

• Nueva presentación de alendronato en tabletas
  de 70 mg. para administración una vez a la
  semana.
• En estudios clínicos controlados ha demostrado
  incrementos en la DMO y normalización de
  marcadores de remodelado óseo.

101
DOSIFICACION SEMANALDMO EN LA COLUMNA LUMBAR
VISTA EN TODAS LAS DOSIS
Media de la mudanza () de la línea de base ? DP
6
5
4
ALN 10 mg diário
media de mudanza
3
ALN 35 mg dos veces por
2
semana
ALN 70 mg una vez por
1
semana
0
0
6
12
Mes
Schnitzer T, et al. Aging Clin Exp Res.
2000121-12
102
RISEDRONATO

• El risedronato es un bifosfonato
  recientemente aprobado por la FDA para prevención
  y tratamiento de osteoporosis postmenopáusica y
  para tratamiento de osteoporosis inducida por
  glucocorticoides tanto en mujeres como en
  hombres.
• Está en el mercado desde 1998 para el
  tratamiento de la enfermedad de Paget.

103
RESIDRONATO
Eficacia

• En estudios clínicos controlados, demostró
  incremento de la DMO de 4 a 6 en columna y de 3
  en cuello femoral.
• Normalización de marcadores de remodelado óseo.
• Reducción de fracturas vertebrales de 41 y de
  fracturas no vertebrales de 39, aunque en
  algunos estudios no hubo reducción en el riesgo
  de fracturas no vertebrales.

104
PROGRAMA DE ESTUDIOS FASE III - RISEDRONATO
Randomizado n 15.396
Prevención de la osteoporosis inducida por
glucocorticoide n 228
Tratamiento de la osteoporosis inducida por
glucocorticóide n 290
Prevención de pérdida ósea n 383
Tratamiento de Enf. de Paget n 123
Tratamiento de la osteoprosis post menopausia n
14.372
Tratamiento de pacientes con DMO baja n 1.191
Tratamiento de pacientes con fracturas
vertebrales n 3.684
Prevención de fracturas de cuadril n 9.331
105
RISEDRONATO ESTUDIOS VERT DISEÑO DE LOS
ESTUDIOS

• Total de 3.684 pacientes
• América del Norte (VERT-NA)?
• Europa y Australia / Asia (VERT-MN)?
• Por lo menos 2 fracturas vertebrales (T4-L4), o
• Fractura vertebral y columna lumbar T-score ?
  2.0 (solamente en el estudio NA)?
• Todos los pacientes recibieron diariamente
• Risedronato 5mg o placebo
• 1.000mg de calcio y 500 UI de vitamina D, sí
  necesario
• Análisis conjunto de los estudios
  pre-especificados

Vertebral Efficacy with Risedronate Treatment
Harris S.T. et al. JAMA, Oct 13282(14)1344-52,
1999. Reginster J. et al. Osteoporos Int.
200011(1)83-91.
106
RISEDRONATO ESTUDIOS VERTINCIDENCIA DE
FRACTURAS VERTEBRALES Y METODOLOGIA

• Fractura vertebral confirmada tanto en el inicio
  como en el seguimiento.
• Radiografías evaluadas por la combinación de
  metodología cuantitativa y semi-cuantitativa.
• Validación utilizada para resultados discrepantes.

Harris S.T. et al. JAMA, Oct 13282(14)1344-52,
1999. Reginster J. et al. Osteoporos Int.
200011(1)83-91.
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RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE
NUEVASFRACTURAS VERTEBRALES EN EL 1er. AÑO
Harris S.T. et al. JAMA, Oct 13282(14)1344-52,
1999. Reginster J. et al. Osteoporos Int.
200011(1)83-91.
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RESIDRONATO
Tolerabilidad
En los estudios clínicos no hubo incremento en
eventos adversos gastrointestinales sin embargo
aun no hay datos post-marketing.
109
RESIDRONATO
Dosis y Administración

• La dosis es de 5 mg. al día por vía oral en
  tabletas.
• La administración tiene las mismas
  complicaciones que alendronato, requiere tomarse
  en ayuno, con 1 vaso de agua y mantenerse de pie
  y en ayuno por 30-60 min. después de su
  administración.

110
ALENDRONATO X RISEDRONATO ESTUDIOS DE SEGURIDAD
CON ENDOSCOPIA DIGESTIVA

• Endo I 448 mujeres post menopáusicas saludables
  gt40 años
• Endo II 597 mujeres post menopáusicas
  saludables gt40 años
• Sin lesiones gástricas en la endoscopia basal
• Dosis diaria padronizada por 14 días
• risedronato 5mg (dosis de tratamiento para
  osteoporosis post menopáusica)?
• alendronato 10mg (dosis de tratamiento para
  osteoporosis post menopáusica)?
• Endoscopía digestiva en los días 8 y 15
• Evaluación primaria
• pacientes con úlcera gástrica

Lanza FL. et al. Gastroenterology 119(3)631-8,
2000. Lanza FL. et al. Am J Gastroenterol. 2000
Nov95(11)3112-7
111
ALENDRONATO X RISEDRONATO INCIDENCIA DE ULCERAS
GASTRICAS
Alendronato 10 mg
Risedronato 5 mg
14
13.2
12
12.1
10
8
6
6.0
4
4.1
2
N297
N300
N227
N221
0
Endo 1 Pastilla redonda sin cobertura
Endo 2 Pastilla oval con cobertura de cera
Lanza FL. et al. Gastroenterology
119(3)631-8, 2000. Lanza FL. et al. Am J
Gastroenterol. 2000 Nov95(11)3112-7
112
CALCITRIOL
Aprobado por la FDA para el manejo de
hipocalcemia y enfermedad ósea metabólica en
pacientes renales en diálisis. También para el
tratamiento de hipoparatiroidismo y
pseudohipoparatiroidismo. Sin indicación para
manejo de osteoporosis postmenopáusica.
No ha demostrado eficacia en reducción de
fracturas
MSO
113
CALCITRIOL

• El comité de evaluación de la National
  Osteoporosis Foundation (NOF) no consideró que el
  Calcitriol pueda tener mayores beneficios que la
  vitamina D.
• Las preparaciones de calcio y vitamina D más
  baratas son las que tienen mejor relación
  costo-beneficio.

Consenso Berlín 1998 Osteoporosis Int. Vol 8, sup
4, 1998
114
VITAMINA D

• En la circulación se encuentra principalmente
  como Calcitrol.
• Las concentraciones normales son
• 10-40 ?gr/ml.
• Se recomienda de 400-800 UI diarias.
• Aumenta discretamente la masa ósea.

115
PORCENTAJE DE REDUCCIÓN DE FRACTURAS EN ESTUDIOS
CONTROLADOS CON CALCITRIOL
Tilyard
Gallagher Riggs
Orimo
Gallagher Goldgar
Aloia
Ott Chestnut
-100
0
100
Consenso Berlín 1998 Osteoporosis Int. Vol 8, sup
4, 1998
116
SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

• No hay evidencia suficiente de disminución
  en el riesgo de fractura. Porque los
  estudios muestran gran variabilidad en los
  resultados.
• Solo se debe recomendar en personas que
  tengan deficiencia de vitamina D.

Consenso Berlín 1998 Osteoporosis Int. Vol 8, sup
4, 1998
117
PARATOHORMONA

• Existen 2 Moleculas
• 1-34 incompleta parte activa de PTH (Forteo)?
• 1-84 molecula Completa
• Aumenta la producción de 1-25 dihidroxivitamina-D
  favoreciendo la absorción de calcio.

118
PREOS (PTH)?

• PREOS (PTH)?
• Estudio fase III TOP (tratamiento de la
  Osteoporosis con PTH)?
• Estudio Multicèntrico
• Randomizado
• Doble Ciego
• Placebo Controlado.
• Diseñado para evaluar el potencial de PTH en
  reducir el riesgo de fractura vertebral en
  mujeres con Osteoporosis.

119

• Participaron 152 centros , se enrolaron 2,600
  mujeres posmenopáusicas con Osteoporosis quines
  no tenían antecedente de fractura vertebral
  previo al estudio.
• Con T-Score de -3.0 DS.
• La mayoría (81) no tenían fracturas vertebrales
  previo a entrar en el estudio

120

• Se randomizaron a recibir inyecciones subcutáneas
  100mcg de PREOS o placebo y suplementos de calcio
  700 mgs y vitamina D 400IU por un periodo de 18
  meses .
• Aproximadamente 1,700 mujeres del TOP fueron
  enroladas a recibir PREOS en una extensión
  conocido como estudio OLES.

121

• Punto primario TOP
• Reducción de la incidencia de nuevas fracturas
  vertebrales con pacientes que reciben PREOS
  comparado con Placebo .
• Punto Secundario
• Evaluación de fracturas no vertebrales y medición
  de crecimiento del hueso y calidad ósea

122
Resultados

• La tasa de Fracturas Vertebrales
• En el grupo placebo fue de 3.4 (42 nuevas
  fracturas vertebrales)
• En el grupo de PREOS fue de 1.4 (17 nuevas
  fracturas Vertebrales y 1 exacerbación de una
  fractura vertebral
• Demostrando un 59 de reducción del riesgo
  relativo de fractura vertebral

123
Resultados

• Un 68 de reducción del riesgo relativo de
  fractura vertebral (P0.006) fue documentado en
  pacientes tratados con PREOS quienes en el
  momento del estudio no tenían fractura previa.
• Pacientes tratados con PREOS en el TOP tenían
  menos fracturas no vertebrales totales comparado
  con placebo pero no fue estadísticamente
  significativo.
• El de cambio de la DMO en todos los pacientes
  que recibieron PREOS fue del 7 comparado con
  placebo (Plt0.001) calidad y crecimiento oses fue
  positivo y consistente con estudios previos

124
Eventos Adversos

• Mas frecuente
• Elevación de calcio Sèrico, retorno a nivel
  normal a aplicar los algoritmos de tratamiento.
• Disminución de dosis de PREOS y de calcio
• Otros
• Cefalea nauseas, vomito, debilidad
• Alrededor de 2 de los pacientes en placebo
  tenían 1 o mas síntomas de estos.
• Aproximadamente el 16 de los pacientes tratados
  con PREOS en el TOP presentaron un evento adverso
  comparado con un 10 de los pacientes en el grupo
  Placebo.

125
HORMONA DE CRECIMIENTO (GH)?

• Tiene efecto directo e indirecto sobre la
  proliferación y diferenciación de los
  osteoblastos.
• La experiencia con GH en el tratamiento de
  osteoporosis es escasa.

126
ESTEROIDES ANABÓLICOS

• El Decanonato de nandrolona 50 mg cada 3 semanas
  por un año junto con la administración de 1 gr.de
  calcio/día incrementa la masa ósea lumbar en un
  3.

127
TRATAMIENTO COMBINADO

• En un estudio a dos años con 425 mujeres
  postmenopaúsicas la combinación de Alendronato 10
  mg/día mas estrógenos vs estrógenos solos vs
  alendronato solo, resultó en aumento de la BMD
  vertebral 8.3, 6 y 6 y en cadera 4.7 , 3.7
  y 4.3 respectivamente.
• Bone HG et al. J Clin Endocrinol Metab 200085727

128
EVIDENCIAS DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO (I)?
CADERA
NO V
FRACTURAS V
DMO
DROGAS
A A A A A A A A A
Calcio Calcio Vitamina D Estrógenos Tibolona Ale
ndronato Etidronato Risedronato Ibandronato Pamidr
onato
D A D N A D A N N
B A A N A D A N N
B N A N A A A N N
V Vertebral A Evidencia positiva demostrada
por uno o más grandes estudios, con protocolos
adecuados y randomizados. B Evidencia positiva
de estudios pequeños y no definitivamente bien
controlados y randomizados. C Resultados
inconsistentes de estudios randomizados y
controlados. D Resultados positivos de estudios
observacionales. N Eficacia aún no establecida.
S. Papapoulos in Pharmacologic Management of
Osteoporosis, Methodological Issues, and Results
of Intervention Studies. WHO, 2000.
129
(No Transcript)
130
(No Transcript)
131
MONITORIZACIÓN DE TRATAMIENTOEvaluación

• Disminución de fracturas adicionales
• No pérdida adicional de talla
• No efectos colaterales del tratamiento
• Cumplimiento con tratamiento propuesto
• Estabilización o ganancia de masa ósea

132
SEGUIMIENTO

• Se debe programar una visita en los próximos 6 a
  12 meses para repetir la medición de DMO.
• Si la DMO aumentó, permaneció estable o disminuyó
  menos de 15 es razonable seguir con la
  terapéutica actual.
• Si la DMO disminuye más del 5 debe utilizarse
  una terapéutica alternativa o adicional.